Ovarialkarzinom IV. Definitive Stadiengruppierung und R - el-IPH
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35. OVARIALKARZINOM Patienten-ID (A3) C35.28 Ovarialkarzinom 3 5 Kenn-Nr (A1) Zentrumsinternes Kennzeichen (A2) Fachrichtung (A2) 1. 2. Geburtsdatum Tag 3. Monat Jahr W Geschlecht (M=Männlich, W=Weiblich) Tumoridentifikationsnummer (A4) 4 Erhebungsteil-Nr. (A5) IV. Definitive Stadiengruppierung und R-Klassifikation nach Abschluss der Ersttherapie (siehe auch S27 und Schema S. C35.39) Für definitive Stadiengruppierung maßgebliche Befunde (A32) (alle TNM-Befunde linksbündig eintragen!) Primärtumor: Maßgebliche Komponente T-Kategorie X 0 1 1a 1b 1c 1 = T, 2 = pT o o o o o o 2 2a 2b 2c Regionäre Lymphknoten: Maßgebliche Komponente N-Kategorie X o 0 497 o o o o 3 3a 3b 3c o o o o 498 1 = N, 2 = pN 499 o 1 o 500 Fernmetastasen: Gesamt-M M-Kategorie X 0 1 o o o 501 O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 35. OVARIALKARZINOM Patienten-ID (A3) C35.29 Lokalisation von Fernmetastasen (0 = Nein, 1 = Ja) Nicht-regionäre Lymphknoten . . . o Knochen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o 503 Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o Gehirn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o 505 Peritoneum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o Nebennieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o 507 Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o 509 Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o Andere Lokalisationen . . . . . . . . . . . . o 511 Generalisiert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o 513 Definitive Stadiengruppierung (nach UICC bzw. FIGO) (A32, S9, Schema S. C35.39) 514 11=St. IA, 12=St. IB, 13=St. IC, 21=St. IIA, 22=St. IIB, 23=St. IIC, 31=St.IIIA, 32=St. IIIB, 33=St. IIIC, 40=St. IV, 99=F.A. Definitive Beurteilung der Therapieergebnisse nach Abschluß der Ersttherapie (S27) 515 1 = Nach Primäroperation kein Residualtumor (R0), 2= Nach Interventionsoperation kein Residualtumor (R0), 3 = Nach Second look-Operation kein Residualtumor (R0), 4 = Nach letztem Eingriff während Ersttherapie mikroskopischer Residualtumor (R1), 5 = Nach letztem Eingriff während Ersttherapie makroskopischer Residualtumor (R2), X=F.A. (RX) Weitere Angaben, falls nach letztem Eingriff R1 oder R2 oder ausschließlich nicht-chirurgische Therapie: Gesamtbeurteilung des Tumorgeschehens nach Abschluss der Chemotherapie nach RECIST-Leitlinie 2000 (A20) 516 V = Vollremission, R = Vollremission mit residualen Auffälligkeiten, T = Teilremission, B = Klinische Besserung des Zustandes, Kriterien für Teilremission jedoch nicht erfüllt, K = Keine Änderung, D = Divergentes Geschehen, P = Progression, U = Beurteilung unmöglich, E = Entfällt (keine Chemotherapie), X = F.A. Gesamtbeurteilung des Tumorgeschehens nach Abschluss der Chemotherapie nach WHO 1979/81 (A20) 517 V = Vollremission, R = Vollremission mit residualen Auffälligkeiten, T = Teilremission, B = Klinische Besserung des Zustandes, Kriterien für Teilremission jedoch nicht erfüllt, K = Keine Änderung, D = Divergentes Geschehen, P = Progression, U = Beurteilung unmöglich, E = Entfällt (keine Chemotherapie), X = F.A. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 35. OVARIALKARZINOM C35.30 Spezielle Verschlüsselungsanweisungen S1 Anlass für Arztbesuch Beim Großteil der Patientinnen wird das Ovarialkarzinom in einem späten Stadium (Stadium III oder IV) diagnostiziert. Eine Früherkennungsuntersuchung (nicht gesetzlich) wird derzeit nur bei Risikogruppen, insbesondere bei familiärer Belastung als gerechtfertigt angesehen [13, 16, 28, 34]. Dabei werden transvaginale Sonographie und CA-125-Bestimmungen im Serum eingesetzt [5, 12, 24]. S2 Anamnese, Präkanzeröse Bedingungen Der wichtigste Risikofaktor für Ovarialkarzinome ist eine entsprechende Familienanamnese [6, 13, 14], die bei etwa 5 - 10% aller Patientinnen positiv ist [17, 23, 36, 43]. Dabei ist zwischen 2 Formen zu unterscheiden: 1. Patientinnen mit hereditärem Ovarialkarzinom (z.T. auch als familiäres Ovarialkarzinom bezeichnet): Hiervon wird gesprochen, wenn mindestens zwei Blutsverwandte 1. Grades an Ovarialkarzinom erkrankt sind (als Blutsverwandte 1. Grades gelten Mutter, Geschwister oder Töchter). Diese hereditären Erkrankungen werden heute weiter unterteilt [7] in: i. „Hereditary Site-Specific Ovarian Cancer Syndrom“, bei familiärer Häufung von Ovarialkarzinomen, ii. „Hereditary Breast-Ovarian Cancer (BOC) Syndrom“, welches mit einer BRCA1oder BRCA2-Mutation assoziiert ist [16, 19], iii. Lynch-Syndrom II (s. Kolorektum). Bei der Mehrzahl dieser Patientinnen tritt das Ovarialkarzinom in relativ frühem Alter auf [36]. Ob die Prognose bei hereditärem Ovarialkarzinom sich von jener bei nicht-hereditären Tumoren unterscheidet, wird unterschiedlich beurteilt [27, 60]. 2. Patientinnen mit nichthereditärer Familienanamnese: Hierzu zählen Patientinnen mit nur einem Blutsverwandten mit Ovarialkarzinom. Unter den Patientinnen mit Familienanamnese gehören 5 - 10% zu den hereditären Formen, während der Großteil als nichthereditär eingestuft wird. Das Risiko für Ovarialkarzinome ist bei Angehörigen einer Familie mit hereditärem Ovarialkarzinom bis auf 50% erhöht, bei nichthereditärer Familienanamnese wird es auf das 3- bis 5fache der Norm geschätzt [36]. Weitere Risikofaktoren sind frühere Karzinome von Kolon (2- bis 3fache Risikoerhöhung), Mamma (2fache Risikoerhöhung) und Corpus uteri (2fache Risikoerhöhung) sowie Gravidität in frühem Alter [8, 11, 38, 43]. Von geringerer Bedeutung ist eine frühere Bestrahlung im Beckenbereich. Eine Risikominderung wird langfristiger oraler Kontrazeption, Östrogen-Substitutionstherapie in der Menopause, häufigen Schwangerschaften und Stillperioden, später Menarche und früher Menopause sowie früherer Tubenligatur [9, 26, 31, 42, 43] und (in geringerem Ausmaß) einer vorangegangenen Hysterektomie zugesprochen [38]. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 35. OVARIALKARZINOM C35.31 S3 Body-Mass-Index Der Body-Mass-Index gilt heute als bester Parameter zur Beurteilung des Ernährungszustandes. Die Berechung erfolgt durch Division des Körpergewichtes durch die Körpergröße in Meter zum Quadrat: BMI = K örpergewicht(kg) (K örpergröβ e in m)2 Der Body-Mass-Index wird in Zusammenhang mit der Epidemiologie des Ovarialkarzinoms [38] gebracht. S4 Gewichtsabnahme Als Gewichtsabnahme zählt nur die unbeabsichtigte Abnahme des Körpergewichts um mindestens 2 kg innerhalb der letzten 3 Monate. S5 Zufallsbefund bei Operation aus anderen Gründen Hier werden Patientinnen erfasst, deren Ovarialkarzinom bei einer Operation aus anderen Gründen (gynäkologische oder gastrointestinale Erkrankungen) überraschend durch den Operateur oder auch erst durch den Pathologen diagnostiziert wurde. S6 Regionäre Lymphknoten Die regionären Lymphknoten des Ovars sind: 1. Pelvine Lymphknoten • • • • Lymphknoten an Aa. iliacae internae einschl. Obturatoria-Lymphknoten Lymphknoten an Aa. iliacae communes, Lymphknoten an Aa. iliacae externae, lateral-sakrale Lymphknoten; 2. Paraaortale Lymphknoten im Abdominalbereich (einschließlich retroaortaler, paraund retrokavaler sowie interaortokavaler Lymphknoten); 3. Inguinale Lymphknoten. Bei einseitigen Ovarialkarzinomen sind die jeweiligen Lymphknoten beider Seiten regionär. Auch Lymphknoten im Abflußbereich von Peritonealmetastasen (T3/pT3) (z.B. mesokolische) werden als regionäre Lymphknoten gewertet [57]. S7 Fernmetastasen Peritonealmetastasen gelten beim Ovarialkarzinom nicht als Fernmetastasen und werden ausschließlich in der T/pT-Klassifikation erfasst [56]. S8 Klinische TNM-Klassifikation (C-Faktor) Siehe S. C35.39, zum C-Faktors für die klinische TNM-Klassifikation vgl. nachfolgende Tab. 35.1: S9 Klinisches Stadium Das klinische Stadium wird nach TNM bestimmt. Die FIGO-Klassifikation [20] unterscheidet beim Ovarialkarzinom nicht zwischen klinischem und pathologischem Stadium; vielmehr wird dabei nur ein Stadium bestimmt, das eine Zusammenfassung klinischer und pathologischer Befunde darstellt und dem definitiven UICC-Stadium entspricht (s. Schema S. C35.39). S10 Makroskopischer Tumortyp Bei einseitigen Tumoren wird beim tumorfreien Ovar E=Entfällt angegeben. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 35. OVARIALKARZINOM C35.32 Tabelle 35.1: C-Faktor Primärtumor C1: Klinische Untersuchung, Rektosigmoidoskopie, Zystoskopie C2: Sonographie, Farbdoppler, Urographie, Koloskopie, Kolonkontrastdarstellung, Gastroskopie, Laparoskopie, CT, MRT, Zytologie C3: Chirurgische Exploration mit Biopsie und Zytologie Regionäre C1: Klinische Untersuchung Lymphknoten C2: Sonographie, CT, MRT, Biopsie und Zytologie C3: Chirurgische Exploration Fernmetastasen C1: Klinische Untersuchung, Standardröntgenaufnahmen C2: Sonographie, CT, MRT, Szintigraphie, Laparoskopie, Biopsie und Zytologie, Tumormarker (CA 125) C3: Chirurgische Exploration S11 Radikale Primäroperation / Sekundäre Operationen Bei klinischem Verdacht auf maligne Ovarialtumoren ist die primäre Laparotomie Verfahren der Wahl. Sie dient einerseits der Bestimmung der Ausbreitung des Tumors im Becken und Abdomen (Staginglaparotomie), andererseits der chirurgischen Therapie mit möglichst vollständiger Entfernung des Tumors im Abdomen und Lymphknotenstaging bzw. -dissektion. Dies gilt sowohl für frühe Stadien (I-IIA) als auch für fortgeschrittene Stadien (IIB-IV). Im letzterem Fall werden alle erkennbaren Tumorherde am Peritoneum im Sinne einer „aggressiven zytoreduktiven Chirurgie“ („debulking“) entfernt und multiple Biopsien aus dem Peritoneum nach standardisiertem Schema auch aus makroskopisch unauffälligen Arealen entnommen [12, 22]. Gelegentlich wird nach laparoskopischer Operation eines als benigne angesehenen Ovarialtumors bei der histopathologischen Untersuchung überraschend Malignität diagnostiziert. Es soll dann die Laparotomie möglichst bald (innerhalb von weniger als 7 Tagen) durchgeführt werden. Gelegentlich wird bei der ersten Laparotomie die Operation wegen sehr ausgedehnter Tumorausdehnung als Probelaparotomie abgebrochen und die Patientin an eine spezialisierte Institution überwiesen. In beiden Fällen soll das Datum der vorangegangenen Eingriffe dokumentiert werden. Wurde bei der Primäroperation Residualtumor belassen und spricht der Tumorrest nach drei Zyklen Chemotherapie nach klinischer Beurteilung (bildgebende Verfahren) an, wird eine sekundäre Operation als sog. Interventions- oder Intervalloperation durchgeführt, um eine möglichst weitgehende operative Beseitigung des Tumors zu erreichen, bevor die Chemotherapie fortgesetzt wird. Eine Zweitoperation nach Beendigung der Chemotherapie aus Gründen einer Überprüfung des Therapieerfolges (sog. Second-look-Operation) wird heute in der Regel nur mehr innerhalb von Studien durchgeführt. S12 Intraoperative Radioimmunszintigraphie Der Nutzen des Einsatzes der Radioimmunszintigraphie zur Entdeckung kleiner Tumorareale bei der Laparotomie ist derzeit nicht erwiesen. Auch ergeben sich zum Teil noch methodische Probleme [3, 33]. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 35. OVARIALKARZINOM C35.33 S13 Größte Peritonealmetastase außerhalb des Beckens Als „Becken“ werden nach der TNM-Klassifikation sowohl das kleine als auch das große Becken verstanden [57]. Berücksichtigt werden hier nur Peritonealmetastasen außerhalb des Beckens, denn nur diese beeinflussen die T/pT-Klassifikation. Bei der Größenbestimmung wird nur die Flächenausdehnung am Peritoneum, nicht aber die Invasionstiefe berücksichtigt. Makroskopisch erkennbare Metastasen bis zu 2cm Größe werden als T3b, größere Metastasen als T3c klassifiziert. Die Einordnung erfolgt ausschließlich nach der makroskopischen Beurteilung durch den Operateur. Die mikroskopische Bestätigung der Metastasierung kann auch an einer kleineren Metastase außerhalb des Beckens erfolgen [57]. S14 Entfernung des großen Netzes / Peritonektomie / Entfernung weiterer Becken- und Abdominalorgane Der Befall des großen Netzes und der angeführten Abschnitte des Peritoneums wird in der T-Klassifikation erfasst. Entfernung von weiteren Becken- und Abdominalorganen gilt als Behandlung von Fernmetastasen. S15 Lokalisation von Residualtumor / Größter Tumorrest Die Lokalisation von Resttumor und die Größe des Tumorrestes sind für die weitere Therapie und die Prognose von Bedeutung [1, 29]. Im allgemeinen wird dabei zwischen Patientinnen mit einem größten Tumorrest von 2 cm oder weniger und einem solchen von mehr als 2 cm unterschieden [22]. Als „größter Tumorrest“ wird der Einzelherd mit der größten Ausdehnung bezeichnet. Hierunter fallen auch plattenartige umschriebene Karzinosen mit konfluierenden kleinen Metastasen. Bei diffusen Peritonealmetastasen wird EE,E verschlüsselt. S16 Histologischer Tumortyp Die Bestimmung des histologischen Tumortyps soll nach der 2. Auflage der WHO-Klassifikation [47] erfolgen, die mit der Klassifikation des AFIP [50] übereinstimmt. Unter den in dieser Dokumentation erfassten malignen Oberflächenepithel-Stroma-Tumoren („surface epithelial-stromal tumours“, sog. primäre Ovarialkarzinome, „common epithelial tumours“) werden drei Merkmalskategorien berücksichtigt. 1) Malignitätspotential Es wird zwischen Geschwülsten von Borderline-Malignität (Karzinomen mit niedrigem Malignitätspotential) und malignen Tumoren (offenkundig malignen Tumoren, invasiven malignen Tumoren) unterschieden. Tumoren von Borderline-Malignität sind bei Vorhandensein morphologischer Kriterien der Malignität (Epithelatypien, mitotische Aktivität u.a.) durch das Fehlen einer offenkundigen Invasion des angrenzenden Stromas gekennzeichnet. Nach den üblichen Klassifikationskriterien wären sie den nichtinvasiven (In-situ-)Karzinomen zuzuordnen; nur ist diese Bezeichnung bei Ovarialgeschwülsten nicht gebräuchlich. Tumoren von Borderline-Malignität können mehr oder weniger umfängliche benigne Areale enthalten, ohne dass dies ihre Klassifikation beeinflusst. Bei gleichzeitigem Vorkommen von Borderline- Veränderungen und invasiven malignen Anteilen erfolgt die Einstufung als maligner Tumor. Bei der Klassifikation dürfen ausschließlich die morphologischen Befunde im Eierstock selbst, nicht aber jene an gegebenenfalls vorhandenen peritonealen Implantaten berücksichtigt werden. 2) Epitheltyp Es wird zwischen 6 verschiedenen Epitheltypen unterschieden: O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 35. OVARIALKARZINOM C35.34 Epitheltyp Merkmale Serös Ähnlich dem Epitheltyp der Eileiter oder der Ovaroberfläche, z. T. Flimmerepithel (bei Borderline-Tumoren häufig, bei malignen Tumoren selten); oft Verschleimung, diese aber fast immer extrazellulär Muzinös Ausgeprägte Komponente von Zellen, die intrazellulär Schleim enthalten, ähnlich endozervikalen oder enteralem Epithel, z. T. vom Aussehen der Becherzellen Endometrioid Aussehen wie in typischen endometrioiden Karzinomen des Endometriums, Schleimbildung möglich, wenn vorhanden, überwiegend extrazellulär, z. T. herdförmige plattenepithelähnliche Differenzierung Klarzellig Klarzellen (glykogenhaltig, ähnlich den Klarzellen in Nierenkarzinomen) und/oder „hobnail cells“ („Schuhzwecken“-ähnliche Zellen mit spärlichem Zytoplasma und großen, gegen das Lumen vorspringenden Kernen), z. T. auch Zellen mit reichlich eosinophilem Zytoplasma, Siegelringzellen und/oder auch uncharakteristische flache oder kubische Zellen Transitionalzellig Epithelzellen, die urothelialen Übergangszellen ähneln. Plattenepithelial Plattenepithelial differenzierte Tumoren, soweit sie nicht wegen Vorkommens teratomatöser Elemente Keimzelltumoren zuzuordnen sind. Die Diagnose eines gemischtzelligen epithelialen Tumors darf nur gestellt werden, wenn in einem Tumor zwei oder mehr unterschiedliche Zelltypen in einem Anteil von jeweils mehr als 10% vorhanden sind. Maligne Tumoren, deren Struktur zu wenig differenziert ist, um sie einem der aufgelisteten Zelltypen zuordnen zu können, werden als undifferenzierte Karzinome eingeordnet. Diese Diagnose soll auch gestellt werden, wenn neben überwiegend undifferenzierten Arealen gelegentlich kleine Herde von Differenzierung zu erkennen sind. In manchen undifferenzierten Karzinomen finden sich auch Areale ähnlich neuroendokrinen (kleinzelligen) Karzinomen. Tumoren, die ausschließlich oder überwiegend kleinzellig strukturiert sind, sollen als kleinzellige Karzinome klassifiziert werden (diese werden in dieser Dokumentation nicht erfasst). 3) Wachstumstyp Hierbei werden sowohl makroskopisches als auch histologisches Verhalten berücksichtigt. Nicht alle Wachstumsformen kommen bei jedem Zelltyp vor. Zur Beschreibung des Wachstumstyps werden verwendet: • die Prefixe „Adeno-“ und „Zystadeno-“, z.B. seröses Adenokarzinom oder seröses Zystadenokarzinom; • die Adjektive „papillär“, „zystisch“ oder „papillär-zystisch“, z.B. seröses papilläres Adenokarzinom, seröser zystischer Tumor von Borderline-Malignität, seröser papillär-zystischer Tumor von Borderline-Malignität; • das Suffix „-fibrom“ (ausgenommen bei Transitionalzell- bzw. Brenner-Tumoren), z.B. muzinöses Adenofibrom von Borderline-Malignität, seröses Adenokarzinofibrom (malignes muzinöses Adenofibrom), muzinöses Zystadenokarzinofibrom (malignes muzinöses Zystadenofibrom); • das Prefix „Oberflächen-“ , z.B. seröses Oberflächenpapillom von Borderline-Malignität, seröses papilläres Oberflächenkarzinom. Die vorkommenden Tumortypen sind, geordnet nach den Einteilungsprinzipien der WHO [47], mit ihren ICD-O-3 - Codenummern nachstehend aufgelistet. In der 3. Auflage der ICD-O (ICD-O-3) wurde insbesondere darauf geachtet, dass alle Borderline-Tumoren den Verhaltenscode /1 erhalten, was in der ICD-O-2 nicht der Fall war. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 35. OVARIALKARZINOM C35.35 Tabelle 35.2: Histologische Tumorklassifikation Tumortyp A. ICD-O-Code-Nr. Anmerkung Seröse Tumoren – von Borderline-Malignität (mit niedrigem Malignitätspotential) a) b) c) Seröser zystischer Tumor von Borderline-Malignität Seröser papillär-zystischer Tumor von Borderline-Malignität Seröses Oberflächenpapillom von Borderline-Malignität Seröses Adenofibrom oder Zystadenofibrom von Borderline-Malignität 8442/1 8462/1 8463/1 9014/1 (1) – maligne a) b) c) B. Seröses Adenokarzinom Seröses papilläres Adenokarzinom oder Zystadenokarzinom Seröses papilläres Oberflächenadenokarzinom Seröses Adenokarzinofibrom oder Zystadenokarzinofibrom (Seröses malignes Adenofibrom oder Zystadenofibrom) 8441/3 8460/3 8461/3 9014/3 (1) (1) Muzinöse Tumoren (vom endozervikalen Typ und vom intestinalen Typ) – von Borderline-Malignität (mit niedrigem Malignitätspotential) a) b) Muzinöser zystischer Tumor von Borderline-Malignität Muzinöses Adenofibrom oder Zystadenofibrom von Borderline-Malignität 8472/1 9015/1 (1) 8480/3 8470/3 9015/3 (1) 8380/1 8380/1 (2) 8381/1 8381/1 (1) (1,2) 8380/3 8380/3 (2) 8381/3 (1) 8381/3 (1,2) 8933/3 8951/3 8930/3 (2,4) (2,4) (2,4) 8444/1 8313/1 (1) 8310/3 8313/3 (1) – maligne a) b) Muzinöses Adenokarzinom Muzinöses Zystadenokarzinom Muzinöses Adenokarzinofibrom oder Zystadenokarzinofibrom (Malignes muzinöses Adenofibrom oder Zystadenofibrom) C. Endometrioide Tumoren – von Borderline-Malignität (mit niedrigem Malignitätspotential) a) b) c) d) Endometrioider zystischer Tumor von Borderline-Malignität Endometrioider zystischer Tumor von Borderline-Malignität mit plattenepithelialer Differenzierung Endometrioides Adenofibrom oder Zystadenofibrom von Borderline-Malignität Endometrioides Adenofibrom oder Zystadenofibrom von Borderline-Malignität mit plattenepithelialer Differenzierung – maligne a) b) e) f) g) Endometrioides Adenokarzinom oder Zystadenokarzinom Endometrioides Adenokarzinom oder Zystadenokarzinom mit plattenepithelialer Differenzierung Endometrioides Adenokarzinofibrom oder Zystadenokarzinofibrom (Malignes endometrioides Adenofibrom oder Zystadenofibrom) Endometrioides Adenokarzinofibrom oder Zystadenokarzinofibrom mit plattenepithelialer Differenzierung (Malignes endometrioides Adenofibrom oder Zystadenofibrom mit plattenepithelialer Differenzierung) Endometrioides Adenosarkom (homolog oder heterolog) Maligner mesodermaler (Müller-) Mischtumor (homolog oder heterolog) Endometrioides Stromasarkom D. Klarzelltumoren c) d) – von Borderline-Malignität (mit niedrigem Malignitätspotential) a) b) Klarzelliger zystischer Tumor von Borderline-Malignität Klarzelladenofibrom oder -zystadenofibrom von Borderline-Malignität – maligne a) b) E. Klarzelliges Adenokarzinom Klarzelliges Adenokarzinofibrom oder Zystadenokarzinofibrom (Malignes klarzelliges Adenofibrom oder Zystadenofibrom) Transitionalzellige Tumoren – von Borderline-Malignität (mit niedrigem Malignitätspotential) Brenner-Tumor von Borderline-Malignität (proliferierender Brenner-Tumor) 9000/1 – maligne O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 35. OVARIALKARZINOM Tumortyp a) b) F. Maligner Brenner-Tumor Transitionalzellkarzinom (Nicht-Brennertyp) C35.36 ICD-O-Code-Nr. Anmerkung 9000/3 8120/3 Plattenepitheliale maligne Tumoren Plattenepithelkarzinom (ohne teratomatöse Strukturen) 8070/3 (3) G. Gemischtzellige epitheliale Tumoren – von Borderline-Malignität (mit niedrigem Malignitätspotential) – maligne: Gemischtzelliges Karzinom 8323/1 (a) 8323/3 H. Undifferenziertes Karzinom 8020/3 I. 8010/3 Unklassifizierter maligner epithelialer Tumor Der Zusatz (a) bei der Code-Nummer 8323/1 weist darauf hin, dass diese Codenummer weder in der ICD-O-2 noch in der ICD-O-3 vorgesehen ist, aber im Tumorhistologieschlüssel vergeben wurde und in der WHO-Klassifikation verwendet wird. Anmerkungen: 1. Die Unterscheidung zwischen Adenofibromen und Zystadenofibromen von Borderline-Malignität bzw. deren malignen Formen kann durch das Item „Makroskopischer Tumortyp“ (III.C.) erfolgen. Durch das Item „Papilläres Wachstum“ (III.C.) ist zwischen serösen Adenokarzinomen und serösen papillären Adenokarzinomen zu unterscheiden. 2. Die Identifizierung der Varianten mit plattenepithelialer Differenzierung erfolgt durch das Item „Zusätzliche Angaben bei endometrioiden Tumoren“ (III.C.). Ebenso können in diesem Item die heterologen Varianten (siehe S21) erfasst werden. 3. Als Plattenepithelkarzinome werden nur solche hier erfasst, die sich nicht in germinalen Tumoren entwickeln (letztere stellen die Mehrzahl aller Plattenepithelkarzinome im Ovar dar). Es dürfen keine teratomatösen Elemente nachweisbar sein. 4. Diese Tumortypen zählen nach der WHO-Klassifikation zu den endometrioiden Oberflächenepithel-Stroma-Tumoren. Nach dem TNM-Supplement 2001 [57] wird für diese Tumortypen die TNM-Klassifikation angewendet. Daher sind diese Tumortypen auch in dieser Dokumentation eingeschlossen, obgleich sie in der FIGO-Klassifikation nicht ausdrücklich angeführt sind. S17 Grading Tumoren von Borderline-Malignität werden grundsätzlich als „GB“ eingeordnet. Für die Dokumentation maligner Tumoren stehen die Grade G1, G2 und G3-4 zur Verfügung. Undifferenzierte Karzinome werden immer als G 3 - 4 eingestuft. Spezielle Regeln für das Grading der Ovarialkarzinome sind international nicht akzeptiert [47, 49, 54]; insbesondere ist strittig, ob man ein einheitliches Grading für alle histologischen Typen anwenden, oder ob man je nach Tumortyp unterschiedlich verfahren sollte [53]. Ein Vorschlag für ein uniformes Grading, welches sich an die Kriterien des Grading beim Mammakarzinom anlehnt, wurde unlängst unterbreitet [54]. S18 Untersuchung auf isolierte Tumorzellen Zur Klassifikation von isolierten Tumorzellen in den regionären Lymphknoten liegt ein Vorschlag des AJCC [60] vor, der von jenem der UICC [21] abweicht. Entsprechend dem allgemeinen Grundsatz der organspezifischen Tumordokumentation wird den Vorschlägen der UICC gefolgt. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 35. OVARIALKARZINOM C35.37 S19 Zusätzliche Angaben bei Borderline-Tumoren Borderline-Tumoren sind Ovarialtumoren von niedrigem malignem Potential, die einige, aber nicht alle morphologischen Charakteristika der Malignität aufweisen, aber keine offensichtliche Stromainfiltration erkennen lassen [47]. Dabei können irreguläre Einstülpungen von Tumorpapillen in das Tumorstroma eine lokale Invasion vortäuschen (Pseudoinvasion). Davon abzugrenzen ist eine Mikroinvasion, die definiert ist als maximal 10mm2 in größter Ausdehnung messender und maximal 3 mm tief invasiver Bezirk [47]. Solche Befunde verschlechtern nach den bislang vorliegenden Daten die Prognose nicht [32, 37]. Manche seröse Borderline-Tumoren zeigen ein „mikropapilläres“ Wachstum, das charakterisiert ist durch stromaarme oder stromafreie Papillen oder kribriforme Muster. Dieser Subtyp ist häufiger mit invasiven peritonealen Implantaten und schlechter Prognose verbunden [51]. Prognostisch wichtig ist die Unterscheidung zwischen nicht-invasiven und invasiven peritonealen Implantationen seröser Borderline-Tumoren [39, 52]. Bei muzinösen Borderline-Tumoren wird zwischen endozervikalem und intestinalem Typ unterschieden. Beim ersteren ähnelt das Epithel jenem der Endozervix- und der Magenantrumschleimhaut und zeigt keine Becherzellen. Letztere kennzeichnen den intestinalen Typ. Beim endozervikalen Typ finden sich vielfach Papillen mit reichlich Stroma, beim intestinalen Typ fehlen häufig Papillen oder sie sind zart und wenig ausgedehnt. Peritoneale Implantationen sind beim endozervikalen Typ häufiger; andererseits kann der muzinöse Typ mit einem Pseudomyxoma peritonei kombiniert sein (siehe S20). S20 Pseudomyxoma peritonei Ein Teil der muzinösen Borderline-Tumoren wird unter dem klinischen Bild des Pseudomyxoma peritonei diagnostiziert. Hierbei finden sich makroskopisch gallertige Schleimmassen im Abdomen, histologisch sieht man neben spärlich unterschiedlich atypischem verschleimendem Epithel reichlich Schleimmassen im bindegewebigen Stroma. Häufig ist gleiches Tumorgewebe auch in der Appendix nachweisbar. Ob hierbei Ovar oder Appendix Ausgangspunkt ist oder ob es sich um gleichzeitig entwickelte Primärveränderungen handelt, wird kontrovers diskutiert [4, 40, 41, 50, 60]. Im allgemeinen wird in solchen Fällen ein primärer Ovarialtumor angenommen und Staging und Therapie entsprechend Ovarialtumoren durchgeführt [47, 50]. Es ist aber wichtig, diese Patientinnen gesondert zu erfassen, da der Krankheitsverlauf ungünstiger ist als bei entsprechenden Ovarialtumoren ohne das klinische Bild des Pseudomyxoms [50, 60]. Stets ist bei diesem klinischen Bild die metastatische Ausbreitung eines gastrointestinalen oder Pankreas-Karzinoms auszuschließen. S21 Zusätzliche Angaben bei endometrioiden Tumoren Bei endometrioiden Tumoren findet man häufig herdförmig Plattenepitheldifferenzierung. Diese kann entweder benigne oder maligne Kriterien aufweisen [47]. Bei endometrioiden Adenosarkomen und malignen mesodermalen (Müller-) Mischtumoren wird zwischen homologen und heterologen Formen unterschieden. Bei homologen Formen ähnelt das sarkomatöse Stroma entweder dem eines niedrig-malignen Stromasarkoms des Endometrium oder einem Fibrosarkom. Bei heterologen Formen finden sich im Stroma quergestreifte muskuläre Elemente, knorpelige Areale ähnlich einem Chondrosarkom und/oder Osteoid oder Knochen wie bei Osteosarkomen [47]. S22 Zusätzliche Angaben bei gemischtzelligen epithelialen Tumoren Entsprechend der WHO-Klassifikation [47] sind bei gemischtzelligen epithelialen Tumoren die einzelnen Komponenten anzugeben. Nach den Empfehlungen des College of American Pathologists [49] sollen die jeweiligen prozentualen Anteile geschätzt und dokumentiert werden. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 35. OVARIALKARZINOM C35.38 S23 Hormonrezeptor-Bestimmung Nachweis von Östrogen- und Progesteronrezeptoren scheint für eine günstige Prognose zu sprechen [45] S24 Befunde am Endometrium Die Hyperplasien des Endometrium werden nach der WHO-Klassifikation [48] unter Berücksichtigung der zytologischen Atypien in solche ohne Atypien und atypische Hyperplasien eingestuft. Zusätzlich wird bei beiden Gruppen zwischen einfacher und komplexer Hyperplasie unterschieden. S25 Tumorbiologische Spezialuntersuchungen Der immunhistologische Nachweis verschiedener Onkogenprodukte und Suppressor-Genprodukte wurde in Zusammenhang mit dem Ansprechen auf Chemotherapie und Prognose gebracht [2, 10, 15, 25, 30, 35, 44, 46, 55, 59]. Aufgrund der fehlenden Standardisierung der Methodik sind die Ergebnisse jedoch nur schwer vergleichbar. Daher soll hier nur die Tatsache der Durchführung von Spezialuntersuchungen dokumentiert werden. S26 Histologische Befunde an den Resektionsrändern Bei inkompletten Entfernungen ist histologisch Tumorgewebe in der Regel an den Exzisionen des Peritoneums, u.U. auch intraligamentär nachzuweisen. S27 Definitive Beurteilung des Therapieergebnisses nach Abschluss der Ersttherapie Falls durch Operation (Primäroperation, Interventionsoperation, Second look Operation) Tumorfreiheit im Abdomen erreicht werden kann und keine extraabdominalen Metastasen bestehen, ist die definitive Beurteilung durch die Klassifikation R0 gegeben. Wenn bei Zurückbleiben von Residualtumor nach Operation die Ersttherapie durch Chemotherapie ergänzt wird (immer, sofern keine Kontraindikationen bestehen), wird die Beurteilung des Tumorgeschehens nach Abschluss dieser Chemotherapie als maßgebliches Ergebnis der Ersttherapie dokumentiert. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 35. OVARIALKARZINOM C35.39 Schema zur TNM/pTNM-Klassifikation Primärtumor TNM Primärtumor kann nicht beurteilt werden Kein Anhalt für Primärtumor Tumor auf Ovar(ien) begrenzt Kapsel intakt, kein Tumor an Ovarialoberfläche, keine malignen Zellen in Aszites oder Peritonealspülflüssigkeit Tumor begrenzt auf ein Ovar Tumor in beiden Ovarien Kapselruptur oder Tumor an Ovarialoberfläche oder maligne Zellen in Aszites oder Peritonealspülflüssigkeit Tumor breitet sich im Becken aus (direkte Ausbreitung oder Implantation) Keine malignen Zellen in Aszites oder Peritonealspülflüssigkeit Befall von Uterus und/oder Tube(n) Befall anderer Strukturen des Beckens Maligne Zellen in Aszites oder Peritonealspülfüssigkeit Tumor mit mikroskopisch bestätigten Peritonealmetastasen außerhalb des Beckens Peritonealmetastasen außerhalb des Beckens nur mikroskopisch erkennbar Peritonealmetastasen außerhalb des Beckens ≤ 2 cm Peritonealmetastasen außerhalb des Beckens > 2 cm Regionäre Lymphknoten Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden Keine regionären Lymphknotenmetastasen Regionäre Lymphknotenmetastasen Stadium TX T0 T1 pTX pT0 pT1 – – I T1a T1b pT1a pT1b IA IB T1c pT1c IC T2 pT2 II T2a T2b T2c pT2a pT2b pT2c IIA IIB IIC T3 pT3 III T3a T3b T3c pT3a pT3b pT3c IIIA IIIB IIIC TNM pTNM NX N0 N1 pTNM pNX pN0 pN1 Stadium – – IIIC O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 35. OVARIALKARZINOM C35.40 Fernmetastasen TNM Vorhandensein von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden Keine Fernmetastasen Fernmetastasen (ausgenommen Peritonealmetastasen) MX M0 M1 pTNM pMX pM0 pM1 Stadium IV Anmerkungen: Peritonealmetastasen gelten nicht als Fernmetastasen. Metastasen in der Leberkapsel zählen zu T3/Stadium III, intraparenchymatöse Lebermetastasen zu M1/Stadium IV, ein maligner Pleuraerguß mit positiver Zytologie zu M1/Stadium IV. Stadiengruppierung (p)T M0 (p)N0 (p)N1 1a IA 1b IB 1c IC 2a IIA 2b IIB 2c IIC 3a IIIA 3b IIIB IIIC M1 IV 3c Erfordernisse für pTNM: pT1: pT2: pT3: Histologische Untersuchung beider Ovarien Mikroskopische Bestätigung von Tumor im Becken außerhalb der Ovarien oder Nachweis von malignen Zellen in Aszites oder Peritonealspülflüssigkeit Mikroskopische Bestätigung von Peritonealmetastasen außerhalb des Beckens. Anmerkung: Finden sich nach dem Befund des Operateurs Peritonealmetastasen außerhalb des Beckens, liegt aber eine mikroskopische Bestätigung nur von Peritonealmetastasen innerhalb des Beckens vor, wird der Tumor als T3 pT2 klassifiziert. pN0: pN 1: pM 1: Histologische Untersuchung eines pelvinen Lymphadenektomiepräparates mit 10 oder mehr Lymphknoten. Mikroskopische Bestätigung einer regionären Lymphknotenmetastase. Mikroskopischer (histologischer oder zytologischer) Nachweis von Fernmetastasen (Peritonealmetastasen gelten nicht als Fernmetastasen). O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 35. OVARIALKARZINOM C35.41 Literatur [1] Allen DG, Heintz AP, Touw FW (1995) A meta-analysis of residual disease and survival in stage III and IV carcinoma of the ovary. Eur J Gynaecol Oncol 16:349-356. 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