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IV-Zugang
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Biermann H
Rörtgen D
Version 1.1
11 Seiten
IV-Zugang
Intravenöser Zugang
1.Grundlagen
Das Anlegen einer periphervenösen Venenverweilkanüle gehört zu den absoluten Standardtechniken
des klinischen Alltages. Der intravenöse Zugang ist die Grundlage zur regelmäßigen parenteralen
Verabreichung von Medikamenten und der kontinuierlichen Zufuhr von Volumen. Darüber hinaus ist
er die Vorraussetzung für die Durchführung einer Narkose oder die Therapie eines medizinischen
Notfalles. Somit wird schnell klar, dass
jeder Arzt die Technik zur Anlage einer periphervenösen
Venenverweilkanüle beherrschen muss. Da der Student in der Regel bereits während der
Famulaturen oder anderer Praktika im Rahmen des Medizinstudiums mit dieser ärztlichen Aufgabe
konfrontiert wird, soll das Praxistraining Infusion/Injektion die hierzu nötigen technischen
Grundfertigkeiten vermitteln. Dieses Skriptum dient als Anleitung, aber auch der Vermittlung des
nötigen Hintergrundwissens und versucht die Bewältigung der typischen Schwierigkeiten der ersten
Punktionsversuche zu erleichtern. Wie jede invasive Maßnahme ist auch der periphervenöse Zugang
(im weiteren PVZ genannt) mit Komplikationen behaftet, die es zu vermeiden gilt.
Als Gefäßzugang dienen teflonbeschichtete, flexible Kunststoffkanülen mit Punktionsmandrin, die es
in peripheren Venen zu platzieren gilt. Beim Erwachsenen bieten sich hier vor allem die Venen des
Handrückens und des Unterarmes an, bei Kindern zusätzlich Venen der Kopfhaut und des
Fußrückens. Die Nutzung von Venen der unteren Extremität sollte bei Erwachsenen vermieden
werden, da nach derzeitigem Wissensstand mit einer erhöhten Komplikationsrate zu rechnen ist [1].
In seltenen Fällen ist auch die Punktion der Vena jugularis externa indiziert, die trotz einiger
Besonderheiten ebenfalls den peripheren Venen zugerechnet werden muss. Über die Vena jugularis
externa kann man schnell einen besonders herznah gelegenen peripher venösen Zugang schaffen.
Das hat vor allem im Rahmen von Notfallsituationen große Vorteile, da die applizierten Medikamente
so zügig im gesamten Kreislauf verteilt werden können.
Im Rahmen der Empfehlungen für die Reanimation wird die Schaffung eines intravenösen
Zugangsweges als Klasse I Maßnahme angesehen. Insgesamt ist das Legen eines intravenösen
Zugangs die am häufigsten angewandte invasive Technik in der präklinischen Versorgung von
Notfallpatienten. Er schafft zum einen die Möglichkeit eine Volumentherapie mit Infusionslösungen
und zum anderen dient er als Standardzugang für die Applikation von Notfallmedikamenten.Für eine
Venenpunktion
oder
Venenstämme der
die
Anlage
einer
Venenverweikanüle
(i.v.-Zugang)
werden
die
drei
V. cephalica, V. mediana cubiti und der V. basilica sowie deren Verbindungsäste
favorisiert. Auf der ulnaren Seite zieht die V. basilica nach proximal, während auf der radialen Seite
die V. cephalica verläuft. Zwischen diesen beiden liegt, meist über mehrere Teilungsäste in
Verbindung stehend, die V. mediana cubiti.
Im Bereich der Ellenbeuge sollte primär auf eine Punktion verzichtet werden, da in dieser Region die
Gefahr von Schädigung dort verlaufender Nervenstrukturen oder der Fehlpunktion der A. brachialis
möglich ist. Aus den Ellenbeugenvenen sollte deswegen allenfalls Blut für Laborzwecke abgenommen
werden.
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Im Bereich des Unterarms können nahezu alle oberflächlichen Venen relativ gefahrlos punktiert
werden. Oft sind die Venen gut sichtbar, zumindest aber gut zu tasten, da die Haut dort meist dünn
ist. Arterien und größere Nervenstrukturen sind hier tiefer gelegen und nicht so sehr durch
Fehlpunktion gefährdet. Für eine Punktion eignen sich am besten Y-förmige Zusammenflüsse zweier
Venen, da sie dort recht gut im Unterhautgewebe fixiert sind.
Im Notfall gut erreichbar ist auch die V. jugularis externa, die sich durch eine gut sichtbare und
palpable
oberflächliche
Lage
auszeichnet.
Eine
leichte
Kopftieflage
sorgt
für
einen
guten
Füllungszustand, dies kann durch Luftanhalten und Pressen oder vorsichtige digitale Kompression
supraklavikulär noch verstärkt werden. Die Punktionsstelle liegt an der Kreuzungsstelle über dem M.
sternocleidomastoideus, hilfreich ist hier ein Anspannen der Haut kranial des Punktionsortes um ein
Ausweichen des Gefäßes zu vermeiden.
V. cephalica
V. basilica
V. mediana cubiti
V. cephalica
Venen des
Handrückens
Abb. 1: Venen des Unterarmes
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2.Anatomie
Allgemein muss gesagt werden, dass der Verlauf der Venen interindividuell stark variiert. Außer dem
Venennetz des Handrückens verfügen die meisten Menschen an der oberen Extremität über zwei bis
drei im Verlauf einigermaßen konstante Venen: Vena cephalica, Vena basilica und häufig eine Vena
mediana cubiti. Die Vena cephalica verläuft radial/lateral, während die Vena basilica ulnar/medial zu
finden ist (siehe Abb.1). Häufig verbindet die Vena mediana cubiti beide in der Nähe der Ellenbeuge.
Besondere Beachtung verlangt hierbei die nahe anatomische Beziehung von Vena basilica, Arteria
brachialis und mehrerer Nerven. Die Arteria brachialis befindet sich unmittelbar medial der Vene,
nur minimal tiefer gelegen. Die Nerven verlaufen ebenfalls in unmittelbarer Nachbarschaft, so dass
besondere Vorsicht geboten ist und insbesondere ein Durchstechen der Vene vermieden werden
muss. Von diesen drei relativ konstanten Venen abgesehen,
bietet sich eine mehr oder minder
große Zahl weiterer punktierbarer Venen. Zu erkennen sind sie als oberflächlich gelegene, schlaff
gefüllte Gefäße, die häufig einen bläulichen Schimmer zeigen. Sie führen das Blut zum Herzen
zurück und nehmen daher an Volumen zu, wenn man den Blutrückstrom zum Herzen unterbindet.
Um sie von Arterien abzugrenzen, hilft zum einen die Palpation des Gefäßes – Venen sind schlaffer
und verfügen über keinen tastbaren Puls – zum anderen die anatomische Kenntnis der
Arterienverläufe, die weit weniger variieren als die der Venen.
Die Vena jugularis externa verläuft oberflächlich am Hals, in etwa in einer Linie vom Kieferwinkel
über den M. sternocleidomastoideus hinweg auf die Mitte der Clavicula zu. Der Füllungszustand lässt
sich durch Kopftieflage, sanften Fingerdruck knapp oberhalb der Clavicula und/oder konstantes
Summen des Patienten verbessern. Es sei an dieser Stelle noch einmal erwähnt, dass die Punktion
der V. jugularis externa besonderen Indikationen vorbehalten bleiben sollte und keinesfalls einen
standardmäßigen Punktionsort darstellt.
Bei kleinen Kindern eignen sich die Skalpvenen ebenfalls sehr gut für einen PVZ. Zur besseren
Darstellung kann ein einfacher Gummiring, oder ein Stauband um die Stirn gelegt verwendet werden.
Wichtig ist hierbei die Feststellung der Blutflussrichtung mittels Fingerdruck auf die Vene (das Blut
wird sich an einer Seite vor dem Finger stauen und auf der anderen ablaufen), denn wie bei allen
anderen Punktionsorten auch, wird mit dem Blutstrom kanüliert.
Die
periphervenöse
Venenverweilkathetern
Punktion
wird
mit
(Teflon-beschichtete
Kunststoffverweilkanülen mit Punktionsmandrin),
die in unterschiedlichen Größen vorhanden sind,
vorgenommen. Venenpunktionen in oder in der
Peripher-venöse Zugänge . . .
Größe
Farbkennzeichnung
max. Fluss
(ml/min)
26 G
lila
10
24 G
gelb
24
Nähe von Gelenken sollten generell vermieden
22 G
blau
36
werden,
als
20 G
rosa
62
unangenehm oder behindernd empfinden, die
18 G
grün
105
Komplikationsrate zudem auch erhöht ist. Sofern
16 G
grau
234
möglich sollte bei die Venenverweilkanüle an der
14 G
orange
330
13 G
rot
500
da
dies
die
Patienten
eher
nicht-dominanten Seite angelegt werden (Frage
nach Rechts- bzw. Linkshänder vor der Punktion).
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3.Vorbereitung der Punktion
Um einen PVZ zu legen, gilt es zunächst einige
Vorbereitungen zu treffen.
Dazu gehört die
Aufklärung des Patienten über das geplante
Vorgehen genauso wie hygienische Maßnahmen.
Maßnahmen im Rahmen der Hygiene sind die
hygienische Händedesinfektion [1], das Tragen
von Schutzhandschuhen und die Vorbereitung
der Materialen an einem sauberen Ort. Das
Tragen von sterilen Handschuhen, Kitteln, OpHauben,
oder
aber
die
Abdeckung
der
Punktionsstelle mittels sterilen Lochtuches bietet
keinen Vorteil und wird daher nicht empfohlen
[2]. Die benötigten Materialien finden sich in
Tab.1.
häufig
Über dieses Material hinaus werden
weitere
Auswahl
(→Tab.2).
vom
Da
Materialien
weiteren
ein
verwendet,
Vorgehen
Zugang
ohne
deren
abhängt
Tab.1- Material für den PVZ
o
o
o
o
o
o
o
o
Schutzhandschuhe
Antiseptikum
Zellstofftupfer
Stauband
Venenverweilkanülen
Fixierpflaster mit steriler Auflage
NaCl 0,9% in 10 ml Spritze
Abwurfbox
Tab.2 – Weitere häufig benötigte
Materialen
o
o
o
o
o
Infusion
Infusionsbesteck
Kunstoffmandrin
Blutentnahmeröhrchen
BZ-Stix
weitere
Maßnahmen bereits wenige Minuten nach der Anlage durch eine Verlegung mit einem Blutkoagel
verstopft würde, muss man dem Verschluss entgegenwirken. Durch welche Maßnahmen dies
geschieht, hängt ganz vom weiteren Vorgehen ab. Erhält der Patient über den PVZ unmittelbar eine
Infusion, so verhindert diese durch den kontinuierlichen Flüssigkeitsfluss die Gerinnung und
Thrombenbildung am intravasalen Ende des Katheters. Die Infusion hält den Katheter offen.
Benötigt der Patient hingegen akut keine Infusion, so gibt es zwei Möglichkeiten den Katheter offen
zu halten: Zum einen der Verschluss mit einem einfachen Schraubverschluss (findet sich im
Lieferumfang an der Sichtkammer der Venenverweilkanüle), zum anderen das Einführen eines
Kunststoffmandrins, der passende zur Größe des PVZs gewählt werden muss. Entscheidet man sich
für den einfachen Schraubverschluss, so muss der Zugang zunächst mit einigen Millilitern NaCl
gespült werden um Blutreste aus dem Katheterlumen zu entfernen. Entsprechend dem weiteren
Vorgehen müssen daher geeignete Materialen aus Tabelle 2 bereitgelegt werden. Da Blutentnahme
und Blutzuckermessung nicht selten mit der Anlage eines PVZ kombiniert werden, sollten die dafür
benötigten Materialien ggf. ebenfalls zurechtgelegt werden.
Für das Legen eines Zugangs werden benötigt:

Stauschlauch oder Blutdruckmanschette

Handschuhe

Desinfektionsmittel

Tupfer (unsteril)

Venenverweilkanüle

Fixierpflaster mit sterile Auflage

Abwurfbox

Ggf. NaCl 0,9% in 10 ml Spritze
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4.Praktische Durchführung
Durchführung der Venenpunktion













Handschuhe anziehen (Eigenschutz!)
geeignete Vene suchen
Stauen (Staubinde oder Blutdruckmanschette auf ca. 40-80 mmHg)
Einsprühen mit Desinfektionsspray
Einwirkzeit beachten
Rest mit sterilem Tupfer abwischen
Vene durch Zug an der Haut spannen
Vene punktieren
wenn Blut zurückfließt, weitere 2-5 mm vorschieben
Stahlkanüle zurückziehen und Kunststoffkanüle vorschieben.
Zugang fixieren (spezielle Kanülenpflaster und zusätzliche Fixierung einer Schlaufe im
zuführenden Infusionssystem)
Infusion anschließen
(Blutzuckertest)
Die erste Maßnahme bei der Anlage eines PVZs ist das Gespräch mit dem Patienten. Das absolute
Mindestmaß besteht darin, sich vorzustellen und anschließend das Vorhaben und den Grund für die
Anlage des Zugangs verständlich zu erklären. Es folgt die hygienische Händedesinfektion und die
Anlage von Schutzhandschuhen. Das Material sollte bereits zurechtgelegt sein. Eine Möglichkeit dazu
ist die Lagerung in einer sauberen Nierenschale, jeder andere saubere Ort ist aber letztlich genauso
geeignet. Im nächsten Schritt wird die Punktionsstelle gewählt. Beim Erwachsenen sollte die erste
Wahl auf die Venen des Handrückens fallen. Falls die Punktion dort nicht möglich ist, werden weiter
proximal gelegene Venen gewählt. Dabei sind Venen im Bereich von Gelenken nicht geeignet, da der
Plastikkatheter bei jeder Bewegung abknicken, und sein Lumen somit verlegt werden würde.
Darüber hinaus wäre der Patient in seiner Beweglichkeit eingeschränkt.
Sind beide Arme gesund erfolgt die Punktion an der nicht-dominanten Extremität. Nicht zuletzt
müssen auch besondere Lagerungen bei OPs oder schlechte Vorraussetzungen (nur ein Arm
zugänglich, schlechte Venenverhältnisse) bei der Wahl der Punktionsstelle berücksichtigt werden.
Bei Kindern erfolgt die Wahl wie bei Erwachsenen, allerdings ist zusätzlich die Punktion der unteren
Extremität und der Skalpvenen möglich.
Es gibt eine Reihe von Vorerkrankungen wie zum Beispiel ein Zustand nach Schlaganfall mit
paretischem Arm, oder die dialysepflichtige Niereninsuffizienz mit „Shunt-arm“. Hier muss man stets
versuchen, den gesunden Arm zu punktieren.
Zur Punktion werden die Venen gestaut und palpiert, um Verlauf und Position festzustellen. Die
Stauung erfolgt mittels Stauband, oder mit einer Blutdruckmanschette, die bis maximal knapp
oberhalb des diastolischen Blutdruckes gefüllt sein sollte. Es folgt die Desinfektion mittels
Antiseptikum. Die Punktionsstelle kann anschließend, insbesondere bei Verschmutzung, mithilfe
eines Zellstofftupfers abgewischt werden. Da dieser jedoch unsteril ist, muss dann erneut mit einem
Antiseptikum behandelt werden. Nach Beachtung der Einwirkzeit (i.d.R. 15-30 sec) erfolgt die
Punktion, nicht ohne den Patienten auf den Stich hinzuweisen. Bei der Punktion gibt es zwei
verschiedene Techniken: Die direkte und die indirekte. Bei der direkten Punktion wird die Haut
unmittelbar über der Vene in einem Winkel von 5-30° punktiert und die Venenwand durchstoßen.
Anschließend wird der Zugang weitere 5 mm parallel zur Hautoberfläche und in Verlaufsrichtung der
Vene vorgeschoben.
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Bei der indirekten Punktion punktiert man ein bis zwei Zentimeter von der Vene entfernt und
schiebt den Katheter anschließend ebenfalls parallel zur Hautoberfläche durch die Subcutis auf die
Vene zu, um diese dann anzustechen. Ist die Katheterspitze im Gefäßlumen (erkennbar am Rücklauf
des Blutes in die Sichtkammer), schiebt man die Verweilkanüle auch hier einige Millimeter in
Verlaufsrichtung der Vene vor. Vorteile der indirekten Methode werden von einigen Autoren in einer
herabgesetzten Infektionsgefahr einerseits, einer geringeren Wahrscheinlichkeit die Vene komplett
zu durchstechen andererseits gesehen [3]. Durch die subcutane Tunnelung haben pathogene Keime
eine weitere Strecke bis in das Gefäßlumen zurückzulegen und können hier durch die körpereigene
Abwehr eliminiert werden. Unabhängig davon welche Technik man wählt, sollte unbedingt mit der
nichtdominanten Hand des Punkteurs die Haut über der Punktionsstelle gespannt werden. Das fixiert
die Vene in Ihrer Position. Besonders bei älteren Patienten mit weniger straffem Bindegewebe kann
diese Maßnahme eine entscheidende Rolle spielen. Noch besser fixiert sind Venen im Bereich von
Gefäßgabelungen. Es bietet sich an, solche Y-förmigen Gabelungen zwischen den beiden Schenkeln
des „Ypsilons“ zu punktieren.
Nach erfolgreicher Punktion der Vene (erkennbar am Rückfluß von Blut in die Füllkammer), wird in
einem
weiteren
Schritt
der
Kunststoffschlauch
der
Venenverweilkanüle
in
Blutflußrichtung
vorgeschoben, bis der flexible Teil des Kunstoffkatheters komplett in der Vene liegt. Dieser Vorgang
muss auf jeden Fall ohne Widerstand durchführbar sein. Konstanter Widerstand beim Vorschieben
spricht für eine paravasale Lage des Katheters, also eine Lage außerhalb der Vene. Plötzlicher
stärkerer Widerstand kann durch Venenklappen verursacht sein (s.u.). Beim Herausziehen des
Stahlmandrins ist unbedingt zu beachten, dass dieser keinesfalls ganz aus dem Kunststoffkatheter
gezogen werden sollte (es würde Blut austreten). Noch wichtiger ist allerdings den einmal
zurückgezogenen Mandrin nicht wieder vorzuschieben – auch kein kleines Stück! Geschieht dieses
doch, so führt es nicht selten zu einer Perforation des Kunststoffkatheters oder im schlimmsten Falle
zum Abscheren der Katheterspitze
mit Verschleppung der Spitze durch den Körper und
nachfolgender Embolie.
Da die Stauung der Venen nicht weiter benötigt wird, sollte sie an dieser Stelle beendet werden.
Verbleibt der Stau länger als nötig, wird das für den Patienten schnell unangenehm. Bevor der
Zugang mit einer Infusion versehen oder abgestöpselt wird, erfolgt die Fixierung. Zur Fixierung gibt
es viele verschiedene Pflastersysteme, mit denen man sich vertraut machen sollte. Es gibt Pflaster
mit und ohne Sichtfenster. Zum Teil erfolgt auch die Fixierung mittels Verbandpäckchen. Hier wird
das im Uniklinikum benutze Pflastersystem mit Sichtfenster beschrieben. An diesem Pflaster haften
zwei schmale Pflasterstreifen, die parallel zum Zugang über die Flügel geklebt werden. So fixiert,
erfolgt der Anschluss der Infusion. Dazu drückt an mit zwei Fingern der nicht-dominanten Hand auf
das intravasale Katheterende, um Blutausstrom zu verhindern. Ist das geschehen, wird der
Stahlmandrin herausgezogen und entweder direkt in ein durchstichsicheren Container abgeworfen,
oder aber bei Bedarf vorher aus dem Blutstropfen der Sichtkammer ein Blutzuckertest veranlasst.
Auf den PVZ wird der Anschluss des entlüfteten Infusionsbesteckes geschraubt und der Druck auf
die Katheterspitze gelöst. Die Infusion wird über Körperniveau gehalten und frei laufen gelassen.
Dabei muss die Infusion ungehindert in die Vene einlaufen können. Ist das der Fall, führt man die
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Rücklaufprobe durch. Dazu hält man die offene Infusion deutlich unter Herzniveau des Patienten und
beobachtet den Schlauch nahe des PVZ. Bei korrekter Lage läuft Blut zurück. Ist auch dies der Fall,
wird die richtige Tropfgeschwindigkeit eingestellt und die Infusion aufgehängt. Der Patient sollte
darüber hinaus nach Schmerzen oder Brennen im Bereich der Punktionsstelle befragt werden,
während der Punkteur an der Punktionsstelle auf zunehmende Schwellung achtet. Ohne Brennen,
Schmerz oder Schwellung kann dann von einer intravasalen Lage ausgegangen werden. Es erfolgt
die sterile Abdeckung mit dem zweiten Teil des Pflastersystems. Hierzu wird die undurchsichtige
Schutzfolie abgezogen und das Pflaster, während man es am verstärkten Rahmen hält, mit dem
Sichtfenster auf die Punktionsstelle geklebt (Abb.), womit die Anlage des PVZs abgeschlossen ist.
5.Komplikationen und Besonderheiten
Die häufigste Komplikation bei der Schaffung eines venösen Zugangs ist das Durchstechen des
punktierten Gefäßes.
Es kommt entweder sofort nach der fehlerhaften Punktion zur Ausbildung eines Hämatoms oder ein
schmerzhaftes Anschwellen im Bereich der Punktionsstelle deutet auf eine paravasale Infiltration hin.
Eine arterielle Fehlpunktion kommt am häufigsten (neben der Leistenbeuge) in der Ellenbeuge durch
Verletzung der A. brachialis vor. Eine Applikation von Medikamenten ist auf jeden Fall zu vermeiden,
da eine intraarterielle Injektion einen massiven Vasospasmus mit Hypoperfusion bis hin zur Nekrose
hervorrufen kann. Der Verlust der Extremität ist im Extremfall die Folge. Bestehen Zweifel an der
korrekten Punktionsstelle, so sollte jegliche Injektion unterbleiben und an einem anderen Ort erneut
punktiert werden.
Als weitere Komplikationen können auch versehentliche Punktionen von Nerven mit ausstrahlenden
oder einschießenden Schmerzen, sowie plötzlichen Kribbel- oder Taubheitsgefühl (Dysästhesien) in
der punktierten Extremität auftreten.
Trotz richtiger Technik und sorgfältiger hygienischer Arbeitsweise kann es zu durch die Punktion und
bei entsprechender Liegedauer zu Venenwandreizungen kommen, welche in der Folge zu
Thrombophlebitiden führen können. Streng aseptische Punktionsweise, sowie eine sorgfältige Pflege
der Punktionsstelle im Verlauf helfen dem vorzubeugen.
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IV-Zugang
Literatur
1.
Komission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-KochInstitut.
Prävention
Gefäßkatheterassoziierter
Infektionen.
Bundesgesundheitsbl
–
Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2002; 45: 907-924.
2.
Marino PL, Taeger K. Der intravasale Verweilkatheter. In: das ICU buch, München:
Elsevier; 2002. S.55-67
3.
Lackner CK, Madler C. Gefäßzugänge. In: Madler C, Jauch KW, Werdan K, Siegrst J,
Panjonk FG. Das NAW-Buch. München: Elsevier; 2005. S.276-287
4.
Dörner K, Deufel T, Dörner R. Allgemeine klinische Chemie. In: Dörner K. Klinische
Chemie und Hämatologie. Stuttgart: Thieme; 2003. S.1-85
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IV-Zugang
IV-Zugang
 erforderliches Material
 Schutzhandschuhe
 Antiseptikum
 Zellstofftupfer
 Stauband
 Venenverweilkanülen
 Fixierpflaster mit steriler Auflage
 Abwurfbox
 NaCl 0,9% in 10 ml Spritze
Außerdem sinnvolles Material:
 Vorbereitete Infusion mit Infusionsbesteck
 Kunstoffmandrin
 Blutentnahmeröhrchen
 BZ-Stix
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IV-Zugang
IV-Zugang
 Checkliste praktische Durchführung
 Patienten aufklären
 Hygienische Händedesinfektion
 Unsterile Handschuhe anziehen
 Stauen (richtige Positionierung des Armes, Schwerkraft Blut)
 Vene aufsuchen (Inspektion/Palpation)
 Einsprühen mit Desinfektionsmittel
 Abwischen (korrektes Vorgehen)
 Einsprühen mit Desinfektionsmittel
 Einwirkzeit beachten (30 sec)
 Spannung der Vene durch Zug „nach distal“
 Punktion (im richtigen Winkel zur Haut, von distal nach proximal)
 Punktion erfolgreich?
 Vorschieben des IV-Zugangs nach Blutaspiration
 Stahlkanüle zurück, Kunststoff vor
 Lösung des Venenstaus
 Fixierung mit Pflaster
 Anschluss einer Infusion oder Verschluss des IV-Zugang
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