déjà

Klinische Relevanz von schnellen und
molekularen Tests
Industriesymposium Curetis
DGHM
Dresden, 6. Oktober 2014
Prof. Dr. med. Maria Deja
Universitätsklinik für Anästhesiologie
mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin
Campus Benjamin Franklin
C
C
CHARITÉ
UNIVERSITÄTSME
D I Z I N B ECAMPUS
RLIN
VIRCHOW-KLINIKUM und
C
CAMPUS CHARITÉ MITTE
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M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZIN
Interessenkonflikte
Honorare für Vorträge und Beratertätigkeit:
Novartis, Pfizer, MSD, Abbott, Astellas, Astra-Zeneca, Forest, BD, Curetis
C
CHARITÉ
C
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C
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„The book of infectious diseases can now
ultimately be closed“
Steinfeld, Surgeon General, 1972
Rohe Sterberate für Infektionskrankheiten
United States, 1900-1995
Armstrong GL et al Jama 1999:281;61-6
C
CHARITÉ
C
CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und
Jesse Leonard Steinfeld
C
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Timeline der Antibiotika Resistenzen
Clatworthy A. Nature Chemical Biology 3, 541-548 (2007)
C
CHARITÉ
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Neuentwicklungen von Antibiotika
C
CHARITÉ
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Zunahme der Resistenzen
C
CHARITÉ
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Beteiligung von MRE bei nosokomialen Infektionen
US National Healthcare Safety Network (2009-2010)
Resistance, %
69,475 Hospital Acquired Infections from 2,039 hospitals
ECCMID
Adapted from Sievert et al Infect Control Hosp Epidemiol 2013 Jan;34(1):1-14
C
CHARITÉ
C
CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und
C
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Dtsch Arztebl 2013; 110(46): A-2206 / B-1938 / C-1881
C
CHARITÉ
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Globale Verteilung von Carbapenemase-bildenden K.
pneumoniae und NDM-produzierenden Enterobacteriaceae
Molton et al. Clin Infect Dis. 2013;cid.cit020
C
CHARITÉ
C
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Global Risks Landscape 2013
World Economic Forum Global Risks 2013
C
CHARITÉ
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HAP- Ätiologie: kalkulierte Therapie
Studien
Land
MRSA
Enterobakterien
Gramneg.
Non ferm.
Lacroix G, CCM
2013;17:R24
Frankreich
0
48
20%
Carratela J. J Arch
Int Med 2007;
167:1393-99
Spanien
< 1%
2,4 %
1,6 %
Gianella M. CMI
2012;18:786-794
Spanien
12,3 %
12,3%
16,9 %
Chalmers JD. CID
2011;53:107-113
U.K.
2,2 %
6,7 %
2,2%
Park SC. Resp Med.
2012;106:1311-1319
Korea
10,8%
35,3%
22,2%
Shinda Y, Chest
2009;135:633-640
Japan
3,5%
14,1%
7,8%
C
CHARITÉ
C
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C
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Late versus early VAP
C
CHARITÉ
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VAP
C
CHARITÉ
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VAP-Deutschland
C
CHARITÉ
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Multiresistente Erreger auf deutschen
Intensivstationen
Epidemiologisches Bulletin, Nr.5, 7.2.2011, RKI
C
CHARITÉ
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Resistenzzunahme und Antibiotikaverbrauch
Resistenzzunahme von
Klebsiellen und E.coli gegen
3rd Gen. Cephalosporine
Steigender Verbrauch von
Carbapenemen
Meyer et Deja: Antibtiotica consumption and resistance. Data from Europe and Germany
C
CHARITÉ
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VAP- Studien inadequate Therapie 10%-73%
Bouza E. J Hosp Infect
2012;80:150-155
Teixeira PJ. J Hosp Infect 2007;
65:361-367
Clech C. ICM 2004; 30: 13271333
Leroy O. ICM 2003; 29:21702173
Dupont H. ICM 2001; 27:355-362
C
CHARITÉ
C
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Eine wirksame und schnelle Therapie verbessert
die Überlebensrate
Rello U, Deja et
al; ERJ 2010;
n = 689
Prospektiv,
Observation
Iregui et al,
Chest 2002;
N = 107
Prospektiv,
Surveillance
Luna CM et al,
Chest 1997;
n = 132
Prospektiv,
Observation
Kumar A, et al.
Chest 2009
n = 5715
Retrospektiv
Observation
Ibrahim, et al.
Chest 2000
N = 429
Prospektiv
surveillance
Bakteriämie
Garnacho-M. et
al,
CCM 2007
n = 183
Retrospektiv
multizentrisch
Pneumonie
mit Pseud.
aerg.
35,1
48,1
Pneumoie
28,4
Pneumonie
60,7
38
91
Pneumonie
48%
Septischer
Schock
89,7%
28,4
61,9
23
72
ST E R B L I C H K E I T
adäquat
inadäquate
C
CHARITÉ
C
CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und
10 %
C
20 %
30 %
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40 %
50 %
60 %
70 % 80 %
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Timing is everything
Zeit von der Triage bis zur adäquaten Antibiotikatherapie ist eine
Determinante für Mortalität im septischen Schock
Gaieski, D et al; CCM Volume 38(4), April 2010, pp 1045-1053
C
CHARITÉ
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Krankenhaus-Sterblichkeit (%)
Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):1739-46
Schock !
Behandlung < 24 Std
Adäquate Source Control
Beides ist für Patienten mit Zeichen des septischen Schocks wichtig:
1.Adäquate schnelle Therapie plus
2.Fokusbehandlung
C
CHARITÉ
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C
CHARITÉ
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Therapieentscheidung! Richtige Diagnostik!
Stewardship
“Antimicrobial stewardship
refers to coordinated
interventions designed to
improve and measure the
appropriate use of
antimicrobials by promoting
the selection of the optimal
antimicrobial drug regimen,
dose, duration of therapy,
and route of
administration.”
Infectious Diseases Society of America
C
CHARITÉ
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Septifasteigene Daten
Duration from sample to gram staining in positive blood
cultures (hours) °
Duration from sample to positive PCR result (hours) °
Duration from sampling to therapy adaptation (hours)
Controls
SeptiFast group
N=37
N=41
38.1 (±11.6)
41.8 (±12.9)
-
15.9 (±5.9)
38.3 (±14.5) °
18.8 (±5.6)
#
Kontrolle
Tafelski, et al. submitted
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PCR
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Kumar A et al., Crit Care Med 2010; 38:1651–1664
Kein Schock
Schock
Nicht Kritisch krank
Kritisch krank
Kein Schock, nicht
kritisch krank
Schock, kritisch krank
alle
Nicht übertherapieren
In conclusion…..suggest that a survival benefit of combination antibiotic therapy
in serious bacterial infections associated with sepsis is restricted to the most
severely ill subset of patients with septic shock and or ….. also suggest the
possibility that combinationtherapy may be associated with increased
risk of death in patients with low mortality..“
C
CHARITÉ
C
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C
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Paradigmenwechsel – kalkulierte Therapie?
Lancet, 2012
C
CHARITÉ
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Hranjec, Lancet 2012
Weniger Sterblichkeit: 13% versus 27 % ; p 0,015
Initial richtig Abx
74% versus 62%; p 0,0095
Therapie kürzer
12,5 Tage versus 17,7 Tage; p 0,008
adjustiert nach Alter, Geschlecht, Trauma,
APACHE II, Ort der Infektion
OR 2,5 (CI 1,5-4,0) für Sterblichkeit
Limitationen:
Viel zu lang!
+ ……….., aber
3. Nicht übertherapieren bei Patienten ohne
septischen Schock oder severe sepsis!
Gezielte Therapie hat Vorteile!
Kalkulierte Therapie für minder schwer Kranke kann schaden!
C
CHARITÉ
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D. A. Goff et al, Pharmacotherapy 2012,32(8):677-687
C
CHARITÉ
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Technologien zur Diagnose Sepsis- Chance für
eine gezielte Therapie
Liesenfeld O. et al European Journal of Microbiology and Immunology 4 (2014)
C
CHARITÉ
C
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BK Sensitivität
C
CHARITÉ
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LightCycler Septifast®
Insgesamt 148 Blutproben
Ca. 80% werden unter laufender Abx-Therapie abgenommen
Lodes et al Langenbecks Arch Surg 2012
C
CHARITÉ
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Die Uhr tickt ! – Interdisziplinäre ABS Aufgabe
„Order entry“ Systeme “turnaroundtime“
Klinische Zeichen
-Diagnose/Verdachtsdiagnose
-Indikation und Zeit bis zur Abnahme der Diagnostik
-Transportszeit zum Analysator
-Bearbeitung des Materials seit Annahme
-Zeit bis zur Identifikation
Arbeitsteilung
Aktive
automatisierte
Erinnerung !
Zentralisation
XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXX
-Zeit für die Übermittlung der Ergebnisse
IT-Schnittstellen
-Zeit bis zum Erkennen eines neuen
Ergebnisses
IT-PDMS
Stewardship
-Zeit bis zur Eskalation/ Deeskalation der Therapie
C
CHARITÉ
C
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PCR als Erregerschnelldiagnostik
(point of care)
Unyvero™ Curetis
Vorteile:
schnelle Diagnostik und Resistenzmarker
Frühzeitige (De-)Eskalation der Therapie
Reduktion der ITS-Verweildauer und Kosten
Nachteile:
Liefert bei neu aufgetretenen Stämmen neg.
Ergebnisse
C
CHARITÉ
C
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C
Low DE. Clin. Microbiol. Infect. Suppl 3:9-20.2002
Becker K et al. J Clin Microbiol. 2013 doi: 10.1128
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PCR als point of care
C
CHARITÉ
C
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Klassifikation nach Ambler
Klasse A
Serin-β-Lactamasen
Plasmidcodierte Penicillinasen von Staph., E.coli und
Klebsiellen (z.b. TEM-1, SHV-1), ESBL (z.B. CTX-M-15),
KPC -> Hydrolyse von allen β-Laktamen
Klasse B
Metallo-β-Lactamasen
Bestimmte Carbapenemasen wie NDM-1, VIM, IMP
->Hydrolyse aller β-Laktame außer Monobaktame
(Aztreonam)
Klasse C
Serin-β-Lactamasen
Chromosomal codierte Cephalosporinasen (AmpC)
Klasse D
Serin-β-Lactamsen
Oxacillinasen (z.B. OXA-48)
-> Hydrolyse aller Carbapeneme, aber nur schwach gegen
extended spectrum Cephalosporine
(Poirel et al, 2012)
Nordmann et al, Diagnostic Microbiology And Infectious Disease 2013
Ambler RP, Phil Trans R Soc Lond Biol Sci 1980; 289:321-331
C
CHARITÉ
C
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PCR als point of care - Diagnostik
C
CHARITÉ
C
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Deescalation gehört zum Konzept der
kalkulierten Therapie:
-Absetzen einer begonnen antiinfektiven Therapie
-Verkürzung einer Therapie
-Monotherapie einer Kombinationstherapie
-Schmalspektrumantibiotikum anstelle Breitspektumantibiotikum
Indikationen
-Klinische Besserung
-gezielte Therapie eines nun bekannten Erregers
-Verdachtsdiagnose wird verworfen/Re-Evaluation
C
CHARITÉ
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Frühe versus späte Deescalation nach BAL
Ergebnis
C
CHARITÉ
C
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C
CHARITÉ
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Risiko der
Superinfektion
mit MDR
C
CHARITÉ
C
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Kombinationstherapie versus Monotherapie
C
CHARITÉ
C
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Monotherapie ist ausreichend, auch bei
Bakteriämien mit P. aerg.
Adjustiert am Schweregrad
C
CHARITÉ
C
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Deescalation auch bei P. aerug. Bakteriämie
C
CHARITÉ
C
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Hohe Rate an Patientenausschluss (624/120 Pat)
Deescalation mittels welcher Untersuchungstechnik? Unter ABx?
C
CHARITÉ
C
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C
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Leone, et al
C
CHARITÉ
C
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C
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Leone, et al
Deescalation mittels welcher Untersuchungstechnik?
Unter ABx?
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C
CHARITÉ
C
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C
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Leone, et al
CHARITÉ
VIRCHOW-KLINIKUM
und CAMPUS CHARITÉ MITTE
M.S. OPERATIVE
INTENSIVMEDIZIN
DeescalationC
mittels
Untersuchungstechnik?
Unter
ABx?
CCAMPUSwelcher
C
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Leone, et al
Kein signifikanter
Mortalitätsunterschied
Deescalation mittels welcher Untersuchungstechnik? Unter ABx?
C
CHARITÉ
C
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C
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Leone, et al
CHARITÉ CAMPUS
VIRCHOW-KLINIKUM
und CAMPUS CHARITÉ MITTE
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INTENSIVMEDIZIN
Deescalation C
mittels
Untersuchungstechnik?
Unter
ABx?
C welcher
C
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Determinanten der kalkulierten Initialtherapie
Schnell !!
Ort der Infektion
Richtig !!
Typische Erreger für
diese Infektion
Pharmakologie/
Toxikologie
Wirkspektrum
des Antibiotikums
Kleinraumepidemiologie
Risikoprofil des
Patienten
C
CHARITÉ
C
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Vorbehandlung mit Antibiotika
MDR-Nachweis
37,4% versus 11,3 % (p<0,001)
Initial ungeeignet
Antibiotikaverordnung
45,4 % versus 21,2 % (p<0,001)
Krankenhaussterblichkeit
51,3% versus 34,0% (p<0,001)
Krankenhaus-VWD
8 Tage versus 13 Tage
C
CHARITÉ
C
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Reinhart et al, 2012
C
CHARITÉ
C
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Zusammenfassung:
Verdacht auf eine Infektion
Klinik! Schweregrad
Infektion oder Kolonisation
kalkuliert
Biomarker
Strain und Resistenzen
schnell
PCR
E
s
c
a
l
a
t
i
o
n
Resistenz und MIC
TDM
D
e
E
s
c
a
l
a
t
i
o
n
Diagnostik
der Infektion
Behandlung
Therapiesteuerung
Kultur
C
CHARITÉ
C
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C
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Hilfsmittel zur Diagnose einer Infektion
•
Mikrobiologie (Bakteriologie, Virologie, Parasitologie)
•
•
•
•
Mikroskopie (z.B. Gramfärbung)
Kultur (Resistenzprüfung)
Molekulare Methoden: PCR
Antigennachweis, Antikörperproduktion
•
Biomarker
•
•
•
•
•
•
Leukozytenzahl
Blutsenkungsreaktion
C-reaktives Protein, PCT
Bildgebung
Konventionelles Röntgen, CT, MRT, PET-CT, Ultraschall, Szintigraphie
Klinik: Anamnese, klinische Untersuchung
C
CHARITÉ
C
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Risiken der schnellen Diagnostik auf PCR Basis:
-Unnötige ABx (Kolonisation, Infektion)
Chancen durch schnelle Diagnostik:
-Vermeidung unnötiger Abx
-Escalation/gezielte Therapie anstelle kalkulierter Therapie
bei stabilen Patienten
-frühe Deescalation bei Schwerkranken
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
www.dgai-abx.de
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