Neurodermitis
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vorlage_01_2012_Layout 1 04.04.12 13:08 Seite 4 Abteilung für Transplantations- und Infektionsimmunologie Leitung: Prof. Dr. rer. nat. Martina Sester Universitätsklinikum des Saarlandes www.uks.eu/immunologie Sportmedizinische Ambulanz Campus Saarbrücken Geb. B 8.2 Tel.: 0681 / 302-70400 E-mail: [email protected] Merkmale und Durchführung der Verfahren Auf das Eindringen von Krankheitserregern reagiert der menschliche Organismus sowohl mit der Bildung spezifischer Antikörper in Form von Immunglobulinen als auch mit der Vermehrung sog. T-Zellen, die beide die Funktion haben, körperfremde Krankheitserreger (Antigene) gezielt durch eine Reihe von physiologischen Mechanismen abzuwehren und zu zerstören. Diagnostiziert wurden entsprechende Krankheiten bisher vor allem aufgrund der von ihnen ausgelösten Symptome sowie durch die Bestimmung der Antikörper. Demgegenüber wird bei den neuen IGRA-Verfahren die spezifische Freisetzung (Release) des Botenstoffes Interferon-Gamma durch die T-Zellen gemessen. Die T-Zellen erkennen Bestandteile der Krankheitserreger auf der Oberfläche der infizierten Zellen und schütten die Botenstoffe aus, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Direktor: Prof. Dr. Thomas Vogt www.uks.eu/hautklinik Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Medizinische Informatik Kommissarischer Direktor: PD Dr. Stefan Gräber Tel.: 06841 / 16-22060 E-mail: [email protected] Definition Neurodermitis (atopisches Ekzem) ist eine chronische, oft schubweise verlaufende, entzündliche, nicht ansteckende Hauterkrankung mit starkem Juckreiz. Häufigkeit, Symptome, Ursachen Die Neurodermitis hat in den vergangenen 30 Jahren in westlichen Industrienationen derart zugenommen, dass mittlerweile 10-20% aller Kinder betroffen sind. Bei Erwachsenen geht man von 3% Erkrankungshäufigkeit aus. Es gibt unterschiedliche Verlaufsformen: Auftreten im Säuglingsalter oder später Ausbruch beim Erwachsenen, schubweises Auftreten oder kontinuierliches Bestehen von Symptomen. Grundsätzlich ist eine spätere Ausheilung oder Abschwächung der Neurodermitis möglich, es gibt jedoch keine Möglichkeit der genauen Vorhersage. Definition Klinik für innere Medizin I – Onkologie, Hämatologie, Klinische Immunologie und Rheumatologie Direktor: Prof. Dr. Michael Pfreundschuh Universitätsklinikum des Saarlandes www.uks.eu/onkologie Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Handekzemzentrum Saar und Allergielabor (Geb. 36): Ansprechpartner: Oberärztin PD Dr. Claudia Pföhler, Frau Streb, Frau Tudela Montag-Freitag: 8:00-12:00 Uhr Tel.: 06841 / 16-23839 E-mail: [email protected] Die Neurodermitis zeigt sich in Abhängigkeit des Lebensalters anhand unterschiedlicher Symptome. Im Säuglingsalter durch Milchschorf am Kopf und Ekzemen am Körper und den Streckseiten der Extremitäten. Ab dem Kleinkindalter treten die Ekzeme vor allem beugeseitig auf. Begleitend finden sich Ekzeme auch an den Augenlidern, Lippen, Ohrläppchen, Brustwarzen, Fingern und Zehen. Bei Jugendlichen und Erwachsenen kommt es allmählich zur Vergröberung des Hautreliefs (Lichenifikation) oftmals begleitet Die Rheumatoide Arthritis ist eine fortschreitende chronische Gelenkerkrankung, die typischerweise gekennzeichnet ist durch das Auftreten von Gelenkentzündungen (sogenannten Arthritiden) im Bereich der Hand- und Fingergelenke, der Gelenke im Bereich des Vorfußskeletts und/oder der Kniegelenke. Sie kann im weiteren Verlauf auch entzündliche Veränderungen im Bereich des Sehnen/Sehnenscheiden und der Schleimbeutel sowie der Augen und der inneren Organe hervorrufen. Häufigkeit, Symptome, Ursachen Die Rheumatoide Arthritis ist die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung. Sie kann in jedem Lebensalter auftreten, wobei Frauen etwa 3-mal häufiger als Männer daran erkranken. Die Häufigkeit der Krankheit in Mitteleuropa liegt bei ca. 0,5 – 1%. Häufig geht der Rheumatoiden Arthritis ein Vorläuferstadium über Tage bis Monate voraus, in dem die Patienten an einem allgemeinen Gefühl der Abgeschlagenheit, nächtlichem Schwitzen, Appetitmangel oder gelegentlichen Schwellungen einzelner Gelenke leiden. Mit dem Vollbild der Erkrankung treten dann die symmetrische Polyarthritis vor allem im Bereich der Fingergrund- und Fingermittelgelenke sowie der Vorfußgelenke und eine typische„Morgensteifigkeit“ der Fingergelenke mit eingeschränktem Faustschluss auf. Zur typischen Symptomatik gehören weiterhin der morgendliche Schmerzhöhepunkt sowie die Linderung durch passives und aktives Durchbewegen der Gelenke. Interferon-Gamma-Release Assays (IGRA) Immunbasierte Diagnostik die letztlich die Immunabwehrkraft verstärken und folglich die Zerstörung der Krankheitserreger in den befallenen Blutzellen bewirken. IGRA weisen also nicht den Krankheitserreger selbst, sondern indirekt die spezifisch gegen den Krankheitserreger gerichtete T-zelluläre Immunantwort nach. Interferon-Gamma Produktion ErregerBestandteile Messung durch Hauttest oder IGRA Blutzelle Hauttest ELISA ELISPOT Durchflusszytometrie Abb.: Haut- und Bluttest-Verfahren zur Messung der Immunabwehr gegen Erreger. Neurodermitis < L 20 > durch das Auftreten juckender Hautknötchen. Eine Sonderform umfasst den isolierten Befall der Kniestreckseiten bei älteren Kindern („Sandkastendermatitis“). Als Minimalvariante kann sich die Neurodermitis bereits durch eine verstärkt trockene und schuppende Haut bemerkbar machen (Pityriasis alba). Schwere Verlaufsformen können von Komplikationen begleitet sein wie bakteriellen oder viralen Infektionen und der Entwicklung von Kontaktallergien. Die Neurodermitis ist abhängig von genetischen Ursachen und äußeren Auslösern. Mit dem „Mörtel-und-Ziegelstein-Modell“ lassen sich die Zusammenhänge leicht veranschaulichen. Genetisch ✃ Unter der Bezeichnung IGRA wird eine Gruppe moderner immunbasierter Testverfahren (Assays) zusammengefasst, mit denen Immunabwehr-Zellen gegen Krankheitserreger ermittelt werden können. Dies erlaubt eine Beurteilung der individuellen Immunkompetenz gegen einen bestimmten Erreger und erleichtert Entscheidungen zur medikamentösen Therapie von Infektionen bei immungesunden und immungeschwächten Patienten. ✃ Definition Rheumatoide Arthritis <M06.99> Polyarthritis Abb.: Spindelförmige symmetrische Schwellung der Fingermittelgelenke bei Rheumatoider Arthritis. Im weiteren Verlauf der Erkrankung können Rheumaknoten in den Streckseiten der Arme bzw. der Hände auftreten und starke Erschöpfungs- und Fieberzustände sowie langanhaltende Gliedersteifigkeit zu einer weitgehenden Bewegungseinschränkung der Patienten führen. Die Ursachen der Rheumatoiden Arthritis sind bislang nicht hinreichend bekannt, obgleich eine gewisse familiäre Häufigkeit und ein gehäuftes Auftreten bei den Trägern bestimmter Genmerkmale vermuten lassen, dass die Krankheit (zumindest auch) genetische Ursachen haben könnte. Eingehender nachgewiesen sind dagegen die immunologischen Prozesse (insbesondere fehlgeleitete Reaktionen bestimmter Abwehrzellen), die bei dieser Krankheit schließlich die Gelenkentzündung und Gelenkzerstörungen verursachen. Diagnostik Die in der Krankengeschichte geschilderten Symptome und der klinische Untersuchungsbefund der Gelenke geben die wichtigsten Hinweise zur Diagnosestellung, die nach Maßgabe der international vereinbarten Klassifikationskriterien „ACR/EULAR 2010“ vorgenommen wird. Dazu gehören auch die Laborbestimmung der Entzündungszeichen (CRP, BSG), der Rheumafaktoren (RF-IgM) und der CCP-Antikörper, die insgesamt eine präzise Diagnose erlauben. Zur Diagnostik gehören standardmäßig auch eine konventionelle Röntgenaufnahme des Handskeletts, des Vorfußskeletts beidseitig sowie der Halswirbelsäule. Je nach klinischem Befund sind darüber hinaus eine Ultraschalluntersuchung der Gelenke (Arthrosonographie) zum Nachweis einer Gelenkhautentzündung oder eines Gelenkergusses, eine augenärztliche Untersuchung, eine Röntgen-Thorax-Aufnahme sowie Nierenfunktionstests angezeigt. Im Anfangsstadium bzw. bei unklaren Gelenkschmerzen ohne sicheren objektivierbaren Nachweis einer Gelenkhautentzündung sind die Skelettszintigraphie in 2 Phasen oder eine Kernspintomographie mit Kontrastmittel (der betroffenen Gelenkregionen) die Verfahren der Wahl. Therapie Unbehandelt führt die Rheumatoide Arthritis häufig zu fortschreitenden Gelenkzerstörungen sowie möglicherweise zur Zerstörung bestimmter Strukturen der Halswirbelsäule oder der Gelenkknorpel im Bereich der Stimmbildung im Kehlkopf. Hochaktive Krankheits- Vgl. Beitrag „Tuberkulose“ Therapie Der Schlüssel zu einer nachhaltig erfolgreichen NeurodermitisTherapie liegt in einer konsequenten Hautpflege, die Neurodermitikern und ihren Familien durch eine entsprechende Schulung zu vermitteln ist. Je nach Erkrankungsstadium und -schwere müssen Neurodermitiker lernen, ihre Haut „zu lesen“ und selbst adäquat mit Pflegecremes- oder salben zu behandeln. Bewährte Grundlagen zur täglichen Basispflege sind „Unguentum emulsificans aquosum“ oder „Unguentum leniens“, oftmals unter Zusatz von Harnstoff. Sollte es dennoch zu leichteren Hautirritationen und Juckreiz kommen, muss eine intensivierte Pflege erfolgen mit lokalen Antiseptika wie „Triclosan“ in einer stadiengerechten Grundlage. Bei Juckreiz kann die Zugabe von „Thesit“ helfen. Beim Vollbild der Neurodermitis kommen lokale Corticosteroide in unterschiedlichen Wirkstärken oder Calcineurininhibitoren in stadiengerechten Grundlagen zum Einsatz. Die Erstellung eines stadienangepassten Behandlungsplans sollte zusammen mit einem Dermatologen erfolgen. Schwerste Bilder erfordern eine systemische Therapie mit Immunsuppressiva wie „Ciclosporin A“. Als Begleittherapien kommen Klimatherapie, Verhaltenstherapie (Erlernung von Kratzalternativen bei Juckreiz) oder UV-Lichtbehandlungen zum Einsatz. Des Weiteren muss die individuelle Verträglichkeit von Textilien berücksichtigt und das tägliche Hygiene- und Waschverhalten optimiert werden (z.B. Reduktion der Wasserkontakte). Autor: PD Dr. Alexander Roesch ausprägungen können zusätzlich die Hornhaut der Augen, das lymphatische System mit Lymphknotenschwellungen, die Lunge mit Infiltration von Rheumaknoten und Lungenfellentzündungen sowie Milzschwellungen und Nierenentzündungen betreffen. Eine frühzeitige antirheumatisch-medikamentöse Therapie ist daher sofort nach der Diagnosestellung dringend erforderlich. Dabei kommen zunächst Corticosteroide und anti-rheumatische Basistherapien (auch DMARD genannt), für die anti-entzündliche Wirkungen auf immunologischen Veränderungen bei der Rheumatoiden Arthritis nachgewiesen sind, zum Einsatz. Versagen diese Behandlungen, so stehen intensivere Therapieformen mit den sogenannten„Biologika“ zur Verfügung. Die am weitesten verbreitete Wirkstoffgruppe stellen hier die TNF-alpha-Blocker dar. Darüber hinaus sind gerade in den letzten Jahren weitere Biologika in zusätzlichen Wirkstoffgruppen erforscht und zur Therapie der Rheumatoiden Arthritis zugelassen worden. Das Therapiekonzept der spezifischen antirheumatischen Therapien ist grundsätzlich über Monate und Jahre langfristig angelegt. Obgleich ihre Nebenwirkungen einschließlich des erhöhten Infektrisikos mittlerweile gut untersucht sind, ist eine kontinuierliche ärztliche Therapieüberwachung mit regelmäßigen Laborkontrollen zunächst alle 3 Monate, später alle 6-12 Monate erforderlich. Die Rheumatologie ist einer der Schwerpunkte der Universitätsklinik für Innere Medizin I. Der Leiter der Rheumatologischen Ambulanz ist zugleich Vorsitzender des Rheumazentrums Saarland. Autor: Privatdozent Dr. med. Gunter Aßmann Institut für Sport- und Präventivmedizin Direktor: Prof. Dr. Tim Meyer Universitätsklinikum des Saarlandes Campus Saarbrücken www.sportmedizin-saarbruecken.de Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Medizinische Informatik Kommissarischer Direktor: PD Dr. Stefan Gräber Universitätsklinikum des Saarlandes www.uks.eu/imbei Die Diagnose wird vorwiegend klinisch bei Auftreten typischer Leitsymptome gestellt. Diese umfassen neben Juckreiz, vor allem die oben genannten Hautveränderungen und andere Begleiterkrankungen aus dem atopischen Formenkreis wie Bronchialasthma, Heuschnupfen oder Nahrungsmittelallergien (auch bei Familienmitgliedern). Weitere Hinweise geben eine Unverträglichkeit von Schafswolle, doppelte Unterlidfalte, Ausdünnung der seitlichen Augenbrauen und verstärkte Linienzeichnung der Handflächen. Außerdem ist der Gesamtspiegel des Immunglobulins IgE häufig erhöht. Die Einteilung von Schweregraden erfolgt anhand fest definierter Kriterienkataloge wie beispielsweise dem SCORAD (Scoring Index Atopic Dermatitis). 1 Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Direktor: Prof. Dr. med. Thomas Vogt Universitätsklinikum des Saarlandes www.uks.eu/hautklinik Diagnostik Autorin: Prof. Dr. rer. nat. Martina Sester Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Hochschulambulanz: Montags bis Freitags (außer Mittwochs): 7:45-10:00 Uhr bedingt kommt es bei Neurodermitikern zu einer Verminderung der fetthaltigen Kittsubstanz zwischen den Körperzellen der Oberhaut. Auch die Form und Flexibilität dieser Zellen scheint verändert zu sein, so dass insgesamt eine Abnahme des Zusammenhalts und der Barrierefunktion der Oberhaut resultiert. Allergene und hautirritierende Stoffe können leicht in die insgesamt trocken und schuppig wirkende Haut eindringen. Auch die Immunabwehr von Neurodermitikern ist verändert. Einerseits sind bestimmte Mechanismen zur Abwehr von Krankheitserregern eingeschränkt, andererseits kommt es aber zu einer gesteigerten Immunreaktion nach Kontakten mit Umweltstoffen. Über die genannten Beispiele hinaus sind IGRA-Verfahren bei einer Vielzahl weiterer klinisch relevanter Erreger zum Nachweis ihrer spezifischen Immunität geeignet, so dass diese Verfahren zukünftig vermutlich auch in der Diagnostik anderer Infektionen Anwendung finden werden. Klinik für innere Medizin I – Onkologie, Hämatologie, Klinische Immunologie und Rheumatologie Leiter der Rheumatologie: PD Dr. med. Gunter Aßmann Tel.: 06841 / 16-23088 E-mail: [email protected] Typische Anwendungsgebiete der IGRA sind der Nachweis einer Immunität gegen das Tuberkulosebakterium1 oder gegen das zu den Herpesviren zählende Cytomegalievirus. Vorteile der IGRA im Vergleich zum bereits seit über 100 Jahren angewandten Tuberkulin-Hauttest liegen in der Möglichkeit, das Testergebnis Bei Patienten nach Organtransplantation besteht aufgrund der Notwendigkeit einer systemischen und oft lebenslangen Gabe von immunsuppressiven Medikamenten ein erhöhtes Risiko, infektiöse Komplikationen durch das Cytomegalievirus zu erleiden. Auch in diesem Gebiet liefern IGRA in der klinischen Routinediagnostik verlässliche Daten zur individuellen spezifischen Immunkompetenz und zur Steuerung der antiviralen Therapie nach Organtransplantation. ✃ Anwendungsgebiete schneller und ohne eine weitere Wiedervorstellung des Patienten zu erhalten sowie eine Immunität nach einer TuberkuloseSchutzimpfung im Kindesalter von einer Immunität nach einem tatsächlichen Kontakt mit dem Tuberkulosebakterium unterscheiden zu können. Ein weiterer Vorteil der IGRA liegt in der höheren Empfindlichkeit bei immungeschwächten Patienten, bei denen der Hauttest oftmals falsch negative Ergebnisse liefert. ✃ Das Prinzip der IGRA ähnelt dem eines Tuberkulin-Hauttestes, bei dem sich nach der Injektion von Tuberkulin unter die Haut nach 2-3 Tagen eine charakteristische Hautreaktion ausbildet, die im wesentlichen auf einer Reaktion von T-Zellen basiert, die zur Injektionsstelle wandern und dort die Haut verhärten (Abb.). Demgegenüber wird bei den IGRA-Verfahren Vollblut entnommen, das außerhalb des Körpers in einem Teströhrchen mit Erregerbestandteilen versetzt wird. Das daraufhin von spezifischen T-Zellen gebildete Interferon-Gamma kann dann mit Hilfe unterschiedlicher Techniken (ELISA, ELISPOT Assay oder Durchflusszytometrie) untersucht werden (Abb.) und liefert Rückschlüsse darüber, ob und in welchem Maße eine spezifisch gegen den Erreger gerichtete T-zelluläre Immunabwehr vorhanden ist. Das Blut muss zur Vermeidung seiner Gerinnung mit Heparin behandelt werden und je nach Diagnosetechnik spätestens innerhalb von 24 Stunden untersucht werden. Ein Ergebnis liegt nach ca. 8-24 Stunden vor. Abteilung für Transplantations- und Infektionsimmunologie Institut für Virologie, Geb. 47 Leitung: Prof. Dr. rer. nat. Martina Sester Tel.: 06841 / 16 - 23557 oder -23982 E-mail: [email protected] vorlage_01_2012_Layout 1 04.04.12 13:08 Seite 1
