Immunsuppression

Immunsuppression –
allgegenwärtig und zunehmend
Wissenswertes für den Hausarzt
Matthias Hoffmann
Infekttag 29.02.2015
„Biologika“
- Infektprävention in der Praxis
TNFα Blockade
T-Zell Hemmung
IL-6R Hemmung
B-Zell Depletion
IL-1 Blockade
Hügle et al. Ther Umsch 2014
Komponenten Immunsystem
T-Zell Hemmung
Stimulation
Viren, (intrazelluläre Erreger)
Opportunistische Infektionen
TNFα Blockade
granulomatöse Infekte
Viren, intrazelluläre Erreger
Opportunistische Infektionen
CD20 Antikörper
B-Zell Depletion
Viren
Bakterielle Infekte
Opportunistische Infektionen
65 J, rheumatische Arthritis, aktuell
Beschwerdeprogredienz unter Therapie mit
Prednison 10mg qd und AZT.
Empfehlung Rheumatologie: Infliximab.
Bedenken Infektionsrisiko.
Welche Laboruntersuchung würden Sie machen?
1
2
3
Streptokokken-Test
(Antistreptolysin O & Anti-DNase B –Titer)
Tuberkulose-Test (Mantoux, IGRA)
Welche Laboruntersuchung würden Sie machen?
Streptokokken-Test
(Antistreptolysin O & Anti-DNase B –Titer)
(würde ich nicht machen)
Tuberkulose-Test (Mantoux, IGRA)
Prä-“Biological“ Ära
*
*Risiko RA > Psoriasis

Winthrop KL. Rheum Dis Clin N Am 2012
“Biological“ Ära
*
*Risiko RA > Psoriasis
Staph.aureus
The biologic era: data from observational cohort studies (post-marketing)
Serious infections
TNFα Blocker
1.3 – 2.4 (first 6m: 4.2)
4.7 – 8.2
Non-Biological
2.3 – 3.9
Opportunistic infect. 0.15 – 3.0
≈1.7
Novosad SA & Winthrop KL. CID 2014
Winthrop KL. Rheum Dis Clin N Am 2012
 x2
„Biological“ Ära: Risikoakkumulation
+ St.n. Infektion
+TNFα
+TNFα & Steroide
>60 J.
chron. Lungenerkrankung
chron. Niereninsuff.
Therapieversagen
Strangfeld A et al. Ann Rheum Dis 2011; Winthrop KL. Rheum
Dis Clin N Am 2012
Spezielles Risiko – Mykobakterien!
nach: Winthrop KL et al. Ann Rheum Dis 2013
TNFα essentiell für Granulomintegrität
Bhargava K. CML Dermatology 2011
Nächster Abklärungsschritt?
1
2
3
Anamnese, Sputum oder BAL
Anamnese, Tuberkulosetest
(IGRA, Mantoux), Röntgen Thorax
Nächster Abklärungsschritt?
Anamnese, Sputum oder BAL
Anamnese, Tuberkulosetest
(IGRA, Mantoux), Röntgen Thorax
65 J, rheumatische Arthritis, aktuell
Beschwerdeprogredienz unter Therapie mit
Prednison 10mg qd und AZT.
15 J. Ruanda (Spital).
Systemanamnese bland.
Empfehlung Rheumatologie: Infliximab.
Bedenken Infektionsrisiko.
Was ist „IGRA“?
1
2
3
International Gay Rodeo Association
Interferon-γ Release Assay
Interferon-γ Release Assay
Messung Induration
TST
Stimulation mit
PPD
IFN-γ Sekretion
Interferon-γ Release Assay
Spezifität 
Messung Induration
Stimulation mit
Mtb-spezifischen
Antigenen
TST
IGRA
IFN-γ Sekretion
Sensitivität 
pos. Kontrolle
Merkpunkte IGRA
✓ Spezifität  (BCG)
✓ Korrelation Progression (PPV)
✓ Positivkontrolle (Anergie)
✓ Sensitivität Immunsuppression (?)
✗ KEINE Differenzierung aktive / latente TB!!!!
Gibt es – Ihrer Erfahrung nach –
falsch-negative IGRA Resultate?
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Ja, häufig.
Nein, eher nicht.
Pitfalls IGRA‘s
! Steroide
Bélard E et al. Infamm Bowel Dis 2011
Vassilopoulos D et al. Clin Vaccine Immunol 2011
Campainha S et al. Eur Respir J 2012
Ruan Q et al. Clin Rheumatol 2014
! Aktive Tuberkulose
Hoffmann M & Rawn P. Eur Infect Dis 2010
Harari A et al. Nat Med 2011
! Präanalytik!
65 J, rheumatische Arthritis, Therapie mit
Prednison 10mg qd und AZT.
Empfehlung Rheumatologie: Infliximab.
Negativkontrolle
Verum (TB-spezifisch)
Positivkontrolle
Und jetzt?
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Anamnese (nochmal!), klin. Untersuch,
ev. (induziertes) Sputum (inkl. Xpert®)
Therapie mit Isoniazid, Ethambutol,
Rifampicin, Pyrazinamid
Und jetzt?
Anamnese (nochmal!), klin. Untersuch,
ev. (induziertes) Sputum (inkl. Xpert®)
Therapie mit Isoniazid, Ethambutol,
Rifampicin, Pyrazinamid
Ausschluss aktive TB falls IGRA+
Anamnese & Klinik
ev. weiterführende Bildgebung,
ev. Labor
Erregernachweis Sputum/BAL,
Biopsie, ...:
Mikroskopie, PCR (Xpert®), Kultur
Therapie der latenten Tuberkulose
& Vitamin B6 40mg tägl.
www.guidelines.ch
www.lungenliga.ch
Weiteres Screening?
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anti-HBc, HBs Antigen, HCV Ak Screen,
HIV Test
VZV Ak, HIV Test
Weiteres Screening?
anti-HBc, HBs Antigen, HCV Ak Screen,
HIV Test
VZV Ak, HIV Test
Hepatitis B – „Must Screen“!
anti-CD20 + Chemotherapie inkl. Steroide
Hoofnagle JH. Hepatology 2009
Reminder: Infekttag 2014
Hepatitis B – „Must Screen“!
Risiko Hepatitis B-Reaktivierung
HBsAg+ > „anti-HBc-alone“ > „St.n.“
HBsAg+
HBsAganti-HBc+
anti-HBs+/-
Weitere Abklärung (HBV-DNA)
Ev. Präemptive Therapie
HBsAganti-HBcanti-HBs-
Impfung
anti-CD20 > anti-TNFα > ...
Vereinfacht nach: Hwang & Lok. Nat Rev Gastroenterol 2013
Noch weiteres Screening nötig?
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Ja, Strongyloides Serologie
Ja, MRSA Screening
Noch weiteres Screening nötig?
Ja, Strongyloides Serologie
Ja, MRSA Screening
Strongyloides stercoralis
An Undenkbares denken!
Hyperinfektionssyndrom
durch Autoinfektion
mit sekundärer
Dissemination
Machen Sie noch etwas?
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Nein, ich will eine Pause!
Ja natürlich – Impfen!
Machen Sie noch etwas?
Nein, ich will eine Pause!
Ja natürlich – Impfen!
Impfen!
✓ Kontrolle Impfstatus!
- HBV
- Auffrischimpfungen
✓ Pneumokokken
✓ Jährlich Influenza
✗ Lebendimpfstoffe kontraindiziert!
BAG Impfplan 2015
Ferreira I & Isenberg D. Ann Rheum Dis 2014
Impfen, impfen, impfen,....!
www.guidelines.ch
65 J, rheumatische Arthritis, aktuell
Beschwerdeprogredienz unter Therapie mit
Prednison 10mg qd und AZT.
15 J. Ruanda (Spital).
Systemanamnese bland.
Empfehlung Rheumatologie: Infliximab.
Bedenken Infektionsrisiko.
Machen Sie noch etwas?
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Nun ja – wie war das noch mit der
PCP Prophylaxe?
Nein – mir reicht‘s nun wirklich!
Steroide
IL-1 & TNF-α
Phagozytose
Antigen-Präsentation
Antigen-Präsentation
IL-2 Signaling 
Apoptose
Steroide und PCP
*
*8.8 +/- 14.9mg prednisolone
Katsuyama T et al. Arthritis Research & Therapy 2014
Steroide und PCP
>20mg Prednison (dose aequivalent) >2 Monate
&
weitere Immunsuppression
Anevlavis et al. Pneumon 2012 (Editorial)
“Checkliste” - Infektrisiko “Biologicals”
Anamnese / prädisponierende Faktoren:
- Alter, Malnutrition, Begleitmorbidität
- Herkunft, TB-Kontakt
- Reisen
Screening:
- TB (IGRA, Rx-Thorax)*
- HBV, HCV, HIV
- ev. spez. Serologien Impfstatus:
nach:
Novosad SA & Winthrop KL. CID 2014
Hügle T et al. Ther Umsch 2014
- Pneumokokken
- Influenza
- ev. HBV
Komedikation:
- Steroide!
*nicht notwendig bei B-Zell Depletion
Danke für Ihre Aufmerksamkeit &
Mit-“Abstimmung“
Dr. K. Boggian für die Konzeptions-Mitarbeit