wann ist eine HIV-Infektion ausgeschlossen?
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Labor Lademannbogen HIV-Test Wann ist eine HIV-Infektion ausgeschlossen? Christian Noah Labor Lademannbogen, Hamburg Antiretrovirale Therapie: das aktuelle Arsenal Labor Lademannbogen Fuzeon Viramune Emtriva Epivir Zerit Agenerase Videx Isentress Trizivir Sustiva Aptivus Truvada 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 Retrovir NRTI Hivid Ziagen Invirase Prezista Celsentri Viread Kaletra Intelence NNRTI Combivir PI Rescriptor Kivexa FI Viracept Reyataz CCR5A Fortovase Telzir II Norvir Crixivan 1 (Fast) normalisierte Lebenserwartung durch rechtzeitige ART Labor Lademannbogen Daten aus 14 Kohorten mit 43.355 Patienten Beispiel: Patient 20 Jahre Gesamtlebenserwartung Heute 69,4 Jahre 1997-1999 56,1 Jahre = + 13 Jahre „Late Presenter“ in Deutschland Labor Lademannbogen CDC-Stadien: A: asymptomatische Infektion B: HIV-assoziierte Symptome C: AIDS-definierende Erkrankungen Idealer Diagnosezeitpunkt: ● CDC A ● > 350 CD4-Zellen/µl 30 bis 50 % der Infizierten werden zu spät diagnostiziert 2 Stufendiagnostik Labor Lademannbogen Suchtest reaktiv negativ Bestätigungstest positiv Bestätigung in 2. Probe HIV-Suchtest Labor Lademannbogen MEIA = Mikropartikel-Enzym-Immuno-Assay Ergebnis am gleichen Tag verfügbar, ggf. 1 Stunde nach Probeneingang 3 HIV-Suchtest Labor Lademannbogen gp120 (Envelope) gp41 (Envelope) Lipid-Doppelmembran p17 (Matrix) p24 (Capsid) p11 (Protease) p32 (Integrase) p51 (Reverse Transkriptase) mit p66 (RT + RNase H) Das Virus HIV-Suchtest Labor Lademannbogen ► HIV-Test der 4. Generation (Combotest) ► Nachweis von Antikörpern gegen Hüllprotein sowie p24-Antigen ► Erkennung von HIV-1 und HIV-2 (alle bekannten Subtypen) Hüllprotein p24-Antigen (Core-Antigen) 4 HIV-Suchtest: die Generationen Labor Lademannbogen ● Verbesserte Sensitivität ● Bessere Subtypenerkennung ● Verkürzung des diagnostischen Fensters ● Bessere Standardisierung 1. Generation (1985) 2. Generation (1989) 3. Generation (1995) ● Viruslysat ● nur IgG ● Rekombinante Antigene ● nur IgG ● + IgM ● + HIV-2 ● + HIV-O 4. Generation (2002) ● + p24-Antigen Das diagnostische Fenster Labor Lademannbogen <100 % 90 % 100 % 80 % 6065 % 50 % 2 4 6 8 10 12 Wochen Serokonversionszeit 5 Das diagnostische Fenster Labor Lademannbogen p24Antigen Serokonversion -5 0 Tage Vorgehen nach Exposition Labor Lademannbogen Ein negativer HIV-Test ist erst nach 3 Monaten ausreichend sicher Eine spätere Testung (nach 6 Monaten) wird nur empfohlen: ► aus versicherungsrechtlichen Gründen (NSV: Zeitpunkte 0, 6 Wochen, 3 Monate, 6 Monate) ► bei Auftreten von Symptomen, die mit einem akuten retroviralen Syndrom vereinbar sind gem. deutsch-österreichischer Richtlinien zur Postexpositionsprophylaxe sowie Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts 6 Stufendiagnostik Labor Lademannbogen Suchtest reaktiv negativ Bestätigungstest ggf. Kontrolluntersuchungen positiv Bestätigung in 2. Probe Bestätigungstest Labor Lademannbogen gp160 gp120 p66 p51 p55 gp41 p39 p31 p24 p17 Kontrolle HIV-2 Immunoblot 7 Interpretation des Bestätigungstests Labor Lademannbogen gp160 gp120 p66 p51 p55 gp41 p39 Positiv gemäß deutscher Richtlinien: 1 env + 1 gag oder 1 pol p31 Positiv gemäß WHO-Richtlinien: p24 2 env p17 Kontrolle HIV-2 Immunoblot Interpretation des Bestätigungstests Labor Lademannbogen gp160 (env) env) gp160 (env) gp41 (env) p24 (gag) Kontrolle Kontrolle WHO: fraglich WHO: positiv D: positiv D: fraglich 8 Interpretation des Bestätigungstests Labor Lademannbogen Serologisch kein Anhalt für eine HIV-Infektion, aber... ... eine akute Infektion ist nicht ausgeschlossen! Suchtest: Antikörper +Antigen 5 Tage früher positiv! Bestätigungstest: Antikörper Kontrolle HIV-Testung – eine Bilanz Labor Lademannbogen HIV-Bestätigungstests Positiv: 167 164 x HIV-1 3 x HIV-2 67 % 28.016 HIV-Suchtests davon reaktiv: 250 (0,89%) Negativ: 68 Fraglich: 15 27 % 6% 9 HIV-Testung – eine Bilanz Labor Lademannbogen Fraglich (15) Negativ (68) HIV-Infektion: 10 HIV-Infektion: 7 Keine HIV-Infektion: 26 Keine HIV-Infektion: 2 Keine Kontrolle: 32 Keine Kontrolle: 6 Ein negativer oder fraglicher Bestätigungstest sollte kontrolliert werden HIV-Testung – eine Bilanz Labor Lademannbogen HIV-Bestätigungstests + 17 = 184 Positiv: 167 164 x HIV-1 3 x HIV-2 74 % 67 % 28.016 HIV-Suchtests davon reaktiv: 250 (0,89%) Negativ: 68 Fraglich: 15 27 % 6% 10 HIV-PCR Labor Lademannbogen HIV-PCR in der primären Diagnostik Labor Lademannbogen HIV-RNA - 12 p24Antigen Serokonversion -5 0 Tage -7 11 Dynamik von HIV-Markern Labor Lademannbogen Stadium RNA p24-Ag AK 2. Gen. AK 3. Gen. Blot Dauer (Tage) Dauer (kumulativ) 0 - - - - - 10 (7-21) 10 (7-21) 1 2 3 4 5 6 + + + + + + + + +/+/+/- +/+ + + + + 5,0 (3,1-8,1) 5,3 (3,7-7,7) 3,2 (2,1-4,8) GW (p24) 5,6 (3,8-8,1) + (-p31) 69,5 (39,7-121,7) + open-ended 5,0 (3,1-8,1) 10,3 (7,1-13,5) 13,5 (10,0-17,0) 19,1 (15,3-22,9) 88,6 (47,4-129,8) open-ended N = 51 Serokonverter Fiebig EW et al. (2003), AIDS, 17:1871-1879 HIV und das Problem der Sequenzvariabilität Labor Lademannbogen Problem: Mutationen im Primer-/Sondenbereich können die Sensitivität der HIV-PCR beeinflussen 12 Falsch-negative HIV-PCR und die Folgen Labor Lademannbogen Februar 2007: ● 63jähriger Patient, Herz-OP mit Transfusion ● 10 Tage später Nachweis einer HIV-Infektion mittels PCR (retrospektiv) ● Viruslast <100 Kopien/ml Untersuchung der Rückstellproben: Januar 2007: HIV-Test negativ PCR (Minipool, Roche Taqman) negativ April 2007: HIV-Serokonversion bei einem Blutspender PCR (Minipool, Roche Taqman) negativ Schmidt et al. (2009), Transfusion, 49(9), 1836-44 Falsch-negative HIV-PCR und die Folgen Labor Lademannbogen Februar 2007: ● 63jähriger Patient, Herz-OP mit Transfusion ● 10 Tage später Nachweis einer HIV-Infektion mittels PCR (retrospektiv) ● Viruslast <100 Kopien/ml Untersuchung der Rückstellproben: Januar 2007: HIV-Test negativ PCR (Minipool, Roche Taqman) negativ PCR (Einzeltestung, Roche Taqman) positiv: 75 Kopien/ml Siemens/Abbott: >100 fach höhere Viruslast April 2007: HIV-Serokonversion bei einem Blutspender PCR (Minipool, Roche Taqman) negativ Schmidt et al. (2009), Transfusion, 49(9), 1836-44 13 HIV und das Problem der Sequenzvariabilität Labor Lademannbogen HIV-PCR und Controler Labor Lademannbogen ED: 05. Jan. 2011 HIV-Suchtest: Reaktiv Bestätigungstest: Positiv Zweitprobe: 12.01.2011 HIV-Suchtest: Reaktiv Bestätigungstest: Positiv 36 jährige Patientin Schwanger Viruslast: 66 Kopien/ml CD4: 442 Zellen/µl Kontrolle: 19.01.2011 Überweisung Viruslast: <20 Kopien/ml CD4: 545 Zellen/µl Kontrolle: 21.02.2011 Viruslast: 64 Kopien/ml CD4: 516 Zellen/µl 14 HIV-PCR und Elite-Controler Labor Lademannbogen ED: 31. Okt. 2007 HIV-Suchtest: Reaktiv Bestätigungstest: gp160, p24 Kontrolle: 25.02.2009 Viruslast: <25 Kopien/ml CD4: 1860 Zellen/µl 27 jährige Patientin Kontrolle: 11.03.2010 HIV-Suchtest: Reaktiv Bestätigungstest: gp160, p24 Viruslast: <20 Kopien/ml CD4: 1168 Zellen/µl Alternativer Bestätigungstest: Positiv HIV-PCR proviral: negativ HIV-2-PCR: negativ LTR-PCR: negativ HTLV-AK: negativ Überweisung Kontrolle: 09.07.2010 Viruslast: <20 Kopien/ml CD4: 1404 Zellen/µl Kontrolle: 25.11.2010 Viruslast: 71 Kopien/ml CD4: 1404 Zellen/µl Probleme der HIV-PCR in der Primärdiagnostik Labor Lademannbogen ■ Sequenzvariabilität ■ Controler/Elite-Controler ■ HIV-2 ■ Dünne Datenlage im Hinblick auf den Ausschluss einer Infektion 15 Akutes retrovirales Syndrom (ARS) und HIV-PCR Labor Lademannbogen ● ARS bei 90 % der Patienten ● 1-4 Wochen nach Übertragung ● Dauer 7-10 Tage ● Serokonversion ca. 1-2 Wochen nach Symptombeginn ● PCR positiv ca. 1 Woche vor Symptombeginn Test Sensitivität Spezifität p24-Antigen bDNA HIV-RNA PCR HIV-RNA GenProbe HIV-RNA 79 (60-92) 100 (88-100) 100 (85-100) 100 (82-100) 99 (97-100) 95 (91-98) 97 (90-100) 98 (95-100) Hecht et al. (2002), AIDS, 16:1119-1129 Wann HIV-PCR? Labor Lademannbogen ● Verdacht auf akutes retrovirales Syndrom ● Risikokontakt mit bekannt HIV-positivem Patienten ab der 3. Woche ● Neugeborene HIV-positiver Mütter 2 negative HIV-Tests (nach 1. und 3. Monat) ● Reaktiver Suchtest, fraglicher Immunoblot ● Hochreaktiver Suchtest, negativer Immunoblot Nachweis vs. Ausschluss!!! 16 Zugelassene Schnelltests in Europa (Auswahl) Labor Lademannbogen Handelsname Hersteller Material Determine HIV 1/2 Ag/Ab Combo MiraCare Rapid HIV Antibody test Vikia HIV 1/2 INSTI HIV-1/HIV-2 Antibody Test Kit Immunoflow HIV 1-HIV2 Hexagon HIV Double Check II HIV 1+2 Inverness Medical Advena Ltd. Biomerieux Emergo Europe Core Diagnostics Human Orgenics LTD VB, S, P VB, S, P VB, S, P VB, S, P S VB, S, P S, P HIV-Suchtest: die Generationen Labor Lademannbogen ● Verbesserte Sensitivität ● Bessere Subtypenerkennung ● Verkürzung des diagnostischen Fensters ● Bessere Standardisierung 1. Generation (1985) 2. Generation (1989) 3. Generation (1995) ● Virale Lysate ● nur IgG ● Rekombinante Antigene ● nur IgG ● + IgM ● + HIV-2 ● + HIV-O 4. Generation (2002) ● + p24-Antigen Schnelltests 17 Das Duell Labor Lademannbogen HIV-Test der 4. Generation Abbott Architect HIV Ag/Ab Combo Schnelltest der 4. Generation Inverness Medical Determine HIV1/2 Ag/Ab Combo HIV-Meldungen im Labor Lademannbogen Labor Lademannbogen 56 (17 %) akut N = 336 2005-05/2007 chronisch 280 (83 %) gp160 gp41 Kontrolle 44 % p24 p24 Kontrolle Kontrolle 25 % 31 % 18 Das Duell Labor Lademannbogen 28 Proben von Patienten mit akuter HIV-Infektion SAMPLE CHARACTERISTICS Patient HIV Combo, Abbott Architect 01 (S/Co, Cut-off 1,0) reactive 02 reactive 03 reactive 04 reactive 05 reactive 06 reactive 07 reactive 08 reactive 09 reactive 10 Reaktiver Suchtest + Negativer/unvollständiger Westernblot + Positive PCR ● 32,1 % der Proben waren im Schnelltest falsch negativ ● 100 % der Proben von chronisch infizierten Patienten waren positiv TEST RESULTS antibodies negative 1.418.000 negative negative reactive p24 3.500.000 negative negative reactive negative 1.300.000 negative negative reactive Westernblot pattern (13,94) (104,65) (4,72) CONCORDANCE Retest HIV Combo, Abbott Architect Determine HIV Combo Viral load (copies/ml) negative p24 antigen 1.200.000 negative negative reactive negative 543.000 negative negative reactive negative 32.000.000 negative negative reactive negative 6.200.000 negative negative reactive gp160 p24 960 negative negative reactive negative 1.700.000 negative negative reactive reactive negative 143.000 reactive negative 11 reactive negative >10.000.000 reactive negative 12 reactive 13 reactive 14 reactive 15 reactive 16 reactive 17 reactive 18 reactive 19 reactive 20 reactive 21 reactive 22 reactive 23 reactive 24 reactive 25 reactive 26 reactive 27 reactive 28 reactive (15,90) (11,47) (55,82) (10,18) (3,84) (9,87) (32,25) (27,46) negative (35,15) (88,64) (100,67) (35,39) (99,24) 4.500.000 reactive negative negative 24.000.000 reactive negative gp160 p24 16.000.000 reactive negative p24 5.272.000 negative reactive gp160 p24 76.000 negative reactive 800.000 negative reactive gp160 p24 gp160 p24 gp160 p24 (32,14) (17,72) (40,77) (28,85) (15,33) (4,66) 4.200 negative reactive 734.000 negative reactive p24 23.000.000 negative reactive negative 64.000 negative reactive p24 11.000 negative reactive 11.000 negative reactive 21.000 negative reactive 1.600.000 negative reactive 220.000 negative reactive 231.000 negative reactive 223.000 negative reactive gp160 p24 gp160 p24 gp160 p24 gp160 p24 gp160 gp120 p24 gp160 p24 (48,72) (7,02) (13,78) (11,01) (213,63) (30,46) Χ Χ Χ Χ Χ Χ Χ Χ Χ Das Duell Labor Lademannbogen HIV-Serokonversionspanel PRB966 (Seracare) SAMPLE CHARACTERISTICS TEST RESULTS CONCORDANCE (according to SeraCare) HIV Combo, Abbott Architect Sample Days since first bleed Viral load 01 0 <50 (S/Co, Cut-off 1,0) negative 02 2 <50 negative 03 20 <50 negative 04 22 <50 negative 05 30 <50 negative 06 35 340 negative 07 37 1.900 negative 08 44 280.000 reactive 09 48 48.000 82.000 10 51 (copies/ml) Determine HIV Combo (3 replicates) Retest HIV Combo, Abbott Architect p24 antigen antibodies negative negative negative negative negative negative negative negative negative negative negative negative negative negative negative negative reactive reactive negative negative reactive reactive negative reactive (0,14) (0,18) (0,16) (0,13) (0,21) (0,18) (0,30) (2,10) (2,10) (9,62) Χ Χ Im Vergleich zum Referenztest wurde der Schnelltest 7 Tage später positiv 19 Das Duell Labor Lademannbogen HIV-Serokonversionspanel PRB965 (Seracare) SAMPLE CHARACTERISTICS TEST RESULTS CONCORDANCE (according to SeraCare) HIV Combo, Abbott Architect Sample Days since first bleed Viral load 01 0 1.200 (S/Co, Cut-off 1,0) negative 96.000 reactive 02 5 (copies/ml) (0,2) (2,8) 03 7 180.000 reactive 04 12 700.000 reactive 05 14 120.000 reactive 06 21 42.000 reactive (3,5) (15,6) (22,4) (18,8) Determine HIV Combo (3 replicates) Retest HIV Combo, Abbott Architect p24 antigen antibodies negative negative negative negative reactive negative negative reactive negative negative negative Χ Χ reactive reactive reactive Im Vergleich zum Referenztest wurde der Schnelltest 7 Tage später positiv Das Duell Labor Lademannbogen SÖDAK 2009 20 Einsatzmöglichkeiten des Schnelltests Labor Lademannbogen ● Notfalloperationen ● Nadelstichverletzungen ● Schwangere mit unbekanntem Serostatus vor Entbindung ● Niedrigschwellige Testangebote ● Situationen, in denen ein unmittelbar verfügbares Testergebnis gewünscht wird („nicht abgeholte Testergebnisse“) ● Entwicklungsländer mit begrenzten (Labor-) Resourcen Dies und Das Labor Lademannbogen ● Ausnahmeziffer 32006 ● Rechtliches: Einverständniserklärung ● Beratung: Testkonzept Ergebniskonstellationen Diagnostisches Fenster ggf. Übertragungsrisiken und Prävention ● Ergebnismitteilung: Diagnose HIV nur im persönlichen Gespräch negatives Ergebnis ggf. auch telefonisch (Code) nur Endbefunde! ● Meldepflicht 21 Zusammenfassung Labor Lademannbogen ■ Goldstandard ist das Stufendiagnostikkonzept mit einem Suchtest der 4. Generation und einem Bestätigungstest. ■ Ein negativer Suchtest ist 3 Monate nach Exposition sicher. Die Sensitivität nach 6 Wochen beträgt >80 %. ■ 0,89 % der HIV-Suchtests fallen reaktiv aus, hinter 74 % steckt eine HIV-Infektion. ■ Die Konstellation „reaktiver Suchtest, negativer Bestätigungstest“ muss abgeklärt werden (Verlaufskontrolle oder PCR). ■ Die HIV-PCR ist geeignet für den frühen Nachweis einer HIV-Infektion. Sie ist nur bedingt geeignet für den Ausschluss einer Infektion. ■ HIV-Schnelltests sind im Vergleich zum Suchtest der 4. Generation eine schlechtere Alternative und weisen insbesondere bei der Erkennung frischer Infektionen Schwächen auf. 22
