Vorinformation zur Blutegeltherapie

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Einverständniserklärung zur Blutegeltherapie
Sehr geehrte/r Frau/ Herr …………………………………….,
bei Ihnen ist eine Blutegelbehandlung geplant.
Bei dieser können gelegentlich Nebenwirkungen auftreten. Sie sind in der Regel harmlos und
vorübergehend.
Folgende Nebenwirkungen können auftreten:
Häufig:
o leichter Schmerz während der Behandlung
o Blutung (Verlängerte Nachblutung)
o Juckende Hautrötung um die Bissstellen (allergieähnlich), bis 7 Tage nach
Behandlung
Selten:
o Infektion (Hautinfektion)
o Vorübergehende Lymphknotenschwellung
o Pigmentstörungen, Vernarbungen an der Bissstelle
o Vereinzelt vorübergehende Anschwellung des behandelten Körperteils, Arm
oder Bein
Falls Nebenwirkungen auftreten sollten, werden ggf. Gegenmaßnahmen erforderlich,
z.B. bei Blutungen Kompressionsverband, bei Infektion Antibiotikum, bei Allergien
Antiallergika)
Nachbehandlung:
Bei Beschwerdefreiheit ist eine erneute Vorstellung in meiner Praxis nicht
erforderlich, bei stärkeren Nachblutungen über 12 Stunden oder anderen Nebenwirkungen,
die Ihnen Sorge bereiten, können Sie sich während der Sprechzeiten in meiner Praxis oder
während der restlichen Zeit unter der Telefon-Nr. 0151-27075363 melden.
Wichtige Informationen für den Arzt:
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Bestehen Störungen des Stoffwechsels (z.B. Zuckerkrankheit) oder
Erkrankungen wichtiger Organe (Kreislauf, Herz, Nieren, Leber, Lungen,
Nervensystem)?
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Besteht eine Infektionskrankheit (z.B. Hepatitis, HIV-Infektion)?
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Bestehen Allergien oder Überempfindlichkeiten (z.B. gegen Pflaster, Latex,
Heuschnupfen, Asthma, Neurodermitis) oder traten bei vorangegangenen
Behandlungen mit Blutegeln allergische Reaktionen auf?
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Besteht eine erhöhte Blutungsneigung (z.B. häufiges Nasenbluten, Neigung
zu Blutergüssen oder blauen Flecken)?
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Kam es früher bei Wunden zu einer Eiterung, verzögerter Wundheilung,
Abszessen, Fisteln oder starker Narbenbildung?
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Werden regelmäßige Medikamente benötigt (insbesondere Markumar®,
ASS, Aspirin®)?
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Besteht eine Blutarmut?
Besteht eine Grunderkrankung, durch welche das Immunsystem geschwächt
ist?
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Nehmen Sie Medikamente ein, die Ihr Immunsystem schwächen
(z.B. Rheumamittel, Kortison)?
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Könnten Sie schwanger sein oder stillen Sie zurzeit?
Einwilligungserklärung:
Über die vorgesehene Blutegelbehandlung sowie über notwendige weitere Maßnahmen
wurde ich in einem Aufklärungsgespräch mit Frau Hannen ausführlich informiert. Dabei
konnte ich alle mir wichtig erscheinenden Fragen, z.B. über Risiken und Komplikationen
stellen. Ich habe das Aufklärungsblatt gelesen und verstanden. Ich habe keine weiteren
Fragen, fühle mich ausreichend informiert und willige hiermit nach ausreichender
Bedenkzeit in die Behandlung mit Blutegeln ein.
Ort, Datum, Unterschrift
Nein O
Nein O
Nein O
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Nein O
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Nein O
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