Epidemiologie multiresistenter Erreger
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Epidemiologie multiresistenter Erreger Axel Kola Institut für Hygiene und Umweltmedizin Charité Universitätsmedizin Berlin Workshop Infektionsdiagnostik 25. Januar 2012 Immanuel Klinik Rüdersdorf Induktion resistenter Stämme • Mutation • Gentransfer Einfuhr resistenter Stämme • verlegte Patienten • Verbreitung in Bevölkerung • kolonisiertes Personal R Verbreitung resistenter Stämme • Transmissionen Selektion resistenter Stämme • aus Normalflora Nach: Bonten (2003) Intensive Care Mad 29: 1. S. aureus - Resistenz • 1942 Penicillin • 1960 “Staphylokokken - Penicilline” • 2 Jahre später erste Resistenzen: mecA - Gen (chromosomal): PBP2a (Penicillin-bindendes Protein 2a) Methicillin-resistenter S. aureus Angst vor resistenten Erregern Resistente Erreger R Gabe von Breitbandantibiotika Nachweis von vanX, tetM und bla-Genen D’Costa (2011) Nature 477: 457 S. aureus • Habitat: Haut, Schleimhaut (Nase!), Umwelt • Pathogenitätsfaktoren: Koagulase, Hämolysine, Hyaluronidase, Exfoliatine, TSST-1, Enterotoxine u. a. • Infektion: Furunkel, Abszess, Pneumonie, Sepsis, SSSS, TSS, Nahrungsmittelvergiftung • Therapie: Oxacillin, Vancomycin, +/- Genta/Rifa, (Linezolid) Klinische Auswirkungen d. Methicillin - Resistenz OR: 1.93 (CI 95: 1.54-2.42; p < .001) Clin Infect Dis. (2003) 36:1433 Klinische Auswirkungen Letalität [%] 100 Bakteriämie 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ibrahim Leibovici 2000 1998 Pneumonie adäquate Therapie nichtadäquate Therapie Luna 1997 Rello 1997 Ibrahim (2000) Chest 118: 146. Leibovici (1998) J Intern Med 244: 379. Luna (1997) Chest 111: 676. Rello (1997) Am J Respir Crit Care Med 156: 196. MRSA in Europa http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/ Nosokomiale MRSA-Infektionen auf Intensivstationen (D) MRSA / S. aureus (%) n = 533 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) Panton-Valentine-Leukozidin Porenbildung in der Membran von Makrophagen: S aureus • Lyse, Zytokinausschüttung und Leukopenie • Gewebsnekrose, Furunkulose, Abszesse • Nekrotisierende Fasziitis • Nekrotisierende Pneumonie Boyle-Vavra S, Daum RS (2007) Laboratory Investigation 87: 3–9. S. aureus mit Panton-Valentine Leukozidin (PVL) Epidemiologie von MRSA England 1990-2005 Dänemark 1962 Weltweit 2005 MSSA: Methicillin-sensible S. aureus, SWP: southwest pacific clone SCCmec: staphylococcal chromosomal cassette m. Methicillin-Resistenz-Gen Robinson DA, Lancet (2005) 365: 1256-8. Epidemiologie von MRSA MRSA im Krankenhaus HA-MRSA ST22, ST225 MRSA nach Entlassung HCA-MRSA ST22, ST225 MRSA in der Bevölkerung (ohne Risikofaktoren) CA-MRSA ST22, ST5, ST8, ST80 MRSA bei Nutztieren LA-MRSA ST398 Enterokokken: • Gastrointestinale Flora • (Säugetiere, Vögel, Reptilien) • Nur in Ausnahmefällen invasiv • HWI • Sepsis • Wundinfektionen • Endokarditis • Peritonitis • ... • Zahlreiche Antibiotikaresistenzen Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) • bei E.faecalis und E.faecium (VanA, VanB) • häufig gegen alle üblicherweise eingesetzten Antibiotikagruppen resistent • Alternativen: – Quinupristin-Dalfopristin (E. faecium) – Linezolid Vancomycin-Resistenz Anteil der Vancomycin-Resistenz bei Enterokokken auf ITS in den USA und Vancomycin-Verbrauch USA vs. Europa Bonten M et al. 2001, Lancet 1: 314 VRE in Europa: • VRE durch Einsatz von Avoparcin in der Tiermast • EU-Verbot 1997, danach Abnahme • sporadisches Auftreten in Krankenhäusern (Ausbrüche) Vancomycin-Resistenz bei E.faecium in Deutschland Epidemische VRE (MLST CC17) AmpR, (CipR), esp Gen, (hyl Gen) 2 - human community surveillance isolates 3 - surveillance isolates from hospitalized pts. 4 - human clinical isolates 5 - outbreak isolates (number of isolates) Willems RJ (2005) Emerg Infect Dis. 11:821. http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/ Vancomycin-Resistenz bei E.faecium in Deutschland https://ars.rki.de Risikofaktoren für Infektionen / Kolonisation durch VRE: • Schwere Grunderkrankung • Neutropenie • Chemotherapie • Corticosteroide • Mukositis • Nierenversagen • Hämodialyse • Parenterale Ernährung • Blasenkatheter • chirurgische Eingriffe • lange Liegezeit • Antibiotikatherapie Patel R, JAC (2003) 51 (S3): iii13. Mascini EM u. Bonten MJM, CMI (2005) 11 (S4): 43. Letalität bei Bakteriämien (vs. VSE) OR 2.52 (1.87 – 3.39) DiazGranados CA et al., CID (2005) 41: 327. 04.11.2011 Multiresistente Gram-negative Erreger: Enterobakterien P. aeruginosa Acinetobacter Nur eine der folgenden Substanzklassen wirksam: • Penicilline • Cephalosporine bakterizid • Carbapeneme • Fluochinolone Bundesgesundhbl. - Gesundheitsforsch. - Gesundheitsschutz 46 (10): 881-890. Multiresistente Gram-negative Erreger: Enterobakterien P. aeruginosa Acinetobacter MRE auf ITS Anzahl MRE pro 1000 Patiententage 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 MRSA 4.24 4.29 4.57 4.37 4.67 4.67 4.51 3.73 4.39 VRE 0.07 0.04 0.04 0.20 0.26 0.14 0.25 0.48 0.44 Imi R Aci 0.03 0.01 0.02 0.04 0.07 0.25 0.11 0.05 0.25 3GC R Kleb 0.25 0.69 0.34 0.27 0.31 0.40 0.61 0.82 0.83 3GC R Eco 0.16 0.26 0.45 0.43 0.48 0.75 1.54 1.39 1.81 www.antibiotika-sari.de Extended Spectrum Beta-Lactamasen (ESBL) Extended Spectrum Beta-Lactamasen (ESBL) Plasmidkodiert; weltweite Verbreitung bei • Klebsiella spp.+ E. coli • anderen Enterobacteriaceae • P. aeruginosa • Acinetobacter spp. u.a. mehr als 200 Varianten (Punktmutationen) www.lahey.org/studies Extended Spectrum Beta-Lactamasen (ESBL) hydrolysieren Penicilline, Cephalosporine, incl. der Breitbandcephalosporine • Cefpodoxim • Cefotaxim • Ceftriaxon • Ceftazidim Inhibition durch Clavulansr. sowie Aztreonam www.bsac.org.uk ESBL – Prävalenz in Europa http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/ 3.GC-Resistenz in DE Cefotaxim-R E. coli Cefotaxim-R K. pneumoniae https://ars.rki.de ESBL ESBL: Risikofaktoren • Schwere der Grunderkrankung • Langer Aufenthalt im Krankenhaus • Aufenthalt auf Intensivstation • Beatmung, Katheter, invasive Maßnahmen • vorherige Antibiotikatherapie (3. GC, Ciprofloxacin, AG u.a.) Paterson u. Bonomo (2005) Clin Micro Rev 18: 657 ESBL: Letalität bei Bakteriämien (vs. nicht-ESBL) RR 1.85 (1.39 – 2.47) Schwaber MJ (2007) JAC 60: 913 SARI www.antibiotika-sari.de Verbreitung von Carbapenemasen KPC NDM Verbreitung von Carbapenemasen KPC KPC Verbreitung von Carbapenemasen OXA Verbreitung von Carbapenemasen Metallobetalaktamasen Carbapenemasen in DE Induktion resistenter Stämme • Mutation • Gentransfer Einfuhr resistenter Stämme • verlegte Patienten • Verbreitung in Bevölkerung • kolonisiertes Personal R Verbreitung resistenter Stämme • Transmissionen Selektion resistenter Stämme • aus Normalflora Nach: Bonten (2003) Intensive Care Mad 29: 1. Einfuhr resistenter Stämme • verlegte Patienten • Verbreitung in Bevölkerung • kolonisiertes Personal Hygienemaßnahmen Verbreitung resistenter Stämme • Transmissionen Induktion resistenter Stämme • Mutation • Gentransfer Rationale Antibiotikatherapie Selektion resistenter Stämme • aus Normalflora Nach: Bonten (2003) Intensive Care Med 29: 1. „The more you use it, the faster you loose it.“
