A. Gerig
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Die Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Die IV-Revision 6a – Die Neuerungen und die Erwartungen IRP-Tagung, Luzern, 6. März 2012 Dr. med. Anna D. Gerig, FMH Psychiatrie/Psychotherapie Stv. Chefärztin KPD-SN Wil, Leiterin Forensik 1 Die Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Kapitel 1 A. … gemäss IVG Revision 6a 4 - 10 Kapitel 2 Problematische Begriffe an der Schnittstelle AB Kapitel 3 B. … aus psychiatrischer Sicht 13 - 33 Krankheitslehre Psychische Funktionen Diagnosen (Bleuler 1898, ICD-10) speziell: Depression Eingliederungspotenzial >< Behinderung: Skalen Aufbau- und Belastbarkeitstraining Kapitel 4 Erwartungen 11 - 12 34 - 36 2 A: Integrationsmassnahmen gemäss IVG Kontext Abbildung: Leitfaden für die berufliche Eingliederung, Informationsstelle AHV/IV, Zug, Januar 2012 3 A: Integrationsmassnahmen gemäss IVG Definition IVG Art. 14a Abs. 2 Als Integrationsmassnahmen gelten gezielte, auf die berufliche Eingliederung gerichtete: a. Massnahmen zur sozial-beruflichen Rehabilitation b. Beschäftigungsmassnahmen 4 A: Integrationsmassnahmen gemäss IVG Beschreibung Integrationsmassnahmen sind ein Aufbau- und Belastbarkeitstraining zur Vorbereitung auf die erfolgreiche Durchführung von Eingliederungsmassnahmen. Leitfaden für die berufliche Eingliederung, Informationsstelle AHV/IV, Zug, Januar 2012 5 A: Integrationsmassnahmen gemäss IVG Triage (1) Rentnerinnen und Rentner mit Eingliederungspotenzial Pathogenetisch-ätiologisch unklare syndromale Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlage Somatoforme Schmerzstörung Chronic Fatigue Syndrom Fibromyalgie Neurasthenie Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörung Nichtorganische Hypersomnie Dissoziative Bewegungsstörung Distorsion der HWS ICD-10 F45 ICD-10 G93.3 ICD-10 M79.0 ICD-10 F48.0 ICD-10 F44.6 ICD-10 F51.1 ICD-10 F44.4 ICD-10 S13.4 zitiert nach BSV, Kreisschreiben über die Schlussbestimmungen der Änderungen vom 18. März 2011 des IVG, 1001 und 1002 6 A: Integrationsmassnahmen gemäss IVG Triage (2) Rentnerinnen und Rentner mit Eingliederungspotenzial Pathogenetisch-ätiologisch unklare syndromale Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlage Dazu zählen nicht die Störungsbilder, bei denen eine Diagnose anhand klinischer psychiatrischer Untersuchung klar gestellt werden kann, wie zum Beispiel Depressionen, Schizophrenie, Zwangs-, Ess-, Angst- und Persönlichkeitsstörungen. zitiert nach BSV, Kreisschreiben über die Schlussbestimmungen der Änderungen vom 18. März 2011 des IVG, 1003 7 A: Integrationsmassnahmen gemäss IVG Triage gemäss Kreisschreiben BSV 2011 – BGE im Vorfeld Pathogenetisch-ätiologisch unklare syndromale Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlage … BGE 102 V 165 vom 11. Oktober 1976 … Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit, welche der Versicherte bei Aufbietung allen guten Willens, Arbeit in ausreichendem Masse zu verrichten, zu vermeiden vermöchte … BGE 130 V 352 vom 12. März 2004 ... Die Unzumutbarkeit einer willentlichen Schmerzüberwindung und eines Wiedereinstiegs in den Arbeitsprozess … BGE 132 V 393 vom 28. September 2006 … Rechtsfrage; dazu gehören auch Folgerungen, die sich auf die medizinische Empirie stützen, z.B. die Vermutung, dass eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung … mit zumutbarer Willensanstrengung überwindbar ist … 8 A: Integrationsmassnahmen gemäss IVG Triage gemäss Kreisschreiben BSV 2011 Diskurs BGE ↔ Psychiatrie im Vorfeld Pathogenetisch-ätiologisch unklare syndromale Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlage … BGE 127 V 294 vom 5. Oktober 2001 … Dies bedeutet keineswegs, dass eine fachärztlich festgestellte psychische Krankheit ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität ist … BGE 130 V 352 vom 12. März 2004 … Die rechtsanwendenden Behörden haben … mit besonderer Sorgfalt zu prüfen, ob die ärztliche Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit auch invaliditätsfremde Gesichtspunkte … mit berücksichtigt … 9 Die Integrationsmassnahmen A. B. gemäss IVG Revision 6a Problematische Begriffe an der Schnittstelle aus psychiatrischer Sicht 10 A/B Integrationsmassnahmen gemäss IVG > < aus psychiatrischer Sicht Problematische Begriffe an der Schnittstelle Medizinische Empirie Wille Fachärztlich festgestellte psychische Krankheiten Pathogenetisch-ätiologisch unklare syndromale Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlage Eingliederungspotenzial vs. Psychische Behinderung Aufbau- und Belastbarkeitstraining 11 B: Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Medizinische Empirie Krankheitslehre • Aetiologie • Pathogenese • Symptom /Syndrom • Diagnose • Therapie • Prognose Psychische Krankheiten sind BIO-PSYCHO-SOZIAL MULTIFAKTORIELL bedingt, d.h. hinsichtlich Aetio-Pathogenese komplex bzw. oft unklar ! Prognostische Aussagen gehen von der Diagnose aber v.a. auch von der VERLAUFSBEOBACHTUNG einer Erkrankung aus 12 B: Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Medizinische Empirie Psychische Funktionen • • • • • • • Psychisches Bewusstsein Gedächtnis Denken Wahrnehmen Intelligenz Emotionalität Antrieb . 13 B: Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Fachärztlich festgestellte psychische Krankheiten Psychische Erkrankungen nach Bleuler (ab 1898 am Burghölzli, Zürich) • • • • Organische psychische Störungen Reaktive psychische Störungen Endogene psychische Störungen Angeborene psychische Störungen 14 B: Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Fachärztlich festgestellte psychische Krankheiten Psychische Erkrankungen nach Bleuler (ab 1898 am Burghölzli, Zürich) Pathogenetisch-ätiologisch klare Diagnosen • Organische psychische Störungen • Reaktive psychische Störungen Pathogenetisch-ätiologisch unklare Diagnosen • Endogene psychische Störungen: Schizophrenie. Manisch depressive Krankheit • Angeborene psychische Störungen Persönlichkeitsstörungen. Intelligenzminderung. 15 B: Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Fachärztlich festgestellte psychische Krankheiten Diagnosen gemäss ICD-10 F0 F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 Organische Störungen Störungen durch psychotrope Substanzen Schizophrenie und -ähnliche Störungen Affektive Störungen Neurotische, Belastungs-, somatoforme Störungen Verhaltensauffälligkeiten .. körperliche Faktoren Persönlichkeitsstörungen Intelligenzminderung Entwicklungsstörungen Störungen … mit Beginn in Kindheit … Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Diagnostische Kriterien für Forschung und Praxis. Hrsg. Dilling H. et al.,.Huber.2011. 16 B: Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Exkurs: Der Begriff „Depression“ Der Begriff „Depression“ bzw. „depressiv“ kommt bei verschiedenen F-Kapitel (Psychiatrie) in ICD-10 vor. Beispiele: F0 F1 F2 F3 F4 F9 Organische depressive Störung ICD-10 F06.32 … vorwiegend depressive Symptome ICD-10 F1x.54 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv ICD-10 F25.1 Rezidivierende depressive Störungen ICD-10 F33 Anpassungsstör‘g, längere depressive Reaktion ICD-10 F43.21 Stör‘g d. Soz‘verhaltens m. depressiver Störung ICD-10 F92.0 17 B: Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Exkurs: Der Begriff „Depression“ Depression bedeutet entweder einen Begriff in der Alltagssprache oder Symptom einer psychischen Erkrankung gemäss ICD-10 oder eine Diagnose gemäss ICD-10 18 Zur Erinnerung: Folie 8 Pathogenetisch-ätiologisch unklare syndromale Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlage Dazu zählen nicht die Störungsbilder, bei denen eine Diagnose anhand klinischer psychiatrischer Untersuchung klar gestellt werden kann, wie zum Beispiel Depressionen, Schizophrenie, Zwangs-, Ess-, Angst- und Persönlichkeitsstörungen. zitiert nach BSV, Kreisschreiben über die Schlussbestimmungen der Änderungen vom 18. März 2011 des IVG, 1003 19 B: Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Exkurs: Der Begriff „Depression“ Als Diagnose bedeutet Depression Affektive Störung ICD-10 F3 F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Störung F34 Anhaltende affektive Störung F34.1 Dysthymia 20 B: Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Exkurs: Depression in zwei BGE BGE 130 V 352 vom 12. März 2004 … Bezüglich der … Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung … auf der Grundlage einer histrionisch strukturierten Persönlichkeit ist … davon auszugehen, dass es sich bei den depressiven Stimmungslagen um (reaktive) Begleiterscheinungen der somatoformen Schmerzstörung und nicht um ein selbständiges … depressives Leiden im Sinne einer psychischen Komorbidität handelt … a.a.O. … dass ein … psychischer Gesundheitsschaden mit Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit zu verneinen sei; namentlich liege auch keine andauernde Depression im fachmännischen Sinne vor … BGE vom 14. Juni 2011 8C 80/2011 … Der … verwendete Diagnose-Code ICD-10 F32.1 bezeichnet eine mittelgradige depressive Episode. Dabei handelt es sich definitionsgemäss um ein vorübergehendes Leiden … 21 B: Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Eingliederungspotenzial ><Psychische Behinderung Skalen GAF: Globale Erfassung des Funktionsniveaus 100 – 91 90 – 81 80 – 71 70 – 61 60 – 51 50 – 41 40 – 31 30 – 21 20 – 11 10 – 1 Optimale Funktion in allen Lebensbereichen. Keine Symptome. Gute Leistungsfähigkeit auf allen Gebieten. Bspw. Angst vor Prüfungen. Höchstens leichte Beeinträchtigungen. Vorübergehende Symptome bei Belastungen. Leichte Beeinträchtigung. Relativ gute Leistungsfähigkeit. Hat einige Beziehungen. Mäßig ausgeprägte Störung. Mässige Schwierigkeiten betreffend Leistungsfähigkeit. Ernsthafte Beeinträchtigung. Symptome. Ernste Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit. Starke Beeinträchtigung in mehreren Bereichen. Bspw. gestörte Realitätskontrolle. Leistungsunfähigkeit in fast allen Bereichen. Bspw. Wahn, Halluzinationen. Selbst- und Fremdgefährlichkeit. Ständige Gefahr, sich oder andere schwer zu verletzen. Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen DSM, American Psychiatric Association DSM-IV-TR, 2003 22 B: Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Eingliederungspotenzial ><Psychische Behinderung Skalen WHODAS II: Disability Assessment Schedule der WHO 1. 2. 3. 4. 5. 6. Verstehen und Kommunikation Konzentrationsfähigkeit, Erinnern, Problemlösen, Lernen, Verstehen, Gespräch führen Fortbewegung Selbstpflege im Alltag Hygiene, Essen, Kleidung Beziehungsfähigkeit Lebensaktivitäten Arbeit u.a.m. Etwas erledigen / gut / in vollem Umfang / in angemessener Zeit Teilnahme an der Gesellschaft 23 B: Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Indikation von Aufbau- und Belastbarkeitstraining Definition von Training (1) Dr. P. Wastel / www.user.phil-fak.uni-duesseldorf.de 24 B: Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Indikation von Aufbau- und Belastbarkeitstraining Definition von Training (1) Dr. P. Wastel / www.user.phil-fak.uni-duesseldorf.de/ Markierung durch age 25 B: Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Indikation von Aufbau- und Belastbarkeitstraining Krankheitsverläufe (1) Manfred Bleuler, Krankheitsverlauf …Schizophrener, 1941 26 B: Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Indikation von Aufbau- und Belastbarkeitstraining Krankheitsverläufe (2) 27 B: Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Indikation von Aufbau- und Belastbarkeitstraining Krankheitsverläufe unter Training ? 28 Die Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Kapitel1: A. … gemäss IVG Revision 6a Kapitel 2: Problematische Begriffe an der Schnittstelle AB Kapitel 3: B. …aus psychiatrischer Sicht Krankheitslehre Psychische Funktionen Diagnosen (Bleuler 1898, ICD-10) speziell: Depression Psychische Behinderung: Skalen Indikation von Aufbau- und Belastbarkeitstraining Kapitel 4: Erwartungen 29 Die Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Erwartungen (1) Aus meiner psychiatrischen Sicht ist es offen, welche psychisch kranken Rentenbezügerinnen und –bezüger Integrationsmassnahmen erfolgreich absolvieren können. Folgende Faktoren sind wahrscheinlich zu beachten • Vorbestehende Persönlichkeitsstruktur: Stärken und Schwächen ? • Muster des bisherigen Krankheitsverlaufs: Schübe oder Kontinuum ? • Niveau der Leistungseinbusse im Krankheitsverlauf: Erholung zwischen Schüben oder zunehmendes Defizit ? • andere Begleitforschung ! 30 Die Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Erwartungen (2) Die Umsetzung von Integrationsmassnahmen bei psychisch kranken Rentenbezügerinnen und –bezügern stellt hohe Anforderungen an die Zusammenarbeit aller Beteiligten, so auch an die Zusammenarbeit zwischen Fachleuten von Seiten der IV und der Psychiatrie. Zur möglichst reibungslosen Verständigung zwischen IV und Psychiatrie ist ein fachlicher Austausch mit gegenseitigen Schulungen zum Thema zu empfehlen. 31
