Dexmedetomidine vs. Midazolam for Sedation of Critically Ill

Dexmedetomidine vs. Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients: A Randomized Trial
Richard R. Riker, Yahya Shehabi, Paula M. Bokesch, Daniel Ceraso, Wayne Wisemandle, Firas
Koura, Patrick Whitten, Benjamin D. Wargolis, Daniel W. Byrne, E. Wesley Ely, Marcelo G.
Rocha
In: JAMA 2009 301:489-499
BEWERTUNGSSYSTEM
***** = hervorragende Arbeit
**** = gute grundlagenwissenschaftliche Arbeit/klinische Studie/Übersichtsarbeit
*** = geringer Neuheitswert oder nur für Spezialisten geeignet
** = weniger interessant, leichte formale oder methodische Mängel
* = erhebliche Mängel
Bewertung: ****
Zielstellung:
Es handelt sich bei der vorgestellten Studie um eine multizentrische randomisierte kontrollierte
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Studie bezüglich der Effektivität und Nebenwirkungen zweier zur Sedierung eingesetzter
Medikamente. Bei dem Einen handelt es sich um ein klassisches Benzodiazepin (Midazolam),
welches zu den routinemäßig zur Sedation eingesetzten Medikamenten zählt. Das zweite
Medikament ist ein zentraler Alpha-2-Antagonist (Dexmedetomidine), ähnlich dem in Europa
gebräuchlicheren Clonidin. Insgesamt waren 68 Center in 5 Ländern beteiligt und es wurden in
einem Zeitraum von März 2005 bis August 2007 insgesamt 375 Patienten eingeschlossen, bei
denen zum Zeitpunkt der Aufnahme auf der Intensiv-Station von einem weiteren Aufenhalt für
mindestens noch 3 weiteren Tagen ausgegangen wurde. Ausgeschlossen wurden Patienten mit
Dialysepflichtigkeit, Schwangerschaft, schwerer Leberfunktionsstörung, ausgeprägten
neurologischen Defiziten, sowie erheblich eingeschränkter Herzfunktion. Etwa ein Viertel der
Patienten war zum Zeitpunkt des Einschlusses in die Studie septisch.
Wesentliches Ergebnis der Studie war, dass mit beiden Medikamenten eine etwa gleich tiefe
Sedation zu erreichen war, die Patienten, die aber Dexmedetomidine erhielten, etwa 1,9 Tage
früher extubiert werden konnten und insgesamt signifikant seltener eine delirante Symptomatik
entwickelten, als die Patienten, die Midazolam erhielten. Bradykardien traten signifikant häufiger
in der Dexmedetomidine-Gruppe auf. Bezüglich der übrigen Nebenwirkungen fanden sich keine
signifikanten Unterschiede.
Die Autoren kommen daher zum Schluss, dass mit Dexmedetomidine bei gleicher
Sedationstiefe eine Substanz zur Verfügung steht, die signifikante Vorteile zeigt, insbesondere
signifikant seltener zu einem Delir führt.
Kommentar:
Hervorzuheben ist an der Arbeit, dass es sich um eine prospektive randomisierte
Doppelblindstudie handelt, die bei einer ausreichenden Anzahl von Patienten (insgesamt
wurden 420 Patienten gescreent und insgesamt 375 Patienten randomisiert, wovon letztlich 244
Patienten Dexmedetominidine und 122 Patienten Midazolam erhielten) die Wirkung
verschiedner zur Sedation eingesetzter Medikamente untersucht.
Mit der Einschränkung, dass die Analyse sich nicht auf die Intention-to-treat-Population,
sondern letztlich auf die tatsächlich behandelten Patienten beschränkte, findet sich ein
Ergebnis, welches auch der klinischen Erfahrung entspricht, dass insbesondere bezüglich der
Entwicklung einer Verwirrtheitssymptomatik die Gabe des zentralen Alpha-2-Antagonisten der
Gabe des Benzodiazepins überlegen ist. Dieses findet häufig auch in der klinischen Routine
seinen Wiederhall, in dem man bei verwirrten, agitierten Patienten mit dadurch bedingtem
erhöhtem Butdruck häufig zur Sedierung das mit der hier untersuchten Substanz verwandte
Medikament Clonidin einsetzt. Erst kürzlich konnte in einer Studie aus Italien (Rubino et al.
2010) gezeigt werden, dass auch für Clonidin eine Reduktion der deliranten Symptomatik bei
gleichzeitiger Verkürzung der Weaning-Phase und des Intensiv-Stations-Aufenthaltes gezeigt
werden konnte. Eine gewisse Schwäche der Arbeit ist, dass wohl relativ umfassend dargestellt
wird, welche Patienten nicht in die Studie eingeschlossen wurden, die letztlich
eingeschlossenen Patienten aber relativ wenig bezüglich ihrer primären Erkrankung
charakterisiert werden. In der Diskussion fällt auf, dass ein Literaturvergleich, z.B. zur Substanz
Clonidin, die wie gesagt in Europa eingesetzt wird, nicht erfolgt, obwohl zu dieser Substanz
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ebenfalls Studien vorliegen. Des Weiteren wird nicht über mögliche negative Nebenwirkungen
von zentralen Alpha-2-Antagonisten auf die Neuroplastizität eingegangen, wobei es bei der
Ziel-Population sich auch um primär nicht-neurologisch erkrankte Patienten handelte.
Zusammenfassend gibt die Studie weitere Hinweise, dass der Einsatz von zentralen
Alpha-2-Antagonisten einerseits eine ausreichende Sedierung ermöglicht und andererseits
Vorteile bezüglich der Entwicklung von einer deliranten Symptomatik hat.
(A. Straube)
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