Medizinische Ordnungssysteme - Institut für Medizinische Informatik

Medizinische Ordnungssysteme
- Definitionen –
- Nomenklaturen –
- Klassifikationen –
- Mischformen -
Literatur
n
n
n
n
n
Leiner et al. 1999: Medizinische Dokumentation, Schattauer.
Dimdi (Hrsg.) 1996: ICD-10: Regelwerk, Alphabetisches
Verzeichnis, Hans Huber. (94-8-4262)
Dimdi (Hrsg.) 1994: ICD-10: Systematisches Verzeichnis,
Urban&Schwarzenberg. (I21/95)
Dimdi (Hrsg.) 1994: OPS-301: Internationale Klassifikation
der Prozeduren in der Medizin. (01-B-2003-319)
Wittekind et al. 2002: TNM: Klassifikation maligner Tumore,
Springer. (XH-1600-T626, 91-A-2002-514)
Medizinische Ordnungssysteme - Klassifikation
n
n
Klassifikation
Ein Ordnungssystem, das auf dem Prinzip der
Klassenbildung beruht. In einer Klasse werden alle
Begriffe zusammengefaßt, zwischen denen bei der
Auswertung der Dokumentation nicht unterschieden werden
soll. Zur Abgrenzung einer Klasse von allen anderen Klassen
dient das klassenbildende Merkmal.
Regeln:
rgegenseitiger Ausschluss
reindeutige Klassen
reindeutiges semantisches Bezugssystem
Klassifikationen
„Schubladendenken“ oder „Der Sachse ist ja ...“
zu beachten bei Klassifikation
Klassen überschneiden sich nicht!
Klassen sollen das Fachgebiet vollständig überdecken.
Klassen sind jeweils mit einer Notation (einem Schlüssel)
versehen.
Die Notation kann die der Klasseneinteilung zugrundeliegende
Systematik (z. B. Hierarchie) ausdrücken.
klassieren = einer Klasse (eindeutig!) zuordnen
Anwendungsmöglichkeiten von Klassifikation
n
sehr geeignet:
rpatientenübergreifende Auswertungen
rSuchen gleichartiger Dokumentationsobjekte (Topfgrößen
beachten!)
rAbrechnung, Controlling, Qualitätssicherung
(Diagnosen nach ICD-10, Leistungen nach ICPM/OPS-301)
rMedizinische Forschung,
TNM od. WHO-Klassifikation)
n
Statistik (Vergleichbarkeit: Tumoren nach
wenig geeignet:
rfür den kasuistischen Teil der Krankenakte,
da die Töpfe hierfür nicht klein genug.
zu beachten bei Klassifikationen
n
Kein Ding liegt zwischen zwei Töpfen!
n
Es existiert immer ein Restetopf!
n
Klassieren bedeutet (gewollten!) Informationsverlust.
n
Ob eine Klassifikation gut oder schlecht ist, hängt von der
Fragestellung ab, für die sie verwendet wird.
n
Klassen können auch verfeinert werden.
Klassifizieren - Beispiel
Klassieren Sie die Diagnose „Noduläres malignes
Melanom am Mittelfinger“ nach folgender
Klassifikation (ICD10DERM) möglichst genau!
(C43.6-) bösartiges Melanom der oberen
Extremität,
einschl. Schulter
(C43.610) nodulär (NM)
(C43.620) superfiziell spreitendes
Melanom
(SSM)
(C43.690) Melanom-Typ: o.n.A.
...
(C43.9-) bösartiges Melanom der Haut,
n.n.b.
(C43.910) bösartiges Melanom der Haut,
o.n.A.,
nodulär (NM)
Beurteilung von Klassifikationen
Beurteilung bzgl.
r
r
r
r
Vollständigkeit
Paarweise Disjunktheit
Mehrachsigkeit
(Äquidistanzen)
Beurteilung von Klassifikationen - Beispiel
.. Schockzustand:
Klassifikation: ja / nein
.. systolischer Blutdruck:
Klassifikation: 70-90 / 91-110 / 111-130 / 131-150 / 150-170
.. Bewertung:
Klassifikation: auffallend niedrig / normal / auffallend
hoch
Beurteilung von Klassifikationen - Lösung
.. Schockzustand:
Klassifikation: ja / nein / unbekannt
.. systolischer Blutdruck:
Klassifikation: <=70 / 71-90 / 91-110 / 111-130 /
131-150 / 151-170 / >170 / unbekannt
.. Bewertung:
Klassifikation:
auffallend niedrig: <=110
normal: 111-150
auffallend hoch: >150
nicht bewertet
zusätzl. Regel:
Bei Schock: auffallend niedrig <=90
Medizinische Klassifikationen
n
ICD
rICD10
rICD-O
rDSM-IV
n
ICPM
rOPS-301
n
TNM
International Classification of Diseases
n
n
n
n
n
ICD
Diagnosenklassifikation
Herausgeber: Seit Revision 6 von der WHO
Spezialausgaben:
rOnkologie
rKinderheilkunde
rNeurologie
r...
Clinical Modification (USA)
rICD-9-CM
rICD-10-CM (2002)
International Classification of Diseases
n
Entstehungsgeschichte:
r1855: William Farr
r1893: Jacques Bertillon
r1899: Internationales Statistisches Institut
r.... (Revisionen)
r1948: 6. Revision WHO, Umbenennung
r...
r1975: 9. Revision
r1989: 10. Revision
r1998: 9. Revision + Todesursachen 10. Revision
r2000: 10. Revision
ICD-10
ICD-10
n
n
n
n
n
Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten
und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision
Einachsig
monohierarchisch
4-stellig, in Teilen 5-stellig
rVAS
rDAS
alphanumerisch X###.#(.#)
ICD-10
n
n
n
n
n
21 Krankheitskapitel
261 Krankheitsgruppen
2036 Krankheitsklassen der DAS
12161 Krankheitsklassen der VAS
wechselndes semantisches Bezugssystem
ICD-10
Kapitel
Bezeichnung
Code (DAS)
I
II
III
Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten
Neubildungen
Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe sowie bestimmte Störungen mit Beteiligung des Immunsystems
Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
Psychische und Verhaltensstörungen
Krankheiten des Nervensystems
Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde
Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes
Krankheiten des Kreislaufsystems
Krankheiten des Atmungssystems
Krankheiten des Verdauungssystems
Krankheiten der Haut und der Unterhaut
Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes
Krankheiten des Urogenitalsystems
Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett
Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode
haben
Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien
Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind
Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer
Ursachen
Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität
Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen
A00-B99
C00-D48
D50-D89
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
XIV
XV
XVI
XVII
XVIII
XIX
XX
XXI
E00-E90
F00-F99
G00-G99
H00-H59
H60-H95
I00-I99
J00-J99
K00-K93
L00-L99
M00-M99
N00-N99
O00-O99
P00-P96
Q00-Q99
R00-R99
S00-T98
V01-Y98
Z00-Z99
ICD-10
KAPITEL XI: Krankheiten des Verdauungssystems (K00-K93)
Exkl. Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien (Q00-Q99)
Bestimmte
infektiöse
und
parasitäre
Krankheiten
Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben (P00-P96)
[...]
Krankheiten des Ösophagus, des Magens und des Duodenums
(K20-K31)
Exkl. Hiatushernie (K44.-)
[...]
K22
Sonstige Krankheiten des Ösophagus
Exkl. Ösophagusvarizen (I85.-)
K22.0 Achalasie der Kardia
Achalasie o.n.A.
Kardiospasmus
Exkl. Angeborener Kardiospasmus ( Q39.5 )
K22.1 Ösophagusulkus
[...]
(A00-B99)
ICD-10 - Buchausgaben
Klassifikationen - Beispiele
1. ICD-10:
Verschlüsseln Sie die Diagnosen unseres Patienten aus der Kinderchirurgie:
(http://www.dimdi.de/de/klassi/diagnosen/icd10/htmlamtl2004/fr-icd.htm)
r
r
Vernachlässigung,
Hydrozephalus nach Colimeningitis, sekundäre Hüftluxation
links,
Dekubitalulcera,
spastische Bronchitis
Übung
n
Klassieren Sie nach ICD10:
rDiagnosen des Patienten ADAM:
Rectum-Ca, 15 cm Höhe; chron. Bronchitis
rDiagnosen der Patientin BDAM:
Myokarditis; Grippe
rDiagnosen des Patienten CDAM:
285.1; 726.32
rDiagnosen der Patientin DDAM:
O84.0; S12.8
Diagnosenthesaurus
ICPM
n
n
Internationale Klassifikation der Prozeduren in der
Medizin
r1978 WHO
OPS-301 (#-###.??)
r4 Prozedurenkapitel
r34 Bereichsüberschriften
r118 Prozedurenklassen 3-stellig
r856 Prozedurenklassen 4-stellig
r5153 Prozedurenklassen 5-stellig
r14231 zusätzliche Prozedurenklassen 6-stellig
ICPM
n
n
n
n
Topographische Gliederung
Lücken
Mehrfachnotierung ⇒ inhaltlich leitende Begriff
Regeln
ICPM
Kapitel
Bezeichnung
1
Diagnostische Maßnahmen
5
Operationen
8
9
Nichtoperative therapeutische Maßnahmen
Ergänzende Maßnahmen
ICPM
Auszug aus der sechsstelligen Systematik des OPS-301:
5-29..5-31: Operationen an Pharynx, Larynx und Trachea
Hinweis: Die Anwendung mikrochirurgischer Technik ist, sofern nicht als
eigener Kode angegeben, zusätzlich zu kodieren
(5-980).
Die Durchführung der Operation im Rahmen der Versorgung
einer Mehrfachverletzung ist zusätzlich zu kodieren (5-981).
[...]
5.31 Andere Larynxoperationen und Operationen an der Trachea
[...]
5.314 Exzision, Resektion und Destruktion (von erkranktem Gewebe) der Trachea
5-314.0 Exzision
5-314.1 Resektion
5-314.10 O.n.A.
5-314.11 Mit End-zu-End-Anastomose
5-314.12 Mit Anlegen eines Tracheostoma
5-314.1x Sonstige
[...]
Klassifikationen - Beispiele
2. ICPM/OPS-301:
Verschlüsseln Sie die Prozedur unseres Patienten aus der Kinderchirurgie:
(http://www.dimdi.de/de/klassi/prozeduren/ops301/opshtml2004/fr-ops.htm)
r
r
Ableitungsrevision (Einbringen eines neuen
Ventrikelkatheters),
Tracheotomie
Übung
n
Klassieren Sie:
r5-324.y
r8-120.1
r1-362.1
rTemporäre Epiduralanästhesie
rBestimmung des Körper- und Ernährungszustandes durch
Bestimmung der Dicke der Hautfalten
rVideodokumentation
TNM
n
Objekt der Klassierung: Tumor
n
einheitliche Beschreibung der anatomischen Ausdehnung
maligner Tumorerkrankungen
n
Ergänzung z.B. zur ICD-O
TNM
n
Entstehung:
rab 1943: Ausarbeitung von Pierre Denoix
r1953: UICC
r1968: Handbuch des TNM
r1984: 4. Auflage der deutschsprachigen Ausgabe
TNM
n
Systematik:
rBenennung der Tumorerkrankung
rAchsen:
–
–
–
T (tumor): Ausdehnung des Primärtumors
(T0 bis T4)
N (nodule): Lymphknotenmetastasen (N0 bis N3)
M (metastasis): Fernmetastasen (M0 und M1)
rBeispiel:
–
–
T2N1M0
T3N1Mx
TNM
n
Klassierungsregeln:
rgelten nur bezogen auf einzelne anatomische Regionen und
Bezirke (topographischer Teil der ICD-O)
Definition des T2-Stadiums am Larynx:
Supraglottis (ICD-O Topographie C32.1):
T2: Tumor infiltriert mehr als einen Unterbezirk der
Supraglottis oder Glottis, mit normaler Stimmbandbeweglichkeit.
Glottis (ICD-O Topographie C32.0):
T2: Tumor breitet sich auf Supraglottis und/oder Subglottis
aus und/oder Tumor mit eingeschränkter Stimmbandbeweglichkeit.
Subglottis (ICD-O Topographie C32.2):
T2: Tumor breitet sich auf ein Stimmband oder beide Stimmbänder
aus, dies mit normaler oder eingeschränkter Beweglichkeit.
TNM
n
Klassierungsregeln:
rPräfixe:
–
–
–
–
–
–
c (klinische Untersuchung)
p (pathologische Methoden)
a (Autopsie)
m (multiple Primärtumoren)
r (Rezidiv)
y (Z. n. multimodaler Therapie)
TNM
n
Klassierungsregeln:
rZusatzklassifikationen:
–
–
–
–
C (diagnostische Sicherheit, C1 bis C5)
G (Differenziertheit, G1 bis G4)
R (Residualtumor, R0 bis R2)
L bzw. V (Invasion von Lymphgefäßen bzw. Venen, Lx, L0, L1, Vx,
V0 bis V2)
TNM
Mamma-CA:
ICD-O Topographie C50.4, TNM cT4aC2 N3C2 M1C2
Die Notation beschreibt ein präoperativ beurteiltes Karzinom (cT)
im äußeren oberen Quadranten der Mamma (C50.4) mit direkter Ausdehnung
auf die Brustwand (T4a). In den ipsilateralen Lymphknoten entlang der
A. mammaria interna (N3) und weiter entfernt (M1), z.B. im Knochen, wurden
Metastasen festgestellt. Alle drei Feststellungen wurden mit Hilfe spezieller
diagnostischer Verfahren getroffen (C2), die Tumorausdehnung und der
Lymphknotenbefall z.B. mit einer CT-Untersuchung und die
Knochenmetastasen z.B. mit einer Skelettszintigraphie.
Klassifikationen - Beispiele
3. TNM:
Entschlüsseln Sie die Diagnosen unserer Patienten:
r
r
ICD-O:
TNM:
ICD-O:
TNM:
C32.1,
rT2 C3 N2b C3 M0 C2 G2
C50.1
T2 C3 N2 C3 M0 C2 G2
Beachten Sie die unterschiedliche Bedeutung derselben Notation bei unterschiedlichen
Lokalisationen!!!
Übung
n
Beschreiben Sie:
rICD-O Topographie C32.0
TNM pT1a pN2b M0 G2 R0 C4
rICD-O Topographie C41.22
TNM T2 N1 M0 G2
Medizinische Ordnungssysteme
n
Mischformen:
rNomenklatur
rKlassifikation
+
Möglichkeit
zum
+ Möglichkeit zum Indexieren
Klassieren
Medizinische Ordnungssysteme
K433.- Verschluß oder Stenose präzerebraler Arterien
K433.0 A. basilaris
K433.1 A. carotis
K433.8 Verschluß oder Stenose sonstiger präzerebraler Arterien
Achse 1: Morphologie
...
M341- Stenose
M3411 Stenose durch Kalkbildung
...
M351- Thrombus
M3511 obturierender Thrombus
Achse 2: Topographie
...
T45Präzerebrale Arterien
T4511 A. carotis comm. dex.
T4512
A. carotis comm. sin.
Medizinische Ordnungssysteme
n
Nutzungsvergleich
rNomenklatur
Bei welchen Patienten lag eine Thrombose der Arteria carotis
communis ohne Stenose vor?
rKlassifikation
Wieviele Patienten mit der Diagnose wurden im Vorjahr
behandelt?
Übung
n
Klassifikation:
Klassieren Sie Speisen und Getränke.
n
Nomenklatur:
Indexieren Sie das Angebot eines Modekaufhauses.
n
Themenfeld Krankenhaus:
Was würden Sie in einem Krankenhaus indexieren, was
klassieren? Warum? Wie?
Spezielle Klassifikationssysteme
1.
2.
3.
Hitlisten
Hauskataloge
Weitere Klassifikationssysteme
Hitlisten
Hauskataloge
Hauskataloge
Hauskataloge
Hauskataloge
Weitere Klassifikationssysteme
n
n
Verfeinerungen der gesetzlichen Kataloge
r ICD-O Onkologie,
r ICD-DERM Dermatologie
r ICD-NEU Neurologie
r ...
Fachgesellschaften
r Psychiatrie: DSM-IV
r Pädiatrie: Weidtmann
r ....
ICD-O
n
n
n
Kodierung der Tumorlokalisation + Tumorhistologie
Herausgeber: WHO
Historie:
r 1976: 1. Auflage
r 1990: 2. Auflage: dt. Übersetzung der Topologie
r 2000: 3. Auflage: Berücksichtigung neuer
Tumorentitäten
ICD-O
n
Bestandteile
r Topographie: aus bösartigen Neubildungen ICD-10
r Morphologie: Grundlage für SNOMED-Tumorteil
–
Struktur: 4 Stellen histologischer Typ + 1 Stelle Behaviour + 1 Stelle
Grading
ICD-O
DSM-IV
n
n
Diagnostisches und Statistisches Manual
Psychischer Störungen 4. Revision
Enthält für jede psychische Störung
r Operationale diagnostische Kriterien zur
Beschreibung, welche Symptome oder
Symptomkombinationen vorliegen müssen, um zu
einer bestimmten Diagnose zu gelangen
r Korrespondierende ICD-10-Nummern
DSM-IV
n
Entwicklung
r 1952: American Psychiatric Association gibt 1.
Auflage heraus
r 1968: 2. Revision
r 1980: 3. Revision
r 1987: überarbeitete 3. Revision DSM-III-R
r 1988: Beginn der Arbeiten an 4. Revision
r 1994: 4. Revision DSM-IV
DSM-IV
n
Achsen:
Achse
Beschreibung
Beispiel-Diagnose
I
Psychische Störungen, mit Ausnahme Persönlichkeits- und spez.
Entwicklungsstörungen
Alkoholabhängigkeit
II
Persönlichkeits- und spez. Entwicklungsstörungen
Antisoziale Persönlichkeit
III
Alle körperlichen Störungen und Zustände, die einen Zusammenhang
mit der psychischen Störung haben könnten
Zirrhose
IV
Schwere der psychosozialen und umweltbedingten Belastungsfaktoren,
die möglicherweise zur Störung beitragen
Psychosoziale und umweltbedingte
Probleme: Verhaftung, Tod eines Kindes
V
Globale Beurteilung der sozialen und beruflichen Anpassung
Gegenwärtiges Funktionsniveau
DSM-IV
n
Diagnostische Kategorien der Achsen I und II:
Kategorie
Kapitel
Störungen, die gewöhnlich zuerst im Kleinkindalter, in der Kindheit oder in der Adoleszenz auftreten
15 und 16
Substanzinduzierte Störungen
11
Schizophrene Störungen und andere psychotische Störungen
14
Affektive Störungen
Angststörungen
9
6
Somatoforme Störungen
Dissoziale Störungen
7
7
Psychosexuelle Störungen
12 und 13
Schlafstörungen (1. Dyssomnien, 2. Parasomnien)
Essstörungen
15
Vorgetäuschte Störungen
Anpassungsstörungen
Störungen der Impulskontrolle (z.B. Kleptomanie, Pyromanie)
Persönlichkeitsstörungen
10
Andere Zustände, die von klinischem Interesse sein können
Delir, Demenz, anamnestische und andere kognitive Störungen
Verstreut
u.a. 11