Pathologie - Einsendeschein KPZ

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Autopsieantrag FAX 4553
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(Bitte Totenscheinkopie und Epikrise beifügen.)
Institut f. Rechtsmedizin
Direktor:
Prof. Dr. R. Lessig
Tel. (0345) 557-1584
Bitte unbedingt
Patientenetikett einfügen
Institut für Pathologie
Direktorin:
Prof. Dr. C. Wickenhauser
Tel. (0345) 557-1281
Klinikstempel
Todeszeitpunkt (Datum, Uhrzeit):
Todesart (lt. Totenschein):
natürlich
nicht natürlich
ungeklärt
Der Autopsieantrag wurde durch Dr. __________________________ mit den Angehörigen (Ehegatten, Kindern etc.) besprochen.
Zustimmung der Angehörigen:
ja
nein
Anamnese/Grundkrankheit/Krankenverlauf/Therapieverlauf
Begleiterkrankungen, wichtige anamnestische, klinische und bioptische Befunde
Klinische Fragestellung
Wurde der Sterbefall der Staatsanwaltschaft gemeldet? (Nur bei nicht natürlich/ungeklärt)
ja
nein
Soll bei Freigabe durch die Staatsanwaltschaft eine klinische Sektion erfolgen?
ja
nein
Möchten die Antragsteller bei der Sektion/Abnahme anwesend sein?
ja
nein
Fotodokumentation (Wissenschaft/Lehre)
ja
nein
Soll der Fall bei einer klinisch-pathologischen Fallkonferenz vorgestellt werden?
ja
nein
Steht der Tod im Zusammenhang mit einer …
Infektion?
ja
nein

Berufskrankheit?
ja
nein

HIV
Hepatitis
Stationsarzt, Telefonnummer für Rückfragen:
_________________
andere: __________________________________
Welche BG ist zuständig? ____________________________________________________
Wurden während der Therapie radioaktive Substanzen verwendet?
Ort, Datum
Tbc
ja
nein
___________________________________________________
Antragsteller/in (Telefon) _____________________________
Ansprechpartner für spezielle Fragestellungen: Prosektor des jeweiligen Institutes
Version 1.0 | 31.01.2014
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