Anmeldeformular 2016_17 Kl. 5 PC

Anmeldung für Klasse 5 zum Schuljahr 2017/18
Schülerin / Schüler
Name:
Vorname:
Offizieller Vorname:
Geburtsort:
Geburtsdatum:
Geburtsland:
Geschlecht:
Konfession:
☐RK ☐EV ☐ohne
☐Andere:
☐Teilnahme am Religionsunterricht
☐w / ☐ m
Staatsangehörigkeit:
Migrationshintergrund:
☐ Deutsch
☐ja
☐nein
☐ Andere:
☐ Teilnahme an Werte und Normen
Straße:
Plz:
Ort:
Fahrschüler:
☐ ja
Ortsteil:
☐ Nein ☐ nicht bekannt,
bitte prüfen Haltestelle:
eingeschult am
Schule / Ort
besucht zur Zeit Klasse: 4
der Schule / Ort
Besuch des Schulkindergartens (Vorschule)?
Wiederholte Schuljahre:
Das Kind ist
☐ja ☐ nein
Welche Klasse(n):
☐ Nichtschwimmer
Das Kind hat das Jugendschwimmabzeichen
☐ Schwimmer
☐ Bronze
☐ Silber
☐ Gold erworben.
Hat Ihr Kind besondere Begabungen/Interessen? z.B. Spielen eines Musikinstrumentes, Sportmannschaft,..?
Es bestehen gesundheitliche Beeinträchtigungen, über die der Klassenlehrer/ die Klassenlehrerin
informiert werden sollte. Wenn ja, welche?
Medikamenteneinnahme (auch ADS/ADHS):
Festgestellter Unterstützungsbedarf (Lernen, Sprache etc.)?
☐ nein ☐ ja, welcher Art:
(Art und Datum der Verfügung) Anlagen beifügen!
→ bitte auch die Rückseite ausfüllen
Personensorgeberechtigung:
Die Sorgeberechtigung ist bei getrennt lebenden/geschiedenen Eltern durch Vorlage der gerichtlichen Entscheidung nachzuweisen!
☐ Eltern
☐ Mutter
☐ Vater
Sorgerecht/Vormundschaft hat ☐ Eltern
☐ Mutter
☐ Vater
Das Kind wohnt bei
☐ Pflegeeltern
☐ Jugendamt - zuständig ist:
Mutter:
Name, Vorname
bei getrennt lebenden Eltern Adresse, falls nicht wie oben
Telefon-Nr.
dienstl. Telefon-Nr.
Handy-Nr.
E-Mail-Adresse
Vater:
Name, Vorname
bei getrennt lebenden Eltern Adresse, falls nicht wie oben
Telefon-Nr.
dienstl. Telefon-Nr.
Handy-Nr.
E-Mail-Adresse
Anmeldung zum Mittagessen (Preis ca. 3,30 € pro Mahlzeit):
☐ ja
☐ nein Chip-Verfahren über GiroWeb (Pfand für Chip: 6 €)
Mit folgender/em Schüler/in wäre mein Kind gerne in einer Klasse (bitte einen Namen aufschreiben)
Ich bin damit einverstanden, dass das Bild meiner Tochter / meines Sohnes bzw. der Name meiner
Tochter / meines Sohnes zur Gestaltung der Internetseite bzw. des Jahrbuches und soweit
notwendig zur Anfertigung der Schülerausweise der Oberschule Wathlingen herangezogen werden.
Ich bin darüber informiert, dass ich diese Zustimmung jederzeit zurückziehen kann. Hierzu reicht
eine entsprechende Erklärung im Sekretariat. Mit dieser Anmeldung bestätige ich / bestätigen wir,
dass die Daten elektronisch verarbeitet werden dürfen.
Ich bestätige hiermit, dass ich die Belehrung für Eltern und Sorgeberechtigte nach § 34 Abs. 5
Infektionsschutzgesetz (IfSG) erhalten habe und zur Kenntnis nehmen werde.
Wathlingen, den
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Unterschrift eines Erziehungsberechtigten