Pneumonie - Labor Koblenz

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Ambulant erworbene Pneumonie
Diagnostik und
antimikrobielle Therapie
unter Berücksichtigung der
S3-Leitlinie
Dr. Thomas Mertes
14.03.2013
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Ambulant erworbene Pneumonie
definiert als
akute mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms des
erwachsenen Patienten ohne Abwehrschwäche
unter Ausschluss einer im Krankenhaus erworbenen bzw.
innerhalb der ersten vier Wochen nach Entlassung
erworbenen Pneumonie
2
Ambulant erworbene Pneumonie
Gesamthäufigkeit der CAP in Deutschland:
• 400. – 600.000 Patienten pro Jahr,
• davon 200.000 hospitalisiert
Letalität:
bei ambulant behandelten Patienten 0.6%
bei stationär behandelten Patienten 13-14%
3
Ambulant erworbene Pneumonie
Nach welchen Kriterien erfolgt eine Einweisung ins
Krankenhaus ??
• Entscheidung beruht auf dem klinischen Urteil des Arztes
• diese kann objektiviert werden durch Verwendung des
CRB-65-Index
–
–
–
–
Confusion (Bewußtseinstrübung)
Respiratory rate (Atemfrequenz > 30/min)
Blood pressure (Blutdruck diast. < 60, syst. < 90 mmHg)
Alter > 65 Jahre
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Ambulant erworbene Pneumonie
Einteilung der CAP in:
• Leichtgradige CAP mit und
ohne Risikofaktoren
Management:
im ambulanten Bereich
• Mittelschwere CAP
im Krankenhaus auf
Normalstation
im Krankenhaus auf einer
Überwachungs- bzw.
Intensivstation
• Schwergradige CAP mit
und ohne Indikation für
eine empirische
antipseudomonale
Therapie
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Leichtgradige CAP ohne Risikofaktoren
• Patienten ohne Risikofaktoren:
• Keine mikrobiologische Diagnostik
• Monotherapie mit
Aminopenicillin oder
Makrolid oder
Doxycyclin
über 5 – 7 Tage
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Leichtgradige CAP mit Risikofaktoren
• Patienten mit Risikofaktoren wie
Antibiotika-Vortherapie
chron. internistische und neurologische
Begleiterkrankungen
Pflegeheim
mikrobiologische Diagnostik: Sputumuntersuchung
Therapie mit
Aminopenicillin plus BLI (bei Verdacht auf
Koinfektion mit Chlamydia pneumoniae, Mykoplasmen, Legionellen
zusätzliche Gabe von Makrolid-AB) oder
Fluorchinolone (Levo-/Moxifloxacin)
über 5 – 7 Tage
7
Management der mittelschweren CAP
im Krankenhaus auf Normalstation
mikrobiologische Diagnostik
• Entnahme von 2 Blutkulturen
• Diagnostische Pleurapunktion
• Legionellen-Antigen-Nachweis (Urin)
• Mikrobiologische Sputumuntersuchung
Therapie
parenterale Gabe von ß-Lactam-AB ( Cefuroxim, Ceftriaxon)
plus orale Gabe eines Makrolid-AB
orale Gabe eines Fluorchinolons (Levo-/Moxifloxacin)
8
Management der schweren CAP
im Krankenhaus auf Intensivstation
mikrobiologische Diagnostik
•
•
•
•
•
Entnahme von 2 Blutkulturen
Diagnostische Pleurapunktion
Legionellen-Antigen-Nachweis (Urin)
Mikrobiologische Sputumuntersuchung
Evtl. Durchführung einer Bronchoskopie
Therapie:
Patient ohne Pyo-Risiko:
Patient mit Pyo-Risiko:
Breitspektrum-ß-Lactam-AB plus
Makrolid über 8 – 10 Tage
Pyo-wirksames -ß-Lactam-AB plus
Ciprofloxacin über 8 – 14 Tage
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Häufigkeit von Erregern der CAP in D
im Rahmen des CAPNETZ
Sehr häufig (40-50%)
S.pneumoniae
Gelegentlich (5-10%)
Hämophilus influenzae
Mykoplasma pneumoniae
Moraxella catharralis
Enterobacteriaceae
Resp. Viren (RSV, Adeno, Influenza)
Selten ( <5%)
Legionellen
Staph.aureus
Chlamydia pneumoniae
In ca. 20 – 25% der Fälle bleibt der Erreger ungeklärt
10
Häufigkeit von Erregern der CAP in D
im Rahmen des CAPNETZ
Pseudomonas aeruginosa
kommt in D als Erreger einer CAP keine größere
Bedeutung zu und muss nur bei schwer erkrankten
Patienten bei der empirischen Therapie bei folgenden
Risikofaktoren beachtet werden:
• Schwere strukturelle chron. Lungenerkrankung (schwere COPD)
mit AB-vortherapie oder vorausgegangener Hospitalisierung ( in den
letzten drei Monaten)
• Bekannte Kolonisation durch Pseudomonas
• Bronchiektasen
• Mukoviszidose
• Steroidtherapie (mind. 10 mg Prednisolon über 4 Wochen)
11
Diagnostik schnell wachsender Erreger
• über die Mikroskopie......
Zytologische Beurteilung 
 Prüfung der Probenqualität
 Ausmaß der Speichelbeimengung
 Hinweis auf Entzündungszellinfiltration
Bakteriologische Beurteilung 
 Nachweis eines Leitkeimes
 Kontamination durch
Mundflorakeime
12
Diagnostik schnell wachsender Erreger
• …..und
•



die Kultur
aus Sekreten der unteren Atemwege, Pleuraflüssigkeit und
Blut
Basiskultur:
Columbia-Agar (Pneumos)
Kochblut mit Oleandomycin (Haemophilus)
Lactose-Indikator-Agar (z.B. McConkey) als
Selektivmedium für Enterobacteriaceae und
Nonfermenter
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Diagnostik schnell wachsender Erreger
Hauptprobleme der Kultur:
•
Dauer (24-48 h)
•
Niedrige Sensitivität der Blutkulturen (ca. 16%)
•
Sputumkulturen weisen je nach Studie in 29 – 90% der
Fälle irgendeinen Erreger nach, bei ambulanten
Patienten in weniger als 20%
•
selbst bei bakteriämisch verlaufenden PneumokokkenPneumonien gelingt der Erregernachweis über die
Sputumkultur nur in 40-50% der Fälle
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Diagnostik schnell wachsender Erreger
Ursachen für die niedrige Sensitivität der Kultur:
•
•
•
•
Nicht-optimale Entnahmetechnik
Ungeeignetes Probenmaterial
Zu lange Transportzeiten (> 4 h)
Vorausgegangene Antibiotikatherapie
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Spezielle Erreger : Legionella pneumophila
Krankheitsbild und klinische Symptomatik
• Das Spektrum der klinischen Manifestationen reicht von asymptomatischen Infektionen
bis zu schwerwiegenden Pneumonien, die in 10–15 % der Fälle einen tödlichen Verlauf
nehmen
• Inkubationszeit ca. 2 bis 10 Tage (Median: 6 bis 7 Tage)
• schweren atypischen Form der Lungenentzündung
• beginnt meist mit uncharakteristischen Prodromalerscheinungen, wie allgemeinem
Unwohlsein, Gliederschmerzen, Kopfschmerzen, unproduktivem Reizhusten.
• Innerhalb weniger Stunden kommt es zu Thoraxschmerzen, Schüttelfrost,
Temperaturanstieg auf 39–40,5 °C, gelegentlich auch Abdominalschmerzen mit
Durchfällen und Erbrechen.
• Infolge einer Beteiligung des Zentralnervensystems (ZNS) kann es zu Benommenheit bis
hin zu schweren Verwirrtheitszuständen kommen.
• Röntgenuntersuchung : Pneumonie mit zunächst fleckiger Infiltration, später mit
zunehmender Verdichtung ganzer Lungenlappen.
• Die Rekonvaleszenz ist meist langwierig. In einigen Fällen kann als Folge der Erkrankung
eine eingeschränkte Lungenfunktion zurückbleiben oder eine Lungenfibrose entstehen.
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Spezielle Erreger : Legionella pneumophila
Risikogruppen
•
•
•
•
•
Menschen mit einem geschwächten Immunsystem tragen insgesamt ein
höheres Erkrankungsrisiko:
Hierzu zählen vor allem ältere Menschen, bei denen oft spezifische
Grunderkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus, vorliegen.
Patienten, die unter immunsupprimierter Therapie stehen z. B. nach
Organtransplantationen, Knochenmarktransplantationen oder zytostatischer
Behandlung von Leukämien.
Dauermedikation mit Kortikoiden und TNF-alpha-Antikörpern sowie exzessiver
Nikotin- und Alkoholmissbrauch stellen Risikofaktoren dar.
Erkrankungen treten hauptsächlich bei Erwachsenen auf, wobei Männer
häufiger erkranken als Frauen.
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Spezielle Erreger : Legionella pneumophila
Vorkommen:
• Seit Einführung der Legionellose-Meldepflicht im Jahr 2001 : jährlich rund
600 Erkrankungen
• Die im Rahmen der allgemeinen Meldepflicht an das RKI übermittelten
Fallzahlen repräsentieren nur einen Bruchteil der tatsächlichen
Erkrankungen.
• Es ist von einer erheblichen Untererfassung auszugehen, da mit hoher
Wahrscheinlichkeit nicht alle Fälle von Legionärskrankheit auch als solche
erkannt werden.
• Das klinische Bild allein lässt keine Rückschlüsse auf den ursächlichen
Erreger zu, daher kann die Legionellen-Pneumonie nur durch eine
spezifische Erregerdiagnostik festgestellt werden.
• Jedoch wird zu selten eine Labordiagnostik auf Legionellen durch den
behandelnden Arzt veranlasst, so dass nur wenige Pneumonien als
Legionärskrankheit identifiziert und gemeldet werden
• Nach Schätzungen des Kompetenznetzwerkes für ambulant erworbene
Pneumonien (CAPNETZ) geht man in Deutschland von etwa 15.000 bis
30.000 Fällen von Legionärskrankheit pro Jahr aus.
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Legionella pneumophila - Diagnostik
Kultur auf BCYE-Agar, 3 – 7 Tage bebrüten
(Sensitivität zw. 10 und 80%)
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Legionella pneumophila - Diagnostik
• Antigen-Nachweis aus Urin mittels immunchromatographischem
Schnelltest (weist nur Leg.pneumophila der Serogruppe 1 nach)
(Sensitivität zw. 80 und 94%, Spezifität 100%)
• Nucleinsäure-Amplifikationsverfahren
aus Sputum, BAL, Trachealsekret, Rachenabstrich
es gibt keine Besiedlung, d.h. Nachweis ist gleich Infektion
(Sensitivität zwischen 90-100%, Spezifität 100%)
• Serologie: Ak-Bildung frühestens nach 10 Tagen
•
Nachweis eines 4-fachen Titeranstiegs oft erst nach 3-6 Wochen
•
Bei 20% der Patienten keine Serokonversion innerhalb 4-6 Wochen
•
Serologie wird nicht empfohlen
20
Diagnostik spezieller Erreger
Mykoplasma pneumoniae
 Kultur auf Spezialnährboden benötigt mind. 10 – 14 Tage (bis 5
Wochen) und gelingt nur bei hoher Keimdichte  wird daher nicht
empfohlen
 Serologie: Nachweis von IgG,IgM- und IgA-Antikörpern aus dem Serum
(IgM meist nur bei Kindern nach Erstkontakt positiv, bei Erwachsenen IgA)
für das akute Management einer CAP kommt eine Serodiagnostik häufig zu
spät
 Nucleinsäure-Amplifikationsverfahren
„die M.p.-PCR aus dem Rachenabstrich scheint zur Zeit der beste Test für
die Diagnose einer Mykoplasmen-Pneumonie zu sein“
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Diagnostik spezieller Erreger
Chlamydia pneumoniae
• Kultur  Chl. kann als obligat intrazellulärer Erreger nur in eukaryontischen Zellen
angezüchtet werden
• Serologie (EIA und Immunoblot)
• IgM-Antwort meist nur bei Erstinfektionen, oft erst 2-3 Wochen nach Erkrankungsbeginn,
bei Reinfektion häufig nicht nachweisbar
• hohe Prävalenz von IgG-Antikörpern bei Erwachsenen, erreichen oft erst nach 6 – 8 Wochen
hohe Titer
• Mangelhafte Spezifität (Kreuzreaktivität mit C.trachomatis)
• Nucleinsäure-Amplifikationsverfahren
„können die Diagnostik beschleunigen; derzeit wenige Studien mit geringen Fallzahlen“
Erreger können den Respirationstrakt besiedeln
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Spezielle Erreger: Bordetella pertussis
• Bordetella (B.) pertussis ist ein kleines, unbewegliches,
bekapseltes, aerobes, gramnegatives Stäbchen.
• Es bildet eine Vielzahl von Toxinen und Virulenzfaktoren wie
Pertussis-Toxin (PT), filamentöses Hämagglutinin (FHA), TracheaZytotoxin, Pertactin, hitzelabiles Toxin und AdenylatzyklaseToxin.
• Die Vermehrung der Bordetellen erfolgt auf dem zilientragenden
Epithel der Atemwegsschleimhäute.
• Sie verursachen dort eine lokale Zerstörung der Mukosa. Eine
Reihe von Toxinen verschlechtert zusätzlich lokal die
Abwehrkräfte und verursacht Gewebeschäden.
23
Spezielle Erreger: Bordetella pertussis
• In den letzten Jahren zeigt sich eine Verschiebung der
Erkrankungen vom Kindesalter in das Jugend- und
Erwachsenenalter
• So lag das Durchschnittsalter 1995 noch bei 15,1 Jahren und
stieg bis zum Jahr 2008 auf 41,7 Jahre an.
• Dies ist unter anderem auch eine Folge des Rückgangs der
Immunität mit zunehmendem Abstand zur Impfung bzw.
Erkrankung.
• Seit 2002 wird außerdem ein deutlicher Anstieg der PertussisInzidenz auch bei jüngeren Kindern ab dem Alter von 5 Jahren
beobachtet, von denen ein hoher Anteil vollständig geimpft ist.
24
Spezielle Erreger: Bordetella pertussis
Klinische Symptomatik
• Pertussis ist in der Regel eine Erkrankung über mehrere Wochen bis
Monate.
• Inkubationszeit 7–20 Tage.
• Stadium catarrhale (Dauer 1–2 Wochen): grippeähnliche Symptome
wie Schnupfen, leichter Husten, Schwäche und kein oder nur mäßiges
Fieber
• Stadium convulsivum (Dauer 4–6 Wochen): anfallsweise auftretende
Hustenstöße (Stakkatohusten), gefolgt von inspiratorischem Ziehen.
Das typische Keuchen wird bei ca. der Hälfte der kindlichen Fälle
beobachtet. Fieber fehlt oder ist nur geringfügig ausgeprägt. Wenn es
vorhanden ist, deutet es in der Regel auf eine bakterielle
Sekundärinfektion hin.
• Stadium decrementi (Dauer 6–10 Wochen): Es kommt zum
allmählichen Abklingen der Hustenanfälle.
25
Bordetella pertussis - Diagnostik
• Eine Indikation für eine weiterführende Diagnostik besteht bei
längerem Husten ohne typische Hustenanfälle v.a. bei ungeimpften
Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, aber auch bei Geimpften und
bei Säuglingen.
• Die Labordiagnostik ist abhängig vom Krankheitsstadium. In frühen
Stadien der Erstinfektion ist theoretisch ein kultureller Nachweis von
B. pertussis und B. parapertussis aus tiefen Nasopharyngealabstrichen
oder nasopharyngealen Sekreten möglich.
• Probleme und Unerfahrenheit bei der Materialentnahme sowie beim
Transport können die Sensitivität der Kultur deutlich senken, da
Bordetellen sehr empfindlich gegen Austrocknung und Kälte sind.
Während die Kultur 100 % spezifisch ist, schwankt ihre Sensitivität
zwischen maximal 70 % (frühes Krankheitsstadium bei ungeimpften
Säuglingen) und unter 5 % (Jugendliche und Erwachsene). Die
Anzüchtung von B. pertussis dauert mindestens drei Tage, die
von B. parapertussis mindestens zwei Tage.
26
Bordetella pertussis - Diagnostik
• Aus tiefen Nasopharyngealabstrichen bzw. nasopharyngealen
Sekreten ist ein Nachweis von B.-pertussis-DNA
mittels PCR sinnvoll und kann bis zu vier Wochen nach Beginn
des Std. convulsivum durchgeführt werden
• Der Nachweis von B. pertussis ist einmal isoliert mittels realtimePCR möglich, zum anderen mittels multiplex-PCR (CAP BAK), bei
der auch B.parapertussis mit erfasst wird
• Die PCR ist schnell (Ergebnis innerhalb von 24 h), sehr sensitiv
und kann somit auch bei Geimpften sowie bei Jugendlichen und
Erwachsenen mit deutlich höherer Sensitivität als die Kultur
eingesetzt werden.
27
Bordetella pertussis - Diagnostik
• Die Serodiagnostik (IgG-, IgA-EIA) ist für die Frühdiagnostik
ungeeignet, da spezifische Antikörper im Serum frühestens beim
Übergang ins Stadium convulsivum nachweisbar sind.
• Da bei einem Großteil der Schulkinder, Jugendlichen und
Erwachsenen IgG- und IgA-Antikörper gegen Pertussis-Toxin (PT)
nachweisbar sind, kann nur ein signifikanter Anstieg der
Antikörperkonzentration oder aber ein einmalig über einem
Grenzwert (IgG-PT ≥ 100 IU/ml) liegender Wert als Hinweis auf
eine vor kurzem erworbene Infektion gewertet werden.
• Ferner kann eine Impfantwort nicht von einer Infektion
unterschieden werden.
• Eine Beurteilung der Immunität gegen Pertussis ist mit Hilfe von
serologischen Methoden nicht möglich.
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CAP BAK – Test von GenID
• ermöglicht aus Materialien des Respirationstraktes (Rachenabstrich,
Sputum, Tracheal- und Bronchialsekret) den DNA-Nachweis von
bakteriellen Erregern in einem PCR-Ansatz:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Bordetella pertussis/parapertussis
Chlamydia pneumoniae
Mykoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
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CAP BAK – Test von GenID
Isolierung der DNA mittels
Maxwell von Promega
(40 min)
30
CAP BAK – Test von GenID
Amplifikation der Genfragmente der
Erreger mittels spezifischer Primer im
Thermalcycler (70min)
Identifizierung der amplifizierten
Genfragmente durch
Hybridisierungsreaktion mit
sequenzspezifischen
Oligonucleotidsonden auf
Nitrocellulosestreifen (120 min)
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CAP BAK – Test von GenID
Abrechnung
GOÄ
4780, 4783, 3x 4785 = 134,07 €
Krankenhaus - GOÄ
Festpreis 48,87 €
EBM
32839 Chlamydia pneumoniae
32842 Mykoplasma
20.50 €
20.50 €
32
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