TEILNAHMEBOGEN

TEILNAHMEBOGEN
1.
Für den Preis vorgeschlagene Person/Organisation:
Name:
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Anschrift:
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Tel.:/Fax:
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Bei Personen:
Alter:
Familienstand:
-----------------------------------------------------------------------------------------Beruf:
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Bei Organisationen:
Gründungsjahr:
Organisationsform:
-----------------------------------------------------------------------------------------Name der oder des Vorsitzenden:
-----------------------------------------------------------------------------------------Name der Ansprechperson:
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2.
Ist die Person/Organisation Mitglied einer Tierschutzorganisation, eines Tierschutzdachverbandes oder einer anderen, mit Tieren befaßten Organisation ?
O
Ja
O Nein
Wenn ja, welcher bzw. welchem ?
-----------------------------------------------------------------------------------------3.
Handelt es sich bei der besonderen Leistung für den Tierschutz um
O
O
O
4.
ein persönliches/privates Engagement
ein Engagement im Rahmen einer Vereins-/Verbandstätigkeit
die Wahrnehmung beruflicher Aufgaben
Auf welchem Gebiet wurde die Leistung erbracht ?
O
O
O
O
O
O
Betreuung/Schutz frei lebender, herrenloser Tiere
Artgerechte Tierhaltung im Tierheim
Praktische Hilfe für in Not geratene Tiere
Einsatz für einen besseren Umgang von Menschen mit Tieren
Öffentlichkeitsarbeit für Tierschutz
Sonstiges, nämlich:
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5.
Worin besteht die besondere Leistung ?
Bitte beschreiben Sie Art und Zeitraum der besonderen Leistung
(bitte in Maschinenschrift, ggf. auf der Rückseite fortsetzen)
6.
Was konnte mit der Leistung für den Tierschutz erreicht werden ?
Bitte beschreiben Sie möglichst konkret, welchen und wie vielen Tieren
geholfen werden konnte, bzw. worin der Erfolg der Tierschutzleistung
besteht
(bitte in Maschinenschrift, ggf. auf der Rückseite fortsetzen)
7.
Wurde die Leistung von anderen Personen/Organisationen unterstützt ?
O Ja, und zwar
O
O
O
in der Planung/Konzeption
in der Durchführung
finanziell
O Nur unwesentlich
nämlich von:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------O
8.
Nein.
Bitte fügen Sie in der Anlage folgendes bei
Sofern vorhanden:
- Presseberichte oder Veröffentlichungen über die
besondere Tierschutzleistung
Bei Organisationen:
- Eine Kopie der Satzung
Weiteres,
sofern Sie es für die Beurteilung der besonderen
Tierschutzleistung für wesentlich halten.
Absender/vorschlagende Person/Organisation:
Name:
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Anschrift:
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Tel./Fax:
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Bei Organisationen
Ansprechperson:
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