Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik
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Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik Ein einführendes Lehrbuch auf psychodynamischer Grundlage Gerd Rudolf in Zusammenarbeit mit M. Cierpka U. Clement S. Eckert H. Fahrig P. Henningsen H.Horn A. Hußmann J. Küchenhoff P. Laszig R. Manz C.Öri C. Rüegg 4., überarbeitete und erweiterte Auflage 3 Abbildungen, 101 Tabellen 2000 Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York H. Schmidt G. Schneider G. H. Seidler F. Stetter S. Wilke XI Inhaltsverzeichnis 1 Konzepte von Persönlichkeit und Krankheit 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 Psychosomatische Perspektiven Die biologische Ebene Die personale Ebene Die interpersonelle Ebene Die soziokulturelle Ebene Interdisziplinäre Aufgaben der Psychosomatik \2 Körperlichkeit Die Leib-Seele-Diskussion Körper und Psyche aus naturwissenschaftlicher Sicht (P. Henningsen) Stress: Objektives Geschehen und subjektive Bedeutung Der Patient - Objekt der Medizin, Subjekt in der Medizin Körpererleben, Krankheitsverhalten, subjektive Krankheitstheorien Die Bewältigung des Krankseins (coping) 14 14 15 17 18 19 22 13 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 Psychophysiologische Grundlagen (J.C. Rüegg) Stress und Angst .^. Psychoneuroimmunologie Lerntheorien Sprache, Fiktionen und neuronale Netzwerke 26 26 29 31 32 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.4.5 1.4.6 1.4.7 1.4.8 1.4.9 Entwicklungsgeschichtliche Grundlagen 36 Die lebensgeschichtliche Entwicklung der menschlichen Persönlichkeit 36 Das erste Vierteljahr: Grundlagen des Kommunikationssystems 37 Das erste Lebensjahr: Aufbau des Bindungssystems 40 Zweites und drittes Lebensjahr: Der Aufbau des Autonomiesystems 43 Das 3. bis 6. Lebensjahr: Aufbau der psychosexuellen und sozialen Identität 49 Störungen der Frühgenese und ihre Folgen 53 Typisch männlich - typisch weiblich: Die geschlechtsspezifische Entwicklung ...56 Latenzphase und Adoleszenz 61 Die Entwicklungsstufen des Erwachsenenalters 64 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 ! 1 1 2 5 8 11 XII Inhaltsverzeichnis 1.5 Die Struktur der Persönlichkeit 1.5.1 Die Struktur des Ich 15.2 Kognitive Ich-Leistungen (Ichfunktionen) 15.3 Steuernde Ich-Leistungen 15.4 Die Struktur des Ich als Ganzes 1.5.5 Abwehr: Das interne Regulationssystem des Ich 1.5.6 Die Struktur des Selbst 15.7 Selbstbild und Identität 1.5.8 Selbstwert und narzißtische Regulation 15.9 Bestandteile des Selbstwerterlebens 1.5.10 Objektbeziehung 15.11 Strukturelle und beziehungsdynamische Gesichtspunkte 15.12 Triebdynamische Gesichtspunkte 1.5.13 Interaktionelle Gesichtspunkte 1.5.14 Synopsis: Das Wechselspiel von intrapsychischen und interpersonellen Vorgängen 1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.6.4 1.6.5 Motiviertheit - die Grundbedürfnisse des Menschen Bedürfnisse, Bedürfnislosigkeit und Systematik der Bedürfnisse Beziehungswünsche in der Kind-Eltern-Beziehung Beziehungswünsche in der Eltern-Kind-Beziehung Beziehungswünsche in der Partnerbeziehung Beziehungswünsche des einzelnen gegenüber einer ihm wichtigen Gemeinschaft 1.6.6 Bedürfnisse des Selbst 1.6.7 Beziehungswünsche und Triebwünsche 1.6.8 Die Triebwelt und das Böse 1.6.9 Die triebhafte Ausrichtung auf das Objekt: Oralität 1.6.10 Aggressivität und Analität: Entwicklungsgeschichtliche Aspekte 1.6.11 Gesellschaftliche Aspekte der Aggression 1.6.12 Sexualität 1.7 1.7.1 1.7.2 1.7.3 1.7.4 1.75 1.7.6 Emotion • Wie werden Emotionen erfahren? Die Funktion der Emotionen Selbstregulierende und kommunikative Aspekte der Emotion Psychische Störungen: Fehlender Zugang zur Emotion Adaptive und maladaptive Emotionen Psychotherapie und Emotion 1.8 Unbewußtheit 1.8.1 Inhalte des Unbewußten 1.8.2 Gestaltungsprinzipien und Ausdrucksformen des Unbewußten „ .67 67 69 71 72 73 76 77 78 80 82 82 85 86 89 .96 96 98 99 .....99 100 101 102 104 106 107 108 111 114 114 115 115 117 118 121 124 124 125 Inhaltsverzeichnis XIII Krankheit 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.15 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9 2.1.10 2.1.11 2.1.12 22 Krankheitsdisposition und Symptombildung Die Psychodynamik der Symptombildung Bewußte und unbewußte Konflikte Triebkonflikt oder Beziehungskonflikt Wichtige neurotische Konflikte Strukturelle Vulnerabilität : Modi der Verarbeitung von Konflikt und struktureller Vulnerabilität Wege der Symptombildung v Grundkonflikte: Das Zusammenspiel von Konflikt und Struktur .*. Die Grundkonflikte im Vergleich Die Verknüpfung von Konflikt und Struktur in den Grundkonflikten Die Bedeutung des Traumas für die Symptombildung Mögliche Auswirkungen von Traumen im Erwachsenenalter Der Grundkonflikt der Nähe 2.2.1 Die frühe Differenzierung von Selbst und Objekt 2.2.2 Konflikt und Struktur im Grundkonflikt der Nähe 2.2.3 Die Verarbeitungsmodi des Grundkonflikts der Nähe und damit zusammenhängende Störungen 129 129 129 131 132 133 134 135 137 138 140 141 143 145 145 146 147 23 Der depressive Grundkonflikt und seine Verarbeitungen 149 2.3.1 Der depressive Grundkonflikt und seine Auswirkung auf die Persönlichkeitsentwicklung 149 2.3.2 Die Auswirkungen des depressiven Grundkonflikts im Lebendes Erwachsenen 152 2.3.3 Das Zusammenspiel von Konflikt und Struktur im depressiven Grundkonflikt ..153 2.3.4 Die Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts 155 2.3.5 Die altruistische Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts 157 2.3.6 Die narzißtische Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts 161 2.3.7 Die schizoide Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts 165 2.3.8 Die oral-regressive Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts 169 2.3.9 Die philobatische Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts 171 2.3.10 Die Bewältigung des depressiven Grundkonflikts durch Humor 172 XIV Inhaltsverzeichnis 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.45 2.4.6 2.4.7 2.4.8 2.4.9 Krankheitsbilder in der Folge des depressiven Grundkonflikts Die Depression : Psychodynamik und Persönlichkeitsentwicklung Vom Sinn der Depression Therapeutische Konsequenzen Suizidalität: Das Zusammenspiel psychodynamischer Faktoren Abhängigkeit und Sucht Süchtiges Verhalten Therapeutische und gesellschaftliche Aspekte der Sucht Depressive Somatisierung: Intrapsychische Dynamik Depressive Somatisierung : Interpersonelle Dynamik und Arzt-Patienten-Beziehung v. 2.4.10 Bedingungen der körperlichen Symptombildung 2.4.11 Zur Psychotherapie der depressiven Somatisierung 2.4.12 Die unfallreaktive Somatisierungsstörung 2.4.13 Die psychotherapeutische Bearbeitung des depressiven Grundkonflikts und seiner Folgen 2.5 25.1 25.2 25.3 25.4 25.5 2.5.6 Der Grundkonflikt der Autonomie Die Psychodynamik der Autonomieentwicklung Ursachen der gestörten Autonomieentwicklung Strukturelle und konflikthafte Folgen beeinträchtigter Autonomieentwicklung Verarbeitungsformen des Grundkonflikts der Autonomie Autonomie und Pseudo-Autonomie^ Anorexie und Autonomie 175 175 179 180 182 186 188 189 192 193 195 196 200 203 .208 208 209 .211 213 213 214 2.6 Krankheitsbilder in der Folge des Grundkonflikts der Autonomie 2.6.1 Die Leitaffekte der Grundkonflikte im Vergleich 2.6.2 Das Phänomen der Angst 2.6.3 Entwicklungsgeschichtliche Aspekte der Angst 2.6.4 Gesunde Aspekte der Angst 2.6.5 Angst als Symptom 2.6.6 Diagnostische Klassifikation der Angst 2.6.7 Die Psychodynamik des Angstsymptoms 2.6.8 Unbewußte Angst 2.6.9 Bewältigung von Angst 2.6.10 Gesellschaftliche Aspekte der Angst .216 216 218 219 220 221 223 226 227 228 230 2.7 Zwangsneurose 2.7.1 Symptomatik 2.7.2 Struktur und Dynamik »232 232 232 2.8 2.8.1 2.8.2 2.8.3 Der Grundkonflikt der Identität Identitätsfindung im familiären und kulturellen Kontext Familiäre Konflikte und beeinträchtigte Identitätsentwicklung Konflikt und Struktur im Grundkonflikt der Identität 235 235 236 238 2.9 2.9.1 2.9.2 2.9.3 2.9.4 Hysterie (J. Küchenhoff) Geschichte und Begriffsbestimmung Klinische Bilder Zur Psychodynamik hysterischer Störungen Psychotherapeutische Aspekte hysterischer Störungen 240 240 241 243 244 Inhaltsverzeichnis XV 2.10 Eßstörungen: Anorexia und Bulimia Nervosa (A. Hußmann) 2.10.1 Häufigkeit und soziokultureller Hintergrund 2.10.2 Anorexia nervosa: Symptomatik und diagnostiche Kriterien 2.10.3 Psychodynamik der Anorexie 2.10.4 ZurÄtiologie und Pathogenese der Anorexia nervosa 2.105 Therapie der Anorexia nervosa 2.10.6 Bulimia nervosa: Symptomatik und diagnostische Kriterien 2.10.7 Psychodynamik der Bulimie 2.10.8 Zur Ätiologie und Pathogenese der Bulimie 2.10.9 Therapie der Bulimie 247 247 249 251 254 255 257 258 261 262 2.11 Posttraumatische Störung (C. Öri) 2.11.1 Begriffsbestimmung und klinisches Bild der posttraumatischen Störung 2.11.2 Geschichte: Von der traumatischen Neurose zur posttraumatischen Störung 2.11.3 Psychodynamik des Traumas und seine Verarbeitung 2.11.4 Einige Bemerkungen zur Therapie posttraumatischer Störungen .266 266 268 269 273 2.12 Persönlichkeitsstörungen (G. H. Seidler und G. Rudolf) 2.12.1 Geschichte, Begriffsbestimmung, aktuelle Klassifikationen 2.12.2 Zum Verständnis von Persönlichkeitsstörungen - Grenzen und Möglichkeiten eines umfassenden Konzeptes 2.123 Exemplarische Darstellung zweier Persönlichkeitsstörungen 2.12.4 Zur Psychotherapie der Persönlichkeitsstörungen 277 277 2.13 Psycho-Somatik: Erklärungsmodelle somatoformer Störungen 2.13.1 Organwahl als Folge der Körpererfahrung 2.13.2 Akute Belastungsreaktionen und eingefrorene Handlungsbereitschaften: Das Streßmodell 2.133 Das Dilemma von Beziehung und Identität: Konversionsstörungen 2.13.4 Todesangst angesichts der ungelebten Autonomie 2.135 Der Schmerz der Verlorenheit: Depressive Somatisierung 2.13.6 Frühe Konflikte und ihre strukturellen Folgen: Der Ausfall der emotionalen Bedeutungsfunktion 2S5 285 Somatoforme Störungen: Patienten mit anhaltenden, organisch nicht ausreichend erklärbaren Körperbeschwerden (P. Henningsen) 2.14.1 Was unterscheidet Patienten mit somatoformen Störungen von anderen Menschen mit Körperbeschwerden? 2.14.2 Terminologie und Klassifikation 2.14.3 Beschreibungsdimensionen somatoformer Störungen 2.14.4 Diagnostische und therapeutische Prinzipien 2.145 Somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3) 2.14.6 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) -. 2.14.7 Neurasthenie (ICD-10 F48.0)/Chronic Fatigue Syndrom 2.14.8 Umweltbezogene Körperbeschwerden 278 279 282 286 289 290 291 292 2.14 297 297 298 302 303 306 308 309 311 XVI Inhaltsverzeichnis 2.15 Der Ansatz der psychoanalytischen Psychosomatik am Beispiel gastroenterologischer Krankheitsbilder (J. Küchenhoff) 2.15.1 Einleitung 2.15.2 Somatoforme autonome Funktionsstörungen des unteren Gastrointestinaltraktes 2.15.3 Organdestruktive Krankheiten des Gastrointestinaltraktes: Magenund Duodenalulkus 2.15.4 Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen : Colitis ulcerosa 2.155 MorbusCrohn 2.15.6 Therapeutische Massnahmen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen 2.16 Somatopsychische Störungen (H. Schmidt) 2.16.1 Das klinische Erscheinungsbild 2.16.2 Person und Krankheit 2.163 Sinnentnahme und Krankheitserleben 2.16.4 Der Schmerz 2.165 Psychotherapeutische Behandlung 315 315 316 318 322 325 .326 .'. 330 330 333 335 337 338 2.17 Funktionelle Sexualstörungen (U. Clement) , 2.17.1 Sexuelle Störungen in der medizinischen und psychotherapeutischen Praxis 2.17.2 Funktionelle Sexualstörungen bei Männern 2.173 Störungen bei Frauen ; 2.17.4 Ursachen und Psychodynamik *. 2.175 Therapie 2.17.6 Das Thema Sexualität im diagnostischen Gespräch 2.17.7 Diagnostisches Gespräch bei Patienten mit sexuellen Störungen 343 343 343 344 345 346 348 349 Diagnostik 3.1 Das diagnostische Gespräch aus der Sicht des Patienten 352 32 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.25 3.2.6 3.2.7 Das diagnostische Gespräch aus der Sicht des Therapeuten Persönlichkeitsstruktur und symptomauslösende Konfliktsituation Innere Struktur und äußere Realität Die biographische Wirklichkeit Die Patient-Therapeut-Beziehung Der Verlauf des diagnostischen Gespräches Synopsis: Die psychodynamische Interpretation Diagnostische Klassifikation 354 356 358 358 359 359 360 361 33 Befundschema für diagnostische Gespräche 363 Inhaltsverzeichnis \ XVII Psychotherapie 4.1 Allgemeine Psychotherapie 4.1.1 Geschichtliche Entwicklung und aktuelles Verständnis 4.1.2 Psychotherapeutische Wertvorstellungen 4.1.3 Psychotherapeutische Verfahren 4.1.4 Psychotherapieziele aus der Sicht des Patienten 4.1.5 Psychotherapieziele aus der Sicht des Therapeuten 4.1.6 Der Aufbau der therapeutischen Situation 4.1.7 Therapeutische Beziehung und Arbeitsmotivation 4.1.8 Fokusbestimmung und individuelle Therapieziele 4.1.9 Psychotherapeutische Arbeit und Wirkfaktoren 4.1.10 Der psychotherapeutische Prozess 4.1.11 Prognose und Indikation 4.1.12 Ergebnisse der Psychotherapie 4.1.13 Das dauerhafte Bemühen um Gesundheit und Lebensqualität 4.1.14 Was macht gute Psychotherapeuten aus? 4.1.15 Grundlagen und Technik der Gesprächsführung 4.1.16 Varianten des psychotherapeutischen Gesprächs ! 367 367 369 371 373 374 377 380 382 386 389 391 395 396 .397 399 401 42 Dynamische Psychotherapie 4.2.1 Zur Entwicklung von Psychotherapieverfahren auf psychoanalytischer Grundlage 4.2.2 Indikation und Therapieziel 4.2.3 Therapeutische Themen und Techniken .405 43 Interaktionelle Psychotherapie 4.3.1 Zur Entwicklung der interaktioneilen Psychotherapie 4.3.2 Indikation: Auf welche Störung bezieht sich die interaktionelle Psychotherapie? 4.3.3 Die therapeutische Haltung 4.3.4 Die therapeutischen Techniken 412 412 4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 Psychotherapeutische Krisenintervention Die therapeutische Haltung Therapeutische Techniken Stationäre und ambulante Krisenintervention .419 419 420 422 4.5 45.1 4.5.2 4.5.3 45.4 45.5 Psychoanalyse (G. Schneider) Entwicklung der Psychoanalyse Grundprinzipien des psychoanalytischen Behandlungsverfahrens Der Rahmen einer psychoanalytischen Behandlung Die zentralen Elemente der psychoanalytischen Behandlungstechnik Indikation zur psychoanalytischen Behandlung und Modifikationen der Standardtechnik .426 426 428 429 432 405 407 408 413 414 415 437 XVIII Inhaltsverzeichnis 4.6 4.6.1 4.6.2 4.6.3 Psychoanalytische Gruppenpsychotherapie (G. H. Seidler) .440 Entwicklung und Begriffsbestimmung 440 Zum unterschiedlichen Umgang mit dem Phänomen der Pluralität in Gruppen 442 Die differentielle Indikation von Gruppentherapieverfahren für unterschiedliche Krankheitsgruppen 443 4.6.4 Therapieziele der analytischen Gruppenpsychotherapie 445 4.6.5 Interventionstechniken und Setting-Modalitäten 446 4.7 4.7.1 4.7.2 4.7.3 4.7.4 4.7.5 Stationäre Psychotherapie 449 Zur Entwicklung der stationären Psychotherapie 449 Konzepte stationärer Psychotherapie „ 450 Indikation zur stationären Psychotherapie 451 Das Behandlungsangebot in der stationären Psychotherapie 453 Therapieziele und Behandlungsergebnisse in der stationären Psychotherapie ....455 4.8 4.8.1 4.8.2 4.8.3 4.8.4 4.8.5 4.8.6 Familientherapie und Familienmedizin (M. Cierpka) Familientherapie und familiäre Entwicklung Geschichte und Methoden in der Familientherapie Behandlungstechnik und Setting Indikationen und Kontraindikationen Der familienmedizinische Ansatz Familienmedizinische Interventionen 4.9 4.9.1 4.9.2 4.9.3 Psychotherapie bei Kindern (H. Fahrig) Die spezifischen emotionalen Voraussetzungen des Kindes Psychogene Störungen bei Kindern Die spezifischen kognitiven Voraussetzungen des Kindes und deren Konsequenzen für die Kindertherapie 4.9.4 Die Vielfalt des therapeutischen Geschehens zwischen Spielhandlung und Deutung 4.9.5 Zur psychotherapeutischen Technik mit älteren Kindern 4.9.6 Zur Beratung der Eltern und zur Behandlungsfrequenz 4.10 4.10.1 4.10.2 4.103 Psychotherapie mit Jugendlichen und jungen Erwachsenen (H. Hörn) Die besondere Situation des Jugendlichen Störungen in der Folge der Veränderungen durch die Adoleszenz Psychotherapie mit Jugendlichen 4.11 Psychotherapie älterer Patienten (S. Eckert) 4.11.1 Psychogene Erkrankungen bei älteren Menschen 4.11.2 Behandlungstechnische Spezifika 4.11.3 Die Beziehungsgestaltung oder Übertragungskonstellation 4.11.4 Diagnostik und Therapieplanung 4.115 Therapieverfahren 4.12 .459 459 460 463 465 466 468 .471 471 471 472 473 475 476 .478 478 479 481 .485 485 487 488 489 489 Entspannungsverfahren: Autogenes Training und Progressive Relaxation (F.Stetter) .492 4.12.1 Die Entspannungsverfahren 492 4.12.2 Das Autogene Training 495 4.123 Progressive Relaxation 498 Inhaltsverzeichnis 5 XIX Institutionalisierung und Forschung 5.1 Zur Geschichte der Psychotherapie (P. Henningsen) .501 52 Institutionalisierung und Weiterbildung .504 5.2.1 Entwicklung und aktuelle Berufsfelder in der psychotherapeutischen Medizin .504 5.2.2 Psychotherapeutische Ausbildung und Weiterbildung 507 53 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4 Virtuelle Perspektiven: Systematisches Arbeiten mit und im Internet (P.Laszig) Epidemiologie psychoneurotischer und psychosomatischer Störungen (R.Manz) Begriffsbestimmungen Die Klassifikation psychosomatischer und psychoneurotischer Störungen Exemplarische Studien zur Epidemiologie psychoneurotischer und psychosomatischer Störungen Zur Versorgungsrelevanz psychoneurotischer und psychosomatischer Erkrankungen 511 .516 516 517 518 521 5.5 5.5.1 5.5.2 55.3 Psychosomatische Konsiliar- und Liaisondienste (G. Rudolf, St. Wilke) .....524 Psychosomatische Kooperationsformen 524 Aufgaben des Konsiliar-Liaisondienstes 524 Spezifität der Arbeit in der psychosomatischen Kooperation und zu beachtende Schwierigkeiten 528 5.6 5.6.1 5.6.2 5.6.3 Psychotherapieforschung (G. Rudolf, C. Öri) Der Gegenstand und seine Schwierigkeiten Psychotherapie-Ergebnisforschung Psychotherapie-Prozessforschung .531 531 533 536 Anhang Kapitelnummern zum Gegenstandskatalog 3 540 Sachregister 542
