Fragebogen KosmetikUnerwünschte

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Verein für Konsumenteninformation
z.Hd. Herrn Ing. Sedy
Bitte senden Sie die ausgefüllte Meldung mit der Post
oder Fax oder per E-Mail and die links stehende Adresse
Linke Wienzeile 18
AdresseSchicken Sie dieses b Send or fax this
A-1061 Wien
form to the address or to the fax number shown
Telephon: +43/1/588 77-275/ Fax Nummer: +43/1/588 77 73/ E-Mail:below
[email protected]
MELDUNG EINER UNERWÜNSCHTEN WIRKUNG (WIRKUNGEN) NACH DER
ANWENDUNG VON PRODUKTEN ZUR KÖRPERPFLEGE (KOSMETIKA)
MELDUNG EINER UNERWÜNSCHTEN WIRKUNG (WIRKUNGEN)
1.
Wenn Sie glauben, von einer unerwünschten Wirkung nach Anwendung von Körperpflegeprodukten betroffen zu
sein, ersuchen wir Sie um folgende Angaben:
(Grundsätzlich wird darauf aufmerksam gemacht, dass bei der Erfassung der unerwünschten Nebenwirkungen von Kosmetika die
Datenschutzbestimmungen seitens aller Beteiligten eingehalten werden.)
Geschlecht :…………………………..
Alter : ……………………..…………….
Beruf : …………………………………
Schwanger : Ja  Nein 
2.
Datum Ihrer Meldung:
3.
Wann ist die unerwünschte Wirkung aufgetreten?
4.
Welche unerwünschte Wirkung ist aufgetreten?
………………………………………………………………….…………………………………………………………….
…………………………………………………………………….………………………………………………………….
…………………………………………………………………….………………………………………………………….
…………………………………………………………………….………………………………………………………….
5. Wie lange NACH der Anwendung des/der Körperpflegemittel ist die unerwünschte Wirkung aufgetreten?
6.
Wie schwer war die unerwünschte Wirkung?
Nach derm Absetzen des Produktes ist die unerwünschte Wirkung verschwunden? Ja  Nein 
Musste ein Hautarzt/Dermatologe/Hausarzt aufgesucht werden?
Ja  Nein 
Waren weitere Folgemaßnahmen nötig?
Ja  Nein 
Wenn ja, bitte Beschreibung der Folgemaßnahmen:
7. Bitte machen Sie Angaben zum betreffenden Körperpflegeprodukt (Kosmetikum) und der Anwendung
a) Vollständiger Name und Art des Körperpflegeproduktes:………………………………………………….........
b) Name der vertreibenden Firma (siehe Angabe auf Packung):…………………………………………………..
c) Seriennummer (Chargennummer) (siehe Angabe auf Packung):………………………..................................
d) Haben Sie das Körperpflegeprodukt bei früheren Anwendungen gut vertragen:
Ja  Nein 
e) Wann haben Sie das Körperflegemittel zum ersten Mal angewendet …………………………………………
if)
Wie lange haben Sie das Körperpflegemittel vor Auftreten der unerwünschten Wirkung angewendet?
……………………………………………….
g) Wie häufig haben Sie das Körperpflegeprodukt angewendet ?
/ mal pro Tag ………………………………………………………………………………….
/ mal pro Woche……………………………………………………………………………….
/mal pro Monat……………………………… ………………………………………………..
1
h) Haben Sie das Körperpflegeprodukt anders als üblich benutzt?
……………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Haben Sie gleichzeitig andere Mittel (andere Kosmetika, Arzneimittel, Putzmittel, Haushaltschemikalien,
Garten, Fahrzeuge usw. ) verwendet?
9. Sonstige wichtige Bemerkungen…………………………………………………………………………………….….......
………………………………………………………………………………………………………………….……….……
Herzlichen Dank für Ihre Informationen!
i
Ueberfluesig ?
2
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