Einverständniserklärung für RotaTeq

Name und Geburtsdatum des Kindes:
EINVERSTÄNDISERKLÄRUNG ZUR SCHUTZIMPFUNG
RotaTeq Lösung zum Einnehmen (Rotavirus-Lebendimpfstoff)
Sollten Sie weitere Fragen zur gegenständlichen Impfung haben, nutzen Sie bitte die Möglichkeit eines Gesprächs mit der
Impfärztin oder dem Impfarzt. Bringen Sie bitte alle vorhandenen Impfaufzeichnungen (Impfpass, Impfkarte) zum
vorgesehenen Impftermin mit.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Gebrauchsinformation zum obengenannten Impfstoff Name der
Sozialversicherung (z.B. WGKK) sorgfältig gelesen und verstanden habe. Ich hatte dort die Möglichkeit mich über die
Zusammensetzung des Impfstoffes, über mögliche Kontraindikationen/Gegenanzeigen zur Verabreichung und
Nebenwirkungen des Impfstoffes zu informieren.
Ich bin über Nutzen und Risiko der Impfung ausreichend aufgeklärt und hatte Gelegenheit, offene Fragen mit der
Impfärztin/dem Impfarzt zu besprechen.
Ich bin mit der Durchführung der Schutzimpfung einverstanden.
Ich bin mit der Datenübermittlung zum Zweck der Verrechnung und Dokumentation mit einem EDV Programm einverstanden.
_______________________________________________________________
Datum, Unterschrift des zu Impfenden bzw. der oder des Erziehungsberechtigten
Bei unmündigen Minderjährigen (Kinder vor Vollendung des 14. Lebensjahres) ist die Zustimmungserklärung eines Elternteiles
bzw. der Person, die mit der Pflege und Erziehung betraut ist, einzuholen. Jugendliche müssen selbst einwilligen, wenn sie die
Einsichtsfähigkeit und Urteilsfähigkeit besitzen.
Hinweise:
Diese Impfung wird vom Bundesministerium für Gesundheit empfohlen und im Rahmen des Österreichischen Impfkonzeptes
gratis angeboten Weitere Informationen finden Sie in der Impfbroschüre bzw. auf der Homepage des Bundesministeriums für
Gesundheit, www.bmg.gv.at unter der Rubrik „Impfen“ Beim Auftreten von Nebenwirkungen informieren Sie bitte die
Impfärztin/den Impfarzt Wird ein Impftermin versäumt, soll er zum ehestmöglichen Zeitpunkt nachgeholt werden!
___________________________________________
Ärztliche Anmerkungen
___________________________________________
Datum Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes
WICHTIGE HINWEISE ZUM IMPFSTOFF Rotateq Lösung zum Einnehmen (Rotavirus-Lebendimpfstoff)
WAS IST ROTATEQ UND WOFÜR WIRD ES ANGEWENDET?
RotaTeq ist ein Schluckimpfstoff, der hilft, Säuglinge und Kleinkinder vor Gastroenteritis (Durchfall und Erbrechen), ausgelöst
durch eine Infektion mit Rotaviren, zu schützen. RotaTeq kann Säuglingen in der 6. bis 32. Lebenswoche verabreicht werden.
Der Impfstoff enthält fünf lebende Rotavirus-Stämme. Nach Gabe des Impfstoffs bildet das Immunsystem (die natürlichen
Abwehrmechanismen des Körpers) Antikörper gegen die am häufigsten auftretenden Rotavirus-Typen. Diese Antikörper
helfen, vor einer Gastroenteritis, die durch diese Rotavirus-Typen verursacht wurde, zu schützen.
WAS MÜSSEN SIE/IHR KIND VOR DER ANWENDUNG VON ROTATQ BEACHTEN?
RotaTeq darf nicht angewendet werden, wenn Ihr Kind
-allergisch auf einen der Bestandteile dieses Impfstoffs ist, -nach einer Dosis RotaTeq oder eines anderen Rotavirus-Impfstoffs
eine allergische Reaktion entwickelt hat, -früher bereits eine Invagination hatte (Einstülpung eines Darmabschnitts in einen
anderen, die ein Hindernis im Darm verursacht), -an einer angeborenen Fehlfunktion des Magen-Darm-Trakts leidet, die das
Auftreten einer Invagination wahrscheinlicher machen könnte, -an einer Krankheit leidet, die möglicherweise seine
Infektabwehr schwächt wenn Ihr Kind an einer schweren Erkrankung mit Fieber leidet. In diesem Fall kann es notwendig sein,
die Impfung bis nach der Genesung zu verschieben. Eine leichte Infektion, wie beispielsweise eine Erkältung, sollte kein
Problem sein, sprechen Sie aber in jedem Fall zuerst mit Ihrem Arzt, -Durchfall hat oder erbricht. In diesem Fall kann es
notwendig sein, die Impfung bis nach der Genesung zu verschieben
Besondere Vorsicht bei der Anwendung von RotaTeq ist erforderlich,
-innerhalb der letzten 6 Wochen eine Bluttransfusion oder Immunglobuline erhalten hat, -engen Kontakt (wie zu einem
Haushaltsmitglied) zu einer Person mit geschwächtem Immunsystem hat, die z. B. an Krebs erkrankt ist oder Arzneimittel
einnimmt, die das Immunsystem schwächen, -an einer Erkrankung des Magen-Darm-Trakts leidet nicht wie erwartet an
Gewicht zunimmt oder sich, -nicht altersgemäß entwickelt
Bitte waschen Sie nach dem Windelwechsel wie immer gründlich die Hände.
Wie bei anderen Impfstoffen auch sind nach Impfung mit RotaTeq möglicherweise nicht alle Kinder vollständig geschützt, auch
wenn alle drei Impfdosen verabreicht wurden. Wenn Ihr Kind sich bereits mit Rotaviren angesteckt hat, jedoch zum Zeitpunkt
der Impfung noch nicht erkrankt ist, kann RotaTeq die Erkrankung möglicherweise nicht verhindern.
RotaTeq schützt nicht vor Durchfall und Erbrechen, die durch andere Ursachen als Rotaviren ausgelöst werden.
Stand: 2013
Einverständniserklärung zur Schutzimpfung Rotateq Bestätigung zur Information über Nebenwirkungen
Seite 1 von 2
Name und Geburtsdatum des Kindes:
Anwendung von RotaTeq mit anderen Arzneimitteln oder Impfstoffen:
RotaTeq kann zeitgleich mit anderen Impfstoffen verabreicht werden, die üblicherweise zur Impfung von Kindern empfohlen
werden, wie Diphtherie-, Tetanus-, Pertussis- (Keuchhusten), Haemophilus influenzae Typ b-Impfstoffen, inaktiviertem oder
oralem Polio-Impfstoff, Hepatitis B-Impfstoff, Pneumokokken-Konjugatimpfstoff und konjugiertem Meningokokken-C-Impfstoff.
Informieren Sie Ihren Arzt oder Apotheker, wenn Ihrem Kind andere Arzneimittel verabreicht werden, kürzlich andere
Arzneimittel verabreicht wurden oder beabsichtigt wird, Ihrem Kind andere Arzneimittel (oder andere Impfstoffe) zu
verabreichen.
WELCHE NEBENWIRKUNGEN SIND MÖGLICH?
Wie alle Arzneimittel kann RotaTeq Nebenwirkungen haben, die aber nicht bei jedem auftreten müssen. Die folgenden
Nebenwirkungen können auftreten:
Sehr häufig (Nebenwirkungen, die bei mehr als 1 von 10 Impfstoffdosen auftreten können)
•
Fieber
•
Durchfall
•
Erbrechen
•
Häufig (Nebenwirkungen, die bei bis zu 1 von 10 Impfstoffdosen auftreten können)
•
Infektionen der oberen Atemwege
•
Gelegentlich (Nebenwirkungen, die bei bis zu 1 von 100 Impfstoffdosen auftreten können)
•
Bauchschmerzen Laufende Nase Halsentzündung Infektion des Ohrs Ausschlag
•
Blut im Stuhl (Nebenwirkungen aus der Post-Marketing-Beobachtung
•
Selten (Nebenwirkungen, die bei bis zu 1 von 1.000 Impfstoffdosen auftreten können)
•
Bronchospasmus (Verengung der Atemwege/pfeifendes Atmen oder Husten) Nesselsucht (Symptome, die auf eine
Invagination hindeuten können: starke Bauchschmerzen, anhaltendes Erbrechen, blutig Stühle, aufgeblähter Bauch
und/oder hohes Fieber) Invagination (Verengung des Darms durch Einstülpung eines Darmabschnittes in einen
anderen Darmabschnitt)
Nicht bekannt (Häufigkeit kann auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abgeschätzt werden)
Allergische Reaktionen die schwerwiegend sein können (Anaphylaxis) Allergische Schwellung, von der Gesicht, Lippen, Zunge
und Hals betroffen sein können
Bei sehr unreifen Frühgeborenen (Geburt vor oder in der 28. Schwangerschaftswoche) können innerhalb von 2 bis 3 Tagen
nach der Impfung längere Atempausen auftreten.
Bitte fragen Sie Ihren Arzt oder das medizinische Fachpersonal, wenn Sie ausführliche Informationen über Nebenwirkungen
von RotaTeq wünschen. Wenn Sie bei Ihrem Kind Nebenwirkungen bemerken, wenden Sie sich bitte an Ihren Arzt oder
Apotheker.
Stand: 2013
Einverständniserklärung zur Schutzimpfung Rotateq Bestätigung zur Information über Nebenwirkungen
Seite 2 von 2