SM 1952, w SM 1952, w SM 1952, w SM 1952, w SM 1952, w

S.M. 1952, w
Donnerstag 11. November 2010, 18.30-20.30 Uhr
Fall 1
Fall 2
Fall 3
Fall 4
Fall 5
Perforierte Appendizitis
- Management ?
NSAR & Intestinum
- Behandlung, Prävention?
Mesent. Lymphadenopathie
- für eine Überraschung gut
Mesent. Lymphadenopathie
- invasiv abklären oder warten?
Dysphagie / Odynophagie
- Abklärung & Therapie
A. Kramis
J. Fritschi
M. Engelmann
T. Vonwil
J. Fritschi
Persönliche Anamnese
 Nikotinabusus von 38py
 Im August 91 Diagnose eines Mammakarzinom rechts mit
Exzisionsbiopsie am 21.08.91 und Nachresektion mit Axillarevision
rechts am 05.09.91.
 Adjuvante Chemotherapie mit Cyclophosphamid, Methotrexat und
Fluorouracil vom 18.09.91 – 29.02.92.
 Konsolidierte Radiotherapie der re. Mamma vom 19.03.92 –
23.04.92
 St. n. Operation eines Perianalabszesses im Juni 2001
Medikamente
Fosavance 70mg 1x wöchtentlich, Calcimagon D3 2x 500mg

Gastroenterologie
Gastroenterologie
S.M. 1952, w
S.M. 1952, w
Jetziges Leiden
 06.05.04: Erstmalige Konsultation bei mir wegen Erbrechen und
Durchfall nach einem chinesischen Essen.
 Befunde: Druckdolenz im linken Mittel- und Unterbauch.
 Labor: CRP 39. Hämatogramm normal. Stuhlkulturen auf
Bakterien negativ.
26.05.04:
 Konsultation wegen starken Schmerzen im Unterbauch, AZVerschlechterung und Appetitminderung.
Befunde:
 Druck- und Klopfdolenz im linken Unterbauch. Spärliche
Darmgeräusche.
 Labor: CRP 183
Beurteilung:
Vd. Auf Gastroenteritis
Beurteilung: Vd. Auf Divertikulitis
Procedere: Einleitung einer antibiotischen Therapie mit Ciproxin
2x500mg und Flagyl 3x 500mg, sowie noch gleichentags
Durchführung einer Ultraschalluntersuchung

Procedere:
 Beobachten und Gabe von Imodium lingual n. Bedarf
Gastroenterologie
S.M. 1952, w
Gastroenterologie
S.M. 1952, w
Sonografie Abdomen am 26.05.04
Unauffällige Darstellung der parenchymatösen Oberbauchorgane
bis auf eine solitäre Leberzyste links. Kein Aszites, keine
Lymphadenopathie. Divertikulitis des Colon sigmoideums mit
dringendem Verdacht auf kleinen divertikulitischen Abszess.
CT Abdomen mit Kontrastmittel vom 27.05.04



Deshalb Hospitalisation in der Klinik St. Anna und i.v.- Antibiose.

Gastroenterologie
Starker Verdacht auf Tumor infraumbilikal links,
höchstwahrscheinlich im distalen Querkolon gelegen
Divertikulitis eher wenig wahrscheinlich, keine eindeutigen
Divertikel nachweisbar sind.
Vorschlag: weitere Abklärung mittels Koloskopie, allenfalls
FNP des unmittelbar unter der Bauchdecke gelegenen
Befundes
höchstwahrscheinlich drei kleine Leberzysten. Kein sicherer
Metastasennachweis.
Gastroenterologie
S.M. 1952, w
S.M. 1952, w
Kolonoskopie vom 29.05.04
 Unklarer ulzeröser Prozess von 1x2cm Grösse im Kolon
deszendens
 mehrere Ulzera im Transversum/Deszendens
 kleine Polypknospe im Sigma
 Faltenunregelmässigkeiten oder Polypknospen im mittleren bzw.
proximalen Transversum
Kontroll-Kolonoskopie 23.07.04
 Ulzera im Kolon abgeheilt.
 Sigma wirkt spastisch
 Vereinzelte weissliche Polypenknospen im Sigma wahrscheinlich
hyperplastischer Natur
Diagnose bei Austritt aus der Klinik St. Anna am 31.05.04
 Entzündlicher Tumor im Colon descendes unklarer Aetiologie
Verlauf
In der Folge wurde die Patientin beschwerdefrei.
CRP und HG normal.
Prozedere-Empfehlung des Gastroenterologen:
Falls histologisch keine tubulären Adenome, genügt eine erneute
Colonuntersuchung vom Vorsorgegedanken her in 10 Jahren. Eine
weitere medikamentöse Therapie ist wegen des Sigmas zur Zeit
nicht nötig.
Gastroenterologie
Gastroenterologie
S.M. 1952, w
S.M. 1952, w
27.07.06
 Konsultation wegen kolikartigen, postprandial auftretenden,
periumbilikal lokalisierten Abdominalschmerzen, welche nach
dem Stuhlgang fast vollständig sistieren. Auch leichte Uebelkeit
postprandial. Stuhl von breiiger Konsistenz. Appetit normal,
Gewicht konstant.
 Befunde: Abdomen weich, Druckdolenz im linken Mittelbauch,
Gewicht 56.6 kg.
 Labor: CRP 12, Hämatogramm normal. Stuhlkulturen negativ
29.08.07
 Konsultation wegen seit ca. 5 Monaten bestehenden, vorwiegend
morgens auftretenden, imperativ imponierenden durchfallartigen
Stuhlgängen.
 Befunde: Durckdolenz entlang des Colonrahmens. Lebhafte
Darmgeräusche. Schwacher Sphinktertonus.
 Unter der versuchsweisen Gabe von Duspatalin ret. 2x1 Tbl./d ist
keine Besserung eingetreten. Neu nun auch nach eher fettigem
Essen subito durchfallartiger Stuhlgang. Kein Gewichtsverlust,
keine Blutbeimengungen im Stuhl. Appetit normal.
Unter Behandlung mit Duspatalin ret. 2x1 Tbl./d innert weniger
Tage weitgehend beschwerdefrei.
Unter Duspatalin ret. 2x1 Tbl./d keine Besserung eingetreten.
Neu nun auch nach eher fettigem Essen subito durchfallartiger
Stuhlgang. Kein Gewichtsverlust, keine Blutbeimengungen im
Stuhl. Appetit normal.
Gastroenterologie
S.M. 1952, w
Gastroenterologie
S.M. 1952, w
Erneute Kolonoskopie am 26.09.07
 Makroskopisch keine Hinweise für eine Entzündung.
Mässiggradige Divertikulose im rechten Hemikolon. Keine
Hinweise für Neoplasie.
Procedere: Gabe von Imodium lingual. Unter dieser Therapie hat
sich der Stuhlgang wieder normalisiert.
13.06.08 u. 12.06.09
Verlaufskontrollen bei Prof. Joss bezüglich des Mammakarzinom
rechts, als tumorfrei beurteilt.
Gastroenterologie
28.04.10
 Konsultation wegen starken Schmerzen lumbal mit
Schmerzausstrahlung nach ventral, auch nachts
 inkomplettes Ansprechen auf Voltaren oder Dafalgan
 Appetit normal. Kein Gewichtsverlust.
 Befunde: Leichte Druckdolenz im Mittel- und Unterbauch.
 Aufgrund der abdominellen Vorgeschichte und des St. n.
Mamma-Ca  CT-Abdomens
CT Abdomen mit Kontrastmittel vom 30.04.10 (LUKS)
 diffuse mesenteriale Infiltration
 multiple Lymphknoten akzentuiert im linken Oberbauch
 mehrere Divertikel im Verlauf des Kolonrahmens ohne Nachweis
eines akut entzündlichen Prozesses.
Gastroenterologie
?
Beurteilung & Differentialdiagnose
Prozedere (1)
1. Retroperitonelae Lymphknotenvergrösserung &
1. Retroperitonelae Lymphknotenvergrösserung &
mesenteriale Infiltration li OB
- bei oligosymptomatischer Patientin
- ohne Warnzeichen / systemische Auswirkungen
mesenteriale Infiltration li OB
- bei oligosymptomatischer Patientin
- ohne Warnzeichen / systemische Auswirkungen
2. Anamn. entzündlicher Prozess unklarer Ätiologie im
Colon descendens 2004
- koloskopisch ulzerierende Läsionen
- histologisch unspezifisch• chron.-entzündliche Darmerkrankung
 exspektativ
 Wiederholung CT-Abdomen nach 3 Monaten
• intestinales Lymphom
3. St.n. brusterhaltender Resektion
eines ??
• Morbus Whipple
• Infekt
/ Tbc ??
Mammakarzinoms 1992, adj.
Radio-/Chemotherapie
• Idiopathische Mesenteriits ??
- in Remission
• ???
 ÖGD mit Dünndarmbiopsie: negativ
 Ileo-Koloskopie mit Biopsie: negativ
Gastroenterologie
Gastroenterologie
Radiologische Befunde
Prozedere (2)
 Dr.
1. Retroperitonelae Lymphknotenvergrösserung &
Th. Treumann
mesenteriale Infiltration li OB
- bei oligosymptomatischer Patientin
- ohne Warnzeichen / systemische Auswirkungen
- kein AP für malignes Lymphom / Whipple /CED
- CT-Befund nicht spontan regredient
2. Anamn. entzündlicher Prozess unklarer Ätiologie im
Colon descendens 2004
 exspektativ ?
- koloskopisch ulzerierende 
Läsionen
Laparoskopie mit LyKn-Biopsie ??
- histologisch unspezifisch
3. St.n. brusterhaltender Resektion eines
Mammakarzinoms 1992, adj. Radio-/Chemotherapie
- in Remission
Gastroenterologie
Gastroenterologie
Problem?
 Frequenz abdominale CT's 
 diffuse Mesenterialverdickung (+/- LK)
 asymptomatisch (oder Symptome nicht zu
zu ordnen)
 Verlauf Bildgebung: stationär
 wie aggressiv abklären?
 Patientenwunsch?
Fall 4: Chirurgische Aspekte
www.magendarm‐zentrum.ch
16.11.2010
© 2008 Luzerner Kantonsspital
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Differentialdiagnose
Operation 29.9.2010
 infektiös (Tbc; Yersinien usw.)
 Tumoren:
 Diagnostische Laparoskopie
– Problem: Inspektion ?
 Konversion zu kurzer OB-Laparotomie*
 Palpationsbefund: deutlich verdickte
Mesowurzel an der Basis
 Probeexzision + LK-Exzision
 Tbc Dg/ Histologie
– Lymphome
– solide Tumoren
– Sarkome
 entzündlich (Divertikulitis usw.)
 "normaler Befund" ohne Krankheitswert
* präop mit Patientin entschieden!
© 2008 Luzerner Kantonsspital
Diagnostische Laparoskopie
© 2008 Luzerner Kantonsspital
Konversion
 eingeschänkt für "Palpationsbefunde"
 präop Aufklärung sehr wichtig
 "soll Diagnose erzwungen werden" mit
Risiko der Eingriffsausweitung
© 2008 Luzerner Kantonsspital
© 2008 Luzerner Kantonsspital
Pathologie
Verlauf
 Dr.
 komplikationslos
 Hospitalisationsdauer 5 Tage
 Histo!
© 2008 Luzerner Kantonsspital
H.R. Zenklusen
Gastroenterologie
CD 10
MIB1
CD20
BCL 6
CD20
CD3
EBVMIB1