Antrag auf Erteilung einer
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Antrag auf: Fahrerlaubnis -Nr. Ersterteilung Neuerteilung Verlängerung Erweiterung Umschreibung Eintragung Klasse Klasse ausl. FS Taxi Taxi Bundeswehr FS Grundqualifikation Berufskraftfahrerqualifikation Mietwagen Mietwagen Polizei FS Krankenwagen Krankenwagen Ausflugsfahrten Ausflugsfahrten Weiterbildung Berufskraftfahrerqualifikation Geburtsort und -land Geburtsdatum jetzige Familiennamen Geschlecht M W Fahrschulstempel Geburtsnamen sonstige frühere Namen Vornamen Wohnsitz mit vollst. Anschrift Nebenwohnsitz Staatsangehörigkeit Telefon/EMail Doktorgrad Prüfort Ich trage im Straßenverkehr eine Sehhilfe (Brille/Kontaktlinse) Liegen geistige/körperliche Erkrankungen/Behinderungen vor? (z.B. Kopf- oder Gehirnverletzungen, Verlust eines Auges, Amputation oder Versteifung von Gliedmaßen, Geisteskrankheit, Epilepsie, Schwerhörigkeit, Herz- oder Kreislaufstörung, Störung der Farbensicherheit, Zuckerkrankheit oder anderen Gebrechen, ggf. Art und Prozentsatz angeben). Ich bin weder drogen/alkoholabhängig noch Konsument. Nein Ja Nein Ja, welche: Ich bin oder war nicht im Besitz einer deutschen / ausländischen EU/EWR-Fahrerlaubnis. Ich bin bzw. war im Besitz folgender deutscher / ausländischer EU/EWR-Fahrerlaubnisklassen: Klasse Ausstelldatum Erteilt durch Behörde eine neue weitere Fahrerlaubnis habe ich bei:____________________________________ Vordruck-/Listen-Nr. beantragt -bisher- bei keiner anderen Stelle beantragt. Mit der Erteilung der beantragten Fahrerlaubnis verzichte ich auf eine bereits vorhandene Fahrerlaubnis aus einem EU- oder EWR-Staat dieser Klasse. Meine ausländische Fahrerlaubnis ist noch gültig. Sollte ich nicht innerhalb von 12 Monaten meine Fahrprüfung abgelegt haben, bzw. mir die beantragte Fahrerlaubnis nicht innerhalb von zwei Jahren nach Antragstellung erteilt worden sein, so betrachte ich meinen Antrag als erledigt und die gezahlten Gebühren als verfallen. Ich weiß, dass eine ärztliche Bescheinigung 1 Jahr, und ein Sehtest, sowie das augenärztliche Gutachten längstens 2 Jahre gelten. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Gebühr Euro bezahlt Kartenführerschein erhalten Ich lege vor: 1. Personalausweis / Reisepass mit Meldebescheinigung 2. 1 biometrisches Lichtbild neueren Datums ohne Kopfbedeckung 3. Nachweis über die Unterweisung in lebensrettenden Sofortmaßnahmen am Unfallort 4. Nachweis über Ausbildung in Erster Hilfe (bei Ersterteilung C- und D-Klassen sowie Krankenkraftwagen) 5. Sehtest 6. augenärztliches Gutachten (bei Ersterteilung u. Verlängerung C- und D-Klassen, sowie dem Fahrgastbeförderungsschein) 7. Ärztliches Zeugnis oder Gutachten / Nachweis nach Anlage 5 FeV (bei Ersterteilung u. Verlängerung C- und D-Klassen, sowie dem Fahrgastbeförderungsschein) 8. Leistungstest (bei Ersterteilung D-Klassen und dem Fahrgastbeförderungsschein, bei Verlängerung der D-Klassen ab dem 50. Lebensjahr, bei Verlängerung des Fahrgastbeförderungsscheines ab dem 60. Lebensjahr) 9. Nachweis über die Berufskraftfahrerqualifikation bzw. Weiterbildung Bearbeitungsvermerk der annehmenden Behörde An Kreisverwaltung Stadtverwaltung Fahrerlaubnisbehörde Verbandsgemeindeverwaltung in Bad Ems Der/Die Antragsteller/in hat den Antrag mit Fotoaufkleber und Unterschrift hier eigenhändig unterschrieben und ist seit dem hier gemeldet Die Gebühr von EUR ist erhoben BZR beantragt am Auskunft aus einem Verkehrszentralregister beantragt am VHK ab KBA Ergebnis Das beigefügte Lichtbild stellt den Antragsteller in letzter Zeit dar. Die Bestätigung der Meldebehörde darf nicht älter als 3 Monate sein, ansonsten ist eine Meldebescheinigung vorzulegen. Im Auftrag Unterschriftenaufkleber Raum für weitere amtliche Vermerke
