Klassifikation

Pathologie Bochum
Die scheinbar einfachen, aber schwierigen Dinge
Wie mache ich das mit TNM,
ICD-O und anderen Klassifikationen?
Andrea Tannapfel
Institut für Pathologie
Ruhr-Universität Bochum
[email protected]
Warum Tumorklassifikation?
Schaffung von national und international vergleichbaren Grundlagen
für Planung und Durchführung von Therapien
(ZIEL: Histologie- und stadiengerechte Therapie)
Lieferung von Daten für die Schätzung der individuellen Prognose
Schaffung von aussagekräftigen Beurteilungsgrundlagen für
Behandlungsergebnisse
Qualitätssicherung und Benchmarking
Möglichkeit des Vergleichs diagnostischer und therapeutischer Leistungen
unterschiedlicher Behandlungszentren national und international
Was muss für eine individuelle Tumorerkrankung
dokumentiert werden ?
Tumorlokalisation
Histologische Typisierung (Typing)
Histologischer Differenzierungsgrad (Grading)
Tumorstadium (TNM)
R-Klassifikation
Auf welcher Grundlage wird dokumentiert ?
International Classification of Diseases 10. Rev. (ICD-10):
Allgemeines Klassifikationssystem der WHO zur Codierung und
systematischen Erfassung von Erkrankungen. Die Codierung der Tumoren
orientiert sich vornehmlich am Sitz der Erkrankung im Körper.
International Classification of Diseases for Oncology
3.Edition (ICD-O 3):
Spezielles Klassifikationssystem zur Codierung von
Tumorerkrankungen, das eine Erweiterung der ICD
darstellt. Der ICD-O-Schlüssel unterteilt sich in
Lokalisation und Morphologie des Tumors.
Auf welcher Grundlage wird dokumentiert ?
ICD-Onkologie
„Duales System“
TLS:
Tumorlokalisationsschlüssel
(Topographie, auch T-Achse)
THS:
Tumorhistologieschlüssel
(Morphologie, auch M-Achse)
Auf welcher Grundlage wird dokumentiert ?
Tumorhistologieschlüssel
ICD-O
International
Classification of Disease
for Oncology
Auf welcher Grundlage wird dokumentiert ?
Tumorhistologieschlüssel
WHO-Klassifikation
Festlegung der Entitäten
und des Gradings
jeder Tumor definiert
in Schrift und Bild
allgemeine Empfehlung
einheitliche Benutzung
Was muss für eine individuelle Tumorerkrankung
dokumentiert werden ?
Tumorlokalisation
Histologische Typisierung (Typing)
Histologischer Differenzierungsgrad (Grading)
Tumorstadium (TNM)
R-Klassifikation
Auf welcher Grundlage wird dokumentiert ?
TNM – 7. Auflage 2010
8. Auflage – gültig ab 1.1.2017
Auf welcher Grundlage wird dokumentiert ?
Publikationen zu TNM
•
TNM Classification of Malignant Tumours, 7th edition, 2010
•
TNM-Klassifikation maligner Tumoren. 7. Auflage 2010, reprint
•
TNM Supplement. A commentary on uniform use. 2012
•
TNM-Supplement. Erläuterungen zur einheitlichen Anwendung. 2013
•
TNM Atlas. 6th edition, 2014
•
TNM-Atlas. 6. Auflage, 2014
Auf welcher Grundlage wird dokumentiert ?
Vielfalt der TNM-Klassifikationen
•
cTNM-Klassifikation
cTcNcM
•
pTNM-Klassifikation
pTpN cM or pM
•
ycTNM-Klassifikation
ycTcNcM
•
ypTNM-Klassifikation
ypTpN cM or pM
•
rcTNM-Klassifikation
rcTcNcM
•
rpTNM-Klassifikation
rpTpN cM or pM
•
a(p)TNM-Klassifikation
apTpNpM
Nomenklatur TNM: was gar nicht geht
pL
pV
pPn
pR
T-Stadium
N-Stadium
M-Stadium
TNM: Allgemeines
Bei Zweifeln:
niedrigere Kategorie verwenden (auch beim Stadium)
multiple simultane Tumoren in einem Organ
Tumor mit der höchsten T-Kategorie
klassifizieren
Anzahl der Tumoren in Klammern angegeben
T2(m) oder T2(5)
TNM: Allgemeines
Klinische und pathologische TNM –Klassifikation
 Klinische Klassifikation
cTNM
 Pathologische (postchirurgische) Klassifikation
pTNM
Siehe Kapitel 3 des TNM-Supplement, 4. Auflage, 2013
pTNM erfordert…
pT erfordert Resektion des Primärtumors
oder Biopsien, die zur Bestimmung der höchsten
pT-Kategorie adäquat sind.
pN erfordert die ausreichende Entfernung/Untersuchung von LK
zur verläßlichen pN0 - Bestimmung
zur Bestimmung der höchsten pN - Kategorie
Exzisionsbiopsie eines Lymphknotens ohne pathologische Untersuchung
des Primärtumors ist nicht ausreichend, um die pN-Kategorie vollständig
festzulegen und entspricht deswegen einer klinischen Klassifikation.
pTNM erfordert…
pT erfordert Resektion des Primärtumors
oder Biopsien, die zur Bestimmung der höchsten
pT-Kategorie adäquat sind.
pN erfordert die ausreichende Entfernung/Untersuchung von LK
zur verläßlichen pN0 - Bestimmung
zur Bestimmung der höchsten pN - Kategorie
Exzisionsbiopsie eines Lymphknotens ohne pathologische Untersuchung
des Primärtumors ist nicht ausreichend, um die pN-Kategorie vollständig
festzulegen und entspricht deswegen einer klinischen Klassifikation.
Irrtümer bei der Verwendung der pT-Kategorie
TUR-B bei Harnblasentumoren
T-Klassifikation NICHT pT
Irrtümer bei der Verwendung der pT-Kategorie
Aber: Zystektomie
pT-Klassifikation
Besonderheiten der Verwendung der T-Kategorie
cT bei TUR-B
cT bei TUR-P
kein pT1 bei Prostatakarzinomen
keine cT-Klassifikation bei Hodentumoren
keine cT-Klassifikation bei malignen Melanomen der Haut
Besonderheiten der Verwendung der pN-Kategorie
pN0 dann,
wenn entfernte und untersuchte Lymphknoten tumorfrei,
wenn Anzahl unterhalb der empfohlenen Zahl:
pN0 und Nennung der tumorfreien LK
(z. B. 0/9 bei kolorektalen Karzinomen)
Bitte nicht pNX klassifizieren!
Besonderheiten der Verwendung der pN-Kategorie
Definition der regionären Lymphknoten
Besonderheiten der Verwendung der pN-Kategorie
Definition der regionären Lymphknoten
Lymphknotenmetastase
ist Fernmetastase
pM1a (LYM) = Stadium IV
Besonderheiten der Verwendung der pN-Kategorie
Definition der regionären Lymphknoten
Wenn ein Organtumor ein Nachbarorgan infiltriert,
dann werden dessen regionäre Lymphknoten auch
als regionär für den ursprünglichen Organtumor
gewertet
z. B. ein Sigmakarzinom infiltriert den Dünndarm (Jejunum), die mesenterialen Lymphknoten werden als
regionär für das Kolonkarzinom gewertet (und können bei der Anzahl der untersuchten Lymphknoten
berücksichtigt werden)
Besonderheiten der Verwendung der M - Kategorie
pM0 = kann nur nach Obduktionen angewandt werden
M0
M1
= Keine Fernmetastasen (klinisch erkennbar)
= Fernmetastasen (klinisch erkennbar)
pM1 = Fernmetastasen (mikroskopisch bestätigt)
Mikroskopisch
kann histologisch oder zytologisch sein
MX und pMX gibt es seit 2010 nicht mehr!
Besonderheiten der Verwendung der pN-Kategorie
Häufige Frage:
L1 und pN+
If we have a regional lymph node metastasis, can we
assume that we have a L1 situation in the primary tumour?
Is the L classification helpful in cases with pN+?
Does L0 and pN+ biologically/pathologically make sense?
Besonderheiten der Verwendung der pN-Kategorie
Häufige Frage:
L1 und pN+
If we have a regional lymph node metastasis, can we
assume that we have a L1 situation in the primary tumour?
Nein, nicht automatisch, Aufarbeitung?
Korrektes Ergebnis angeben
Is the L classification helpful in cases with pN+?
Does L0 and pN+ biologically/pathologically make sense?
Besonderheiten der Verwendung der pN-Kategorie
Häufige Frage:
L1 und pN+
If we have a regional lymph node metastasis, can we
assume that we have a L1 situation in the primary tumour?
Is the L classification helpful in cases with pN+?
Does L0 and pN+ biologically/pathologically make sense?
pN ist prognostisch stärker als L1
biologisch: lymphovenöse Kurzschlüsse
Extramurale Lymphgefäß- /Gefäßinvasion
Extramurale Lymphgefäß- /Gefäßinvasion
korrekt: pT2, L1 und V1
(pN1c)
nicht pT3!
Was sind Tumorknötchen / Satelliten ?
TNM 2017
Tumorknötchen (Satelliten) sind makroskopische oder
mikroskopische Knötchen (mit Krebszellen) im Lymphabflussgebiet
eines primären Karzinoms, die diskontinuierlich vom Primärtumor
auftreten ohne histologischen Nachweis residueller regionärer
Lymphknoten oder einer identifizierbaren Gefäßstruktur oder
Perineuralscheideninvasion.
Wenn eine Gefäßwand in der HE, einer Elastica oder anderen
Färbungen identifizierbar ist, sollte dies als Veneninvasion (V1/2) oder
Lymphgefäßinvasion (L1) klassifiziert werden. Wenn Nervenstrukturen
identifizierbar sind sollte dies als Pn1 klassifiziert werden.
Das Vorhandensein von Tumorknötchen ändert nicht die T/pTKategorie des Primärtumors. Geändert wird die N/pN-Kategorie in
N1c/pN1c, sofern keine regionären Lymphknotenmetastasen
vorliegen.
Besonderheiten der Verwendung der pN-Kategorie
Frage:
Wie wird eine direkte Infiltration in einen Lymphknoten
klassifiziert?
…als regionäre Lymphknotenmetastase…
Besonderheiten nach neoadjuvanter Therapie
Vitaler Tumor
Muscularis propria
Fibrose
Serosa
ypT2
nicht
ypT3
Falls pN0 UICC-Stadium I nicht II
Klassifikation der individuellen Tumorerkrankung
Tumorlokalisation
Histologische Typisierung (Typing)
Histologischer Differenzierungsgrad
(Grading)
Tumorstadium (TNM)
R-Klassifikation
R - Klassifikation
Die Residualtumorklassifikation
beschreibt den Tumorstatus
nach abgeschlossener Behandlung.
• Gesamt-Tumorsituation
(lokoregionär, Fernmetastasen)
• Nach jeder Form der Therapie
Kategorien der R-Klassifikation 2010
RX
Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden
R0
Kein Residualtumor
R1
Mikroskopischer Residualtumor
R2
Makroskopischer Residualtumor
R2a
Makroskopischer Residualtumor,
mikroskopisch nicht bestätigt
R2b
Makroskopischer Residualtumor,
mikroskopisch bestätigt
R0 und circumferentieller Resektionsrand
Staging
TNM
R-Klassifikation
CRM-Status
aber: Angabe des Abstands zum RR ist wichtig !
kontinuierliche Primärtumorausläufer, Satelliten,
Lymphgefäß-/Veneninvasion, Lymphknotenmetastasen
Empfehlung einer modifizierten
R – Klassifikation: CRM-Konzept
0 (Tumor am CRM)
R1
CRM+
CRM-
≤ 1 mm
R0 narrow
> 1mm
R0 wide
R0
Prognose ? Abstand 1mm ?
kurative Resektion
38
Beispiel Rektumkarzinom
Anteriores Rektumresektat mit einem mäßig differenzierten Adenokarzinom
des mittleren Rektumdrittels mit Infiltration des perirektalen Fettgewebes
(Infiltrationstiefe 0,2 cm), im Gesunden entfernt.
Abstand zum circumferentiellen Resektionsrand: 2,5 cm (CRM negativ)
MERCURY Grad 1
Eine Lymphknotenmetastase im perirektalen Fettgewebe von 23 präparierbaren
Lymphknoten (1/23), 0,4 cm im Durchmesser.
Keine Lymphgefäß-, Gefäß- oder Perineuralscheideninfiltration.
Lokalisation:
Histologie:
Klassifikation
TNM 2010:
ICD-O-C
ICD-O-M
20
8140/3 G2, low grade
pT3b, pN1a (1/23), L0, V0, Pn0, M0,
UICC-Stadium IIIB
R-Klassifikation:R0
Wie wird dokumentiert?
Übermittlung des Befundes an die Krebsregister
ISDN-Datenübermittlung
Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift
Kompletter Befundversand
Einsendende Einrichtung (Krankenhaus/Praxis)
Abgleich mit den Krankenhaus-/NL-Dokumentationen
Keine Rückmeldung bei Fehlern
Wie mache ich das mit TNM,
ICD-O und anderen Klassifikationen?
TNM ist ein lernendes System
Blue Books, help desk, persönliches Gespräch
TNM muss an klinische / chirurgische Situationen
adaptiert werden
TNM darf nicht zu kompliziert werden
Neuauflagen müssen Vergleichbarkeit sichern
Wichtig zu wissen ….
Nur wer redet, dem wird geholfen
Rückmeldung bei Problemen