Pathologie - Einsendeschein KPZ
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Autopsieantrag FAX 4553 (Bitte Totenscheinkopie und Epikrise beifügen.) Institut f. Rechtsmedizin Direktor: Prof. Dr. R. Lessig Tel. (0345) 557-1584 Bitte unbedingt Patientenetikett einfügen Institut für Pathologie Direktorin: Prof. Dr. C. Wickenhauser Tel. (0345) 557-1281 Klinikstempel Todeszeitpunkt (Datum, Uhrzeit): Todesart (lt. Totenschein): natürlich nicht natürlich ungeklärt Der Autopsieantrag wurde durch Dr. __________________________ mit den Angehörigen (Ehegatten, Kindern etc.) besprochen. Zustimmung der Angehörigen: ja nein Anamnese/Grundkrankheit/Krankenverlauf/Therapieverlauf Begleiterkrankungen, wichtige anamnestische, klinische und bioptische Befunde Klinische Fragestellung Wurde der Sterbefall der Staatsanwaltschaft gemeldet? (Nur bei nicht natürlich/ungeklärt) ja nein Soll bei Freigabe durch die Staatsanwaltschaft eine klinische Sektion erfolgen? ja nein Möchten die Antragsteller bei der Sektion/Abnahme anwesend sein? ja nein Fotodokumentation (Wissenschaft/Lehre) ja nein Soll der Fall bei einer klinisch-pathologischen Fallkonferenz vorgestellt werden? ja nein Steht der Tod im Zusammenhang mit einer … Infektion? ja nein Berufskrankheit? ja nein HIV Hepatitis Stationsarzt, Telefonnummer für Rückfragen: _________________ andere: __________________________________ Welche BG ist zuständig? ____________________________________________________ Wurden während der Therapie radioaktive Substanzen verwendet? Ort, Datum Tbc ja nein ___________________________________________________ Antragsteller/in (Telefon) _____________________________ Ansprechpartner für spezielle Fragestellungen: Prosektor des jeweiligen Institutes Version 1.0 | 31.01.2014
