Name des Kindes: Klasse: ______ Geburtsdatum: Name der Eltern

Name des Kindes:
_______________________________________ Klasse: _____________
Geburtsdatum:
_______________________________________
Name der Eltern:
_______________________________________
Straße, Nr.:
_______________________________________
PLZ,Ort:
_______________________________________
Telefon:
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Handy:
_______________________________________
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ERKLÄRUNG:
Als Erziehungsberechtigte unserer Tochter/unseres Sohnes _____________________________, geben wir zur
AG-Fahrt nach Tönning von Mittwoch, 10. April – 12. Freitag, April 2013 folgende Erklärung ab:
1.
Wir melden hiermit unsere Tochter / unseren Sohn _____________________________,
geboren am _____________verbindlich für die Musik-AG-Fahrt an. Die voraussichtlichen Kosten von
maximal € 65,- € werden wir bis zum 15. Februar 2012 auf unten angegebenes Konto überweisen.
2.
Vom Gesundheitszustand unseres Kindes her sehen wir als Erziehungsberechtigte keinen Hinderungsgrund
für eine Teilnahme an der Fahrt. Von ansteckenden Krankheiten oder organischen Leiden unseres Kindes ist
uns nichts bekannt.
Eine Situation des Gesundheitszustandes unseres Kindes, die eine besondere Aufmerksamkeit der
Begleitlehrer erfordert, z.B. Allergien, Unverträglichkeiten, körperliche Behinderungen, regelmäßige
Medikamenteneinnahme etc. liegt bei unserem Kind -nicht- vor.
Wir werden die Musiklehrerin, Frau Kleim-Wegner, rechtzeitig vor der Fahrt über solche Besonderheiten
informieren, falls sie vorliegen oder sich bis dahin ergeben.
Wir werden Frau Kleim-Wegner auch rechtzeitig in Kenntnis setzen, falls unser Kind während der Fahrt
Medikamente einnehmen muss.
Unsere Tochter/unser Sohn ist am _________________ zuletzt gegen Tetanus geimpft worden.
3.
Unser Sohn / unsere Tochter ist pflichtversichert bei der _________________________,
Hauptversicherte(r) ist ___________________________________.
Unser Sohn/unsere Tochter nimmt eine Krankenversicherungskarte mit auf die Fahrt.
Unsere Tochter/unser Sohn ist privat krankenversichert, und zwar bei der
_____________________________,
Hauptversicherte(r) ist _________________________________.
Erforderlichenfalls bitten wir um Ausstellung einer Arztrechnung, die wir selber begleichen und
anschließend mit der Versicherung/Beihilfestelle abrechnen.
4.
Uns ist bekannt, dass unsere Tochter/unser Sohn bei gravierenden disziplinarischen Verstößen auf
Beschluss des Schulleiters von der weiteren Teilnahme an der Fahrt ausgeschlossen werden kann.
5.
Uns ist bekannt, dass wir als Erziehungsberechtigte für die Unkosten aufkommen müssen, die sich aus einer
vorzeitigen Rückkehr unseres Kindes von der Fahrt ergeben, und zwar unabhängig davon, aus welchem
Grunde die vorzeitige Rückkehr erfolgt.
6.
Das Informationsschreiben zur Fahrt vom 23.10.2012 haben wir erhalten und dessen Inhalt zur Kenntnis
genommen.
7.
Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass mein/unser Kind während der Fahrt bis zu täglich zwei Stunden
Freizeit- in Gruppen von mindestens drei Schülern- erhält.
__________________________________, den _____________________
________________________________________
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Abschnitt bitte abtrennen!
Kreissparkasse Südholstein, BLZ 230 510 30, Konto-Nr. 6310148, Bärbel Kleim-Wegner