p.A. Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbH Spargelfeldstraße 191, 1220 Wien, Österreich Kontakt: Tel./Fax: E-Mail: Herr Gerald Hackl +43(0)5 0555- 34834/34808 [email protected] 2. 1. Name und Anschrift des Exporteurs ANTRAG Name and address of exporter zur Ausstellung von Pflanzengesundheitszeugnissen (PGZ) Application for issuance of a Phytosanitary Certificate ERHEBUNGSBLATT ☐ PGZ (grün) Phytosanitary Certificate ☐ PGZ für die Wiederausfuhr (braun) Gewünschte Übermittlung ☐ Postversand 3. Name und Anschrift des Empfängers Re-Export Certificate requested transmission: ☐ Botendienst/Expressversand 4. Pflanzenschutzdienst von: Declared name and address of consignee Plant Protection Organisation of Austria ÖSTERREICH An Pflanzenschutzdienst(e) von: to Plant Protection Organisation of 5. Ursprungsort Place of origin 6. Angegebenes Transportmittel Declared means of conveyance 7. Angegebene Eintrittstelle Declared point of entry 8. Zahl und Beschreibung der Packstücke; Unterscheidungsmerkmale, Art der Ware, botanischer Name der Pflanzen; Angabe über Behandlung, z.B. Beizung 9. Angegebene Menge Quantity declared Number and description of packages, distinguishing marks, name of product, botanical name of plants; statement regarding treatment, e.g. seed dressing 10. (*) Zutreffendes ankreuzen nur im Falle für den Antrag auf Pflanzengesundheitszeugnis für die Wiederausfuhr (braun) tick only in case of a Re-Export Phytosanitary Certificate (brown) Hiermit wird bestätigt, dass - das oben beschriebene Saatgut aus: a) Pflanzengesundheitszeugnis Nr.: b) (Ursprungsland) nach ÖSTERREICH (Wiederausfuhrland) eingeführt worden ist, und dass das beiliegt. This is to certify, that the seed material described above were imported into Austria from ………………........ (country of origin) covered by Phytosanitary Certificate No. ………………………. c)(*)dessen ☐ Orginal ☐ beglaubigte Kopie in der Anlage vorliegt, beigefügt war, original or certified copy of which is attached to this certificate ☐ verpackt ☐ umgepackt ☐ in seiner ursprünglichen Verpackung ☐ in neuen Behältnissen befördert wird und - d)(*) es - e) (*) dass die Sendung aufgrund packed - repacked in original containers in new containers □des ursprünglichen Pflanzengesundheitszeugnisses and based on the original Phytosanitary Certificate UND ☐ einer zusätzlichen Untersuchung and additional inspection als den derzeit geltenden phytosanitären Bestimmungen des Einfuhrlandes entsprechend befunden wurden und dass die Sendung während der Lagerung in Österreich in nicht dem Risiko eines Befalls oder einer Infektion ausgesetzt wurde. they are considered to conform with the current phytosanitary requirements of the importing country and that during storage the consignment has not been subjected to the risk of infestation or infection. 11. Zusätzliche Erklärung Additional Declaration (hier keine Eintragung seitens des Antragstellers) ENTSEUCHUNG UND/ODER DESINFIZIERUNG Disinfestation and/ or Disinfection Treatment 12. Behandlung: Treatment 13. Chemikalie (Wirkstoff): Chemical (active ingredient) 14. Dauer und Temperatur: Duration and temperature 15. Konzentration: 16. Datum: Concentration Date 17. Zusätzliche Anmerkungen: Additional information Bundesamt für Ernährungssicherheit l www.baes.gv.at p.A. Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbH l Spargelfeldstraße 191 l 1220 Wien l Österreich DVR: 0014541 l BAWAG P.S.K. AG l IBAN: AT85 6000 0000 9605 1513 l BIC: OPSKATWW 1 von 1