Abteilung für Netzhaut- und Glaskörperchirurgie Zentrum für

Abteilung für Netzhautund Glaskörperchirurgie
Zentrum für Augenheilkunde
Hintere Glaskörperabhebung - Netzhautablösung
Komplikationen mit der Netzhaut oder dem Glaskörper können zu schwerwiegenden
Verlusten des Sehvermögens oder zur Erblindung führen. Die Netzhaut setzt die
Lichtsignale, die durch Hornhaut und Linse ins Auge treffen, in elektrische Nervenimpulse um. Eine funktionierende Netzhaut ist deshalb für unser Sehvermögen
äußerst wichtig. Der Glaskörper füllt das Auge aus, kann mit dem klaren Eiweiß eines
Eies verglichen werden und ist mit der Netzhaut verbunden. Manchmal kann eine
Operation hilfreich sein und zum richtigen Zeitpunkt die Erblindung verhindern.
Suchen Sie deshalb rechtzeitig bei Sehstörungen Ihren Augenarzt auf.
Hintere Glaskörperabhebung
Leiden Sie an Blitzen und dunklen Punkten, die im Gesichtsfeld tanzen ?
Der Glaskörper ist eine gelartige Substanz, welche den größten Teil des Volumens
des Augapfels füllt: Den Raum zwischen der Rückfläche der Augenlinse und der
Augapfelwand, bzw. ihrer innersten Schicht, der Netzhaut. Der Glaskörper
(lateinisch: corpus vitreum) besteht zu 98% aus Wasser, darin ursprünglich gleichmäßig verteilt sind Eiweißbestandteile und feinste Bindegewebs-Fasern. Das
Glaskörper-Gel ist von einer extrem feinen Membran, der Glaskörper-GrenzMembran, umgeben. Sie liegt vorn der Linse, hinten und seitlich der Netzhaut an.
Festere Anhaftungen bestehen im gesamten Bereich der Netzhaut nur unregelmäßig
und unregelmäßig fest; regelmäßig im Bereich der Netzhautmitte, des Sehnervs und
der äußersten Netzhautperipherie.
Woher kommen Glaskörpertrübungen?
Im Laufe des Lebens unterliegt der Glaskörper alterungsbedingten - „degenerativen“
- Veränderungen: Es kommt zu einer Entmischung und Schrumpfung.
Ursprünglich sind die Eiweißbestandteile und Fasern, so fein und gleichmäßig
verteilt, dass sie unsichtbar sind, Entmischung bedeutet, dass sie sich von dem
Wasser, in dem sie schwebten, trennen und so zu lichtdichten Strukturen zusammen
ballen. Diese Strukturen sind plötzlich für das eigene Auge sichtbar, besonders
gegen hellen Hintergrund, z. B. beim Lesen. Oft werden diese Trübungen als
"fliegende Mücken" wahrgenommen und beschrieben – so ist der aus dem
Französischen stammende Fachausdruck "Mouches volantes" entstanden.
Was ist die „hintere Glaskörperabhebung“ ?
Durch die zunehmende Entmischung des Wassers und des Fasergerüstes löst sich
die Glaskörper- Grenzmembran von ihrer Unterlage ab - das freie Wasser fließt
durch die natürlichen Lücken in der Membran - dort wo sie an der Netzhaut und am
Sehnerven angeheftet war - hinter die Membran. Der, von der Grenzmembran
umschlossene Raum fällt mit zunehmender Ablösung der Membran von der Netzhaut
immer mehr zusammen, bis er schließlich, nur noch an der äußeren Netzhaut hinter
der Linse angeheftet, schlaff vor der Netzhaut hängt. Weil der Glaskörper sich nur
von den hinten gelegenen Netzhautteilen abhebt, während er vorn angeheftet bleibt,
spricht man von "hinterer Glaskörperabhebung". Die Glaskörperabhebung ist also
nichts Krankhaftes, sondern ein ganz normaler Altersvorgang. Im hohen Lebensalter
sind die allermeisten Menschen davon betroffen. Die Glaskörperabhebung kann
früher im Leben auftreten bei höherer Kurzsichtigkeit, nach Verletzung bzw. Prellung
des Auges oder nach einer Operation des grauen Stares.
Was sind Folgen der hinteren Glaskörperabhebung ?
Viele Menschen bemerken die Entwicklung der hinteren Glaskörperabhebung gar
nicht, oft sind die Symptome nur geringfügig. Andererseits kann die Glaskörperabhebung auch ganz „akut“ unter Auftreten aller im Folgenden geschilderten
Symptome auftreten. Komplikationen kann die Glaskörperabhebung im Wesentlichen
während ihrer Entstehung verursachen. Ist sie einmal komplikationslos vollständig
erfolgt, sind Komplikationen nicht mehr zu befürchten.
Trübungen
Die faserigen und schleierigen Trübungen können im kollabierten, zusammengedrängten Glaskörper vermehrt sichtbar werden; Trübungen der Grenzmembran
selbst werden mit ihrer Abhebung erst sichtbar. Insbesondere die ringartige
Verdichtung an der Anheftungsstelle um den Sehnerven wird oft als „Spinnennetz“
oder dicker Klumpen plötzlich sichtbar. Als besonders störend wird oft die
„schwappende“ oder „flottierende“ Mitbewegung der Trübungen bei jeder
kleinen Augenbewegung empfunden. Besonders ausgeprägt sieht man die
Trübungen gegen gleichmäßig helle Hintergründe, wie den blauen Himmel oder
Schnee.
Lichtblitze
An Stellen, an denen noch Verbindungen zur Netzhaut bestehen ist es möglich, dass
der Glaskörper bei Augenbewegungen an der Netzhaut zieht. Durch dieses Ziehen
werden Netzhautsinneszellen mechanisch erregt: Es entstehen Lichtphänomene
(Photopsien), welche als „Blitze" wahrgenommen werden.
Blutungen
Im Bereich solcher Anhaftungen der Membran an der Netzhaut kann es bei der
Abtrennung zum Einreißen winziger Blutgefäße kommen. Die Folge ist eine meist nur
mikroskopisch kleine Blutung, die wie „Asche-Regen“ wahrgenommen wird. Selten
kann es auch zu einer größeren Blutung kommen, die zu einer entsprechenden
Sehverschlechterung führt. Die Blutung selbst ist meist harmlos und wird von selbst
aufgesaugt. Sie macht aber immer eine sofortige augenärztliche Untersuchung
notwendig, weil dahinter auch eine weitere, die ernsteste der möglichen
Komplikationen stecken kann:
Netzhautriss
In einigen Fällen kann die Anheftung der Grenzmembran an der Netzhaut so fest
sein, dass sie sich nicht von der Netzhaut trennt, sondern die Netzhaut einreißt.
Dabei kann es durch das Abreißen eines kleinen Blutgefäßes, das über den Rissrand
zieht, auch zu einer mehr oder weniger starken Blutung kommen. Ein Netzhautriss ist
glücklicherweise selten; weil er aber ein hohes Risiko für das Entstehen einer
Netzhautablösung bedeutet, muss alles daran gesetzt werden, einen solchen Riss
gegebenenfalls so rasch wie möglich zu entdecken: Dann kann man ihn vorsorglich
verschließen und das Netzhaut-Ablösungs-Risiko weitgehend – wenn auch nicht
gänzlich - ausschließen.
Eine Netzhautablösung macht sich durch einen von peripher zum Sehzentrum hin
fortschreitenden Schatten bemerkbar, weil die abgehobene Netzhaut keinen
Seheindruck mehr vermitteln kann. Unbehandelt führt sie praktisch immer zur
Erblindung des Auges - die frühzeitige Erkennung und operative Behandlung - noch
besser die Verhütung - ist deshalb unerlässlich.
Was kann man behandeln – was muss man behandeln ?
Die einzige möglicherweise folgenschwere Komplikation der hinteren
Glaskörperabhebung ist also die Entstehung eines Netzhautrisses mit nachfolgender
Netzhautablösung. Die einzige Möglichkeit, einen solchen Riss rechtzeitig
festzustellen bzw. auszuschließen, ist die augenärztliche Untersuchung der Netzhaut
bei erweiterter Pupille. Deshalb:
Untersuchung
Wenn Symptome wie Trübungen, „Asche-Regen“, Lichtblitze, oder gar ein Schatten
im peripheren Gesichtsfeld plötzlich auftreten, oder plötzlich bemerkt werden, sollte
unverzüglich eine augenärztliche Untersuchung stattfinden.
Neben den Grunduntersuchungen, wie der Sehschärfenprüfung, findet dabei
insbesondere eine gründliche Untersuchung des Glaskörpers mit dem Mikroskop und
der Netzhaut mit dem Augenspiegel bei erweiterter Pupille statt.
Deshalb bitte nicht mit dem Auto zur Untersuchung fahren
Nachbeobachtung
Ist, wie glücklicherweise zumeist, keine Komplikation aufgetreten, informiert Sie Ihre
Augenärztin/ Ihr Augenarzt über das Untersuchungsergebnis und schlägt Ihnen, je
nach vorgefundenem Befund, vor, wie weiter vorzugehen ist, insbesondere, wann
eine Kontrolluntersuchung ratsam ist. Die Glaskörpertrübungen verschwinden
naturgemäß nicht mehr von selbst. Durch Gewöhnung und Absinken der Trübungen
nach unten aus der Sehachse heraus werden sie mit der Zeit aber normalerweise
nicht mehr als sehr störend empfunden.
Laserbehandlung
Findet sich ein Netzhautriss, ist seine vorsorgliche Behandlung angezeigt: Mit einem
Laser werden viele kleine Verschmelzungsherde rund um den Riss angebracht, die
die Netzhaut hier fest mit der Unterlage „verschweißen“. Damit ist in aller Regel
verhindert, dass von dieser Stelle eine Netzhautablösung ausgehen kann.
Ist die Netzhaut schon teilweise abgehoben, ist eine Operation zu ihrer Wiederanlegung erforderlich - die Laserbehandlung allein genügt hier nicht mehr.
Gegebenenfalls darf auch hier keine Zeit versäumt werden, insbesondere dann,
wenn die Netzhautmitte noch anliegt. Heute sind die Chancen für eine erfolgreiche
Wiederanlegung der Netzhaut glücklicherweise sehr gut, zumeist wird wieder gutes
Sehvermögen erzielt. Erhebliche dauerhafte Verschlechterung des Sehens bis hin
zur praktischen Erblindung sind aber nie ganz auszuschließen: Die rechtzeitige
Entdeckung und vorsorgliche Sicherung eines Netzhautrisses hat deshalb höchste
Priorität.
Glaskörperabsaugung (Vitrektomie)
Wenn auch in den meisten Fällen die Glaskörperabhebung harmloser und nicht
krankhafter Natur ist, so bringt sie doch manchmal so ausgeprägte Trübungen mit
sich, dass manche Patienten sich stark beeinträchtigt fühlen.
Grundsätzlich ist die operative Absaugung des getrübten Glaskörpers möglich.
Allerdings ist dies keine „banale“ Operation: Sie hat, wenn diese auch selten sind,
durchaus bedenkenswerte Risiken, wie Beschleunigung der Entstehung von
Linsentrübungen (Grauer Star), Netzhautablösung oder gar Infektion. Werden die
Trübungen im Einzelfall auf Dauer als massiv beeinträchtigend empfunden, wird man
die Überlegung, ob ein solcher Eingriff angezeigt erscheint, in sorgfältiger Abwägung
des Risikos der Operation gegen die Beeinträchtigung durch die Trübungen
anstellen.
Netzhautablösung
Was ist eine Netzhautablösung?
Bei einer Netzhautablösung kommt es zur Trennung (Abhebung) der Netzhaut von
der Aderhaut. Zwischen den Schichten sammelt sich Flüssigkeit. Die Netzhaut wölbt
sich blasenartig in den Augapfel hinein. In dem Gebiet der Abhebung wird die
Netzhaut nicht mehr mit Sauerstoff und Nährstoffen aus der Aderhaut versorgt. Es
folgen Funktionsstörungen - Gesichtsfeldausfälle bis zur Erblindung.
Warum wird ein Riss in der Netzhaut als schwerwiegendes Problem
angesehen? Wenn ein Riss in der Netzhaut entsteht, kann Glaskörperflüssigkeit
durch den Riss unter die Netzhaut gelangen. Die Flüssigkeit sammelt sich unter der
Netzhaut und hebt sie immer weiter von der Rückseite des Auges ab. Diese
Abhebung wird Netzhautablösung genannt. An Stellen, an denen die Netzhaut
abgelöst ist, verschlechtert sich das Sehvermögen. Weil sich die meisten
Netzhautrisse in der Peripherie der Netzhaut befinden, findet zuerst ein Verlust des
seitlichen Sehens statt. Der Patient bemerkt vielleicht einen Schatten oder einen
"Vorhang" der seitlich, oben, oder unten festzustellen ist. Nach der Ablösung der
Netzhaut an einer Stelle löst sich in den meisten Fällen nach einer gewissen Zeit die
gesamte Netzhaut und kann den totalen Verlust des Sehvermögens zur Folge
haben. Wer ist von Netzhautablösung betroffen? Bei einigen Menschen ist die
Wahrscheinlichkeit einer Netzhautablösung höher als bei anderen: bei Menschen mit
starker Kurzsichtigkeit, bei Netzhautablösung in der Familie, oder die bereits eine
Netzhautablösung im anderen Auge hatten. Patienten, bei denen eine Verdünnung
oder eine degenerative Veränderung der Netzhaut vorliegt, sind ebenfalls stärker
betroffen. Patienten, die sich einer Kataraktoperation unterzogen haben, haben eine
1% bis 2%-ige Chance eine Netzhautablösung zu bekommen. Personen, die zu den
genannten Risikogruppen gehören, sollten sich regelmäßig einer gründlichen
Netzhautuntersuchung unterziehen. Sollten Sie plötzlich Lichtblitze sehen,
Schwebeteilchen oder einen Verlust des peripheren Sehens bemerken, suchen Sie
schnellstmöglich Ihren Augenarzt auf.
Ursachen für eine Netzhautablösung
• Entartung (Degeneration), Lochbildung, Rissbildung
• Entzündungen
• Tumore
• Netzhautablösung durch Zug von Bindegewebssträngen
Degeneration, Lochbildung, Rissbildung
Die Loch- und Rissbildung ist die häufigste Ursache der Netzhautablösung. Diese
treten bei etwa 1:10.000 Personen auf. Am äußeren Rand (Peripherie) der Netzhaut
entstehen dünne und veränderte Areale. Das Risiko steigt bei Kurzsichtigkeit. An
diesen "Schwachstellen" können kleine Löcher und Risse entstehen, wenn der
Glaskörper an diesen Stellen zieht. Solche Löcher können auch auftreten, wenn eine
Prellung mit Verformung des Augapfels erfolgt. Durch diese Löcher dringt der sich
verflüssigende Glaskörper und führt zur Abhebung der Netzhaut.
Entzündungen
Bei schweren entzündlichen Veränderungen im Bereich von Aderhaut und Netzhaut
sammelt sich die durch die Entzündung entstandene Flüssigkeit zwischen Netzhaut
und Aderhaut und bewirkt eine Netzhautablösung.
Diese Form der Netzhautablösung ist selten. Die genannten Entzündungen treten im
Zusammenhang mit schweren allgemeinen Erkrankungen wie z. B. bei AIDS auf.
Tumore (Krebs)
Im Bereich der Aderhaut /Netzhaut können primäre Tumore (z.B. Aderhautmelanom)
und Tochtergeschwülste (Metastasen) wachsen. Wenn die Tumore eine bestimmte
Größe überschreiten, hebt sich die Netzhaut zusätzlich von der Aderhaut ab. Tumore
der Aderhaut sind selten.
Netzhautablösung durch Zug von Bindegewebssträngen
Zugerscheinungen auf die Netzhaut entstehen durch Bindegewebs- oder
Narbenstränge. Solche Bindegewebs- oder Narbenstränge wachsen entweder bei
schwersten Formen der Netzhauterkrankungen infolge der Zuckerkrankheit, nach
Verletzungen oder bei wiederholter Netzhautablösung. Die Stränge haben die
Eigenschaft, sich zu verkürzen (schrumpfen) und somit eine Zugwirkung auf die
Netzhaut auszuüben.
Wie erkennt man eine Netzhautablösung? (Symptome)
Die Entstehung der Netzhautrisse wird durch die physiologisch bedingte
Glaskörperschrumpfung mitverursacht. An den Anheftungsstellen des Glaskörpers
an der Netzhaut werden die Sinneszellen durch Zugerscheinungen gereizt. Solche
Reizungen werden als Lichtblitze (auch bei geschlossenen Augen) wahrgenommen.
Die Risse entstehen im Bereich der oben genannten Degenerationen. Wenn ein
solcher Riss durch ein Blutgefäß verläuft, kommt es zu winzigen Blutungen. Die sich
im Auge verteilenden Blutpartikel erscheinen als Rußregen.
In den Bereichen der Netzhautablösung ist keine Lichtwahrnehmung möglich. Es
entsteht ein Gesichtsfeldausfall, der dem Patienten als zunehmender Schleier oder
Vorhang auffällt. Wenn die Abhebung die Stelle des schärfsten Sehens (Makula)
mit betrifft, ist kein scharfes Sehen möglich.
Während Lichtblitze und Rußflocken nur bei der lochbedingten Netzhautablösung
auftreten, wird der Gesichtsfeldausfall bei allen Formen der Netzhautablösung
bemerkt.
Die Behandlung der Netzhautablösung
Wenn bei Lichtblitzen und Rußregen ein Augenarzt konsultiert wird und bei der
Untersuchung Netzhautrisse oder Löcher festgestellt werden, können diese mit Laser
umstellt werden. Dabei wird die Netzhaut mit der Aderhaut "verschweißt". Das ist nur
möglich, wenn noch keine Netzhautablösung in der Umgebung der Löcher
vorhanden ist.
Liegt eine Netzhautablösung vor, muss eine Operation erfolgen. Bei einem einzelnen
Loch oder Riss wird der Augapfel im Bereich des Defektes durch eine
Schaumstoffplombe, die von außen auf die Lederhaut aufgenäht wird, eingedellt.
Liegen mehrere Löcher vor, muss eine Gürteloperation durchgeführt werden. Es wird
ein Band um den gesamten Augapfel gelegt und um eine bestimmten Anteil verkürzt,
so dass eine zirkuläre Einschnürung erfolgt. Bei einer Punktion in den
Flüssigkeitsraum zwischen Netzhaut und Aderhaut wird die Flüssigkeit entfernt. Die
vorhandenen Löcher oder Risse kommen auf der Plombe bzw. dem Band zum
Liegen und werden somit abgedichtet.
In manchen Fällen, wenn die Netzhautablösung schon lange besteht und bereits
Verwachsungen vorhanden sind, bzw. bei den unter "Netzhautablösung durch Zug"
beschriebenen Formen, muss die Operation im Augeninneren erfolgen (Pars-PlanaVitrektomie). Zu diesem Zweck wird der Glaskörper aus dem Auge entfernt. Mittels
feinster Instrumente werden die Verwachsungen gelöst bzw. die
Bindegewebsstränge entfernt. Der Glaskörper wird entweder durch ein Gas oder
durch Silikonöl ersetzt, welche die Netzhaut von innen an die Aderhaut drücken.
Eine klinische Studie, die hier in Köln initiiert wurde, beschäftigt sich mit der
Tamponade des Glaskörpers. Hier werden zwei unterschiedliche Silikonöle
gegeneinander getestet (HSO Studie – schweres gegen konventionelles Silikonöl).
Wenn die Netzhaut sich – wie häufig - im unteren Bereich narbig ablöst, so lässt sich
mit Silikonöl oder mit Gas keine ausreichende Tamponade in diesem Bereich zu
erzielen, weil beide Substanzen ja nach oben schwimmen. Wir untersuchen daher
erstmals Substanzen, die schwerer sind als Wasser und daher anders als das
normale Silikonöl im unteren Bereich der Netzhaut besser tamponieren. Eine solche
Substanz, die in der HSO Studie untersucht wird, ist das schwere Silikonöl, eine
Mischung aus einem flüssigen semifluorierten Fluorkarbon und konventionellem
Silikonöl. Voruntersuchungen konnten bereits die Verträglichkeit dieser Substanz
nachweisen.
Weitere Informationen zu dieser Studie finden Sie unter der Rubrik Klinische Studien.
Bei einer Netzhautablösung durch Entzündungen muss die Grunderkrankung
(Entzündung oder allgemeines Leiden) behandelt werden.
Sind Tumore die Ursache für die Netzhautablösung, müssen diese in einem
speziellen Tumorzentrum behandelt werden. Es gibt die Möglichkeiten, die Tumore
operativ zu entfernen oder eine Bestrahlung des gesamten Augapfels bzw. eine
lokale Bestrahlung durch Strahlungsträger, welche auf das Auge aufgenäht werden,
durchzuführen. Ebenso werden Thermotherapien und Laserbehandlungen
durchgeführt.
Zeitpunkt der Therapie
Bei Blitzen und Rußflocken sollte umgehend ein Augenarzt aufgesucht werden.
Durch eine rechtzeitige Laserbehandlung von Löchern und Rissen kann eine
Netzhautabhebung verhindert werden.
Liegt eine Netzhautablösung durch Löcher und Risse vor, sollte so schnell wie
möglich operiert werden, insbesondere dann, wenn die Stelle des schärfsten Sehens
noch nicht abgelöst ist. Ist die Stelle des schärfsten Sehens bereits abgehoben,
sollte die Operation innerhalb von ein bis zwei Tagen nach Diagnosestellung
erfolgen. Liegen Verwachsungen bzw. Bindegewebsstränge vor, ist eine längere
Planung der Operation möglich. Diese sollte jedoch auf jeden Fall durchgeführt
werden, da infolge der weiteren Schrumpfung der Stränge der ganze Augapfel
schrumpfen kann.
Risiken und Komplikationen
Eine unbehandelte Netzhautablösung führt immer zur Erblindung des Auges. Trotz
gelungener Operation kann sich die Netzhaut erneut ablösen und eine nochmalige
Operation ggf. als Pars-Plana-Vitrektomie wird erforderlich.
Selten werden die Plombenmaterialien bzw. das Band nicht vertragen und müssen
zu einem späteren Zeitpunkt wieder entfernt werden.
Silikonöl fördert die Bildung eines Grauen Stares. In der Regel muss Silikonöl in einer
weiteren Operation (ungefähr nach einem Jahr) entfernt werden. Infolge aller
Netzhautoperationen ist prinzipiell ein Augendruckanstieg (sekundäres Glaukom)
möglich.
Auch nach erfolgreicher Netzhautoperation bleibt in aller Regel ein schlechteres
Sehen als vor der Netzhautablösung bzw. ein Gesichtsfeldausfall zurück. Der
Behandlungserfolg bei entzündlichen Netzhautablösungen und im Zusammenhang
mit Tumoren hängt von der Heilung der Entzündung bzw. von der Zurückbildung des
Tumors ab.
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