Warum wir auch nach REDOXS weiter Glutamin

Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: A-8600 Bruck/Mur – GZ 05Z036253 M
Jahrgang 10, Ausgabe 3/13
Die negativen Ergebnisse der gerade publizierten REDOXS-Studie, der bislang
größten multizentrischen geblindeten, randomisiert kontrollierten Studie zu Glutamin (GLN) hat in der Intensivmedizin wie
ein Blitz eingeschlagen (Heyland D; N Engl
J Med 3013; 368:1489). Zum ersten Mal
überhaupt war die Gabe von GLN bei kritisch-kranken Patienten mit einer Verschlechterung der Prognose assoziiert. Was
ist falsch gelaufen? Wir beginnen langsam
zu verstehen, dass diese negativen Ergebnisse Folge einer Kombination von bislang
nicht beachteten Faktoren darstellt.
Wir wissen seit den frühen 80er Jahren,
dass sich bei vielen kritisch-kranken Patienten eine Depletion des GLN ausbildet und dass die niedrigen Plasmaspiegel
einen unabhängigen Risikofaktor für die
Mortalität darstellen (Wernermann J; Curr
Opin Anaesthesiol 2008; 21:155). REDOXS wurde nach Analyse einer größeren Zahl von randomisierten Studien zur
GLN-Supplementierung, die zu positiven Ergebnissen geführt hatten, geplant
(Heyland D; Proc Nutr Soc 2006; 65:250).
INHALT
ISSN 2227-8524
Warum wir auch nach REDOXS
weiter Glutamin verwenden sollten…
© MM Berger, CHUV Burn ICU
Im Jahre 2005 war die allgemeine Meinung, dass eine frühzeitige Verabfolgung
einer „ausreichenden“, also einer höheren
Dosis von GLN, den Patienten noch besser nützen könnte. Daher wurde die REDOXS-Studie mit einem gegenüber allen früheren Untersuchungen abweichenden Protokoll geplant.
In einem 2*2 faktoriellen Design wurde
die Gabe von GLN, GLN plus Antioxidantien (vor allem Selen), nur Antioxidantien mit Placebo verglichen. Nur Pa-
Glutamin bei Intensivpatienten • Gewichtsreduktion durch Wasser • Milchprodukte und DiabetesRisiko unter der Lupe • Stevia als Süßstoff • Soft-Drinks und Nierensteine • Lebensmittel-bedingte
Infektionen • Ernährungstherapie in der Onkologie wirkt • Ernährungsteams • Mitteilungen der AKE,
DGEM und SSNC/GESKES • Kongresse und Veranstaltungen
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Glutamin bei Intensivpatienten
A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients.
Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M,
Elke G, Berger MM, Day AG, Canadian Critical Care Trials Group.
N Engl N Engl J Med 2013; 368(16): 1489-97
Kingston General Hospital, Kingston, ON, Canada.
BACKGROUND: Critically ill patients have considerable oxidative
stress. Glutamine and antioxidant supplementation may offer therapeutic benefit, although current data are conflicting.
METHODS: In this blinded 2-by-2 factorial trial, we randomly assigned 1223 critically ill adults in 40 intensive care units (ICUs) in
Canada, the United States and Europe, who had multiorgan failure
and were receiving mechanical ventilation to receive supplements of
glutamine, antioxidants, both, or placebo. Supplements were started
within 24 hours after admission to the ICU and were provided both intravenously and enterally. The primary outcome was 28-day mortality. Because of the interim-analysis plan, a P value < 0.044 at the final analysis was considered to indicate statistical significance.
RESULTS: There was a trend toward increased mortality at 28 days
tienten mit mindestens zwei Organversagen wurden innerhalb der ersten 24
Stunden nach Aufnahme in die Studie
inkludiert, wobei die Supplementierung
über den gesamten Intensivaufenthalt
bzw. über 28 Tage erfolgt ist.
Dieser Zeitablauf der Verabreichung
von GLN und der Schweregrad der Erkrankung hat sich grundsätzlich von den
vorhergehenden Studien unterschieden,
in denen GLN mit einer parenteralen
oder enteralen Ernährung bei stabilen
Patienten verabreicht wurde.
In der REDOXS-Studie waren 93,5%
der Patienten im Schock und 36,3%
hatten ein Nierenversagen (wobei letzteres als Warnhinweis vom Hersteller
gegen die Verwendung von GLN angegeben wird).
Unglücklicherweise waren, wenn man
die Anzahl der Organversagen betrachtet, signifikant mehr Patienten mit > 3
Organversagen in der GLN-Gruppe
(30,6% gegenüber 24,2%, p = 0,015),
was für sich betrachtet ausreichend wä-
among patients who received glutamine as compared with those who
did not receive glutamine (32.4% vs. 27.2%; adjusted odds ratio, 1.28;
95% confidence interval [CI], 1.00 to 1.64; P=0.05). In-hospital mortality and mortality at 6 months were significantly higher among those
who received glutamine than among those who did not. Glutamine had
no effect on rates of organ failure or infectious complications. Antioxidants had no effect on 28-day-mortality (30.8%, vs. 28.8% with no antioxidants; adjusted odds ratio, 1.09; 95% CI, 0.86 to 1.40; P=0.48) or
any other secondary end point. There were no differences among the
groups with respect to serious adverse events (P=0.83).
CONCLUSIONS: Early provision of glutamine or antioxidants did not
improve clinical outcomes, and glutamine was associated with an increase in mortality among critically ill patients with multiorgan failure.
re, um die höhere Mortalität in dieser
Gruppe zu erklären.
Zudem wird GLN vorwiegend in der
Niere verwertet: Sowohl das akute als
auch das chronische Nierenversagen verändert die metabolischen Funktionen
dieses Organs, darunter auch die Synthese und Verstoffwechselung von GLN.
Ein anderer schwerwiegender Unterschied der neuen Studie lag darin, dass
GLN von der Ernährung getrennt verabreicht wurde und nicht, wie in allen
vorhergehenden Studien, als Komponente der verwendeten Nährlösungen.
Auch war die Dosis von GLN in dieser
Studie wesentlich höher: Die kombinierte enterale und intravenöse Supplementierung mit GLN resultierte in einer Gesamtdosis von 0,78 g GLN/kg KG/Tag.
Zusätzlich wurde in dieser Studie die
Mehrzahl der Patienten mangelhaft ernährt, während sie meist die volle GLNDosis erhielten. Bei 41% der Patienten
wurde weniger als 33% des vorgeschriebenen Energieziels verabreicht, nur 24%
Nr. 3, 2013
der Patienten erhielten > 66% davon
(Heyland D; unpublizierte Daten).
Schließlich wurden bei einigen Patienten, bei denen diese Spiegel gemessen
wurden, sehr hohe Konzentrationen von
GLN im Plasma bei der Aufnahme
nachgewiesen. Derartig erhöhte GLNPlasmakonzentrationen sind mit einer
schlechten Prognose assoziiert (Rodas P;
Clin Sci 2012; 122:591). Offensichtlich
wäre die Möglichkeit einer Akutbestimmung der GLN-Spiegel Voraussetzung
für eine adäquate Therapiesteuerung für
dieses exogene Substrat.
Um die Ergebnisse der REDOXS-Studie besser verstehen zu können, ist es
hilfreich, zwei frühere europäische
GLN-Studien mit ebenfalls enttäuschenden Ergebnissen zu analysieren:
Die erste, die skandinavische GLN-Studie, hatte 413 Patienten eingeschlossen
und war durch eine sehr langsame Patienteninklusion in der Untersuchung
gekennzeichnet: Die Patienten wurden
innerhalb der ersten drei Tage nach Aufnahme entweder enteral oder parente-
Glutamin bei Intensivpatienten
ral ernährt und dann in eine GLNGruppe (0,28 g GLN/kg KG/Tag, also
eine Dosis, die etwas unter der empfohlenen von 0,35 g/kg KG/Tag liegt, über
die gesamte Intensivaufenthaltsdauer)
oder Plazebo-Gruppe randomisiert
(Wernermann J; Acta Anaesthesiol Scand
2011; 55:812). Unter der intravenösen
GLN-Supplementierung wurde in der
per-protocol-Analyse eine Verminderung der Mortalität beobachtet, während
das primäre Studienziel, die Besserung
im SOFA-Score, nicht erreicht wurde.
Die zweite, die schottische Studie mit
dem Acronym SIGNET, hatte auch ein
2*2 faktorielles Design eingesetzt und
502 Patienten mit gastrointestinalem
Versagen eingeschlossen (Andrews P;
BMJ 2011; 342:d1543). Die Patienten
wurden randomisiert in Gruppen,
die entweder eine parenterale Dosis
von 20,2 g GLN, oder 500 µg Selen,
oder beides im Vergleich zu Plazebo
erhielten.
Diese Studie weist einige Schwächen
auf, darunter die Tatsache, dass ein großer Teil der Patienten nicht die vollständige GLN-Dosis erhalten hatte und das
nur über einen kurzen Zeitraum.
Im Endeffekt wurde in beiden Studien eine niedrige oder unzureichende
Dosis von GLN verabfolgt. In der Selen-Gruppe von SIGNET wurde eine
Reduktion der infektiösen Komplikationen nur bei jenen Patienten beobachtet, die das Supplement länger als
fünf Tage erhielten (OR 0,53 (0,30 0,93), während für GLN unabhängig
von der Verabreichungsdauer kein Effekt nachweisbar war.
In der REDOXS-Studie hatte eine Selen-Supplementierung weder positive
noch negative Auswirkungen, was möglicherweise dadurch erklärt werden
kann, dass die nordamerikanische Bevölkerung ausreichende Selen-Speicher
und damit normale Plasmakonzentrationen bei der Aufnahme aufweist, gegenüber einer grenzwertigen Selen-Versorgung der europäischen Bevölkerung
(Rayman M; Lancet 2012; 379:1256).
Tatsächlich könnte die Zufuhr überhöhter Mengen von GLN nicht harmlos sein. Nebenwirkungen wurden bei
verschiedenen Personengruppen, wie
Body-Buildern, die über einen langen
Zeitraum hohe Dosen (40 g/Tag) zu
sich nehmen, beobachtet (Holecek M;
JPEN 2013; e-pub).
Bezüglich einer Langzeitgabe hoher
GLN-Dosen wurden verschiedene Bedenken geäußert. Dazu gehören eine
Kompetition des Transportes mit anderen Aminosäuren in die Zelle (geänderte Verteilung zwischen Geweben,
Resorption in Niere und Darm), eine
Störung des endogenen GLN-Stoffwechsels und Steigerung der Glutamatund Ammoniak-Produktion, mit
Störung der Ammoniak-Detoxifikation,
einer Änderung des Plasmamusters von
Aminosäuren und schließlich auch ein
nicht definierter Einfluss einer chronischen GLN-Zufuhr auf das Immunsystem (Holecek M; JPEN 2013; e-pub).
Eine Pharmakonutrition mit einzelnen
hochdosierten Nährstoffen ist also nicht
harmlos und sollte daher mit Vorsicht
gehandhabt werden. Wenn man REDOXS und Probleme bei Gesunden betrachtet, muss man weitere Untersuchungen fordern: Es besteht kein Zweifel daran, dass ein GLN-Mangelzustand
ausgeglichen werden sollte, wie das in
vielen Studien gezeigt wurde. Eine Supplementierung dagegen jenseits einer
Ernährungsdosis solle jedoch nur mit
Vorsicht getestet werden.
Haben wir nun ausreichende Argumente in die eine oder andere Richtung? Es
gibt nun zu GLN drei große Studien
mit entweder neutralen oder negativen
Ergebnissen, die sehr stark eine MetaAnalyse beeinflussen, was erklärt, warum in der jüngsten - im Gegensatz zu
früheren Meta-Analysen - keine signifikante Reduktion der Mortalität gezeigt werden konnte (Bollhalder L; Clin
Nutr 2013; 32:213). Jedoch ist auch in
dieser Analyse der günstige Effekt auf
Nr. 3, 2013
infektiöse Komplikationen und die
Aufenthaltsdauer bestätigt worden.
REDOXS entwertet nicht die positiven
Ergebnisse vorhergehender RCTs, in
denen ernährungstherapeutische Dosierungen von GLN als Komponente der
Ernährungstherapie bei zuvor stabilisierten Intensivpatienten untersucht wurden
(Heyland D; JPEN 2013; 37:442). Diese
Aussage wird unterstützt durch eine neue
italienische medizinisch-ökonomische
Studie, in der die Verwendung von GLN
in der parenteralen Ernährung stark
befürwortet wird (Pradelli L; Int J Technol Assess Health Care 2012; 28:22):
Die Mehrkosten für GLN wurden wettgemacht durch Einsparungen bei den
ICU- und Antibiotika-Kosten. Derartige Ergebnisse können nur generiert
werden, wenn „das Ernährungskonzept
GLN“ auch wirksam ist.
Zusammenfassend kann die frühe
Gabe von überhöhten, „pharmakologischen“ Dosen von GLN bei
Patienten mit Multiorganversagen
nicht befürwortet werden. Trotz der
nunmehrigen Abschwächung der
Evidenz in der Meta-Analyse durch
REDOXS ist jedoch die derzeitige
Empfehlung der Dosis von 0,35 g/
kg KG/Tag GLN mit der parenteralen Ernährung von stabilisierten
Intensivpatienten weiterhin gültig,
ebenso wie die enterale Supplementierung bei Trauma- und Verbrennungs-Patienten, Erkrankungsgruppen, bei denen sich ausgeprägte
GLN-Mangelzustände ausbilden
(Singer P; Clin Nutr 2009; 28:387).
Interessenskonflikte: Die Autorin hat Vortragshonorare
und Forschungsförderungen von verschiedenen Ernährungsfirmen (Aguettant, Baxter, B. Braun, FreseniusKabi AG, Nestle Medical Nutrition, Novartis) erhalten
Prof. Dr. Mette M. Berger
Service of Adult Intensive
Care Medicine & Burns
Lausanne University Hospital
[email protected]
Gewichtsreduktion durch Wasser
Wasser trinken und Übergewicht Überflüssige Pfunde einfach wegspülen?
Association between water consumption and body weight outcomes:
A systematic review.
Muckelbauer R, Sarganas G, Grüneis A, Müller-Nordhorn J.
Am J Clin Nutr 2013; first published ahead of print
June 26, 2013 as doi: 10.3945/ajcn.112.055061
Berlin School of Public Health, Charité University Medical Center Berlin, Berlin, Germany.
BACKGROUND: Drinking water is often applied as a dietary
means for weight loss and overweight/obesity prevention, but no
evidence-based recommendation exists for this indication.
OBJECTIVE: We summarized the existing evidence on the association between water consumption and body weight outcomes in
adults of any body weight status.
DESIGN: In a systematic review, we retrieved studies from 4 electronic databases (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, and COCHRANE), crossreferences by PubMed functions and hand-searching, and experts’ recommendations. Any type of study including adults aged >18 y that
reported the association between daily water consumption and any
weight-related outcome, such as body weight, body mass index, or
body weight classifications, was eligible.
RESULTS: Of 4963 retrieved records, 11 original studies and 2
systematic reviews were included. In participants dieting for weight
In ihrem aktuellen Beitrag geben Muckelbauer und Mitarbeiter eine systematische Übersicht über die Beziehung zwischen Trinkverhalten und Prävention
bzw. Therapie von Übergewicht. Insgesamt wurden in die Analyse elf Originalarbeiten und zwei systematische Reviews einbezogen. Die Arbeiten entstammen den Jahren 2003 bis 2012.
Bei den der Analyse zugrunde liegenden
Originalarbeiten handelt es sich um insgesamt fünf Longitudinal-Studien (drei
mit einem Beobachtungszeitraum > 12
Wochen, zwei mit einem Beobachtungszeitraum < 12 Wochen und sechs Querschnitts-Studien (zwei davon mit direk-
loss or maintenance, a randomized controlled trial, a nonrandomized
controlled trial, and an observational longitudinal study showed that
increased water consumption, in addition to a program for weight loss
or maintenance, reduced body weight after 3–12 mo compared with
such a program alone. In mixed-weight populations not primarily dieting for weight loss or maintenance, 2 short-term randomized trials
showed no effect of water consumption on body weight; 6 cross-sectional studies showed inconsistent results.
CONCLUSIONS: Studies of individuals dieting for weight loss or
maintenance suggest a weight-reducing effect of increased water
consumption, whereas studies in general mixed-weight populations
yielded inconsistent results. The evidence for this association is still
low, mostly because of the lack of good-quality studies. This trial was
registered at www.crd.york.ac.uk/Prospero as CRD42012002585.
tem Bezug auf das Trinken von Leitungswasser oder Mineralwasser). Bei den drei
Longitudinal-Studien mit einem Beobachtungszeitraum > 12 Wochen wurden
mehrheitlich Frauen untersucht, die Zahl
der insgesamt eingeschlossenen Probandinnen war eher gering (ca. 225).
Eine dieser randomisierten, kontrollierten Studien unter einer hypokalorischen
Diät zeigte, dass die Probandinnen, die
zusätzlich jeweils 0,5 L Wasser vor einer
der drei Hauptmahlzeiten tranken, nach
zwölf Wochen eine um ca. 2 kg höhere
Gewichtsreduktion aufwiesen als die
Probandinnen mit unverändertem Trinkverhalten. Die Querschnitts-Studien zur
Nr. 3, 2013
Beziehung von Trinkverhalten und Körpergewicht bzw. Körperzusammensetzung (Fettmasse/fettfreie Masse) ergaben keine konsistenten Ergebnisse.
Aus diesen Studien wird deutlich, dass
das Trinkverhalten in den meisten bisherigen diätetischen Interventions-Studien viel zu wenig und meist nicht systematisch und wenig detailliert berücksichtigt wurde. Das hängt sicherlich
damit zusammen, dass Wasser als der
nach wie vor bedeutendste Durstlöscher
und hauptsächlich als Lösungs- und
Transportmittel in unserem Körper angesehen wird.
Gewichtsreduktion durch Wasser
Tierexperimentelle Untersuchungen aus
den 80er Jahren zeigten allerdings bereits, dass Änderungen in der Osmolarität (der Konzentration von gelösten
Teilchen in einem Liter Wasser) des Blutes signifikante Effekte auf die Regulation wichtiger Stoffwechselwege haben
(Haussinger D; Biochem J 1996; 313:697;
Lang F; Physiol Rev 1998; 78:247).
Etwas vereinfacht dargestellt, kam es
während einer Perfusion der isolierten
Rattenleber mit einem hypoosmolaren
Medium zur Aufnahme von Wasser in
die Zellen, gefolgt von einer Volumenzunahme von ca. 10%, die wiederum
assoziiert war mit einer Aktivierung
anaboler Stoffwechselvorgänge wie
Gluconeogenese, Lipogenese und Proteinbiosynthese.
Umgekehrt führte die Perfusion der isolierten Rattenleber mit einem hyperosmolaren Medium zur Abgabe von Wasser aus den Zellen, gefolgt von einer Volumenabnahme von ca. 10%, die nun
assoziiert war mit einer Aktivierung kataboler Stoffwechselvorgänge wie Glycolyse, Lipolyse und Proteolyse.
Später konnte gezeigt werden, dass
alle osmotisch aktiven Gewebe (z. B.
Muskel und Haut) diesem Muster folgen. Auch könnte nachgewiesen werden, dass eine optimale Insulinwirkung
an die Aufnahme von Wasser in die Insulin-abhängigen Organe geknüpft ist
und dass eine Blockade dieser Wasserbewegung zu einer verminderten Insulinwirkung führt.
Unsere Gruppe konnte in klinischen
Studien zeigen, dass das Trinken von
0,5 L Zimmer-warmem (22 °C) Leitungswasser nach 12 Stunden Nahrungskarenz bei gesunden normalgewichtigen Männern und Frauen innerhalb von zehn Minuten zu einer
deutlichen Steigerung des Energieumsatzes (+ 30%) führte und dass dieser
Effekt mehr als 60 Minuten anhielt.
Der Effekt war 1) geringer, aber noch
deutlich präsent nach dem Trinken von
Körper-warmem (37 °C) Leitungswas-
ser (vermindert um den für das Aufwärmen notwendigen Betrag), 2) nahezu
unterdrückt unter partieller ß-Blockade und 3) deutlich vermindert nach dem
Trinken von 0,5 L isotoner KochsalzLösung.
Interessanterweise war der erhöhte
Energieumsatz bei den Männern mit
einem deutlich erhöhten Umsatz an
Fetten, bei den Frauen von Kohlenhydraten verbunden. Hochgerechnet auf
das Trinken von täglich 2 L Wasser im
nüchternen Zustand ergab sich ein zusätzlicher Energieverbrauch von täglich
ca. 100 kcal.
Aus diesen Ergebnissen schlossen wir
auf einen Wasser-induzierten thermogenen Effekt, vermittelt über einen
möglicherweise durch die Leber induzierten osmo-sympathischen Reflex
(Boschmann M; J Clin Endocrinol & Metab 2003; 88:6015; Boschmann M; J Clin
Endocrinol & Metab 2007; 92:3334).
Mittlerweile gibt es nicht nur tierexperimentelle, sondern auch klinische Beweise für solch einen Reflex (Lechner
SG; Neuron 2011; 69:332; May M; PLoS
One 2011; 6:e25898). Erste Ergebnisse
deuten darauf hin, dass bei Männern
die sympathische, bei Frauen die osmotische Komponente dieses Reflexes ausgeprägter ist.
Insgesamt zeigt sich, dass das Trinken
von Wasser in jedem Falle eine positive Wirkung auf den Stoffwechsel hat.
Diese scheint aber abhängig davon zu
sein, ob das Wasser im nüchternen Zustand oder vor bzw. während einer
Mahlzeit getrunken wird.
Im nüchternen Zustand wird eher
Energie verbraucht, beim Trinken von
Wasser kurz vor oder während des Essens möglicherweise die Wirkung von
Insulin verbessert. Klinische Beweise
dafür stehen bisher aus.
Möglicherweise trägt aber der thermogene Effekt von Wasser unter einer hypokalorischen Diät bzw. beim Fasten
dazu bei, dass das Trinken von einer
ausreichenden Menge Wasser, mindesNr. 3, 2013
tens 2 L, zu einer größeren Gewichtsabnahme führt.
Dass das Trinken von Wasser vor der
Mahlzeit bereits zu einer Magendehnung und damit zu einem reduzierten
Hungergefühl beiträgt, ist sicherlich
auch bedeutsam. Es wäre auch zu prüfen, ob gerade der verstärkte Konsum
von isotonischen/isoosmolaren oder hypertonischen/hyperosmolaren Getränken, speziell bei Jugendlichen, die Osmoregulation während und nach einer
Mahlzeit so beeinträchtigt, dass die
postprandiale Insulinsensitivität vermindert wird.
Zur Klärung der möglichen, von Wasser induzierten Effekte und deren Mechanismen, speziell zur Prävention von
Übergewicht bzw. Therapie von Adipositas, sind jedoch größere longitudinale Studien unter klar definierten und
kontrollierten Bedingungen sowohl an
gesunden, normalgewichtigen Männern
und Frauen als auch an Übergewichtigen/Adipösen ohne und mit beispielsweise metabolischem Syndrom bzw. an
jüngeren und älteren Probanden notwendig. Bei den Adipösen muss man
sicherlich auch differenzieren, ob sie
noch in der dynamischen oder schon
statischen Entwicklungsphase sind und
wie lange die Adipositas bereits besteht.
Für pauschale Empfehlungen zum
Trinken von Wasser ist es daher noch
zu früh.
Interessenskonflikte: Keine
Dr. Michael Boschmann
Koordinator und Leiter von
Klinischen Interventionsstudien am
Experimental & Clinical Research
Center (ECRC)
Eine Kooperation zwischen
Charité Universitätsmedizin Berlin
und Max-Delbrück-Centrum für
Molekulare Medizin, Berlin
[email protected]
Milchprodukte und Diabetes-Risiko
Milchprodukte und Diabetes-Risiko
unter der Lupe
The amount and type of dairy product intake and incident type 2 diabetes:
Results from the EPIC-InterAct Study.
Sluijs I, Forouhi NG, Beulens JW, van der Schouw YT, Agnoli C, Arriola L, Balkau B, Barricarte A, Boeing H, Bueno-de-Mesquita HB, Clavel-Chapelon F, Crowe FL, de Lauzon-Guillain B, Drogan D, Franks PW, Gavrila D, Gonzalez C, Halkjaer J, Kaaks R, Moskal A, Nilsson P, Overvad K, Palli D,
Panico S, Quirós JR, Ricceri F, Rinaldi S, Rolandsson O, Sacerdote C, Sánchez MJ, Slimani N, Spijkerman AM, Teucher B, Tjonneland A, Tormo
MJ, Tumino R, van der A DL, Sharp SJ, Langenberg C, Feskens EJ, Riboli E, Wareham NJ on behalf of The InterAct Consortium.
Am J Clin Nutr 2012; 96(2): 382-90
University Medical Center Utrecht, Netherlands.
RESULTS: Intake of total dairy products was not associated with
BACKGROUND: Dairy product intake may be inversely associated
with risk of type 2 diabetes, but the evidence is inconclusive for total diabetes (HR for the comparison of the highest with the lowest quintile of total dairy products: 1.01; 95% CI: 0.83, 1.34; P-trend = 0.92)
dairy products and sparse for types of dairy products.
OBJECTIVE: The objective was to investigate the prospective as- in an analysis adjusted for age, sex, BMI, diabetes risk factors, educasociation of total dairy products and different dairy subtypes with in- tion, and dietary factors. Of the dairy subtypes, cheese intake tended
cidence of diabetes in populations with marked variation of intake of to have an inverse association with diabetes (HR: 0.88; 95% CI: 0.76,
1.02; P-trend = 0.01), and a higher combined intake of fermented
these food groups.
DESIGN: A nested case-cohort within 8 European countries of the dairy products (cheese, yogurt, and thick fermented milk) was inEuropean Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study (n versely associated with diabetes (HR: 0.88; 95% CI: 0.78, 0.99;
= 340,234; 3.99 million person-years of follow-up) included a random P-trend = 0.02) in adjusted analyses that compared extreme quintiles.
CONCLUSIONS: This large prospective study found no association
subcohort (n = 16,835) and incident diabetes cases (n = 12,403).
Baseline dairy product intake was assessed by using dietary question- between total dairy product intake and diabetes risk. An inverse assonaires. Country-specific Prentice-weighted Cox regression HRs were ciation of cheese intake and combined fermented dairy product intake
with diabetes is suggested, which merits further study.
calculated and pooled by using a random-effects meta-analysis.
Diese neue, vom InterAct-Konsortium
veröffentlichte Arbeit untersuchte den
Zusammenhang zwischen dem Konsum
von Milch und Milchprodukten und
dem Risiko für die Entwicklung eines
Typ-2 Diabetes. Die Grundlage für diese Analyse lieferten die Daten von mehr
als 340.000 Teilnehmern von EPIC-Kohorten aus acht europäischen Ländern.
Dafür wurde ein prospektives „nested“
Fall-Kontroll-Design gewählt. In die
Auswertung gingen 12.403 Personen mit
verifiziertem, im Beobachtungszeitraum
neu aufgetretenem Typ-2 Diabetes mellitus sowie 16.835 Kontrollpersonen ohne Hinweis für Diabetes ein.
Das Hauptergebnis dieser Arbeit war,
dass kein Zusammenhang zwischen
dem Verzehr von Milch und Milchprodukten und dem Diabetesrisiko erkennbar war.
gewicht/Adipositas, daneben gibt es
zahlreiche Hinweise, dass Nahrungskomponenten per se das Diabetesrisiko
modulieren können.
Diese Studie liefert damit einen wichtigen Beitrag zur aktuellen Diskussion,
welche Ernährung bzw. Ernährungskomponenten das Risiko für Typ-2 Diabetes beeinflussen. Dieses Thema gewinnt nicht zuletzt dadurch an Bedeutung, weil die Zahl der Menschen mit
dieser Stoffwechselerkrankung in den
westlichen Industrieländern weiterhin
kontinuierlich ansteigt und inzwischen
8 bis 10% der Gesamtpopulation betrifft.
Hauptrisikofaktor ist unverändert Über-
Die Studie verdient deshalb besondere
Beachtung, weil sie eine vergleichsweise große Stichprobe umfasst und sehr
sorgfältig ausgewertet wurde. Wichtig
ist in diesem Zusammenhang der Hinweis, dass es bereits eine ganze Reihe von
Studien zu dieser Thematik gibt, die aber
meist deutlich kleiner waren und für kürzere Zeit liefen.
Die Mehrzahl dieser Studien hatte eine
inverse Beziehung zwischen Milchkonsum und Risiko für Typ-2 Diabetes ge-
Nr. 3, 2013
Milchprodukte und Diabetes-Risiko
zeigt; allerdings waren die Ergebnisse
insgesamt eher inkonsistent, wenn nicht
sogar widersprüchlich. Da der Milchkonsum weltweit erheblich variiert, nicht
zuletzt wegen der ungleichen Verteilung
der Laktose-Unverträglichkeit, ist diese
Studie für uns deshalb wertvoll, weil sie
in Europa durchgeführt wurde.
Interessant war beim direkten Vergleich
zwischen diesen acht europäischen Ländern, dass es innerhalb Europas offensichtlich erhebliche Unterschiede im
Verzehr von Milch und Milchprodukten gibt. Die höchste Aufnahme von
Milch und Milchprodukten fand sich
in Großbritannien, den Niederlanden
und Schweden, während Deutschland,
Frankreich und Italien entgegen der subjektiven Wahrnehmung am unteren Ende der Rangliste landeten. Erwartungsgemäß fand sich in Frankreich und Italien der größte Käseverzehr, dagegen
wurde im Norden Europas deutlich
mehr Joghurt konsumiert.
Erwähnenswert ist auch, dass Frauen im
Durchschnitt mehr Milch und Milchprodukte pro Tag verzehren als Männer
(307 vs. 250 g/Tag, p < 0,001). Die Personen mit hohem Konsum von Milch
und Milchprodukten waren außerdem
körperlich aktiver und hatten einen etwas niedrigeren BMI als Personen mit
niedrigem Konsum.
Im Hinblick auf den primären Endpunkt, das Neuauftreten eines Typ-2
Diabetes mellitus, zeigte sich zwischen
der Quintile mit dem höchsten Verzehr
von Milch und Milchprodukten und der
niedrigsten Quintile kein Unterschied
im Diabetesrisiko (HR 1,01), selbst
wenn für zahlreiche potenzielle Störfaktoren adjustiert wurde.
Die Unterteilung in einzelne Milchkomponenten wie Trinkmilch, Käse und fermentierte Milchprodukte insgesamt ergab weitere interessante Befunde. So war
ein hoher Käseverzehr mit einem etwas
niedrigeren Diabetesrisiko assoziiert
(HR 0,88; p = 0,01). Die Kombination
von Käse, Joghurt und fermentierter
© siepmannH_pixelio.de
Dickmilch war ebenfalls mit einem geringeren Diabetesrisiko verknüpft (HR
0,88; p = 0,02). Adjustierung für zahlreiche potenzielle Einflussfaktoren wie
BMI, Geschlecht, Bewegung, Bildung,
Rauchen, Hypertonie, Alkohol, aber
auch einzelne Milchbestandteile wie
Kalzium, Magnesium und Vitamin D
hatten keinen relevanten Effekt auf diese Assoziationen. Lediglich bei Berücksichtigung der Zufuhr gesättigter Fette
fand sich eine geringe Abschwächung
der inversen Beziehung zwischen Käseverzehr und Diabetesrisiko (HR 0,92).
Obwohl ca. zwei Drittel des Konsums
von Milchprodukten auf normale und
fettreduzierte Milch zurückzuführen war,
war es hauptsächlich aus methodischen
Gründen nicht möglich, potenzielle Unterschiede zwischen diesen beiden
Milcharten herauszuarbeiten. Andere
Studien hatten immerhin bereits Hinweise erbracht, dass der Fettgehalt der
Milch relevant sein könnte und vor allem fettreduzierte Milch partiell vor Diabetes schützt, während Milch insgesamt
sogar zu einem geringen, nicht-signifikanten Risikoanstieg führt. Letzteres
fand sich auch in der vorliegenden Auswertung. Zu dieser Frage besteht sicher
noch Forschungsbedarf.
Die Autoren merken selbstkritisch an,
dass sie mit einer Reihe von methodischen Problemen konfrontiert waren, die
vor allem durch die teilweise recht unterschiedlichen Methoden zur Erfassung
der Ernährungsgewohnheiten bedingt
Nr. 3, 2013
waren. Dies wird im Zusammenhang
mit anderen Publikationen der EPICKohorte nicht immer so klar dargestellt.
Es wurden verschiedene Sensitivitätsanalysen durchgeführt, die die Plausibilität der vorgestellten Ergebnisse im Wesentlichen bestätigten. Die Lehre daraus
kann nur sein, dass wir bessere Erhebungsinstrumente brauchen, vor allem
um mögliche Zusammenhänge präziser
ermitteln zu können.
Die allgemeine Schlussfolgerung aus dieser sehr sorgfältig durchgeführten, prospektiven Fall-Kontroll-Studie lautet,
dass Milch und Milchprodukte insgesamt nicht vor Typ-2 Diabetes schützen,
aber umgekehrt wohl auch nicht das Risiko erhöhen. Gleichzeitig fanden sich
deutliche Hinweise, dass Käse und andere fermentierte Milchprodukte invers
mit dem Risiko für Typ-2 Diabetes assoziiert sind.
Trotz diverser Limitationen hat diese
Analyse durchaus Konsequenzen für die
Praxis der Ernährungsberatung, wenn
man sich die Ernährungssituation insgesamt vor Augen führt. Die Ernährung
in Europa ist immer noch durch einen
sehr hohen Konsum von (rotem) Fleisch
und Fleischwaren geprägt. Dies hat nach
anderen Auswertungen der EPIC-Daten langfristig ungünstige Folgen für das
Diabetes- und KHK-Risiko, die Gesamtmortalität sowie das Kolonkarzinomrisiko. Vor diesem Hintergrund erscheint es durchaus sinnvoll, den hohen
Fleischkonsum durch die Empfehlung
eines höheren Konsums von Milchprodukten zu reduzieren, zumal dies nach
anderen Analysen auch mit einer zumindest gering-gradigen Senkung des Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen
einhergehen könnte.
Interessenskonflikte: Keine
Prof. Dr. Hans Hauner
Else Kröner-Fresenius-Zentrum für
Ernährungsmedizin
Technische Universität München
[email protected]
Stevia als Süßstoff
Stevia – Die Lösung für alle Naschkatzen?
Stevia rebaudiana Bertoni, source of a high-potency natural sweetener:
A comprehensive review on the biochemical, nutritional and functional aspects.
Lemus-Mondaca R, Vega-Gálvez A, Zura-Bravo L, Ah-Hen K.
Food Chemistry 2012; 132:1121-1132
Department of Food Engineering, Universidad de La Serena, Av. Raúl Bitrán s/n, P.O. Box 599, La Serena, Chile
Department of Mechanical Engineering, Universidad de Santiago de Chile, Av. Bdo. O’Higgins 3363, Santiago, Chile
Stevia rebaudiana Bertoni, an ancient perennial shrub of South
America, produces diterpene glycosides that are low calorie sweeteners, about 300 times sweeter than saccharose. Stevia extracts, besides having therapeutic properties, contain a high level of sweetening compounds, known as steviol glycosides, which are thought to
possess antioxidant, antimicrobial and antifungal activity. Stevioside
and rebaudioside A are the main sweetening compounds of interest.
They are thermostable even at temperatures of up to 200 °C, making
Die Blätter der Pflanze Stevia (Stevia
rebaudiana Bertoni) enthalten Diterpenglykoside, die Steviolglykoside, mit einer Süßkraft, die in etwa der synthetischer Süßstoffe wie Aspartam entspricht. Die Steviolglykoside sind somit
natürlicher Herkunft und machen sie
daher als Alternative zu den bisherigen
Süßstoffen interessant.
Toxikologisch unbedenklich sind sie allerdings ebenfalls nicht; wie mit nahezu jeder anderen Verbindung, ob natürlichen oder synthetischen Ursprungs,
können auch mit Steviolglykosiden ab
einer bestimmten Dosierung unerwünschte Wirkungen hervorgerufen
werden. Der von der EFSA festgelegte
ADI liegt für die Steviolglykoside bei
4 mg/kg KG (EFSA Journal 2010; 8:
1537), der für Aspartam liegt im Vergleich hierzu bei 40 mg/kg KG (EFSA
2013).
Die positiven Wirkungen aller Süßstoffe werden aber zunehmend kontrovers
diskutiert. Vor allem ihr Beitrag zur Reduktion des Übergewichtes oder ihre
them suitable for use in cooked foods. S. rebaudiana has a great potential as a new agricultural crop since consumer demand for herbal
foods is increasing and proximate analysis has shown that Stevia also
contains folic acid, vitamin C and all of the indispensable amino acids
with the exception of tryptophan. Stevia cultivation and production
would further help those who have to restrict carbohydrate intake in
their diet; to enjoy the sweet taste with minimal calories.
Rolle im diätetischen Management des
Typ-2-Diabetes wird von manchen Autoren epidemiologischer Studien als weniger groß angegeben als bisher angenommen, oder eventuell sogar als kontraproduktiv beschrieben.
Für synthetische Süßstoffe liegen zum
Beispiel Ergebnisse aus einer epidemiologischen Studie vor, in der sowohl der
Konsum von gezuckerten Getränken
als auch derjenige von künstlich gesüßten Getränken mit einem erhöhten Risiko für Typ-2-Diabetes assoziiert war
(Fagherazzi G; Am J Clin Nutr 2013;
97:517). Auch wenn es einige formale
Schwächen bei dieser Studie gab, fand
diese viel Beachtung, wobei die Autoren allerdings selbst schlussfolgern, dass
noch entsprechende randomisierte Studien erforderlich sind, um eine kausale Verbindung zu zeigen.
Für Steviolglykoside jedenfalls liegen
deutlich weniger Studienergebnisse vor,
die zudem noch relativ uneinheitlich
sind. Die US Academy of Nutrition and
Dietetics stellt in ihrer Stellungnahme
(Fitch C; J Acad Nutr Diet 2012; 112:
Nr. 3, 2013
739) lediglich fest, dass es zwar geringe
metabolische Auswirkungen im Zusammenhang mit dem Konsum von Steviolglykosiden geben kann, vergibt allerdings nur einen Evidenzgrad II (= fair,
I = good, III = limited).
Neben diesen sozusagen eigentlichen
Wirkungen von Steviolglykosiden berichtet der oben genannte Review von
Lemus-Mondaca et al. noch von einer
ganzen Reihe von weiteren Effekten,
wie antimikrobieller, antioxidativer, antidiabetischer, antihypertensiver oder antikanzerogener Wirkung, um nur ein
paar wenige zu nennen.
Offen gestanden erscheint es dem Autor dieser Zeilen ein wenig erstaunlich,
dass eine Pflanze oder ein Extrakt dieser Pflanze so viele unterschiedliche positive Wirkungen haben soll, ein genauerer Blick auf und in die zitierte Literatur zeigt aber relativ rasch, dass für die
kolportierten Wirkungen nur wenig verlässliche Studienergebnisse vorliegen.
Am interessantesten - aus Sicht der (klinischen) Ernährung - dürfte weiterhin
Stevia als Süßstoff
einzig und allein die Energie-einsparende Wirkung bei hoher Süßkraft sein. Es
muss in diesem Zusammenhang aber
auch festgehalten werden, dass die Süße von Steviolglykosiden der anderer
synthetischer Süßstoffe nicht gleichwertig ist, da sie einige off-flavours (bitter,
lakritzartig) enthält. Daher werden Steviolglykoside sehr selten als alleiniges
Süßungsmittel eingesetzt, sondern meist
in Kombination mit Zucker (wobei bis
zu 30% des Zuckergehaltes bei gleicher
Süße reduziert werden können) oder in
Kombination mit anderen Süßstoffen.
Süßstoffe im Allgemeinen, inzwischen
auch Steviolglykoside, werden dafür kritisiert, dass sie keinen Beitrag zur Reduktion der Energieaufnahme liefern,
sondern im Gegenteil durch Vortäuschen einer Zuckeraufnahme den Organismus analog zu Zucker in eine postprandiale Hypoglykämie schicken, mit
den entsprechenden Folgen für die weitere Energieaufnahme. Appleton und
Blundell (Physiol Behav 2007; 92:479)
konnten beispielsweise an Verbrauchern
mit einem häufigen Konsum von künstlichen Süßstoffen zeigen, dass offensichtlich ein Gewöhnungseffekt auftritt,
der Auswirkungen auf das Appetitgefühl nach Süßstoffaufnahme hat.
In einer Übersichtsarbeit zu diesem Thema (Mattes RD, Am J Clin Nutr 2009;
89:1) wird postuliert, dass nicht-nutritive Süßstoffe die Energieaufnahme fördern und damit zur Übergewichtsproblematik beitragen. Pikanterweise muss
allerdings eingeräumt werden, dass viele der vermuteten Mechanismen nicht
evidenzbasiert sind und dass erst langfristige, randomisierte Kontrollstudien
erforderlich sind, bevor endgültige Aussagen gemacht werden können. Die
Aussagen aus dem genannten Review
beziehen sich auf Aspartam, Acesulfam
K, Saccharin usw., für Steviolglykoside
ist die Evidenz noch weitaus schwächer.
mittelzusatzstoff zugelassen sind, während die Stevia-Pflanze als solche weiterhin in Europa nicht verkehrsfähig ist.
Studien, die sich auf die Pflanze oder relativ unspezifizierte Pflanzenextrakte beziehen, sollten nicht auf den Zusatzstoff
E960 übertragen werden.
Ein Beispiel für eine Reihe von möglichen Wirkungen weiterer Inhaltsstoffe
der Steviapflanze findet sich in der Arbeit von Shivanna ( J Diabetes Complications 2013; 27:103), die in der Pflanze ein
großes Potential bei der Linderung von
Leber- und Nierenschäden diabetischer
Ratten zusätzlich zu den hypoglykämischen Effekten sehen. Sie haben aber
hierfür entweder pulverisierte, getrocknete Steviablätter oder polyphenolreiche
Extrakte verwendet, beide haben mit dem
zugelassenen Zusatzstoff nichts zu tun.
Interessenskonflikte: Keine
Univ.-Prof. Dr. Jürgen König
Abschließend ist zu beachten, dass in
Europa nur Steviolglykoside in hochreiner Form (mindestens 95%) als Lebens-
Nr. 3, 2013
Department für Ernährungswissenschaften der Universität Wien
[email protected]
Soft-Drinks und Nierensteine
Erhöhen Soft-Drinks das Nierensteinrisiko?
Soda and Other Beverages and the Risk of Kidney Stones.
Ferraro PM, Taylor EN, Gambaro G, Curhan GC.
Clin J Am Soc Nephrol. 2013; 8: 1384-95
Division of Nephrology-Renal Program, Department of Internal Medicine and Medical Specialties, Catholic University of the Sacred Heart, Rome, Italy.
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Not all fluids may be equally
beneficial for reducing the risk of kidney stones. In particular, it is
not clear whether sugar and artificially sweetened soda increase
the risk.
DESIGN, SETTING, PARTICIPANTS, & MEASUREMENTS: We
prospectively analyzed the association between intake of several types
of beverages and incidence of kidney stones in three large ongoing cohort studies. Information on consumption of beverages and development of kidney stones was collected by validated questionnaires.
RESULTS: The analysis involved 194,095 participants; over a median follow-up of more than 8 years, 4462 incident cases occurred.
There was a 23% higher risk of developing kidney stones in the highest category of consumption of sugar-sweetened cola compared with
Vorbeugen ist besser als Heilen – bei
wenigen Menschen wird dieser banale
Satz mehr Resonanz finden als bei Patienten nach einer Nierenkolik, die sich
nur sehr ungern an die damit einhergehenden Empfindungen erinnern.
"Viel trinken" ist die unbestrittene
Empfehlung zur Reduktion künftiger
Koliken; nur über das "Was" herrscht
Unsicherheit. Entsprechend dem Trend
der Zeit gelten Fruchtsäfte als "gesund";
die darin enthaltene Zitronensäure soll
darüber hinaus helfen, Kalzium im
Harn zu binden und damit eine Ausfällung von Nierensteinen verhindern
(Wasser hat bekanntlich keine Lobby
und einen variablen Kalziumgehalt).
In ihrer nunmehr vorliegenden Studie
versuchen Ferraro und Mitarbeiter anhand der Analyse der Daten dreier großer longitudinaler Studien, der Health
Professionals Follow-Up Study (42.991
the lowest category (P for trend=0.02) and a 33% higher risk of developing kidney stones for sugar-sweetened noncola (P for trend=0.003);
there was a marginally significant higher risk of developing kidney
stones for artificially sweetened noncola (P for trend=0.05). Also,
there was an 18% higher risk for punch (P for trend=0.04) and lower
risks of 26% for caffeinated coffee (P for trend<0.001), 16% for decaffeinated coffee (P for trend=0.01), 11% for tea (P for trend=0.02), 31%33% for wine (P for trend<0.005), 41% for beer (P for trend<0.001),
and 12% for orange juice (P for trend=0.004).
CONCLUSIONS: Consumption of sugar-sweetened soda and
punch is associated with a higher risk of stone formation, whereas
consumption of coffee, tea, beer, wine, and orange juice is associated with a lower risk.
Männer), der Nurses Health Study I
(62.252 Frauen) und der Nurses Health Study II (88.852 Frauen), das Risiko für die Entwicklung von Nierensteinen mit dem Konsum unterschiedlicher Erfrischungsgetränke statistisch
in Beziehung zu setzen.
Die hauptsächlichen Schlussfolgerungen bestehen darin, dass der Genuss von
mit Zucker gesüßten Limonaden und
Cola-Getränken mit einem höheren Risiko eines Nierensteinleidens einhergeht, während der Konsum von Kaffee,
Tee, Bier, Wein und Orangensaft dieses erniedrigt und mit künstlichen Süßstoffen versetzte „light“-Getränke und
Obstgetränke, wie Apfel- oder Grapefruit-Saft, keinen Einfluss haben.
Aus dieser Analyse kann allenfalls
eine Assoziation, jedoch kein kausaler
Zusammenhang, abgeleitet werden.
Nr. 3, 2013
Auch finden sich Schwächen in der nur
unzureichend beschriebenen Methode
der statistischen Auswertung und es ist
nicht klar, ob die untersuchte Population im Vergleich zur Gesamtbevölkerung überhaupt repräsentativ ist, zumal
sie ausschließlich aus Gesundheitsberufen rekrutiert ist. Trotz der hohen
Zahl an Studienteilnehmern ist die
Anzahl der Fälle mit Nierensteinen gering; eine chemische Analyse der Steine erfolgte nicht, und die individuellen
Kohorten sind inhomogen.
Die Ergebnisse sind im Kontext anderer Studien zu sehen, welche unterschiedliche Beeinflussung des Nierensteinrisikos durch verschiedene Getränke und vor allem auch Alkohol
nachgewiesen haben. Der protektive
Effekt von Kaffee und Tee wird meist
auf den Gehalt von Coffein zurückgeführt, das die Diurese und Ausschei-
Soft-Drinks und Nierensteine
dung von Magnesium und Kalium erhöht. Allerdings war in der vorliegenden Studie der günstige Effekt auch
bei Konsum von dekoffeiniertem Kaffee nachweisbar. Eine Differenzierung
der Soda-Getränke in coffeinhältig und
nicht-coffeinhältig ist hier leider nicht
erfolgt. Der protektive Effekt von Alkohol wird durch seine diuretische Wirkung über Suppression von ADH, jener von Orangensaft mit dem hohen
Gehalt an Natriumzitrat erklärt.
Verschiedene Faktoren könnten ein erhöhtes lithogenes Risiko durch Fruktose erklären. Fruktose steigert die
Harnausscheidung von Oxalat, Harnsäure und Kalzium, und könnte damit
sowohl die Bildung von Oxalat- als
auch von Urat-Steinen erhöhen. Fruktose könnte aber auch indirekt über
Steigerung anderer lithogener Risikofaktoren, wie Adipositas oder Gicht,
die Steinbildung begünstigen.
Fruktose-Konsum selbst ist ein unabhängiger Risikofaktor für Nierenerkrankungen, möglicherweise auch durch damit einhergehende Endothelschäden
(Choi ME; JASN 2009; 20:457). Andererseits sind Nierensteine auch ein Risikofaktor für eine chronische Niereninsuffizienz (Rule C; JASN 2009;
4:804). Fruktose könnte damit direkt
und indirekt an der heute zu beobachtenden „Epidemie“ des chronischen
Nierenversagens beteiligt sein.
Zuckerhältige Soda-Getränke mit ihrem breiten Spektrum an Nebenwirkungen und insbesondere als Risikofaktoren für die Adipositas, das metabolische Syndrom und die Steigerung
anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren, wie Hypertonie, sind weltweit zu
einem schwerwiegenden Gesundheitsproblem geworden. Die möglichen ne-
gativen Auswirkungen auf die Niere
und auch die Bildung von Nierensteinen unterstützen die Notwendigkeit
präventive gesundheitspolitische Maßnahmen zu setzen.
Aber auch bei Cola-Getränken und gezuckerten Limonaden muss man wohl
zugestehen, dass „die Dosis das Gift
macht“. Leider ist dieser quantitative
Aspekt aus methodischen Gründen in
dieser Analyse zu kurz gekommen. Die
Ergebnisse beziehen sich auf Personen,
die mehr als ein Getränk/Tag (> ca. 250
mL) getrunken haben. In Anbetracht
der Tatsache, dass beispielsweise mehr
als 20 Millionen Amerikaner mehr als
zwei Liter Cola-Getränke pro Tag trinken, könnte die gesundheitspolitische
Bedeutung auch dieser möglichen lithogenen Nebenwirkung von gesüßten
Getränken durchaus relevant sein.
Bezüglich der Vermeidung von Nierensteinen heißt es weiterhin "VIEL trinken!", dabei sollte aber auch beachtet
werden, WAS man trinkt.
Interessenskonflikte: Keine
Prof. Dr. Heinz Pflüger
Dr. Wolfgang Huf
Abteilung für Urologie
Prof. Dr. Ludwig Kramer
1. Medizinische Abteilung
Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Nr. 3, 2013
Lebensmittel-bedingte Infektionen
Lebensmittel-bedingte Infektionen:
Wie sicher sind Lebensmittel?
Attribution of Foodborne Illnesses, Hospitalizations, and Deaths to Food
Commodities by using Outbreak Data, United States, 1998–2008
Painter JA, Hoekstra RM, Ayers T, Tauxe RV, Braden CR, Angulo FJ, Griffin PM.
Emerging Infectious Diseases 2013; 19:407-15
Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA
Each year, >9 million foodborne illnesses are estimated to be caused
by major pathogens acquired in the United States. Preventing these
illnesses is challenging because resources are limited and linking individual illnesses to a particular food is rarely possible except during
an outbreak. We developed a method of attributing illnesses to food
commodities that uses data from outbreaks associated with both simple and complex foods. Using data from outbreak-associated illnesses
for 1998–2008, we estimated annual US food-borne illnesses, hospi-
Die Sicherheit und Kennzeichnung unserer Lebensmittel stehen regelmäßig
im Fokus der Öffentlichkeit. Lebensmittel-bedingte Erkrankungen oder sogar Todesfälle machen immer wieder
Schlagzeilen. Dabei spielen Infektionen durch kontaminierte Lebensmittel
eine herausragende Rolle.
Die aktuellste und bisher größte Lebensmittel-bedingte Infektionswelle in
Deutschland wurde durch (besonders
kälteresistente und hitzebeständige)
Noroviren in gefrorenen Erdbeeren
(und dem unzureichenden Erhitzen)
verursacht. Sie forderte zwar keine
Menschenleben, im September 2012
waren aber rund 11.200 Menschen an
Brechdurchfall erkrankt, 32 Patienten
kamen ins Krankenhaus (www.tagesschau.de; 5.10.2012).
Im Jahre 2011 erkrankten im Zuge einer Epidemie mit enterohämorrhagischen E. coli (EHEC, Typ O104:H4),
verursacht durch kontaminierte ägypti-
talizations, and deaths attributable to each of 17 food commodities.
We attributed 46% of illnesses to produce and found that more
deaths were attributed to poultry than to any other commodity. To the
extent that these estimates reflect the commodities causing all foodborne illness, they indicate that efforts are particularly needed to prevent contamination of produce and poultry. Methods to incorporate
data from other sources are needed to improve attribution estimates
for some commodities and agents.
sche Bockshornkleesamen, rund 4.200
Menschen in der gesamten EU; deutschlandweit starben 53 Menschen an einem
durch diesen gefährlichen Darmerreger
verursachten hämolytisch-urämischen
Syndrom (HUS) (www.spiegel.de;
29.11.2011; www.zeit.de; 5.7.2011).
Im November 2009 forderte der Verzehr von Quargel insgesamt acht Menschenleben in Deutschland und Österreich. Durch einen betriebsinternen
Fehler waren keine wirksamen Schutzkulturen (Konservierungsmittel) als Listerienhemmer im Käse vorhanden. Bis
zu diesem Zeitpunkt war der aggressive Bakterienstamm der Listeria monocytogenes in Österreich unbekannt
(www.nachrichten.at; 28.2.2010).
Trotz aller gesundheitspolitischen Vorschriften und immer strikter werdenden hygienischen Maßnahmen sind jedes Jahr weltweit Tausende von Menschen von Lebensmittel-bedingten
Infektionen betroffen. Selbst in hochNr. 3, 2013
entwickelten Ländern, wie den USA,
stellt diese Art von Erkrankungen ein
relevantes Gesundheitsproblem dar.
Jährlich verursachen dort Lebensmittelinfektionen geschätzte 48 Millionen
Erkrankungen, von denen über 9 Millionen von bekannten Erregern verursacht werden.
Aber nur eine geringe Zahl der Lebensmittel-bedingten Infektionen, Krankenhausaufenthalte und Todesfälle werden auch als solches erkannt. Auch das
kontaminierte Lebensmittel, das die
Erkrankung verursacht, kann nur selten identifiziert werden.
Painter und Mitarbeiter entwickelten
daher eine Methode, mit welcher sie
Erkrankungen bestimmten Lebensmittelerzeugnissen zuordnen können,
indem sie Daten der an das „Center
for Disease Control and Prevention
(CDC)“ gemeldeten Krankheitsausbrüche (zwei oder mehr Fälle einer ähnlichen Erkrankung verursacht durch
Lebensmittel-bedingte Infektionen
Nahrungsaufnahme) analysieren, die
sowohl mit „einfachen“ als auch mit
„komplexen“ Lebensmitteln assoziiert
sind. Um später Prioritäten für die Verbesserung der Lebensmittelsicherheit
setzen zu können, wurden die Lebensmittel in 17 sich gegenseitig ausschließende Gruppen kategorisiert:
Wassertiere: Fische, Schalentiere,
Weichtiere
Landtiere: Milchprodukte, Eier,
Rind-, Wild-, Schweine-, Geflügelfleisch
Pflanzen: Getreide/Bohnen, Öle/
Zucker, Obst/Nüsse, Pilze, Blatt-,
Wurzelgemüse, Sprossen, Kletter-/
Strunkpflanzen
Als „einfach“ gelten Lebensmittel, die
einen oder alle Zutaten aus nur einer
Erzeugnis-Gruppe beinhalten (z. B.
Apfelsaft oder Obstsalat aus Obst/Nüsse), während „komplexe“ Lebensmittel
aus Inhaltsstoffen von mehr als einer
Erzeugnis-Gruppe (z. B. Apfelstrudel
aus Obst/Nüsse, Getreide/Bohnen,
Öle/Zucker und Milchprodukte) bestehen. Das bedeutet, dass „komplexe“
Lebensmittel wie z. B. ein Apfelstrudel mit vier Zutaten-Gruppen vier Mal,
je einmal in jeder Kategorie, eingeschlossen werden. Wasser wird nicht
berücksichtigt.
Über einen Beobachtungszeitraum von
11 Jahren (1998 – 2008) wurden in den
USA insgesamt 13.352 Lebensmittelbedingte Krankheitsausbrüche, die
271.974 Erkrankungsfälle verursachten, an die CDC gemeldet. 4.887 dieser Ausbrüche (37%) konnten Lebensmittel und einem einzigen Krankheitserreger zugeordnet werden und
verursachten 128.269 (47%) Erkrankungen; 298 dieser Ausbrüche wurden
ausgeschlossen, da nur unzureichende
Informationen bezüglich der möglichen
© Fotostudio Works_Lehre Villach_pixelio.de
auslösenden Lebensmittel zur Verfügung standen und somit die Inhaltsstoffe keiner bestimmten Kategorie zugeordnet werden konnten.
Der endgültige Datensatz bestand somit aus 4.589 Krankheitsausbrüchen und
insgesamt 120.321 assoziierten Erkrankungen verursacht durch 36 Erreger.
Alles in allem konnte ein Norovirus als
Verursacher der meisten Ausbrüche
(1.419) und nahrungsmittelbedingten
Erkrankungen (41.257) identifiziert werden. Diese Zahlen lagen weit über dem
Median für alle Erreger (29 Ausbrüche,
1.208 Erkrankungen). „Komplexe“ Lebensmittel galten als Verursacher für
2.239 (49%) der Ausbrüche; die mediane Zahl der Erzeugnis-Gruppen lag bei
4 (Bereich 2 – 13).
Ermittelt wurde auch der prozentuelle
Anteil der möglichen Krankheitsverursacher von 9,6 Millionen geschätzten
jährlichen Erkrankungen in den USA.
Dabei ließen sich etwa 4,9 Millionen
der Erkrankungen (ca. 51%) kontaminierten Pflanzen, etwa 4 Millionen (ca.
42%) Landtieren und etwa 600.000 (ca.
6%) Wassertieren zuordnen.
Von den 9,6 Millionen Erkrankungen
Nr. 3, 2013
mit einem bekannten Erreger wurden
57% durch Viren (vor allem in Blattgemüse, Obst/Nüssen, Milchprodukten) verursacht, 38% durch Bakterien
(vor allem in Milchprodukten, Geflügel und Rindfleisch) und je etwa 2,5%
durch chemische Stoffe (vor allem in
Fischen) und Parasiten (vor allem in
Weichtieren und Obst/Nüssen).
Etwa 46% der Nahrungsmittelinfektionen wurden durch Obst und Gemüse
(hierbei vor allem durch Blattgemüse
mit etwa 22%) ausgelöst. Frühere amerikanische Studien haben ebenfalls gezeigt, dass kontaminiertes Obst und
Gemüse in Lebensmitteln Ursache war
für etwa die Hälfte der Norovirus-Ausbrüche zwischen 2001 – 2008 und die
zweit-häufigste Ursache für E. coli
O157-Ausbrüche zwischen 1982 –
2002 (Hall AJ; Emerg Infect Dis 2012;
18:1566; Rangel JM; Emerg Infect Dis.
2005; 11:603).
Die meisten der insgesamt 1.451 Todesfälle hingegen wurden durch Verzehr von kontaminiertem Fleisch (43%
von Fleisch von Landtieren, vor allem
von Geflügel) verursacht. Immerhin
19% aller Todesfälle durch Lebensmit-
Lebensmittel-bedingte Infektionen
telinfektionen sind Listerien (63%)oder Salmonellen (26%)-belastetem
Geflügel anzurechnen.
Aus diesen Ergebnissen wird deutlich,
dass das Hauptaugenmerk der Lebensmittelsicherheit auf die Vermeidung
von Kontaminationen von Geflügel,
Obst und Gemüse gelegt werden muss.
Ebenfalls weit oben auf der Liste jener
Lebensmittel, die am häufigsten Krankheiten und Todesfälle verursachen, finden sich Milchprodukte, wie Käse,
durch dessen Verzehr die meisten Norovirus-Erkrankungen (70%) innerhalb
dieser Gruppe ausgelöst wurden.
Aber auch in Europa sind Lebensmittel nicht so sicher wie man gerne annehmen möchte. Durch die industrielle Großproduktion von Lebensmitteln,
die Massentierhaltung und die Globalisierung der Vermarktung kommt es
zu länderübergreifenden Krankheitsausbrüchen gleichzeitig in mehreren
EU-Mitgliedsstaaten.
Gerade Deutschland war in den letzten Jahren stark von derartigen Epidemien betroffen. Neben der EU-weiten
EHEC-Epidemie 2011 erhielt das
Bundesinstitut für Risikobewertung
(BfR) Informationen zu 89 weiteren
Lebensmittel-bedingten Krankheitsausbrüchen, wobei mehr als ein Drittel davon durch Salmonellen verursacht
wurden, gefolgt von Noroviren und
Campylobacter-Bakterien (siehe Tabelle 1).
Bei 50 der insgesamt 90 gemeldeten
Ausbrüche konnte ein Lebensmittel als
Ursache der Erkrankungen ermittelt
werden. Die Kategorie „Fertiggerichte
und zubereitete Speisen“ (n = 14) dominierte unter den Verursachern, gefolgt von „Fleisch, Fleischerzeugnissen
und Wurstwaren“ (n = 5) sowie „feine
Backwaren“ und „Frischgemüse“ (n =
je 4) (Stellungnahme Nr. 035/2012 des
BfR vom 19.9.2012).
In Österreich warnten die Agentur für
Gesundheits- und Ernährungssicher-
Tabelle 1: Gemeldete Lebensmittel-bedingte
Infektionen 2011 nach Erregern
Erreger
Anzahl gemeldeter Ausbrüche (%)
Salmonella spp.
34 (37,8%)
Norovirus
14 (15,6%)
Campylobacter spp.
8 (8,9%)
Bacillus cereus
6 (6,7%)
Histamin
4 (4,4%)
Clostridium perfringens
2 (2,2%)
Staphylococcus aureus/SET
2 (2,2%)
E. coli (VTEC)
2 (2,2%)
Clostridium botulinum Toxin
2 (2,2%)
Giardia lamblia
1 (1,1%)
Yersinia enterocolitica
1 (1,1%)
Unbekannt/keine Angaben
1 (1,1%)
Gesamt
90 (100%)
Quelle: Stellungnahme Nr. 035/2012 des BfR vom 19.9.2012
heit (AGES) und das Europäische
Schnellwarnsystem für Lebens- und
Futtermittel (RASFF) im Zeitraum von
einem Jahr ( Juni 2012 – Juni 2013) insgesamt achtmal vor verseuchten Lebensmitteln. Die Hälfte davon betraf
Listerien (in Käse und Fleisch), der Rest
der Produkte war mit Pseudomonas aeruginosa, Salmonellen, Bacillus cereus und
Escherichia coli verunreinigt (www.ages.at
/ages/ernaehrungssicherheit/produktwarnsystem/produktwarnungen).
Von den knapp 31.000 Proben, die
2012 im Zuge von amtlichen Kontrollen in Österreich untersucht und begutachtet wurden, mussten lediglich
0,4% als gesundheitsschädlich beurteilt
werden. Die meisten Beanstandungen
erfolgten – wie in den vergangenen Jahren – wegen Kennzeichnungsmängeln
oder Irreführung bei 8,7% der Proben
(Lebensmittelsicherheitsbericht 2012).
Auch in Mitteleuropa kann also
das Zusammenwirken von Fehlern in
Produktion, Lagerung, Transport, der
Nr. 3, 2013
Missachtung von hygienischen Vorschriften und dem Versagen von Warnund Kontrollsystemen die Gesundheit
der Bevölkerung durch kontaminierte
Lebensmittel (unnötig) gefährden.
Zusammenfassend
liefert die Analyse dieser riesigen Fallzahlen von Lebensmittel-bedingten Infektionen aus dem amerikanischen
CDC wertvolle Informationen über auslösende Erreger, der wichtigsten Arten
der kontaminierten Lebensmittel und
Zutaten, und auch über die Bedingungen, wie, wann und wo Übertragungen
stattfinden können. Auf Basis dieser sicher auch für Europa gültigen Daten
sollte es möglich sein, verbesserte präventive Maßnahmen und Hygienevorschriften zu definieren und effektivere
Kontrollmechanismen einzuführen.
Interessenskonflikte: Keine
Mag. Elisabeth Mayer
AKE-Geschäftsstelle
[email protected]
Ernährungstherapie in der Onkologie wirkt
Individuelle Ernährungstherapie bringt
langfristige Vorteile bei colorektalen Karzinomen
Individualized nutrition intervention is of major benefit to colorectal cancer
patients: Long-term follow-up of a randomized controlled trial of nutritional therapy.
Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Camilo M.
Am J Clin Nutr 2012; 96:1346-53
Unidade de Nutrição e Metabolismo, Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Lisbon,
Portugal.
BACKGROUND: In our published randomized trial in colorectal cancer, group 1 (n = 37) received individualized nutritional counseling and
education about regular foods, group 2 (n = 37) received dietary supplements and consumed their usual diet of regular foods, and group 3
(n = 37) consumed their usual diet of regular foods. Neither group 2
nor group 3 received individualized counseling. Early nutritional counseling during radiotherapy was highly effective at reducing acute radiotherapy toxicity and improving nutritional intake/status and quality
of life (QoL). Efficacy persisted for 3 mo after the intervention.
OBJECTIVE: The objective was to perform long-term follow-up in
survivors of that clinical trial to specifically evaluate survival, late toxicity, QoL, and nutritional variables.
DESIGN: Medical data were collected from patients' records, and
prescheduled interviews were conducted by dietitians for individualized evaluations. Analyses and comparisons between groups (adjusted for stage) were performed after a median follow-up of 6.5 (range:
4.9-8.1) y.
RESULTS: Patients complied with the Radiotherapy Department's
follow-up protocol. Nutritional deterioration was higher (P < 0.001) in
group 3 (n = 26) and group 2 (n = 29) than in group 1 (n = 34). Ade-
Die Zusammenhänge zwischen Tumorkachexie, verminderter Lebensqualität,
eingeschränkten Therapieoptionen und
reduziertem Outcome von onkologischen Patienten sind wissenschaftlich
unumstritten (De Wys WD; Am J Med
1980; 69:491; Ottery FD; Semin Oncol
1995; 22:98). Hauptursachen für einen
verminderten Ernährungsstatus sind
eine zu geringe Nährstoffzufuhr, beeinträchtigte Nährstoffresorption und Tumor- sowie Therapie-bedingte Stoff-
quate nutritional status was maintained in 91% of group 1 patients
but not in any of the group 3 patients (P < 0.002). Intakes in group 1
were similar to reference values, and the patients adhered to the prescribed recommendations. Intakes in groups 2 and 3 were lower than
recommended intakes: group 3 group 2 < group 1 (P = 0.001). Median survival in group 3 was 4.9 y (30% died), in group 2 was 6.5 y
(22% died), and in group 1 was 7.3 y (only 8% died): group 3 > group
2 > group 1 (P < 0.01).
Late radiotherapy toxicity was higher in group 3 (n = 17; 65%) and
group 2 (n = 17; 59%) than in group 1 (n = 3; 9%): group 3 group
2 > group 1 (P < 0.001). QoL was worse in groups 3 and 2 than in
group 1: group 3 group 2 < group 1 (P < 0.002). Worse radiotherapy toxicity, QoL, and mortality were associated with deteriorated nutritional status and intake (P < 0.001). Likewise, depleted intake, nutritional status, and QoL predicted shorter survival and late toxicity
(HR: 8.25; 95% CI: 2.74, 1.47; P < 0.001).
CONCLUSIONS: This study conveys novel information about the effectiveness of nutrition at improving long-term prognosis in colorectal
cancer. Overall, the data indicate that early individualized nutritional
counseling and education during radiotherapy is valuable for patients.
wechselveränderungen. Als geeignetste Gegenmaßnahme wird eine kompetente, individuelle Ernährungstherapie,
möglichst bei Diagnosestellung der
Erkrankung, angesehen. Bis heute gibt
es jedoch nur sehr wenige systematische
Untersuchungen über die Effektivität
und Nachhaltigkeit einer diätologischen Betreuung und Schulung onkologischer Patienten.
Daher ist die 2005 publizierte, methodisch hochwertige, prospektive, randoNr. 3, 2013
misierte, kontrollierte Studie von Paula Ravasco aus Portugal an Patienten
mit Strahlentherapie bei Colorektalen
Karzinomen von besonderem Interesse
(Ravasco P; Clin Oncol 2005; 23:1431).
Eingeschlossen wurden damals 111 (66
Männer/45 Frauen) ambulante Patienten mit einem Altersdurchschnitt von
58 Jahren. 45 waren im Stadium I/II
und 66 im Stadium III/IV. Alle Patienten wurden neoadjuvant präoperativ zur
Chemotherapie bzw. einem palliativen
Ernährungstherapie in der Onkologie wirkt
Vorgehen bestrahlt. Nach Stadium stratifiziert wurden drei gleichwertige
Gruppen (je 37) randomisiert.
■
■
■
Die erste Gruppe (G1) erhielt eine
patientenbezogene Ernährungsberatung sowie Schulung basierend auf
einer individuellen, Symptom-orientierten Auswahl von Nahrungsmitteln. Zum Beispiel: Heidelbeer- und
lang gezogener Schwarztee, geschabte Äpfel bei Diarrhoe; vermehrte
Auswahl von (laktosefreien) Milchprodukten, Eier, Fisch, um die Proteinzufuhr zu steigern; regelmäßige
Mahlzeiten, um die erforderlichen
Nährstoffmengen zu erreichen usw.
Die zweite Gruppe (G2) wurde aufgefordert, zusätzlich zu ihrer gewohnten Ernährung täglich zwei Packungen eiweißreiche Zusatznahrung, welche 40 g Protein und 400
kcal enthielten, zu konsumieren. Die
Patienten mussten die Zufuhr dokumentieren und wurden diesbezüglich täglich von Angehörigen bzw.
Pflegepersonen überwacht, erhielten
aber keine individuelle Ernährungstherapie.
Die dritte Gruppe (G3, Kontrollgruppe) wurde gebeten, sich nach
Gutdünken (ad libitum - ohne weitere Intervention) zu ernähren.
Überwacht und dokumentiert wurde
die Medikation, der Ernährungsstatus
nach PG-SGA (Patient-Generated
Subjective Global Assessment), das Gewicht, ein 24-h-Ernährungsprotokoll,
die Nebenwirkungen der Therapie, die
Ernährungsinterventionen (G1 und
G2) sowie Akzeptanz und Compliance zu Beginn, 14-tägig während der
Behandlung, am Ende und drei Monate nach der Strahlentherapie. Primäre
Endpunkte der Studie waren das Körpergewicht, die Energiezufuhr sowie die
Lebensqualität.
Alle Patienten konnten die Studie beenden. Zu Beginn der Bestrahlung gab
es zwischen den drei Gruppen keine
Abbildung?
© alexks
signifikanten Unterschiede im Stadium, im Ernährungszustand, sowie der
Energie- und Proteinzufuhr.
Am Ende der Strahlentherapie konnte
G1 mittels Ernährungstherapie und
Schulung die Energiezufuhr um 555
kcal (Bereich 398-758 kcal) (p = 0,002)
erhöhen. G2 schaffte durch die zusätzliche Trinknahrung ein Plus von 296
kcal (Bereich 286-401 kcal) (p = 0,04),
während in der ad-libitum-Gruppe G3
die Energiezufuhr um 285 kcal (Bereich
201-398 kcal) (p < 0,01) sank.
Drei Monate nach der Strahlentherapie konnte G1 die erlernten Ernährungsempfehlungen weiter fortsetzen,
während in G2 und G3 die Energiezufuhr im Stadium I/II wieder auf das
Ausgangsniveau zurückging und bei
Stadium III/IV sogar noch darunter lag.
Zu Beginn der Bestrahlung waren Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen sowie Diarrhoe in allen drei Gruppen
ähnlich. Am Ende der Bestrahlung und
drei Monate danach litten 90% aller Patienten unter diesen Symptomen, allerdings mehr Patienten in G3 als in G2
und am wenigsten in G1.
Während in G3 68% Antiemetika (Metroclopramid und Domperidon) im
Nr. 3, 2013
Zeitraum der Bestrahlung erhielten, waren es in G2 49% und in G1 nur 5% der
Patienten. Drei Monate nach der Bestrahlung benötigte in G1 kein Patient
diese Medikamente, 10% erhielten sie
in G2 weiter und 32% in G3. Auch bei
der Verordnung von Loperamid gegen
Diarrhoe gab es signifikante Unterschiede in den drei Gruppen (7% G1,
53% G2, 78% G3). Drei Monate nach
der Bestrahlung benötigte niemand aus
G1 Loperamid, aber 15% in G2 und
54% in G3.
Während sich die Lebensqualität (gemessen wurden die physikalischen,
funktionellen, emotionalen, sozialen und
kognitiven Funktionen) in G1 signifikant steigerte, waren die Verbesserungen in G2 deutlich geringer und in G3
verschlechterten sich alle Funktionen.
Müdigkeit, Schmerzen, Übelkeit und
Erbrechen waren in G3 ebenfalls deutlich schlechter und korrelierten mit der
Nahrungszufuhr sowie Körperzusammensetzung.
Diese Arbeit untersuchte damals erstmalig systematisch die Effektivität der
Ernährungstherapie. Umso wertvoller
scheint es, dass nun das gleiche Kollektiv nach 6,5 (Bereich 4,9-8,1) Jahren
Ernährungstherapie in der Onkologie wirkt
nochmals nachuntersucht wurde (Ravasco P; Am J clin Nutr 2012; 96: 1346).
Diese Nachuntersuchung beschreibt die
Langzeiteffekte der Ernährungstherapie inklusive Ernährungsschulung. Der
Ernährungszustand war in G1 (n = 34)
besser als in G2 (n = 29) und G3 (n =
26). 91% der Patienten in G1 wiesen gemäß PG-SGA einen adäquaten Ernährungszustand auf, doch niemand in G3.
Während G1 die Ernährungsempfehlungen umsetzen konnte, lagen G2 und
G3 unter den empfohlenen Mengen.
30% der Patienten in G3 verstarben, das
mediane Überleben betrug 4,9 Jahre. Das
mediane Überleben in G2 betrug 6,5
Jahre, 22% verstarben. In der Gruppe G1
verstarben nur 8%, verlängerte sich die
Überlebenszeit um 50% im Vergleich zu
G3, lag im Median bei 7,3 Jahren. Die
Spätfolgen der Strahlentherapie waren
in G3 höher (n = 17; 65%) als in G2 (n
= 17; 59%) und in G1 (n = 3; 9%).
Die Lebensqualität war in G1 besser als
in G2, gefolgt von G3. Mehr Strahlentherapie-Toxizität, reduzierte Lebens-
qualität und höhere Sterblichkeit waren mit einem reduzierten Ernährungszustand sowie verminderter Nahrungsaufnahme assoziiert.
Zusammenfassend bestätigen die Langzeitergebnisse dieser wichtigen Studie,
dass eine frühzeitige, individuelle und
kompetente Ernährungstherapie für onkologische Patienten deutliche Vorteile
bringt. Ernährungsstatus, Nahrungsaufnahme und Lebensqualität stellen
deutliche Prognose-Faktoren dar. Durch
die Ernährungsschulung profitieren die
Patienten nicht nur unmittelbar, sondern auch langfristig.
Die klinische Praxis sowie eine zunehmende Zahl von methodisch einwandfreien Studien belegen die steigende Bedeutung einer umfassenden, supportiven Tumortherapie (Nebenwirkungsund Komplikationsmanagement, Ernährung, Bewegung/Training, Psychoonkologie,...).
Ganz nach dem Motto von Hippokrates „Deine Nahrung soll deine Medizin
sein“ sollte wieder ein viel stärkeres Bewusstsein für die gezielte, qualitative
und quantitative Auswahl unserer Nahrungsmittel geschaffen werden. Aus gesundheitsökonomischer Sicht könnten
so mit einfachen Maßnahmen hohe
Folgekosten reduziert werden.
Wie auch in der vorgestellten Studie
werden onkologische Patienten weitgehend ambulant betreut. Bis heute gibt
es keine flächendeckende, routinemäßige, ernährungstherapeutische Versorgung für nicht-stationäre Tumorpatienten. Es wird noch zahlreicher Anstrengungen und eines aktiven politischen
Willens bedürfen, um unsere onkologischen Patienten auch zu Hause optimal versorgen zu können.
Interessenskonflikte: Vortragshonorare Firmen
Baxter, B.Braun, Fresenius, Nestle, Nutricia
Elisabeth Hütterer, Diaetologin
Abteilung für Onkologie
Medizinische Universität Wien
[email protected]
Impressum
Herausgeber:
Prof. Dr. Wilfred Druml, AKE; Prof. Dr. Stephan C. Bischoff, DGEM; Prof. Dr. Peter E. Ballmer, SSNC/GESKES
E-Mail: [email protected], www.ake-nutrition.at
Erscheinungsort: Wien
Verbreitung: Deutschland, Österreich, Schweiz
Für den Inhalt verantwortlich:
Prof. Dr. Wilfred Druml, Priv. Doz. Dr. Karin Schindler, AKH Wien, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien
Der Inhalt namentlich gekennzeichneter Beiträge spiegelt die Meinung der Verfasser wider und muss nicht mit jener der Redaktion und dem Verlag
übereinstimmen. Bei Beiträgen mit der Kennzeichnung Pharma- bzw. Med. Tech.-Forum haftet für den Inhalt der Auftraggeber (Wirtschaft).
Beirat:
Priv. Doz. Dr. Michael Adolph, Prof. Dr. Peter E. Ballmer, Prof. Dr. Stephan C. Bischoff, Prim. Doz. Dr. Peter Fasching, Prof. Dr. Michael Hiesmayr,
Dr. Klara Jadrna, Prof. Dr. Berthold Koletzko, Prof. Dr. Herbert Lochs, Prof. Dr. Christian Madl, Prof. Dr. Erich Roth, Dr. Luzia Valentini
Ziele der Nutrition-News:
Interdisziplinäres Diskussionsforum und Informationen zu aktuellen Themen der klinischen Ernährung.
Kommentare und Zuschriften erbeten an:
AKE, E-Mail: [email protected]; DGEM, E-Mail: [email protected]; SSNC/GESKES, E-Mail: [email protected]
Heftpreis: EUR 10,-, Jahresabonnement EUR 40,- (exkl. Versandkosten)
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NUTRITION-News-Archiv unter: www.medicom.cc
Nr. 3, 2013
Ernährungsteams
Abteilung „Klinische Ernährung“
des Klinikums St. Georg, Leipzig
Das Leipziger Klinikum St. Georg
stellt mit seinen 1.000 Betten in
26 Kliniken und über 3.000 Mitarbeitern eines der größten Krankenhäuser mit Schwerpunktversorgung in
Sachsen dar.
Die Abteilung „Klinische Ernährung“
wurde als Teil der Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie 1981
gegründet und bildet damit das
zweitälteste „Ernährungsteam“ in
Deutschland.
Der damalige Chefarzt der chirurgischen Klinik Prof. Dr. W. Hartig und
sein Mitarbeiter Prof. Dr. G. Schmoz
etablierten die Abteilung mit Fokus
auf die perioperative künstliche Ernährung. Anerkennung erhielt die
Abteilung sowohl national als Zentrum für künstliche Ernährung in der
DDR als auch international durch intensive Forschungsarbeit auf dem Gebiet des chirurgischen Metabolismus.
Dies fand am Kongress der Europäischen Gesellschaft für Klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN)
mit Prof. Dr. Wolfgang Hartig 1988
in Leipzig seinen Ausdruck. Die Abteilung konnte auch nach dem Chefarztwechsel 1999 weitergeführt und
2007 um ein multimodales Adipositasprogramm erweitert werden. Seit
2009 werden alle Patienten bei der
Aufnahme in das Klinikum einem
Screening des Ernährungszustandes
unterzogen. Bei auffälligem Vorscreening wird das „Assessment“ in der
Abteilung „Klinische Ernährung“ angeschlossen, aus welchem Ernährungsempfehlungen resultieren, die
an die Stationsärzte zur Beratung der
Patienten weitergegeben werden.
Zu den Aufgabengebieten der Abteilung gehören:
Ernährungsmedizinisches Risikoscreening, Verlaufskontrolle
Erfassung des Ernährungsstatus
(Anthropometrie), der Körperzusammensetzung (Bioelektrische Im-
pedanzanalyse), des Energieverbrauchs (Indirekte Kalorimetrie)
Erstellung von individuellen Ernährungsprogrammen (enteral und parenteral)
Mitbetreuung von stationären und
ambulanten Patienten unter künstlicher Ernährung
Schulung von Patienten und Angehörigen im Umgang mit enteraler/
parenteraler Heimernährung
Überleitungsmanagement in Zusammenarbeit mit Sozialdienst,
Hausarzt und Home Care Service
Ernährungssprechstunde und Diätberatung
Multimodales Adipositasprogramm
Das 2007 etablierte multimodale Adipositasprogramm mit primär konservativem Ansatz strebt, mit guten Ergebnissen, die Ausschöpfung aller konservativen Methoden zur Vermeidung
eines bariatrischen Eingriffs an. 2012
wurde das St. Georg Adipositasprogramm in den Krankenhausplan des
Freistaates Sachsen als eines von vier
Zentren für die Versorgung morbid
adipöser Patienten aufgenommen. Im
Juli 2013 konnte in Vereinbarung mit
den Krankenkassen ein ganztägiges
Programm mit noch individuellerer
und intensiverer Betreuung in Gruppen mit jeweils sechs Patienten aufgenommen werden.
Nr. 3, 2013
Das interdisziplinäre Team setzt sich
aus dem Chefarzt der Klinik, einem
Oberarzt für Chirurgie, einer Ernährungswissenschaftlerin, einer DiplomChemikerin, der leitenden Diätassistentin sowie einer Pflegekraft zusammen. Assoziiert sind die Klinikumsapothekerin, eine Oberärztin für Innere Medizin, zwei Psychologen und
auch ein Physiotherapeut.
Weiterhin ist die Abteilung in klinische Forschungsprojekte und die Erstellung der S-3-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. (DGEM) eingebunden.
Vom 31.8. bis 3.9.2013 wird nach
25 Jahren der ESPEN-Kongress mit
Prof. Dr. Arved Weimann als Präsidenten (von 2008 – 2010 Präsident der
DGEM) erneut in Leipzig stattfinden. Mit Bezug zur „Awareness“ für
die klinische Ernährung als auch zur
Geschichte ist das Motto “Tearing
down barriers – nutrition brings people
together“.
Chefarzt Prof. Dr. med.
Arved Weimann M. A.
Klinik für Allgemeinund Visceralchirurgie
Klinikum St. Georg gGmbH
Leipzig
[email protected]
Mitteilungen der AKE, DGEM und SSNC/GESKES
Ernährung 2013 in Zürich
Ehrungen von DGEM und GESKES:
Während der Abendveranstaltung der „Ernährung
2013“ verlieh Professor S. Bischoff als DGEM-Präsident nach einer ausführlichen Laudatio die DGEMEhrenmitgliedschaft an Professor Dr. Rémy Meier,
Liestal. Prof. Meier ist Facharzt für Gastroenterologie FMH und Facharzt für Innere Medizin FMH.
Er arbeitet an der Medizinischen Universitätsklinik
Kantonsspital Liestal und als akademischer Lehrer
der Abteilung Gastroenterologie und Hepatologie des
Universitätsspitals Basel.
Zwischen dem 06. und 08. Juni 2013 fand die 12. Dreiländertagung der AKE, der DGM und der GESKES
an der Eidgenössischen Technischen Hochschule in
Zürich unter dem Motto „Patientenzentriert, wirksam und effizient“ statt.
Die Tagung war mit über 650 Teilnehmern sehr gut besucht. Der Tagungsort und das Programm wurden allgemein gelobt und die einzelnen Symposien und wissenschaftlichen Sitzungen wurden stets vor vollem Publikum abgehalten. Ein großer Erfolg war auch das
wissenschaftliche Programm am Freitag in französischer Sprache und der zum ersten Mal in der Schweiz
durchgeführte ESPEN-„Life Long Learning“-Kurs
(„Ernährung bei Leber und Pankreas“).
Der Preis für die besten eingereichten Abstracts wurde mit je SFR 1500,– an
- Frau M. Rühlin, Kantonsspital Winterthur
(hier im Bild) und an
- Herrn J. Nikolov, Charité-Universitätsmedizin Berlin
überreicht.
Die Organisatoren möchten allen Teilnehmern und
den Sponsoren an dieser Stelle recht herzlich danken,
da sie alle für diese erfolgreiche Tagung mitverantwortlich waren. Ebenfalls geht ein großer Dank an alle Vorsitzenden und Referenten, welche ausgezeichnete Arbeit geleistet haben.
Wir wünschen allen drei mitbeteiligten Gesellschaften, dass diese Tagung in den nächsten Jahren weiterhin so erfolgreich durchgeführt werden kann.
Für die Organisation:
Frau Beatrice Conrad-Frey,
Prof. Rémy Meier, Prof. Peter E. Ballmer
Bei der Leitlinienentwicklung von DGEM und
ESPEN ist er mit einer Arbeitsgruppe aktiv. Er ist seit
vielen Jahren im Präsidium der GESKES und für die
Organisation der gemeinsamen Jahrestagung in der
Schweiz zuständig. Die Entwicklung des LLL-KursSystems der ESPEN hat er entscheidend mitgeprägt.
Das DGEM-Präsidium freut sich über die Ehrung
von Prof. Dr. Herbert Lochs, Innsbruck, unserem
langjährigen Präsidiumsmitglied. Ihm wurde aufgrund
seiner Verdienste in der Förderung der Ernährung die
Ehrenmitgliedschaft der GESKES verliehen. Wir gratulieren ihm ganz herzlich.
Merken Sie sich diese Termine vor:
AKE-Herbsttagung
27. Seminar für Infusions- und Ernährungstherapie &
Infusionskurs XIV
17. – 19. Oktober 2013
„Michael Pacher Haus“, St. Wolfgang
Anmeldung: www.kongressmanagement.at
Info: www.ake-nutrition.at, AKE-Geschäftsstelle: +43(1).969 04 87
Das Seminar ist anrechenbar für das Diplom-Fortbildungs-Programm der Österreichischen Ärztekammer.
27. Irseer Fortbildungsveranstaltung
Perioperative und intensivmedizinische Ernährung
25. – 27. Oktober 2013
Schwäbisches Tagungs- und Bildungszentrum Kloster Irsee
87660 Irsee, Tel.: 08341/906-00
Wissenschaftliche Leitung: PD Dr. Michael Adolph,
Klinikum der Eberhard-Karls-Universität Tübingen
Anmeldung : www.dgem.de
Die Fortbildung wird für das Fortbildungszertifikat der Bayerischen Landesärztekammer angemeldet (ca. 11 Punkte).
Nr. 3, 2013
Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. (DGEM)
Die DGEM-Mitgliederversammlung
fand, wie jedes Jahr, während der gemeinsamen Dreiländer- Der kommende gemeinsame Jahreskongress „Ernährung
tagung „Ernährung 2013“ in Zürich am Donnerstag, den 2014“, wird unter Prof. Bischoffs Leitung vom 26. – 28. Juni
6. Juni 2013 von 11.30 – 12.30 Uhr statt.
2014 im Forum Ludwigsburg stattfinden. Neben der österreichischen und der schweizerischen Partnergesellschaft, AKE
Nach Verabschiedung des Protokolls der Mitgliederversamm- und GESKES, werden erneut der Berufsverband der Oecolung 2012 in Nürnberg berichtete Prof. Dr. Stephan C. Bi- trophologen, der VDOE, und zum ersten Mal der Bundesschoff im Auftrag des Präsidiums über die Aktivitäten des verband Deutscher Ernährungsmediziner, der BDEM e. V.,
vergangenen Jahres. Hauptschwerpunkte waren:
die Tagung mit ausrichten.
• Die Fertigstellung der aktualisierten DGEM-Leitlinien Mit dem Motto „Ernährungsmedizin ist Partnerschaft“ und
„Klinische Ernährung“, die seit Februar kontinuierlich in der entsprechenden Programmgestaltung möchten die beteiunserer Fachzeitschrift „Aktuelle Ernährungsmedizin“ ver- ligten Gesellschaften auf ein gemeinsames Ziel hinwirken: In
öffentlicht werden, sowie
jedem medizinischen Fachbereich soll die Ernährungstherapie
• die Organisation und Ausrichtung des 35. ESPEN neben der Haupttherapie als notwendiges „Plus“ für die PatienKongresses vom 31. August – 3. Sept. 2013 in Leipzig, ten etabliert werden. Prof. Bischoff bittet die Mitglieder,
sowie der
Themenvorschläge für die Programmgestaltung bei ihm oder
• Jahreskongress 2014
der DGEM Info- und Geschäftsstelle einzureichen.
DGEM-Veranstaltung im Herbst
27. Irseer Fortbildungsveranstaltung
Perioperative und intensivmedizinische Ernährung
25. - 26. Oktober 2013, Irsee
Schwäbisches Tagungs- und Bildungszentrum Kloster Irsee
87660 Irsee, Tel.: 08341/906-00
Wissenschaftliche Leitung: PD Dr. Michael Adolph,
Klinikum der Eberhard-Karls-Universität Tübingen
Die Fortbildung wird für das Fortbildungszertifikat der Bayerischen
Landesärztekammer angemeldet (ca. 11 Punkte).
Anmeldung: www.dgem.de
Programmvorschau:
Freitag, 25. Oktober 2013
Von der Theorie zur Praxis: Erfolgreiche Implementierung
des Ernährungsmanagements in der Klinik
• Ursachen und Diagnose der Mangelernährung
U. Kampa, Hattingen
• Klinische Relevanz der Mangelernährung
K. Norman, Berlin
• Abbildung der Mangelernährung im DRG-System
J. Ockenga, Bremen
• Erfolgreiche Umsetzung der Ernährungstherapie unter G-DRG – das Beispiel aus der Klinik
T. Reinbold, Lünen
• Verhandeln im Gesundheitswesen: „Wie überzeuge ich mein Gegenüber…“
M. Welke / Kommunikationstrainer, Kleve
Samstag, 26. Oktober 2013
Die Ernährung des kritisch Kranken: Top-aktuell und brandheiß: Die neuesten
Studien der letzten 12 Monate werfen Fragen auf – gibt es dazu auch Antworten?
• Clinical outcome in critically ill patients – can we improve it by special nutrients?
A. van Zanten, Gelderse
• Glutamin und Antioxidantien – überwiegt der Schaden den Nutzen?
G. Elke, Kiel
• Glutamin in postoperative and critically ill patients – where are the benefits?
P. van Leeuwen, Amsterdam
• Der kritisch Kranke und die Eiweißzufuhr: Ist sie wichtiger als die Kalorienzufuhr?
T. Felbinger, München
• Der kritisch Kranke und die Energiezufuhr: Wann, wieviel und wie?
K. Mayer, Gießen
• Komplikationen in der Chirurgie – wie optimiere ich mein Ernährungsmanagement?
C. Paul, Leverkusen
• Messung des gastralen Residualvolumens – völlig überflüssig?
R. Imoberdorf, Winterthur
Nr. 3, 2013
Ernährungstherapie für pflegerische und pharmazeutische Fachkräfte – Zertifiziert von der DGEM
• Ernährungsphysiologie
• Bedarfsgerechte Ernährung
• Mangelernährung
• Enterale Ernährungstherapie
• Parenterale Ernährung
• Leitlinien Enterale Ernährung/
Parenterale Ernährung
• Behandlung der Adipositas
• Ernährungstherapie in der Intensivmedizin
• Ernährungstherapie bei verschiedenen
Erkrankungen
• Ernährung in der Kinderheilkunde
• Ernährung von Schwangeren und Stillenden
• Hygiene-Fragen im Rahmen der Ernährungstherapie
• Expertenstandard DNQP „Ernährungsmanagement“
• Information zu Fachgesellschaften
• Ernährungspfade
- 90 Unterrichtsstunden
- Hospitation in der Klinik
- 2 Prüfungen
Informationen unter:
www.bildungsnetz-krankenhaus.de
Kongresse und Veranstaltungen
Jahrestagung des Verbands
der Oecotrophologen e.V. (VDOE)
2. Ernährungssymposium der AUVA
Trauma und Katabolie
6. – 7. September 2013
27. September 2013
BONN, Deutschland
WIEN, Österreich
Information: www.vdeo.de/jahrestagung.html
Information: www.auva.at
Wissenschaftliches Symposium der DGE 2013
9. - 12. September 2013
29. Jahrestagung der Deutschen
Adipositas-Gesellschaft e.V.
MÜNCHEN, Deutschland
3. – 5. Oktober 2013
Information: www.dge.de/rd/nugo/
HANNOVER, Deutschland
Information: www.adipositas-gesellschaft.de
20th International Congress of Nutrition
15. – 20. September 2013
GRANADA, Spanien
European Society of Intensive Care Medicine ESICM LIVES 2013
Information: icn2013.com
5. – 9. Oktober 2013
PARIS, Frankreich
Der Darm als Zentrum der Gesundheit und Krankheit
Information: www.esicm.org/events/annual-congress
20. September 2013
WIEN, Österreich
AKE-Herbsttagung 2013 (mit Infusionskurs)
Information: www.dgmim.de/index.php
17. - 19. Oktober 2013
ST. WOLFGANG, Österreich
Seniorenernährung
Information: www.ake-nutrition.at
20. – 21. September 2013
HAMBURG, Deutschland
27. Irseer Fortbildungsveranstaltung der DGEM
Information: www.weiterbildung-ernaehrung.de/?
page=seniorenernaehrung2
25. – 26. Oktober 2013
IRSEE (Bayern), Deutschland
Information: www.dgem.de
49th EASD Meeting of the European Association
for the Study of Diabetes
23. – 27. September 2013
BARCELONA, Spanien
nutritionDay 2013
7. November 2013
Information: www.nutritionday.org
Information: www.easd.org
17. Heidelberger Ernährungsforum 2013
Nutrisan 2013: Fachmesse für Lebensmittelintoleranzen
und eine ausgewogene Ernährung
25. – 26. September 2013
22. - 24. November 2013
HEIDELBERG, Deutschland
BOZEN, Italien
Information: www.gesunde-ernaehrung.org
Information: www.fierabolzano.it/nutrisan/de/
Spezialseminar: Brennpunkt Lunge: Diätetik bei COPD,
allergisches Asthma und Lungenkrebs
Diagnostik Update Refresher
26. - 28. September
WIEN, Österreich
WIEN, Österreich
Information: www.fomf.at
26. – 27. November 2013
Information: www.diaetologen.at
26. - 28. September 2013
13. DIVI Kongress
Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensivund Notfallmedizin
Innovation trifft Kompetenz
SALZBURG, Österreich
4. - 6. Dezember 2013
Information: www.oegim.at
LEIPZIG, Deutschland
44. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft
für Innere Medizin
Information: www.divi2013.de
Nr. 3, 2013
os
nl
st e
ko
Schneller
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