Bad Reichenhaller Seminar 2005 zweiter Tag

Bad Reichenhaller Seminar 2005 zweiter Tag
Anmerkung:
Der nachfolgende Text und die Texte des ersten bzw. dritten Tages sind meine
persönlichen Aufzeichnungen. Garantieren kann ich dabei weder Vollständigkeit
noch Richtigkeit. Auch kann es sein, dass ich Sachverhalte möglicherweise nicht
richtig verstanden habe. Vielleicht habe ich sogar die eine oder andere Terminologie
nicht oder nur annähernd in den richtigen Zusammenhang gebracht. Ich bin halt nur
ein medizinischer Laie, habe mich aber im Nachhinein auch mit Hilfe eines
medizinischen Nachschlagwerkes und manchmal auch des Internets bemüht, die
teils kompakten und spezifischen Informationen des Seminars für mich verständlich
zu machen. Für Richtigstellungen bin ich dankbar.
Dank:
Den Herren Drs., die sich im Seminar sehr um uns bemühten, geduldig mit uns
diskutierten, Zusatzerklärungen lieferten und -das kann ich aus meiner Sicht sagenuns wichtige Einblicke in die Komplexität unserer Krankheit boten, möchte ich Dank
sagen. Ich habe über meinen unwillkommenen „Untermieter“ Prostatakrebs viel
lernen können.
Anregung:
Im Vorfeld einer hoffentlichen Neuauflage oder gar Fortsetzung dieses Seminars
wäre mir ein Glossar mit den gebräuchlichsten Fachbegriffen des jeweiligen
Vortragthemas in einer für Medizinlaien verständlichen Sprache hilfreich.
Bielefeld, 14.11.2005
Wolfhard D. Frost
Dr. Eichhorn
Strahlentherapie
Mit der externen Strahlentherapie EBRT sollen Krebszellen durch Bestrahlung von
aussen abgetötet werden unter mögl. Schonung der Umgebung wie Darm und
Harnblase. Durch Schädigung der DNS per Bestrahlung mit einer Intensität von 68
bis 76 Gy wird der Zelltod herbeigeführt.
Im Gegensatz dazu die Brachytherapie, eine permanente Bestrahlung innerhalb der
Prostata.
Zwei grundsätzliche Systeme:
• Photonenstrahlung: Energie nimmt im Gewebe exponentiell ab
• Protonenstrahlung: Energie fällt erst am Ende seiner Reichweite exponentiell ab
Dr. Eichhorn zur Technik und Bestrahlungsintensität: Eine hohe Strahlendosis
verlangt beste Technik, sonst folgen immense Nebenwirkungen.
Unterschieden werden:
 „Konventionelle“ Strahlentherapie-Photonen ( keine Ladung – keine Masse )
4 Behandlungsfelder ( von vorne, hinten , links, rechts ) = veraltet; Ergebnisse bei einer
Bestrahlung mit 68 Gy: 75 % PSA – Rezidiv frei nach 5 Jahren (Radikale Prostatektomie 76 %
bei gleicher Riskikogruppe )

3D konformale Bestrahlung ( 3DCRT )-Photonen
CT gesteuerte 3 dimensionale Strahlenplanung mit Fixierung des Patienten; Bestrahlung mit
66-79 Gy= Wenn PSA< 10; 10-19,9; >20 – 85% ; 66%; 33% 5 Jahre PSA – Rezidiv frei,
Studien von Hanks et al. Die dreidimensionale Bestrahlungstechnik erlaubt eine Anpassung
an die anatomischen Begebenheiten.

Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) – Photonen
Spezifische Software in Verbindung mit dem Betrahlungsgerät erlaubt ein Maximum an Dosis
in der Prostata unter maximaler Schonung des umgebenden Gewebes ( Darm; Harnblase )
Dosis: 75,6-81 Gy, verbesserte Dosisverteilung; extrem aufwändig, IMRT jedoch überlegen
gegenüber 3DCRT hinsichtlich Ergebnissen und Nebenwirkungen; gilt derzeit als
Goldstandard bei der Strahlenbehandlung des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms

Protonen Strahlentherapie ( PBRT )
Bei Protonen ist die Reichweite (Tiefe) der Bestrahlung präzise kontrollierbar.
Vor dem Tumor ist die Bestrahlungsintensität niedriger, hinter dem Tumor
bleibt der Patient so gut wie strahlungsfrei.
Eine Anlage steht in der Dr. Rinecker Klinik in München.
Die Geräteleistungen und die Technik der heutigen Bestrahlungsmöglichkeiten sind
deutlich besser geworden, die Ergebnisse sind vergleichbar den chirurgischen
Ergebnissen. Die Therapieentscheidung ist nach wie vor fachspezifisch zu sehen:
Urologen-OP, Strahlentherapeuten-Bestrahlung.
Brachytherapie:
permanente Seeds – Implantation mit Jod-125 oder Palladium-103; Zeitlich begrenzte Implantation
unter Verwendung von Iridium-192 – auch hochdosierte ( HD )Brachytherapie genannt
Bei der Brachytherapie wird eine hohe Strahlendosis in die Prostatakapsel
implantiert. In den USA werden Brachytherapien wie Radikaloperationen
durchgeführt.
Nebenwirkungen bei Bestrahlung:
Erforderlich ist ein Sicherheitsraum/-rand rund um das Bestrahlungsareal, also die
Prostata: Rund 1cm über den Kapselrand hinaus ist Strahlung vorhanden
(Nebenwirkungen wie Irritationen, Entzündungen in Darm und Blase; auch
Spätfolgen wie Inkontinenz!)
IMRT ist überlegen gegenüber 3DCRT hinsichtl. Ergebnissen und Nebenwirkungen
Es folgen Darstellung von USA Daten u.a. von Dr. St. Strum, Dr. M. Dattoli oder Dr.
J. Blasko (medizinischer Leiter, Seattle Prostate Institute) zu verschiedenen Studien
bzw. Veröffentlichungen bzgl. Seedsbestrahlung im Vergleich zu anderen Therapie
wie z.B. Radikaloperation.
Dr. E zitiert Dr. M. Dattoli (Uro-Radiation Oncologist) Erst das lokale Problem lösen
dann das systemische.
Dattoli: 66 Gy wie in BRD sind zu gering
Dr. Eichhorn: Rezidivbestrahlung ohne vorherige histologische Abklärung ist
Blindbestrahlen.
Professor Bonkhoff bestätigt:
Vor Bestrahlungen sollte eine histologische Absicherung eines Rezidivs erfolgen. Ins
Blaue hinein zu bestrahlen, ohne zu wissen, was los ist, davon ist abzuraten.
und er ergänzt:
Nicht sinnvoll ist eine Bestrahlung bei Inkontinenz
und führt weiter aus
Die Strahlentherapie bei positiven Margins ist nur dann sinnvoll, wenn keine
systemische Situation vorliegt
Prof. Bonkhoff
Aktuelle Standards der Aufarbeitung und
Befundung - Spektrum des PCa von klinisch
unbedeutend bis hochaggressiv
Folgende Fragen stellt Prof. Bonkhoff in den Vordergrund:
Liegt ein Prostatakarzinom vor?
Ist eine Rebiopsie erforderlich?
Welche Konsequenzen ergeben sich aus einem positiven Stanzbefund?
Wie sieht die Prognose aus?
Nur 20% Prostatakarzinome würden nach Prof. Bonkhoff zu Lebzeiten des Patienten
diagnostiziert, davon seien rd. 50% organbegrenzt und kurativ behandelbar
die anderen nur noch palliativ, davon hätten 10% Fernmetastasen (M+) und weitere
10% positive Lymphknoten (N+). Für die anderen noch verbleibenden 50% sei das
klinische Stadium T3 zu diagnostizieren.
Die Diagnose des Prostatakarzinoms in einer Stanzbiopsie sei abhängig von der
Treffsicherheit des Urologen, der Größe des Tumors, der Erfahrung des Pathologen
(insbesondere von seiner Entscheidungssicherheit) und von der Qualität des zu
begutachtenden Materials.
Häufige Fehlerursachen seien die verschiedenen Formen der Prostatitis, häufig
granulomatöse Prostatitis oder glanduläre Hyperplasie.
Der Pathologe brauche für eine aussagekräftige Befundung, von der ja das weitere
klinische Vorgehen, die Therapie, abhängig sei, Angaben wie PSA-Wert, Tastbefund,
Ultraschallbefund und das Prostatavolumen.
Eine tumorfreie Stanzbiopsie führe zu folgenden Schlußfolgerungen: Entweder
- es wurde kein Nachweis von einem Tumor gefunden
- der Tumor wurde nicht getroffen (denn die Stanze enthält nur 0,2% des
Prostatavolumens)
- der Tumor wurde vom Pathologen nicht erkannt
- es ist tatsächlich kein Tumor vorhanden
(Der PSA-Wert, der seine Ursache in einer Prostata-Hyperplasie hat kann wie folgt
berechnet werden: Prostatavolumen x 0,006)
Ob als Folge einer tumorfreien Stanzbiopsie anschließend eine Rebiopsie
durchgeführt wird, ist abhängig von der Klinik.
ASPA - Unklare Befunde/verdächtig aber nicht beweisend
Je weniger Tumordrüsen in der Stanzbiopsie erfasst werden, um so schwieriger ist
die Begutachtung. Sechs bis acht Drüsen sind gefordert, wenngleich im Einzelfall
eine Tumordrüse für eine sichere Diagnose ausreichend sein kann.
Die diagnostische Unsicherheit wird mit ASAP (atypical small acinar proliferation)
bezeichnet. Da ist etwas verdächtig, aber es bleibt eine erhebliche diagnostische
Unsicherheit. Es betrifft weniger als 5% der Fälle, in 30 bis 50% jedoch
Tumornachweis durch eine Zweitbegutachtung oder Rebiopsie. Dennoch werden lt.
Prof. Bonkhoff 40% der ASAP-Fälle nicht rebiopsiert.
Lt. Prof. Bonkhoff beruhen viele Fehldiagnosen auf einer schlechten Schnittqualität
oder schlechter Vorbehandlung beim Fixieren.
Mit einem neuen Marker , EPCA ein Gen, können tumorfreie (vielleicht aber doch
verdächtige) Stanzbiopsien auf das Vorliegen eines frühen PCa-Stadiums überprüft
werden. Lt. Prof. Bonkhoff kann bei tumorfreien Stanzbiopsien eine Abklärung durch
Tumormarker EPCA oder bei PIN bzw. bei ganz jungen Patienten durch AMACR
erfolgen.
Risikoabschätzung - Die Bedeutung des Gleason Grading
Der Gleason Grad wird immer wichtiger hinsichtlich der Wahl von therapeutischen
Optionen, für die Therapieentscheidung. Nahezu alle prognostisch wichtigen und für
die Therapieentscheidung maßgeblichen Parameter bei PCa-Patienten orientieren
sich am Gleason: präoperativer PSA-Wert, pT-Stadium und Tumorvolumen,
Lymphknotenstatus, Ploidie, Angiogenese, Rezidiv- und Überlebensrate.
Es folgen nach einer Erläuterung zur Darstellung des Gleason in primären,
sekundären (wenn größer 5%) und tertiären Grad und Ausführungen zu
diagnostischen Kriterien des Primären Gleason Grades. Es brauche persönliche
Erfahrung des Pathologen, um Gradingfehler oder Untergraduierungen zu
vermeiden. Es sei z.B. schwierig zwischen GS 3 + 4 zu unterscheiden. Der GS sei
kein Laborwert! Die Reproduzierbarkeit des GS würde so zwischen 36 und 78%
liegen. Zu bedenken sei dabei die unterschiedlichen Erfahrungen von
Allgemeinpathologen und den Uropathologen. Professor Bonkhoff berichtet von
verschiedenen Gradingfehlern (Gleason 1+2=3 oder Gleason 4) und von nicht
stadiengerechten Therapien als Folge von z.B. Untergraduierungen. Der Gleason
Grad entscheide maßgeblich die Wahl der Therapie. Bei zu niedriger GS
Graduierung können z.B. die Entscheidung für eine Brachytherapie falsch sein.
Beispiel GS 7: Gleason Grad 3+4(5%)=7 entspricht ungefähr GS 6
Wenn aber Gleason Grad 4(90%)+3 = 7 gegeben sei, entspräche das
fast einem GS 8
Aus dieser Unsicherheit heraus sei es deshalb wichtig, bei GS 7 immer den
prozentualen Anteil anzugeben
Im übrigen sei Gleason Grad 3 der niedrigste Gleason Grad, der in Stanzbiopsien
verläßlich diagnostiziert werden könne.
Professor Bonkhoff: Wenn der Tumor metastasiert hat, dann verliert der Gleason
seinen Aussagewert. Gleason bezieht sich auf den Zustand des Gewebes in der
Prostata vor der Behandlung.
Der Befundbericht
Professor Bonkhoff: Sie sollten in Ihren Gruppen wissen, was in einem Befundbericht
stehen sollte.
Professor Bonkhoff erläutert eine standardisierte Befundung eines Stanzbefundes.
Die Befundung einer tumorfreien Prostatastanzbiopsie soll folgende Angaben
enthalten:
- gutartige Störungen in der Prostata, die zu einer PSA-Erhöhung führen können
- wie Repräsentativ ist die Stanzbiopsie?
- kritische Bewertung inwieweit sich die klinischen Angaben bestätigen lassen oder
nicht
- Empfehlung zur Rebiopsie
Bei Tumornachweis in der Prostatastanzbiopsie soll im befundbericht stehen:
- Tumorlokalisation (rechts, links, Apex, lateral, medial, basal)
- Tumorausdehnung in mm und % pro Stanze rechts, links und gesamt
- primärer, sekundärer und ggf. tertiärer Gleason Grad und Gleason Score pro
Stanzbiopsie
- prozentuale Anteile der primären Gleason Grade 4 und 5
- Nachweis von Nervenscheideninvasionen (Lokalisation und Ausdehnung)
- Hinweise auf eine extraprostatische Tumorausdehnung (ja oder nein)
- gutartige Störungen in der Prostata, die zu einer PSA-Erhöhung führen können
oder zu einem suspekten Tastbefund beitragen können
- kritische Bewertung inwieweit sich die klinischen Angaben bestätigen lassen oder
nicht
Bedeutung der Tumorlokalisation
Es handelt sich um die anatomische Ausdehnung und Lage des Tumors.
rechter/linker Lappen, Tumorbefall in der Samenblase und den Zusammenhang mit
dem Gleason Grad, nämlich Gleason Grad global oder differenziert anzugeben für
Apex, lateral, medial oder Basis.
Beispiel:
Apex Gleason Grad 3+3
Lateral Gleason Grad 3+3
Medial Gleason Grad 3+3
Basis links Gleason Grad 4+4
Globaler Gleason Grad wäre in diesem Beispiel 3+4(20%)=7
Eine Samenblaseninfiltration liegt vor, wenn Tumorgewebe in die Samenblase
eindringt; der wichtigste Risikofaktor für Lymphknoten- und Knochenmetastasen.
Potenzerhaltende Prostatektomie Nervenscheideninvasion
Die Furcht vor Impotenz schreckt viele Männer ab, die Vorsorge in Anspruch zu
nehmen. Die nervenschonende Prostatektomie bietet eine Alternative. Wichtig seien:
Kriterien, ob ein Patient nervenschonend operiert werden kann, Infos enthält der
Bericht des Pathologen, nämlich: Tumorvolumen, der Gleason Score und der
Nachweis von Nervenscheideninvasionen. Nervenscheideninvasion (NSI) bedeutet,
Tumorgewebe ist in die Perineuralscheiden eingebrochen, um dort die
Prostatakapsel zu durchbrechen.
Professor Bonkhoff zur NSI (Nervenscheideninvasion): Der Tumor benutzt einen
Trick. Er wächst mit dem Nerv aus der Prostata heraus, denn er hat Probleme, die
Kapsel zu überwinden.
Der Nachweis von NSI ist prognostisch bedeutsam (zumeist aggressive Tumore)
Postoperatives Staging
Das ist die Aufarbeitung des (herausoperierten) Prostatektomiepräparates durch den
Pathologen; liefert die wichtigsten Parameter für das weitere therapeutische
Vorgehen und für die Prognose überhaupt. Das Problem dabei ist der sogenannte
Sampling error (der biologisch relevante Tumorherd wird fehlerhaft aufgearbeitet.)
Warum? OP-Präparat Beurteilung ist sehr arbeitsintensiv/aufwendig und sehr leicht
fehlerhaft, wenn keine optimale sondern lediglich partielle (teilweise) Aufarbeitung
erfolgt. Verfälschte Ergebnisse sind die Folge.
Kapselüberschreitendes Tumorwachstum
Grading, Staging (TNM), Tumorvolumen und der Marginstatus sind wichtige
Prognosefaktoren. Der Fachmann spricht von positiven Margins, wenn
Tumorgewebe die Tuschemarkierten Ränder des (herausoperierten)
Prostatektomiepräparates erreichen. Das bedeutet noch nicht ein
kapselüberschreitendes Tumorwachstum, hat aber eine wichtige prognostische
Bedeutung in Bezug auf ein PSA-Rezidiv.
Erst wenn Tumorzellen zwischen Fettgewebe nachgewiesen werden, ist das ein
Beweis für kapselüberschreitendes Tumorwachstum. Wenn einzelne Tumoranteile
die Organgrenze überschritten haben und sich im Weichgewebe ausdehnen, spricht
man von fokaler Kapselpenetration.
Das Rezidiv- und Progressionsrisiko hängt nach Professor Bonkhoff entscheidend
auch von Tiefe und Breite der Kapselinfiltration ab. Kriterien hierfür sind in der TNMKlassifikation nicht berücksichtigt.
Grundsätzlich werden drei Level unterschieden:
L0 = Der Tumor reicht nicht über das Drüsenfeld hinaus - gute Prognose
L1 = der Tumor erreicht nicht die Organkapsel - gute Prognose
L2 = der Tumor infiltriert die Organkapsel ohne sie zu durchbrechen - prognostisch
schlechter
L3 = der Tumor infiltriert das extraprostatisches Fettgewebe
Beachte: unterscheide F=fokal (verhält sich wie L2) oder E=extensiv (eindeutig mit
deutlich schlechterer Prognose)
Intraduktale Tumorausbreitung (IDPCa)
Dieser Begriff hat nicht mit der Entstehung eines Pca sondern mit der Ausbreitung
eines high grade Karzinoms (hochmalignes Karzinom) zu tun.
IDPca ist androgenresistent, überlebt eine Antiandrogenbehandlung
Der Unterschied HGPIN und IDPCa ist in Stanzbiopsien schwierig erkennbar. Bei
Verdacht auf IDPCa Empfehlung zur Rebiopsie.
Professor Bonkhoff Prognostische Marker Risikostratefizierung
Unterscheiden von 2 Markertypen:
- prognostische Marker geben Auskunft über Aggressivität und Rezidivrisiko
- prädikative Marker gegen Informationen über Erfolg einer bestimmten Therapie
Professor Bonkhoff: Tumormarker sollten Sie nie allein sehen, sondern immer im
Zusammenhang
Einsatz von Markern ausgehend von der Therapieoption und von der
Ausgangssituation:
MIB-1-Index markiert Tumorzellen, die gerade wachsen
Marker ist eingesetzbar bei watchfull waiting, nach radikaler OP, nach externer
Bestrahlung
Wenn z.B. MIB-1-Index größer 10% besteht das Risiko einer Strahlenresistenz
Wenn GS3+3=6 und MIB-1-Index größer 20% (Wachstumsrate) ist das ein Hinweis
auf einen highgrade Tumor
Der Zellzyklusinhibitor p27 ist ein Marker für das Entstehen von Rezidiven,
er verhindert Wachstum von Tumorzellen
Wenn p27 unter 50% in der Stanze, dann 2,5x erhöhtes Risiko auf Rezidiv nach
radikaler OP
BCL2 verhindert den Zelltod
ist ein unabhängiger Marker, deutet auf eine mögliche Strahlenresistenz hin.
wenn BCL2 erhöht, dann bei Bestrahlung hohe Strahlendosen erforderlich
wenn BCL2 erhöht, dann ergänzende Maßnahmen wie z.B. Taxane(unterdrücken
BCL2)
p53 ein Oncogen
p53 Aktivität nach radikaler OP spricht für Mutation des Androgenrezeptors, also für
einen aggressiven Tumor;
nach Bestrahlung und Androgenentzug ist p53 ein Risikomarker für Fernmetastasen
FAS ein Enzym im Fettsäure-Stoffwechsel
Marker für das pT Stadium in Biopsien (je höher FAS um so höher das pT Stadium)
nach radikaler OP ist FAS ein Marker für Androgenresistenz
wird inhibiert (gehemmt) durch Orlistat (ein Fettzügler)
AMACR ein Enzym im Fettsäure-Stoffwechsel
Marker für PSA Rezidiv nach radikaler OP
ungünstig, wenn der Marker nicht vorhanden ist
bei watchfull waiting besteht bei Fehlen des AMACR +hohem GS ein 18 faches PSARezidiv-Risiko
Thymosin beta-15
spielt bei Invasionen von Tumor eine Rolle, Risikofaktor für Konchenmetastasen bei
organbegrenztem PCa
bei hohen Werten entwickeln 62% der Patienten Knochenmetastasen
bei niedrigen Werten (unter 13%) keine Knochenmetastasen und 5 Jahre
Rezidivfreiheit
Molekulare Marker des PCa
26.00 menschl. Gene können untersucht werden davon 2 Gene, die bei
Prostatakarzinom mit dem Krankheitsverlauf im Zusammenhang stehen.
- MUC-1 Das Vorhandensein gibt Hinweis auf aggressiven Verlauf
- AZGP-1 Vorhandensein deutet auf eine eher günstigere Prognose hin.
DNA Ploidie
DNA-Gehalt von Tumorzellen
diploid = androgenabhängig, androgensensibel
entwickeln weniger schnell eine Androgenresistent als peri- oder teraploide Tumore.
tetraploid = androgensensibel, entwickeln aber schneller eine Androgenresistenz
aneuploid = aggressive Tumorerkrankung, extraprostatischer Ausdehnung,
Lymphknotenmetastasen, Strahlenresistenz und Androgenresistenz
DNA Ploidie muß nach Professor Bonkhoff kritisch betrachtet werden, da HGPIN
aneuploide sei und zwischen HGPIN und einem PCa so gut wie nicht unterschieden
werden kann.
Zitat Professor Bonkhoff: DNA Ploidie hat einen prognostischen Wert, ist aber nicht
allein entscheidend.
Marker der Androgen-Resistenz
Professor Bonkhoff einleitend: Die Orchieektomie ist nicht vergleichbar mit moderner
Androgenbehandlung.
Eines der größten Probleme in der Behandlung des Pca ist nach Professor Bonkhoff
nach wie vor die Entstehung der Androgenresistenz, diese sei ein komplizierter
Prozess.
Genamplifikation (Androgenrezeptor liegt in mehrfacher Kopie vor) führt zu einem
übersensibilisierten, hochregulierten Androgenrezeptor, der selbst geringste Mengen
(trotz Androgenblockade) noch vorhandener Androgene für sein Wachstum nutzen
kann.
Prof. Bonkhoff: Dann müssen die Androgene weg! (Anmerkung: Totale
Androgenblockade)
neuroendokrine Differenzierung
ist ein Marker für die Androgenresistenz. 10% aller Pca zeigen eine neuroendokrine
Differenzierung. Professor Bonkhoff: Das wird nicht diagnostiziert.
Chromogranin-A-positive Zellen haben keinen Androgenrezeptor (AR) und sind
androgeninsensitiv und therapierefraktär. Neuroendrokrine Zellen sind in der G0
Phase, sie erleiden keinen programmierten Zelltod, sie sind unsterblich, nicht
bestrahlbar, also nicht therapierbar.
Neuroendokrine Zellen bilden neuroendokrine Hormone, die die angrenzenden
Tumorzellen mitogenisieren (zur Zellteilung anregen) (Bombesin)
Der Nachweis von neuroendokriner Differenzierung erfolgt durch Bestimmung von
Chromatin-A- und NSE-Serumwerten.
Sollte durchgeführt werden vor einer Bestrahlung oder einer Hormonbehandlung.
PSA und PAP
je weniger PSA und je mehr PAP desto aggressiver ist der Tumor
Androgeninsensitive PCa
Professor Bonkhoff stellt voran: Wenn dem PCa Androgen entzogen wird, bedient er
sich der Östrogene.
Bei Tumorprogression nutzen die Tumorzellen über den Östrogenrezeptor ER-alpha
Östrogene für ihr Wachstum. Der Östrogenrezeptor ER-beta hat Studien zufolge eher
vorbeugende Wirkung. In der Diskussion der Fachleute wurde erörtert, ob ein
gestagenes Medikament einem progredienten Patienten der z.B. hormonrefraktär
nach Chemoist, noch einen Profit bringt. (Die Kosten, so wurde geschätzt, könnten
für eine solche Therapie, bei monatlich 1000 Euro liegen.)
Dr. Eichhorn
Varianten der androgenen Entzugstherapie
Schlagworte/Schwerpunktsätze:
Dr. Eichhorn: Es gibt genug Belege dafür, dass die Dreifache HB besser ist als die
Zweifache und die wiederum besser ist als die Einfache HB. Und Dr. Strum ist der
Meinung, besser als die ADT3 sei die ADT4, das ist eine ADT3 plus einem
Prolaktinhemmer z.B. Dostinex.
Dr. Eichhorn: Bei einer Monotherapie mit einem Androgen bleibt Testosteron hoch,
die Patienten fühlen sich besser.
Wichtig sei allerdings, der Testosteronwert müsse regelmäßig (alle drei Monate)
kontrolliert werden. Je niedriger der Testosteronwert sei, desto mehr PCa-Zellen
würden absterben.
DHT wird mit Proscar abgesenkt
Vorteil und einziger Pluspunkt von Abarelix sei das Ausbleiben vom Flare-upPhänomen.
Dr. Eichhorn zu Nebenwirkungen bei ADT: Je jünger Patienten sind, die mit einer
ADT behandelt werden, um so unangenehmere und häufigere Nebenwirkungen
haben sie.
Im übrigen würde nicht Jeder jede Nebenwirkung erleiden.
Die komplette Hormonblockade besteht aus LHRH+Antiandrogen
Die 3-fache Hormonblockade besteht aus LHRH-+Antiandrogen+Finansterid
intermittierende ADT
Dr. Eichhorn zur intermittierenden Hormonblockade: Die intermittierende ADT
schadet nicht, die Lebensqualität der Patienten steigt in den Zykluspausen.
Anzustreben sei nach Strum ein PSA-Nadir (Tiefstwert) von 0,05 ng/ml, dann in der
„Off-Phase“ zuwarten bis PSA ungefähr bis 2,5 ng/ml unter Proscar angestiegen ist,
dann erst neuen Zyklus beginnen. Leibowitz gibt dazu keine Grenzwerte an.
Ein Warten auf das Leibowitzplateau könne bei einem aggressivem Pca
problematisch sein.
Therapiepause bei der intermittierenden ADT: Unter Proscar verlängere sich die
Zykluspause
OA PD Dr. R. Paul
Klinikum Rechts der Isar in München
Chemotherapie des Prostatakarzinoms
Die Chemotherapie des Prostatakarzinoms steht bei Onkologen wie auch bei
Urologen hinten an, da nur eine kleine Entität (Menge/Gruppe)
Die heute üblichen und zugelassenen Substanzen seien
- Mitoxantron
- Estramustin
- Docetaxel
Mitoxantron - 12 mg/m² 3-wöchentlich und Prednisolon 10mg tägl. sei eine heute
noch übliche Dosierung. (Anmerkung zu m²: Die Dosismenge bemisst sich nach der
Körperoberfläche, ein Mann hat etwa 2m² Körperoberfläche)
Der Erfolg einer Chemotherapie (der Indikator für Erfolg) sei:
- eine messbare Lebensverlängerung oder
- ein PSA Abfall auf mehr als 50% des Ausgangswertes
Letzteres wiederum gibt Hinweise auf mögliche Lebensverlängerung
Die alleinige Gabe von Prednisolon verlängere nicht das Leben. Mit Kortison
behandeln geht nur ein paar Monate, nicht länger
Es werden verschiedene Studien und die Wirkung einzelner Chemotherapeutika bzw.
Kombinationen davon vorgestellt, ebenso verschiedene Behandlungsprotokolle
(Beer, Figg, Kolodziej).
Docetaxel habe eine gute Wirksamkeit bei PCa und sei dem Mitoxantron überlegen:
- akzeptables Nebenwirkungsprofil
- verlängertes Überleben von durchschnittlich 16,5 auf 18,9 Monate
- reduziere die Mortalität um 24%
- verbessere die Schmerzreduktion (Knochenschmerzen, so Dr. Paul, zählen zu den
stärksten Schmerzen)
- verbesserte die Lebensqualität
Wenn ein Medikament bei Chemotherapie gebraucht würde, sollte nach Meinung von
Dr. Paul Docetaxel an erster Stelle stehen, ob mit wöchentlicher oder 3 wöchentlicher
Gabe oder im Einzelfall intermittierend (siehe Prof. Miller) ob mit 6 Infusionen oder 10
Infusionen /Zyklen das sei individuell unterschiedlich. Die LHRH Spritze (Zoladex)
läuft während Chemo weiter.
Neue chemotherapeutische Substanzen:
Es besteht seitens der Patienten immer der Wunsch nach neuesten Medikamenten
Die Evidence based medicine ist Maßstab für den Einsatz neuer Substanzen.
Ausnahme: Neue Substanzen sonst nur innerhalb von studien, allenfalls im ganz
besonderen Einzelfall könne individuell gehandelt werden
Estramustin sei allein wenig einsetzbar, eher in Verbindung mit anderen
Medikamenten
Estramustin habe viele Nebenwirkungen insbesondere im kardiovaskulären Bereich.
Carboplatin
Cisplatin hat geringe therapeutische Wirkung bei PCa
Carboplatin hat weniger Nebenwirkungen gegenüber Cisplatin, ist veräglicher.
Platine werden nicht als Einzelsubstanz verwendet, sondern
zumeist als Kombinationssubstanz mit Estramustinphosphat oder Docetaxel oder
Docetaxel+Estramustinphosphat
Satraplatin
Neu, ein Zweitlinientherapeutikum, für Patienten., die schon eine Chemotgherapie
hatten.
Epothilone
ähnlich den Taxanen
folgen therapeutisch den Taxanen nach wenn diese wirkungslos/resistent gegen Pca
nach einer Docetaxelbehandlung sind
Zeitpunkt der Chemo, wann?
Dr. Paul entwickelt ein Zeit-/Therapiemodell:
- lokales Stadium - lokale Therapie
- metastasiertes Stadium etwa 2 Jahre eine Domäne der Antiandrogene
- das hormonrefraktäre Stadium die Domäne der Chemotherapie
ungefähr/durchschnittlich 18 Monate
Dr. Paul zum durchschnittlichen Überleben bei Chemotherapie: Wir haben Patienten,
denen wir schon 35 Zyklen verabreicht haben und die damit schon 4 Jahre überlebt
haben, daneben aber auch Patienten, die sprechen auf nichts an und die versterben
nach 4 bis 6 Monaten.
Nochmals Dr. Paul: Taxane vor der Androgenbehandlung machen resistent gegen
ADT; die simultane Gabe von Antiandrogenen und Chemotherapie bringt jedoch
einen Überlebensvorteil. Allerding: Diese Erkenntniikse basieren bisher alle auf dem
Mausmodell.
Diskutiert würde z.Zt. die neoadjuvante Chemotherapie zur Verbesserung der
Prognose und Verkleinerung des Tumors und die adjuvante Chemotherapie
Man könnte meinen, so Dr. Paul, die Onkologen würden nach einer Chemotherapie
suchen, die die Operation überflüssig macht.
Das Klinikum Rechts der Isar in München macht die neoadjuvante Chemotherapie
Therapie-Schema: 3 Monate max Androgenblockade +3 Zyklen Docetaxel
Bei der adjuvanten Chemotherapie könne es noch Jahre dauern, bis verwertbare
Ergebnisse aus Studien vorliegen würden. In den nächsten Jahren würden hunderte
von Produkten auf den Markt kommen. Die Auswertung wird Jahrzehnte in Anspruch
nehmen.
Zukunft:
Es fehlen zielgerichtete Substanzen
Iressa und andere Produkte hätten bisher keine bewiesene Wirksamkeit
Die Genforschung wird individualisierte Therapien ermöglichen
Dr. Paul: Es gibt bei der Chemotherapie des Pca bisher keinen
Chemosensitivitätstest, der uns sagt, was bei wem wirkt oder nicht wirkt. Nur 45%
der Patienten reagieren auf Docetaxel.
Bielefeld, 14. November 2005/Korrektur 17.11.2005
Wolfhard D. Frost