Schadenanzeige

Schadenanzeige
EDV-, ATA- und Technische Versicherung
1
Versicherungsnehmerin
Versicherungsnehmer
Zuständige Person
[KLICK! und Text eingeben]
Strasse
PLZ / Ort
Telefon-Nr.
MwST-pflichtig
PC- oder Bankkonto
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Bank/Filiale
[KLICK! und Konto eingeben]
☐ Ja
☐ Nein
Versicherungsgesellschaft
Policen-Nummer
2
Versichertes Ereignis
☐ EDV-Versicherung
☐ Montage-Versicherung
☐ ATA-Versicherung (Allg. Techn. Anlagen)
☐ Bauwesen-Versicherung
☐ Maschinenbruch-Versicherung
☐ Übrige Versicherungszweige
(wie z.B. Epidemie-, Mehrkosten-Vers. etc.)
Funk Insurance Brokers AG, 7. April 2017
V/6.756_/v: 0.432
3
Schadenereignis
Datum:
[Datum! eingeben]
Uhrzeit:
[Uhrzeit! eingeben]
Ort und Strasse
[Ort/Strasse! eingeben]
Hat eine amtliche Tatbestandsaufnahme stattgefunden?
☐ Ja
☐ Nein
Wenn ja, durch wen?
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Schadenhergang:
[KLICK! und Text eingeben]
Für die Fortsetzung bitte separates Blatt verwenden.
Wo können die beschädigten Güter besichtigt werden?
[KLICK! und Text eingeben]
Schaden ist entstanden bei:
☐ Transport
☐ Betrieb
☐ Bau
4
☐ Montage
☐ Stillstand
☐ Inbetriebsetzung
☐ Demontage
☐ Reparatur
☐ Probebelastung
Zeugen
Namen, Vornamen
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Tel.-Nr.
[KLICK! und Tel-Nr. eingeben]
Adressen
[KLICK! und Adresse eingeben]
Funk Insurance Brokers AG
Seite 02
☐ Probebetrieb
☐ Revision
5

Angaben zum Schaden
Evtl. Name und Adresse des Verursachers:
[KLICK! und Text eingeben]

Wer war im Zeitpunkt des Schadenereignisses mit der Beaufsichtigung der versicherten Sache
betraut?
[KLICK! und Text eingeben]

Schaden-Ursache
☐ Bedienungs-/Handhabungs-/Überwachungsfehler
☐ Konstruktions-/Material-/Herstellungsfehler
☐ äussere Einwirkung (z.B. Elementarereignis), nämlich: 
[KLICK! und Text eingeben]

6

Mutmassliche Schadenhöhe
Fr. [KLICK! und Schadenhöhe eingeben]
Zusätzliche Angaben für Maschinen/Maschinenkasko/EDV/ATA
Gegenstand (vom Schaden betroffene Maschine/Anlage/etc.)
[KLICK! und Text eingeben]

Anschaffungsdatum
[KLICK! und Datum eingeben]

Anschaffungspreis
[KLICK! und Preis eingeben]

Anschaffungszustand
☐ neu

Heutiger Preis (Wiederbeschaffungspreis)

Lieferant
[KLICK! und Text eingeben]

Garantie abgelaufen?
☐ ja, am: [KLICK! Datum eingeben]
☐ nein

Wartungsvertrag?
☐ ja, am: [KLICK! Datum eingeben]
☐ nein

Vermietet
☐ ja, am: [KLICK! Datum eingeben]
☐ nein
Funk Insurance Brokers AG
Seite 03
☐ gebraucht
[KLICK! und Preis eingeben]

Frühere Schäden
[KLICK! und Text eingeben]

Letzte Revision am / durch
wen?
[KLICK! und Text eingeben]

Hat der Schadenfall einen versicherten Betriebsunterbruch zur Folge?
☐ Nein
☐ Ja  (Wenn ja, voraussichtliche Dauer?)
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7
Zusätzliche Angaben für Montage- und Bauwesenversicherung
Montage-/Baubeginn:
[KLICK! Text eingeben]
Montage-/Bausumme:
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Montage-/Bauort:
[KLICK! Text eingeben]
Bauherr:
[Text! eingeben]
Montage-/Bauleitung:
[KLICK! und Gesellschaft eingeben]
8
Bestehen weitere Versicherungen für die oben erwähnten Sachen?
☐ Feuer
☐ Diebstahl
☐ Glasbruch
☐ Wasserschaden
☐ Maschinenbruch
☐ Bauwesen
Gesellschaft?
[KLICK! und Gesellschaft eingeben]
Funk Insurance Brokers AG
Seite 04
9
Bemerkungen
[KLICK! und Text eingeben]
[KLICK! und Text eingeben]
[KLICK! und Text eingeben]
[KLICK! und Text eingeben]
[KLICK! und Text eingeben]
Der Versicherungsnehmer ermächtigt die auf Seite 1 aufgeführte Versicherungsgesellschaft zur
Einsichtnahme in die amtlichen Akten.
, 7. April 2017
Der Kunde
[KLICK! Name Kunden eingeben]
Funk Insurance Brokers AG
Seite 05