Hepatitis: Management der viralen Hepatitiden (HAV, HBV, HCV, HEV)

Hepatitis: Management der viralen
Hepatitiden (HAV, HBV, HCV, HEV)
Allgemeine Vorbemerkungen / Epidemiologie / Übertragungswege .......................................................................................
Hepatitis A (HAV) ....................................................................................................................................................................
Hepatitis B (HBV) ....................................................................................................................................................................
Hepatitis C (HCV) ....................................................................................................................................................................
Delta Hepatitis (HDV) ..............................................................................................................................................................
Hepatitis E (HEV) .....................................................................................................................................................................
Quellen / Literatur ...................................................................................................................................................................
Guidelines.ch - Medizinische Leitlinien für Diagnostik und Therapie
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Guideline: Hepatitis: Management der viralen Hepatitiden (HAV, HBV, HCV, HEV)
07.04.2017
Allgemeine Vorbemerkungen / Epidemiologie /
Übertragungswege
Abklärung von Transaminaseerhöhungen
1. Bei akutem Anstieg von Transaminasen ⇒ Immer zuerst Medikamente ausschliessen
2. Zum Ausschluss von viralen Hepatitiden folgende Serologien bestellen:
HAV-IgM
anti-HBc-AK
HCV-AK (Screen)
HEV-IgM AK
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Epidemiologie / Übertragungswege virale Hepatitiden
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Hepatitis A (HAV)
Fäko-orale Übertragung, Endemiegebiete mit fehlender Kanalisation
Ausbrüche in Industriegebieten meist durch importierte Lebensmittel
Lebenslange Immunität durch Impfung (resp. durchgemachte Krankheit)
Inkubationszeit 2 Wochen - 2 Monate
Hepatitis B (HBV)
Übertragung parenteral, sexuell, vertikal
selten auch über Speichel und andere Körperflüssigkeiten
Globale Endemiegebiete (CDC) mit vorwiegend vertikaler Transmission
Inkubationszeit 75d (30-180)
Hepatitis C (HCV)
Vorwiegend parenteral bei iv-Drogengebrauch
Im medizinischen Setting bei ungenügender Sterilisation
Selten auch Tatoo, Piercing (Hygiene)
Bei HIV-pos. MSM vermutlich Sexualkontakte mit Drogengebrauch
Sexuelle Übertragung selten, epidemiologisch unbedeutend
Keine Empfehlung "Safer Sex" bei HCV-pos. Partner
Inkubationszeit 2-6 Monate
Hepatitis D (HDV, "Delta")
Ausschliesslich bei vorbestehender oder gleichzeitiger HBV-Infektion
Parenterale Übertragung, meist bei iv-Drogengebrauch
Verlauf Leberschädigung beschleunigt bei Ko-Infektion HDV/HBV
Hepatitis E (HEV)
Fäko-orale Übertragung, Endemiegebiete mit fehlender Kanalisation
Übertragungen in Europa (meist GT 3) über ungekochte Wurstwaren (Schweinefleisch)
Chronische Verläufe (HEV-RNA pos.) nur bei Immusuppression
Inkubationszeit 5 Wo (2-10 Wo)
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Hepatitis A (HAV)
Klinik
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Meist milde Erkrankung, Wochen bis Monate, selbstlimitierend
Leberschädigung bei vorbestehender Hepatitis (HBV, HCV) möglich
Fulminante Verläufe mit Leberversagen sehr selten, nur bei Erwachsenen
Erkennen / Diagnostik
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Daran Denken bei
Akuter Hepatitis (Transaminasen, Ikterus), insb. nach Reise in Endemiegebiet
Bei Häufung von Fällen mit Transaminasenerhöhung (Outbreak?)
Labordiagnostik
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Guideline: Hepatitis: Management der viralen Hepatitiden (HAV, HBV, HCV, HEV)
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07.04.2017
Anti-HAV-IgM (Akute Hepatitis)
Anti-HAV-IgG (Immunität, durchgemachte Infektion)
Therapie / Prävention
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Symptomatische, supportive Therapie bei akuter Erkrankung
Impfung bei chron. HBV, HCV sowie MSM empfohlen (KK-Leistung)
Impfung für Reisende in Endemiegebiete (nicht bezahlt durch Grundversicherung)
Impfung für Angehörige von akut Erkrankten (KK-Kostengutsprache!)
Hepatitis B (HBV)
Klinik, akut / chronisch
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Akut: Fieber, Müdigkeit, Übelkeit, Abdominalschmerzen, Ikterus (Urin, Stuhl!),
bis 6 Monate!
Kinder bis 5 J. meist asymptomatisch, häufiger chron. Verlauf
Chronischer Verlauf (ca. 10-25%)
Progression zu Leberfibrose, Zirrhose, HCC
Arthralgien (selten)
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Indikation für HBV-Diagnostik
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Bei jeder Lebererkrankung
Expositionsanamnese (Geburt Hochprävalenzland, iv-Drogen, Gefängnis, multiple. (oder HBV+) Sex-partner, HIV+)
Vor jeder Immunsuppression
Schwangerschaft
Diagnostische Fragestellungen
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Akute Symptomatik: HBs-Ag
Immunität: Anti-HBs-AK: wenn >100, sicher lebenslange Immunität
wenn Test >5 Jahre zurückliegt gilt auch Wert >10 als lebenslang immun
Durchgemachte Infektion: Anti-HBc-AK, wenn pos: anti-HBs-AK
Wenn HBs-AK positiv: Durchgemachte Infektion, Reaktivierung höchstens bei Immunsuppression möglich
Wenn HBs-AK negativ
HBs-Ag pos.⇒ Chronische Hepatitis B
HBs-Ag-neg. ⇒ Sog. "anti-HBc-Alleine" (DD: auch falsch pos,. anti-HBc möglich, im Zweifelsfall anderen Test
verlangern)
hoch infektiöse Chron. HBV: HBe-Ag pos(blockiert natürliche Immunantwort über TLR)
Nach HBe-Serokonversion: pos anti-HBe-AK
Auch Mutanten (v.a. nach chron. Infektionsphase) welche kein HBe-Ag bilden,
HBe (Pre-core-mutants): weniger infektiös
aber auch schwieriger zu behandeln
Aktivitätsmarker: Virämie (HBV-DNA)
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Diagnostische Abklärungen bei Chron. HBV (HBsAg-pos.)
Schema immunologische Stadien CHB
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Workup HBV: HBe-Ag, Anti-HBe-AK, HBV-DNA-quantitativ
Leberfunktion (Leberwerte, INR, Albumin, Tc, Sonographie)
Komorbidität (HIV, HCV, HDV sowie Fe-Status, Coeruloplasmin [Alter<40], Ew-Elektrophorese)
Leberumbau (Leberbiopsie, Fibroscan)
Vorgehen bei "anti-HBc-Alleine"
1. Hepatitis-B Imfpung (z.B. Engerix®)
2. Nach 4 Wo: anti-HBs kontrollieren
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07.04.2017
Pos: "Status nach HBV-Infektion"
Neg: "inaktiver Träger" ⇒ HBV-DNA quantitativ
Therapie / Prävention
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Primär Serokonversion abwarten
Bei HBe-Ag-pos chronischer HBV: Zunächste einige Monate Verlauf abwarten, Besprechen mit Infektiologie / Hepatologie
Schwangere mit chron. HBV: immer HBV-DNA testen, wenn > 5.3 log IU/ml: Behandlungsindikation (Vertikale
Transmission)
Impfung in CH für alle empfohlen (Routine bei Adolescenten), meist obligatorisch bei Arbeit im Gesundheitswesen
Hepatitis C (HCV)
Klinik
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Initial meist keine Symptome (<20% Fieber, Müdigkeit, Übelkeit, Abd.Beschwerden, Ikterus)
Spätmanifestationen
Leberfibrose, Leberzirrhose
Extrahep. Manifestationen (s.u.)
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Indikation für HCV-Abklärung
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Bei jeder Lebererkrankung
Expositionsanamnese (iv-Drogen, Kokain intranasal, Tattoo, Piercing)
Extrahepatische Symptome
Chron. Müdigkeit
Vasculitis
Unklare Arthralgie
Glomerulonephritis
Periphere Neuropathie
Tc-penie
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Abklärung bei HCV-AK pos.
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Bestätigung pos. Screening mittels Immunoblot (oder direkt HCV-RNA)
Aktivitätskontrolle: HCV-RNA (Spontan-Elimination 25-50%)
Leberzustand
Leberenzyme
Fibroscan (Fibrosegrad)
ev. Biopsie
Komorbidität: TSH, Kryoglobuline Coeruloplasmin [Alter <40], Eisenstatus, HAV-Ak (Impfung?), anti-HBs-Ak, HIV-Ak
Impfung HAV und HBV je nach Vorbefund
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Therapieindikation HCV Therapie
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Indikationssstellung durch Infektiologie oder Hepatologie
Fibrosegrad F2-F4
Extrahepatische Manifestation
Immer Kostengutsprache einholen
Delta Hepatitis (HDV)
Wichtig:
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Kommt nur zusammen mit HBV-Infektion vor
Raschere Fibroseprogression
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Guideline: Hepatitis: Management der viralen Hepatitiden (HAV, HBV, HCV, HEV)
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07.04.2017
Oft auch Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Auch ohne Entwicklung einer Zirrhose!
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Hepatitis E (HEV)
Wann daran denken
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Häufigste Ursache der Transaminasenerhöhung
Klinik der Akuten Phase wie HAV-Infektion
Neurologische Manifestationen relativ häufig (auch ohne Leberbeteiligung)
Diagnostik
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Serologie: HEV-IgG, HEV-IgM
bei Chron. Verlauf: HEV-RNA mittels PCR (Blut)
Therapie / Verlauf
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In der Regel spontane Heilung
Keine Therapie möglich
Bei Immunsuppression / HIV: Chronischer Verlauf möglich
Quellen / Literatur
Hepatitis A
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Allgemeine Übersicht: BAG / CDC
Hepatitis B
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Allgemeine Übersicht: BAG / CDC
Therapie in Schwangerschaft: Calvin, NEJM, 2016
Hepatitis C
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Allgemeine Übersicht: BAG / CDC
Hepatitis E
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Allgemeine Übersicht: CDC
Verantwortlicher Autor:
Pietro Vernazza
Erstellt am:
31.10.2016
Letzte Änderung:
24.11.2016
Publizierte Version:
2.1.0
Gültig für:
KSSG / Infektiologie
(03.11.2016, Pietro Vernazza)
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