Fachbereich Gastroenterologie /Hepatologie Tel. 071 494 10 85 www.gastro-kssg.ch CH-9007 St.Gallen Tel. 071 494 11 11 www.kssg.ch Magenspiegelung Gallenwegs-und und /oder EUS Bauchpeicheldrüsengangmit Eingriff (invasiv) darstellung/-eingriff (ERCP) Name:............................................................. Vorname:........................................................ Geburtsdatum:................................................ Adresse:.......................................................... Sehr geehrte Patientin, sehr geehrt Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient Sie haben zusammen mit Ihrem betreuenden Arzt beschlossen, dass eine Gallenwegs- und/oder Pankreasgangdarstellung (endoskopisch retrograde Cholangio-pankreatographie = ERCP) durchgeführt werden soll. Wir möchten Sie vorgängig über den Untersuchungsablauf, die Eingriffsmöglichkeiten und die Risiken informieren. Lesen Sie bitte das Blatt genau durch und merken Sie sich die Punkte, welche Sie mit uns noch besprechen möchten. In der Folge werden „Gallenwege“ als GW abgekürzt. Grund für die Untersuchung (Indikation): Vorgesehen ist eine Gallenwegsspiegelung (ERCP) evtl. mit Ultraschall „von innen“ (Endosonographie) mit: Schnitt an der GW-Einmündung Aufdehnung (Dilatation) Örtliche Tumorbehandlung Polypenabtragung, Papillenabtragung Einlage eines Schlauches (Prothese) in die GW oder den Pankreasgang Andere Behandlung........................................................................ Folgende Untersuchungsalternativen wären möglich: Computertomographie (CT) Magnetresonanzuntersuchung (MR) Folgende Behandlungsalternativen wären möglich: Chirurgie (Operation) Bestrahlung (Radiotherapie) Chemotherapie (Onkologie) Andere................................ Untersuchungsablauf: Für diese Untersuchung müssen sie mindestens 6 Stunden nüchtern sein. Nach örtlicher Betäubung des Rachens mit einem Spray und Gabe eines Schlafmittels wird eine biegsame Sonde (Endoskop) durch die Speiseröhre, den Magen und den Zwölffingerdarm bis zur gemeinsamen Mündung der GW und des Bauchspeicheldrüsenganges eingeführt. Dies verursacht in der Regel keine Schmerzen. Anschliessend wird mittels einer Kontrastmittelfüllung der gewünschte Gang mit Röntgenstrahlen dargestellt. Manchmal ist es notwendig, Entscheidungen über die weitere Therapie während der Untersuchung vorzunehmen (Schnitt an der Einmündung der GW, Sondeneinlage, etc.). Gelegentlich wird zusätzlich eine Ultraschalluntersuchung „von innen“ (Endosonographie) mit einem speziellen Instrument vorgenommen. Was hat es für Folgen, wenn ich die Untersuchung nicht machen möchte? ................................................................................................................................................................ 1 Version April 2008 JBi Probleme: Bei dem vorgesehenen Eingriff können selten folgende Komplikationen unterschiedlichen Schweregrades auftreten: Blutung (1/100 ) Loch in der Darmwand (Perforation; 1/200) Infektion (1/200) Bauchspeicheldrüsenentzündung (2/100) ............................. Selten können Komplikationen auch mehrere Tage nach dem Eingriff auftreten (z.B. Blutungen). Sehr selten ist zur Behandlung einer Komplikation eine Operation nötig, meistens genügen jedoch endoskopisch/medizinische Massnahmen. Sie sollten folgende wichtige Fragen beantworten (bitte ankreuzen): Sind Sie allergisch auf Medikamente? Welche? Nehmen Sie Medikamente für eine Blutverdünnung, Aspirin oder Schmerzmittel ein? Haben Sie eine vermehrte Blutungsneigung bei kleinen Verletzungen bemerkt? Wurden bei Ihnen schon Eingriffe am Magen-Darm-Trakt vorgenommen? Haben Sie Probleme mit den Herzklappen (Fehler oder Operation) Sind Sie schwanger? ja nein Nach der Untersuchung: Da Ihnen Schlaf- und Schmerzmittel verabreicht worden sind, dürfen Sie bis 24 Stunden nach der Untersuchung kein Fahrzeug lenken und keine wichtigen Entscheidungen treffen. Falls Sie am gleichen Tag nach Hause zurückkehren, sollten Sie begleitet und/oder abgeholt werden. Luft im Darm kann Unwohlsein verursachen, kurzdauernde Beschwerden sind normal, falls aber übermässige Schmerzen, eine Blutung (roter oder schwarzer Stuhl) oder Fieber auftreten, nehmen sie bitte Kontakt mit Ihrem Arzt auf. Die Kosten der Untersuchung werden in der Regel von der Versicherung übernommen. Sie verpflichten sich Spitalkosten, die durch Ihre Versicherung nicht bezahlt werden, selbst zu übernehmen. Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass medizinische Befunde und Angaben aus ihrer Krankengeschichte wissenschaftlich ausgewertet werden können. Die Auswertung der Daten erfolgt streng vertraulich und ohne Namensnennung. Sie dient rein wissenschaftlichen Zielen. Sind Sie mit der Verwendung Ihrer erhobenen Daten einverstanden? Ihre Entscheidung wirkt sich in keiner Weise auf Ihre Behandlung aus. ja nein Ich Unterzeichnende(r) habe von diesem Aufklärungsblatt Kenntnis genommen und wurde durch die/den Ärztin/Arzt über den Ablauf und die Risiken der Untersuchung bzw. des Eingriffes in verständlicher Weise aufgeklärt. Fragen sind zu meiner Zufriedenheit beantwortet worden und ich bin mit der Durchführung der Untersuchung einverstanden. Ort/Datum/Zeit Unterschrift Patient/In, gesetzlicher Vertreter Unterschrift Arzt/Ärztin …………………. ………………………............................................. ……………………........... Skizze/Bemerkungen: 2 Version April 2008, JBi