Antrag auf Erteilung einer

Antrag auf:
Fahrerlaubnis
-Nr.
Ersterteilung
Neuerteilung
Verlängerung
Erweiterung
Umschreibung
Eintragung
Klasse
Klasse
ausl. FS
Taxi
Taxi
Bundeswehr FS
Grundqualifikation
Berufskraftfahrerqualifikation
Mietwagen
Mietwagen
Polizei FS
Krankenwagen
Krankenwagen
Ausflugsfahrten
Ausflugsfahrten
Weiterbildung
Berufskraftfahrerqualifikation
Geburtsort
und -land
Geburtsdatum
jetzige
Familiennamen
Geschlecht
M
W
Fahrschulstempel
Geburtsnamen
sonstige frühere
Namen
Vornamen
Wohnsitz mit
vollst. Anschrift
Nebenwohnsitz
Staatsangehörigkeit
Telefon/EMail
Doktorgrad
Prüfort
Ich trage im
Straßenverkehr eine
Sehhilfe
(Brille/Kontaktlinse)
Liegen geistige/körperliche
Erkrankungen/Behinderungen
vor?
(z.B. Kopf- oder Gehirnverletzungen, Verlust eines Auges,
Amputation oder Versteifung von Gliedmaßen, Geisteskrankheit,
Epilepsie, Schwerhörigkeit, Herz- oder Kreislaufstörung, Störung
der Farbensicherheit, Zuckerkrankheit oder anderen Gebrechen,
ggf. Art und Prozentsatz angeben). Ich bin weder drogen/alkoholabhängig noch Konsument.
Nein
Ja
Nein
Ja, welche:
Ich bin oder war nicht im Besitz einer deutschen / ausländischen EU/EWR-Fahrerlaubnis.
Ich bin bzw. war im Besitz folgender deutscher / ausländischer EU/EWR-Fahrerlaubnisklassen:
Klasse
Ausstelldatum
Erteilt durch Behörde
eine neue weitere Fahrerlaubnis habe ich
bei:____________________________________
Vordruck-/Listen-Nr.
beantragt
-bisher- bei keiner anderen Stelle beantragt.
Mit der Erteilung der beantragten Fahrerlaubnis verzichte ich auf eine bereits vorhandene Fahrerlaubnis aus einem
EU- oder EWR-Staat dieser Klasse.
Meine ausländische Fahrerlaubnis ist noch gültig.
Sollte ich nicht innerhalb von 12 Monaten meine Fahrprüfung abgelegt haben, bzw. mir die beantragte
Fahrerlaubnis nicht innerhalb von zwei Jahren nach Antragstellung erteilt worden sein, so betrachte ich meinen
Antrag als erledigt und die gezahlten Gebühren als verfallen. Ich weiß, dass eine ärztliche Bescheinigung 1 Jahr,
und ein Sehtest, sowie das augenärztliche Gutachten längstens 2 Jahre gelten.
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers
Gebühr
Euro bezahlt
Kartenführerschein
erhalten
Ich lege vor:
1.
Personalausweis / Reisepass mit Meldebescheinigung
2.
1 biometrisches Lichtbild neueren Datums ohne Kopfbedeckung
3.
Nachweis über die Unterweisung in lebensrettenden Sofortmaßnahmen am Unfallort
4.
Nachweis über Ausbildung in Erster Hilfe
(bei Ersterteilung C- und D-Klassen sowie Krankenkraftwagen)
5.
Sehtest
6.
augenärztliches Gutachten
(bei Ersterteilung u. Verlängerung C- und D-Klassen, sowie dem Fahrgastbeförderungsschein)
7.
Ärztliches Zeugnis oder Gutachten / Nachweis nach Anlage 5 FeV
(bei Ersterteilung u. Verlängerung C- und D-Klassen, sowie dem Fahrgastbeförderungsschein)
8.
Leistungstest
(bei Ersterteilung D-Klassen und dem Fahrgastbeförderungsschein, bei Verlängerung der D-Klassen
ab dem 50. Lebensjahr, bei Verlängerung des Fahrgastbeförderungsscheines ab dem 60. Lebensjahr)
9.
Nachweis über die Berufskraftfahrerqualifikation bzw. Weiterbildung
Bearbeitungsvermerk der annehmenden Behörde
An
Kreisverwaltung
Stadtverwaltung
Fahrerlaubnisbehörde
Verbandsgemeindeverwaltung
in Bad Ems
Der/Die Antragsteller/in hat den Antrag mit Fotoaufkleber und Unterschrift hier eigenhändig unterschrieben und ist seit dem
hier gemeldet
Die Gebühr von
EUR
ist erhoben
BZR beantragt am
Auskunft aus einem Verkehrszentralregister beantragt am
VHK ab
KBA Ergebnis
Das beigefügte Lichtbild stellt den Antragsteller in letzter Zeit dar.
Die Bestätigung der Meldebehörde darf nicht älter als 3 Monate sein,
ansonsten ist eine Meldebescheinigung vorzulegen.
Im Auftrag
Unterschriftenaufkleber
Raum für weitere amtliche Vermerke