Einverständniserklärung

Dr. med. Carl Oneta
Facharzt FMH für Innere Medizin und Gastroenterologie und Hepatologie
Schaffhauserstrasse 7
CH-8400 Winterthur
Tel: 052 / 269 01 69 Fax: 052 / 269 01 65 e-mail: [email protected] Webseite: www.oneta.ch
Einwilligung zur ärztlichen Untersuchung und Therapie
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient
Bei Ihnen ist eine diagnostische Untersuchung (eventuell kombiniert mit therapeutischem Eingriff) vorgesehen. Ich bitte Sie, für die geplante Untersuchung und den eventuellen therapeutischen Eingriff Ihr
Einverständnis zu geben. Sie tun dies, indem Sie das vorliegende Informationsformular genau durchlesen und auf der Rückseite unterzeichnen. Die vorgesehene(n) Untersuchung(en) (Gastroskopie, Koloskopie, Rektoskopie und/oder Leberbiopsie) kann von Ihrem zuweisenden Arzt mit Ihnen anhand dieses
Formulars vorbesprochen werden, was dazu beitragen soll, dass Sie einerseits über den geplanten Eingriff,
und dessen mögliche Risiken vollumfänglich informiert sind und andererseits mit dem Eingriff verbundene
Risiken auf ein Minimum reduziert werden können. Selbstverständlich werde ich Ihnen den Ablauf der
Untersuchung davor nochmals erklären und Ihre noch anstehenden Fragen beantworten.
Damit das Komplikationsrisiko gering gehalten werden kann, bitte ich Sie, die Anweisungen zur
Vorbereitung genau zu befolgen und ergänzend die nachfolgenden 7 Fragen zu beantworten.
Ja
Nein
1.
Nehmen Sie gerinnungshemmende Medikamente zur Blutverdünnung ein ? 

(z.B. Marcoumar, Aspirin, Clopidogrel, Plavix, Pasugrel, Eliquis, Xarelto ...)
Wenn ja, welche ? ..........................................................................................
Wichtig: Falls Sie blutverdünnende Medikamente einnehmen, erkundigen Sie sich mindestens 10
Tage vor der Untersuchung, ob Sie diese nicht vor der Untersuchung absetzen sollten! Aspirin
oder Clopidogrel oder Plavix oder Pasugrel alleine müssen nicht abgesetzt werden.
2.
Haben Sie in den letzten Tagen oder Wochen Schmerzmittel wie Ponstan,
Voltaren, Olfen, Brufen, Indocid, Aspirin oder ähnliches eingenommen ?


3.
Ist bei Ihnen eine vermehrte Blutungsneigung (Gerinnungsstörung) bekannt ? 

4.
Besteht bei Ihnen eine Allergie auf Medikamente, örtliche BetäubungsMittel oder Latex (Gummi)?


Wenn ja, welche ? ..........................................................................................
Wenn ja, welche ? ..........................................................................................
5.
Leiden Sie an einer Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) ?


6.
Besteht bei Ihnen ein schweres Nieren-, Herz- oder Lungenleiden ?


7.
Für Frauen: Sind Sie aktuell schwanger oder stillen Sie ?


Bei Ihnen sind eine oder mehrere der auf der Rückseite beschriebenen Untersuchungen geplant. Bitte
lesen Sie den Text zu dieser Untersuchung oder diesen Untersuchungen genau durch und stellen
Sie dann bei Unklarheiten Ihrem zuweisenden Arzt oder mir vor der Untersuchung noch allfällige Fragen,
so dass Sie zu Ihrer vollen Zufriedenheit über deren Ablauf und Gefahren informiert sind.
Wichtiger Hinweis für alle Untersuchungen: Sie dürfen nach den Untersuchungen während 24
Stunden nicht Auto fahren !!!
bitte Rückseite beachten /.
 Speiseröhren-Magen-Zwölffingerdarm-Spiegelung (Gastroskopie)
Ablauf der Untersuchung: Um die Untersuchung durchführen zu können, müssen Sie 6 Stunden vorher nüchtern
bleiben. Vor der Untersuchung werden wir Ihnen einen Venenkatheter am Unterarm anbringen, damit wir Ihnen
während der Untersuchung ein Schlafmittel verabreichen können. Sie werden somit von der Untersuchung nichts
spüren. Sobald Sie schlafen, wird ein mit einer Optik versehener Schlauch (Endoskop) durch den Mund in die
Speiseröhre, dann in den Magen und schliesslich in den Zwölffingerdarm eingeführt. Je nach Befund kann es sein,
dass Gewebeproben (Biopsien) entnommen werden müssen. Auch davon werden Sie nichts merken. Gewisse
Erkrankungen im oberen Magen-Darm-Trakt verlangen eine spezifische endoskoipsche Behandlung (z.B. die
Ausweitung von Stenosen (Verengungen) oder die Verödung von Krampfadern in der Speiseröhre). Sollte ein
solcher Eingriff in Betracht gezogen werden, so werde ich dies mit Ihnen vorgängig besprechen.
Risiken: Komplikationen sind sehr selten. Es kann zu einer Blutung oder einer Verletzung (z.B. Perforation) oder
zu einer Infektion kommen. Sehr selten kann dies eine Operation zur Folge haben. Die Risiken einer Perforation
oder Blutung bei speziellen Eingriffen (Dilatationen von Stenosen oder Verödung von Krampfadern) sind ebenfalls
sehr klein.
Verhalten nach der Untersuchung: Treten zunehmende Schmerzen, wiederholtes Erbrechen oder Kreislaufprobleme auf, sollten Sie unverzüglich uns oder Ihren zuweisenden (Haus-)Arzt oder Ihr nächstes Spital
informieren.
 Dickdarmspiegelung (Koloskopie)
Ablauf der Untersuchung: Vor der Untersuchung werden wir Ihnen einen Venenkatheter am Unterarm anbringen, damit wir Ihnen während der Untersuchung ein Schlafmittel verabreichen können. Sie werden somit von
der Untersuchung nichts spüren. Ein beweglicher, mit einer Optik versehener Schlauch (Endoskop) wird über den
After in den vorher gut abgeführten Dickdarm (siehe Patienteninfomation zur Darmvorbereitung) eingeführt und bis
zur Mündung des Dünndarmes vorgeschoben. Dabei können kleine Gewebeproben (Biopsien) für die mikroskopische Untersuchung entnommen werden. In aller Regel werden auch bei der Untersuchung festgestellte
Polypen (gutartige Schleimhauttumoren, die im Verlauf weiter wachsen und ev. zu einem Darmkrebs entarten
können) abgetragen.
Risiken: die Untersuchung und die Entnahme von Gewebeproben sind risikoarm. Die Entfernung von Geschwülsten (Polypen) kann sehr selten eine Blutung oder eine Verletzung des Darmes (Perforation) nach sich
ziehen. Dies kann eine Operation erfordern.
Verhalten nach der Untersuchung: nach der Untersuchung kann ein Druckgefühl im Bauch aufgrund von
Blähungen bestehen (Blähungen werden aber minimiert durch Insufflation von CO2 anstatt Luft). Nimmt dieses
Druckgefühl aber zu bzw. treten zusätzlich Bauchschmerzen auf oder beobachten Sie eine Blutung aus dem After,
informieren Sie unverzüglich uns oder Ihren zuweisenden Arzt oder Ihr nächstes Spital.
 Gewebeprobeentnahme aus der Leber (Leberbiopsie)
Ablauf der Untersuchung: Nach örtlicher Betäubung wird im Bereiche der rechten Flanke eine feine Nadel
zwischen den unteren Rippen vorgeschoben und die darunter liegende Leber punktiert. Dieser Vorgang dauert nur
2 Sekunden. Die Betäubung der Haut vor der Punktion kann leicht schmerzhaft sein. Siehe auch separate
Patienteninformation.
Risiken: Sehr selten kann es zu einer Blutung, einer Reizung des Bauchfelles oder Atembeklemmung kommen.
Diese Beschwerden lösen sich fast immer von selbst. Schwere Blutungskomplikationen oder versehentliche
Verletzungen benachbarter Organe der Leber sind sehr selten.
Verhalten nach dem Eingriff: Ueberwachung in der Praxis während 4 Stunden. Bei unklaren Beschwerden
(Schmerzen, Atemnot) zu Hause bitte ich Sie, sich unverzüglich bei uns oder Ihrem zuweisenden Arzt oder Ihrem
nächstes Spital zu melden.
Ich, die/der Unterzeichnende, habe von diesem Aufklärungsblatt Kenntnis genommen und bin durch den
Arzt über Ablauf und Risiken der Untersuchung bzw. des Eingriffs in verständlicher Weise aufgeklärt
worden. Fragen sind zu meiner Zufriedenheit beantwortet worden. Ich bin mit der Durchführung der Untersuchung einverstanden.
Ort und Datum
Unterschrift Patient/in:
Unterschrift Ärztin/Arzt:
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Blutdruck-/Pulskontrollen vor, während und nach der Gastro- u/o Koloskopie:
Blutdruck (mmHg)
Puls (Schläge/Min)
Vor der Untersuchung
Während der Untersuchung
Nach der Untersuchung
Dr.med.Carl Oneta/Dezember 2016