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Sucht : eine palliative Situation
Der gegenwärtige Stand (31.12.2014) in Diagnostik und Therapie am
Beispiel von Suchtkranken in Castrop-Rauxel
(Kreis Recklinghausen).
Dr. med.Joachim Selle
Arzt f. Innere Medizin
Suchtmedizin
Betriebsmedizin
www.DrJoachim-Selle.de
1
Sucht - Palliativmedizin
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Bronchialcarcinom
Mundbodencarcinom
Ösophaguscarcinom
Magencarcinom
COPD
Herzinfarkt, Apoplex, aVk,
Suchttherapie-Palliativtherapie
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Lebenslange Therapie
Häufig Opiattherapie
Intensive Betreuung (Kosten- und
Zeitaufwand)
BTM Kontrolle
Unterschied: Suchtpatienten sind
stigmatisiert
Volkskrankheit Sucht
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•
•
•
Globale Krankheitslast Deutschland
(Burden of disease)
Art. Hypertoniefolgeerkrankungen 1. Stelle
Nikotinfolgeerkrankungen an 2. Stelle
Alkoholfolgen an 5. Stelle,
90% der Patienten unbehandelt
Kosten/Jahr: 45 Mrd.€ Rauchen, 30 Mrd. €
Alkohol
Gesundheitskosten Deutschland ca. 320 Mrd.
Epidemiologie in Deutschland 2014
•
Ca. 20 Mio. Nikotinabhängige ( 37% der erwachsenen Bevölkerung )
•
Ca. 2.5 Mio. Alkoholabhängige
•
Ca. 1.4 Mio. Medikamentenabhängige
•
Ca. 160 000 Abhängige von illegalisierten Substanzen
•
Ca. 50 000 Spielsüchtige
5
Definitionen 2008
•
•
•
Sucht im Sinne der internationalen Klassifikationen der
Erkrankungen werden als eine Folge des Gebrauches
psychotroper Substanzen verstanden.
Der Gebrauch muss zwanghaft weitergeführt
werden.
Abbruch des Gebrauchs führt zum körperlichen Entzug
6
Definitionen 2008
•
•
•
•
•
DSM IV (Diagnostisches und Statistitsches
Manual psychischer Störungen) nur noch die
Begriffe :
„Abhängigkeit“,
„Missbrauch“ und
„schädlicher Gebrauch“.
„Substanz Gebrauchs Störung“, SUD,
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Definitionen 2008
•
Im Rahmen der Drogendebatte wird auch
gegenwärtiger Konsum illegaler Substanzen
(=Drogen) häufig aufgrund ihres Status
nach dem Betäubungsmittelgesetz (BtmG)
prinzipiell als „Missbrauch“ bezeichnet.
8
Definitionen 2008
•
•
•
Schädlicher Gebrauch (ICD 10) wird als ein
Handeln verstanden, das tatsächliche
Gesundheitsschäden zur Folge hat. Er bezeichnet
ein Konsummuster psychotroper Substanzen, das
zu einer Gesundheitsschädigung führt.
Gesundheitsstörung infolge schädlichen
Gebrauchs
Schädlicher Gebrauch infolge psychischer
Gesundheitsstörung
9
DSM 5
Die fünfte Ausgabe des DSM, welches neben dem ICD-10
der Weltgesundheitsorganisation als das Standardwerk
zur Klassifizierung psychischer Störungen gilt, bringt
zahlreiche Neuerungen und Veränderungen mit sich.
10
Der neue Begriff „Sucht“
Es wird nun von „Substanz-Gebrauchsstörungen“
(substance use disorders) gesprochen, was sprachlich etwas
sperrig klingen mag, aber inhaltlich zur Entstigmatisierung
des Abhängigkeits-Labels beitragen soll.
11
Ursachen
Tiefenpsychologischer- biografischer Ansatz
•
Sucht ist eine " permanente Prothese für
die veruntreute Mutter, für die verlorene
Dualunion". (L. Szondi 1930)
12
Neurobiologische Ursachenketten
•
Suchtmittel verschiedener Substanzklassen,
Opiate wie Heroin, THC= Haschisch,
Nikotin, Alkohol bewirken im Gehirn die
Freisetzung bestimmter Neurotransmitterund Hormonsysteme.
13
Genetisch bedingter Mangel an Dopamin
und anderen Neurotransmitter Strukturen
führt zu einem vermehrten Bedarf und es
erfolgt eine Art Selbstmedikamentierung
mit ähnlich wirkenden Substanzen.
14
Genetische Ursachen
Zwillingforschung zeigt einen eindeutigen
genetischen Zusammenhang zwischen
Genetischer Neurotransmitter Ausstattung
und Suchterkrankung.
15
Ursachen im lerntheoretischen Ansatz
•
•
•
Lernvorgänge setzen Ergebnisse in einen
zeitlich und räumlichen Zusammenhang
Neutrale Reize können körperliche und
psychische Reaktionen auslösen
Suchtgedächtnis
16
Ursachen im sozialen Umfeld
Der systemische Ursachenansatz sucht die
Suchtursache nicht im Symptomträger
allein, sondern in dessen sozialem System.
17
Familiäre Ursachen
•
•
•
•
ständige Spannungen und Disharmonie in
der Familie
Alkohol und Drogengebrauch von Eltern
und Geschwistern
Permissivität von Eltern bzgl. sozialer
Regeln und Normen
Familienbeziehung ohne Wärme,
Verständnis und Akzeptanz
18
•
•
•
ernsthafte chronische psychische Störung
eines Elternteils
Scheidung oder Trennung von einem
Elternteil
Erfahrung körperlichen und sexuellen
Missbrauchs
19
Soziales Umfeld
° Peer Group (Gruppe gleichaltriger Freunde)
zeigt einen erheblichen Einfluss auf den
Drogenkonsum Jugendlicher
• Überforderung im Beruf /Schule
• Nachbarschaft/ Stadtteil
• Geringe nachbarliche Bindungen
• Delinquenz im sozialen Umfeld
20
ADHS
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

4% eines Altersjahrgangs
Beginn bei der Geburt
Lebenslange Störung
Diagnose: Verhaltensstörung,
Testpsychologie
Therapie: Stimulantien als selektive
Dopaminwiederaufnahmehemmer
ADHS und Sucht
•
•
•
Substanzgebrauchsstörung und ADHS treffen sehr
häufig zusammen; die Quote von zumindest
anamnestisch aufgetretenen ADHS-Symptomen in
einer akuten Suchtstation lag bei
Alkoholabhängigen bei 20%,
bei Konsumenten illegaler Drogen sogar bei 50%
(Ohlmeier et al.).
Biedermann et al. (1993) fanden bei 52%
Erwachsener mit ADHS anamnestisch groben
Abusus im Vergleich zu 27% der
Kontrollpersonen.
22
ADHS und Sucht
•
•
Man kann die Sucht als Versuch der
Selbstmedikamentierung verstehen.
Durch BTMG Vorgaben wurde eine
adäquate Therapie im adulten Bereich
jahrzehntelang erschwert oder unmöglich
gemacht. Die Betroffenen geradezu in die
Illegalität von Suchtmitteln getrieben.
23
ADHS und Sucht
•
Wenn Patienten auf gezieltes Nachfragen
hin berichten, sich bereits im Schulalter
unter dem Einfluss von Alkohol oder
Cannabis besser konzentriert haben zu
können, ist das ein deutlicher Hinweis auf
ADHS.
24
Therapie
•
Anlass für die Suche nach Behandlung ist
bei Erwachsenen seltener ADHS, sondern
eine der Komorbiditäten oder Probleme im
beruflichen oder privaten / sozialen Umfeld.
Verhaltenstherapeutische Ansätze sind
hilfreich (Heßlinger et al. 2000 a).
25
•
•
•
•
•
Stimulanzien wirken spezifisch auf das
dopaminerge System. Damit korreliert
die klinische Erfahrung einer positiven
Beeinflussung von Antrieb und Motivation.
Methylphenidat ist das weitaus verbreiteste Mittel
und gemäß der KonsensusVereinbarung der DGPPN auch Mittel der ersten
Wahl (Ebert et al., 2003).
Amphetamin soll zusätzlich eine serotonerge
Komponente haben.
26
Therapie
•
•
•
•
Methylphenidat bei Sucht-erkrankungen:
Der Einsatz von Methylphenidat gerade bei
Suchtpatienten wird insbesondere auch in
der Laienpresse kontrovers diskutiert.
Ist gleichwohl das Mittel der Wahl.
Therapieerschwerung durch BTMG
27
•
•
Bei ADHS – Patienten mit Kokainabusus
wurde in einer offenen Studie nicht nur
eine Besserung der ADS beobachtet,
sondern auch eine Reduktion der
Kokainmenge (Levin et al. 1998, Levin et
al. 2002).
28
Therapie
•
•
•
Bei Jugendlichen mit ADHS wurde eine
Abnahme der besonderen Gefährdung
einer Abhängigkeitsentwicklung von bis zu
85% beschrieben, wenn frühzeitig
eine Stimulanzienabhängigkeitsbehandlung erfolgt (Biedermann 1999).
29
•
•
Suchtpotential von Methylphenidat ist wegen der
fehlenden euphorisierenden Wirkung nicht
anzunehmen und auch nicht beschrieben.
Ein Missbrauch ist allenfalls bei der Inhalation
oder intravenösen Einnahme von zermörserten
Tabletten vorgekommen – dem kann etwa durch
die Verordnung von Retardpräparaten vorgebeugt
werden (Krause und Krause).
30
Fazit
•
•
•
Eine häufige und typische Komplikation
von ADHS ist die Entwicklung einer
Abhängigkeitserkrankung,
deren Entstehung durch ADHS begünstigt
und deren Therapie
durch ADHS erheblich erschwert wird, was
durch die hohe Abbruchrate dieser
Suchtgruppe unterstrichen wird.
31
Neurobiologie
•
•
In funktionellen MRT Untersuchungen
liegen die Störungen im N. Accumbens.
ADHS Patienten „verarbeiten keine
Belohnung (Dopamin), sie bekommen keine
Belohnung“.
Beispiel: Kaufsucht, Sexsucht,
M. Huss, Uni Mainz
32
Fazit
•
•
ADHS führt von der frühen Kindheit an zu, je
nach Primärpersönlichkeit und sozialem Milieu,
unterschiedlich schwer ausgeprägten
Schwierigkeiten in allen Lebensbereichen.
Da ADHS ein vererbares Störungsbild ist, sind
auch die familiären Auffälligkeiten erklärbar
33
Fazit
•
•
•
Eine spezifische Therapie, meist aus
Kombination aus Pharmakotherapie und
psychotherapeutischen Interventionen in
unterschiedlicher Intensität, kann, je
nach Lebenssituation und Komorbiditäten,
oft zu einer raschen und nachhaltigen
Verbesserung der Lebensqualität führen.
34
Fazit
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•
•
Die Haltequote und Rückkehr zu
körperlicher Gesundheit, psychischer
Gesundheit und sozialem Wohlbefinden
erfordert einen multimodalen Therapieansatz
weniger von Psychotherapie
an erster Stelle: eine adäquate
Pharmakotherapie
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Eigene Zahlen: Sucht 2014
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130 adulte ADHS Patienten
170 Opiat Substitutionspatienten
70% (n=105) dl-Methadon
19% (n=30) l-Methadon= Polamidon
11% (n=17) Buprenorphin= Subutex
Neu: Substitol als Morhinderivat
36
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Eigene Ergebnisse 20014
10% / Jahr (n=17) clean, regulär
abgemeldet
70% (n=110) länger als 2 (-19) Jahre in
Therapie
0.5% Letatlität (n=1)
15% (n=12)Abbrecher
15% (n=11)Beigebraucher (Kokain)
85% (n=121) Verbesserung des psychischen
und körperlichen Zustandes und der
Lebenszufriedenheit (Fahrenberg
Fragebogen)
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Allgemeinmedizinische Komorbidität 2014
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65% (n=98)Hepatitis C (3 Patienten/Quartal
Interferon/ RBV, ab 2014 neue
Therapieformen)
2 Patienten HIV positiv
15 % (n= 23)chronische Spritzenabszessen,
Thrombosen, Marcumarbehandlungen
10% (n=15)kardiologischen Erkrankungen
10% (n=11)onkologische Erkrankungen
3% (n=5)Diabetes mellitus
45% (n=68) COPD
60% (n=90) chronische Opstipation,
Oberbauchbeschwerden, Gallensteine
38
Psychiatrische Komorbidität 2014
•
•
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19%(n=20) psychiatrische Komorbidität,
Schizophrenie, Psychosen,
Borderline Störungen, Depressionen
18% (n=27) chronische Angst
23% (n=38) adultes ADH Syndrom
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Berufstätigkeit 2014
•
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•
17% (n=28) der Substituierten arbeiten
ganztägig, sozialversichert
31% (n=55) arbeiten im Rahmen von
Sozialmaßnahmen
52% (n= 76) haben keine
Tagesbeschäftigung
40
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•
Kosten 2014
540 000 € Substitutionskosten/ Jahr bei150
Patienten.
Davon 320 000 € Medikamentenkosten/Jahr
bei 150 Patienten.
3600€ Substitutionskosten pro Patient/ Jahr.
40 150 € Gefängniskosten pro Delinquent/
Jahr.
41
Alkoholbezogene Störung
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Behandlungspfade sind nützlich, S3
Leitlinien liegen noch nicht vor
Psychotherapeutische Optionen
Suchthilfeeinrichtungen nach erstmaliger
stationärer Behandlung, danach
suchtmedizinische Behandlung
QAAT nach Ulmer
Alkoholbezogene Störungen
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Medikamentöse Therapie: Acamprosat
(Campral): moderater Effekt,
Naaloxon: Adepent, Nalmefene, wirkt auf
die Endorphinrezeptoren, moderater Effekt
Disulfiram(Antabus,Tetradyn: bewirkt DAR,
nicht mehr verfügbar, deutlicher Effekt auf
rückfallfreie Zeit
Inhalatives Zigarettenrauchen
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Feinstaub (Gefäßentzündungen)
Grobstaub (COPD)
Teer (Carzinome)
Nikotin (Dopaminfreisetzung) untoxisch
Inhalation von nikotinhaltigen
Verbrennungsgasen
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•
Nikotinersatztherapie
Mundsprays
E Zigarette ohne toxische Effekte
Hypnose
Akupunktur
Kurzintervention
Vareniclin(Champix), Bupropion(Elontril/Zyban)
Psychotherapie
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