PSYCHODYNAMISCHE PSYCHOTHERAPIE DER DEPRESSION

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PSYCHODYNAMISCHE
PSYCHOTHERAPIE DER
DEPRESSION
Francesca Masin
Joanna Bilinska
Psychoanalytischpsychodynamische
Entstehungsmodelle der
Depression
Ätiologie und Psychodynamik
•
Ätiologie: schwere Liebenenttäuschung am frühen wichtigen Objekt
Persönlichkeitszüge, die Risikofaktoren für eine spätere depressive Erkrankung
darstellen:
-
HILF- und HOFFNUNGSLOSIGKEIT
NEGATIVES SELBSTBILD
Gefühl der „UNFÄHIGKEIT“
ABHÄNGIGKEITSBEDÜRFNISSE
•
Psychogenese: innerpsychische Verarbeitung des depressiven
Grundkonflikt→ Struktur- und Persönlichkeitsentwicklung
Der depressive Grundkonflikt
Unverträglichkeit zweier Wunsche:
ƒ Objektnahbedürfnis
ƒ Die Wut ausleben zu wollen, bis zum
Zerstörung des Objekt
Psychodynamische
Zusammenspiel zwischen:
• dem Grundkonflikt
• den verschiedenen Verarbeitungen des
Konfliktes
Zusammenbruch des Bewältigungsstils
→krisenhafte Dekompensation
→DEPRESSION
9Das therapeutische Verständnis bezieht
sich auf den Grundkonflikt (Übertragung Gegenübertragung)
9Der praktische therapeutische Ansatz
wendet sich an den Verarbeitungsstil
1) Verlust-, Verunsicherungs- oder
Enttäuschungserlebnisse in der Kindheit
↓
2) Sehnsucht nach dem frühen wichtigen Objekt
↓
3) Bewältigungsformen: Kompromiss, der eine bestimmte
Umgang mit dem Objekt ermöglicht
↓
4) Beim Zusammenbruch des Bewältigungsstil entsteht die
DEPRESSION
Verarbeitungsformen
• „regressive“:
- Altruistisch-überfürsorgliche
- Oral
• „progressive“
- Narzisstisch
- Schizoid
3 psychodynamische
Gemeinsamkeiten in allen depressiven
Störungen
• Depressive
Objektsehnsucht
• Frustration des
Verlustes
→ Enttäuschung
→ Wut
• Verzweiflung des
Selbst
Die Kurzzeit-Therapie:
allgemeine Aspekte
Hintergrund: Psychoanalytische Theorie
• In der Regel 40 Sitzungen ausreichend
• Gegenstand der analytischen Kurzzeit-Therapie
ist „…ein abgrenzbarer, aktueller, neurotischen
Konflikt mit einer definierbaren neurotischen
Psychodynamik“
• Fokal-Therapie: Definition eines
bewusstseinsfähigen Fokus
Technische Probleme bei der
Anwendung im Vergleich zu LangzeitTherapie
•
•
•
•
•
Zeitbegrenzung
Aktivität und „Neutralität“ des Therapeuten
Handhabung der Übertragung
Bedeutung des Hier und Jetzt
Fokus-Suche und Ziele
TECHNISCHE PROBLEME:
Zeitbegrenzung
Die Wahrnehmungen des
Therapeuten erfolgen rascher als
in längeren Therapie
TECHNISCHE PROBLEME:
Aktivität und Neutralität des
Therapeuten
Zeitbegrenzung→ der Therapeut soll aktiver
sein
Die gleichmäßige Distanz (Neutralität,
Anonymität, Abstinenz) zum Patienten
wird modifiziert
TECHNISCHE PROBLEME:
Umgang mit Übertragung
•
Förderung einer eher positiver Übertragung
• Übertragungsphänomene sind generell
bedeutsam und sollen beachtet werden, aber
nicht angesprochen, da andere Ziele wichtiger
sind
• Übertragung wird besprochen nur wenn sie das
therapeutische Beziehung oder das Therapieziel
deutlich beeinträchtigt
TECHNISCHE PROBLEME:
Bedeutung des Hier und Jetzt
•
Bedeutung der Realität als Thema in
der Therapie.
Berücksichtigung von lebensgeschichtlichen
Zusammenhänge nur wenn ein sinnvoller
Bezug zum momentanen Erleben
(Konflikten) hergestellt werden kann
TECHNISCHE PROBLEME:
Fokus-Suche und Therapieziele
• Gemeinsame Benennung eines zentralen
Konfliktthemas
• Es wird ein emotional fühlbarer und
bewusster Konflikt genannt, der sich in der
gegenwärtigen Zeit herauskristallisieren
lässt
Mögliche Probleme bei der
Durchführung
1) Der ursprünglich vereinbarte Zeitrahmen kann
sich als knapp erweisen:
- die Grundproblematik gewinnt an Dominanz
im Verlauf der Behandlung
- die Fokussierung auf einen Hauptkonflikt ist
nicht möglich, weil der Patient insgesamt zu
krank ist
2)Notwendigkeit von Kombinationsbehandlungen,
v. a. Psychopharmaka
Voraussetzungen beim
Therapeuten
• Kenntnis der wichtige Literatur über Kurzpsychotherapie
• Tiefenpsychologische Selbsterfahrung
• Fähigkeit, sich für eine kurze Zeit auf
einen Patienten einzulassen und ihn auch
wieder loslassen zu können
• Bereitschaft, in der unmittelbaren
Gegenwart zu arbeiten
Voraussetzungen beim Patienten
• Fähigkeit, von einem zeitlich begrenzen
Therapie profitieren zu können
• Der Wunsch und Wille, etwas
lösen/verändern/bewältigen zu wollen
• Aktive Zusammenarbeit mit dem
Therapeuten
• Fähigkeit, momentane Gefühle eher
erlebbar zu machen als sie zu verdrängen
Gegenübertragungsphänomene
• Die Ungeduld des Therapeuten und der daraus
resultierende Druck auf den Patienten
• Latente Aggression gegen dem Patienten, der
keine Lage-Therapie nehmen kann oder will →
Schuldgefühle in Patienten
• „Oral-ausbeuterische Gegenübertragung“: die
Tendenz, durch die Suche nach neuem
Erlebnis-Material die Therapie von jenen
Patienten zu verlängern, die in einer positiven
Übertragung mitarbeiten
PSYCHODYNAMISCHE
KURZZEIT-THERAPIE
1. Therapie der akuten Depression
2. Psychotherapie bei regressiven
Verarbeitungsformen des depressiven
Grundkonfliktes
3. Psychotherapie bei „progressiven“
Verarbeitungsformen des depressiven
Grundkonfliktes
Akute Depression
- Wird als eine Endstrecke verschiedener
biographischer, konfliktkhafter oder auch
somatischer Prozesse verstanden
-Die Indikation zur Psychotherapie besteht bei:
∗ mittelschweren depressiven Episoden
∗ leichten depressiven Episoden
∗ dysthymen Störung
∗ neurotischen Depressionen (im Hintergrund der
Erkrankung stehen verschiedene neurotische Konflikte)
- Die unterschiedlichen Vorläufer der depressiven
Dekompensation haben Auswirkungen auf die
therapeutische Strategie
Therapie der akuten Depression
1. Kontaktaufnahme und Entlastung
2. Aufklärung, Strukturierung und
Festlegung des Behandlungsrahmes
3. Stützende Interventionen
4. Bestimmung des Behandlungsfokus
5. Behandlungsfehler
1. Kontaktaufnahme und Entlastung
¾ Faktoren die eine erste Beruhigung
darstellen:
• Bereitstellung von Zeit und Raum
• Unaufdringliches Zuhören
¾ Aufgaben:
• Klärung des Ausmaßes der depressiven
Symptomatik, der Suizidgefährdung und der
sozialen Einschränkung
• Erkundigung über die Kompetenzen und
psychische sowie soziale Ressourcen
2. Aufklärung, Strukturierung und
Festlegung des Behandlungsrahmes
¾ die Vermittlung von Informationen über Symptomatik
¾
¾
¾
¾
und Charakter
die klare Absprache über die zeitliche Struktur und
Perspektive der Behandlung
Formulierung der konkreten, realistisch erreichbaren
Ziele
die Besprechung einer eventuell nötigen
Begleitmedikation
Die Thematisierung der Frage einer stationärer
Aufnahme bei akuter Verschlechterung der Symptomatik
3. Stützende Interventionen
¾ Unterstützung und Betreuung (z.B. die
Erarbeitung der antidepressiven Strategien)
¾ Das Umgehen mit den habituellen
Selbstentwertungen, Suizidimpulsen,
Antriebshemmung – die Hilflosigkeit aushalten
zu können ohne das dem Patienten aggressiv
„zurückzugeben“
¾ Ein Versuch den Patienten eine Distanzierung
zu ihrem inneren Erleben zu erleichtern
4. Bestimmung des
Behandlungsfokus
¾ ein bestimmter Fokus, z.B. ein zentrales
problematisches Beziehungsmuster
¾ die Fokusbildungen dienen dem
Therapeut als innere Richtschnur (werden
nicht ausführlich thematisiert)
¾ nur selten- eine Konfrontation mit dem
Konfliktmuster
5.Behandlungsfehler
¾ eine offensive Deutung der latenten
Aggressionen gegen enttäuschende andere in
der initialen Phase der Therapie
¾ sowohl therapeutisches Überengagement, als
auch Distanzierung in der Reaktion auf die
vielfältigen Interaktionsangebote der Patienten
¾ Ignorierung des Problems, ob eine depressive
Dekompensation eher Folge der äußere
Erschöpfung oder spezifischer
Persönlichkeitsentwicklung ist.
Psychotherapie bei regressiven
Verarbeitungsformen des
depressiven Grundkonfliktes
- Patienten
mit phobischer Struktur
- Patienten mit depressiver
Persönlichkeitsstruktur
- Teilweise auch Patienten mit
zwanghaften Zügen
Starke Normorientierung
altruistische
Unterwerfung
Ambivalenz
Verarbeitung
eine Neigung
zur
Selbstentwerfung und
Autoaggression
Vermeide von Alleinsein
die basale
Trennungsangst
direkt spürbar
Dynamik der Therapie:
• Zunächst ist es nicht schwierig mit diesen
Patienten in guten Kontakt zu kommen
• Die Patienten erleben aber mit Schuld
verbundene Wünsche nach
Eigenständigkeit und Lösung
• Es kommt zu einer Ambivalenz gegenüber
dem Therapeut, die in der Übertragung
und Gegenübertragung spürbar ist
Therapeutische Aufgaben:
• Anerkennung und Durcharbeitung der widerstrebenden
Tendenzen in den sozialen Interaktionen
• Entdeckung der lebendigen, expansiven Tendenzen mit
Hilfe der stabilen therapeutischen Bindung
• Fokussierung auf Selbstaktualisierung,
Ambivalenzerleben und Trennungsschuld
therapeutisch ist es am besten die
typische Verarbeitungsmuster und
Abwehrkonstellationen durch genaue Betrachtung
von kleinen auslösenden Situationen zu erkennen
Psychotherapie bei „progressiven“
Verarbeitungsformen des
depressiven Grundkonfliktes
Narzisstische
Zwanghafte
Schizoide
Patienten
„innere Arbeitsmodell“:
™ Ideal von Unabhängigkeit
™ Bindungslosigkeit
™ Abhängigkeit von einem inneren Idealbild
™ unerreichbare Selbstanforderungen
Spezifizität der Therapie
• Die Patienten sind meistens ablehnend,
weil sie Therapiebedürftigkeit als
Kränkung ansehen
• Ein Vorherrschen nach Selbstentwertung
ist nicht mit der Suche nach Unterstützung
verknüpft
• Es besteht die Gefahr der
„Reinszenierung“
Therapeutische Ziele
•
•
•
•
Relativierung von Ansprüchen
Anerkennung von Abhängigkeit
Aufrechterhaltung von Kontakten
Veränderung von destruktiven
Beziehungsabbrüchen
das therapeutische Vorgehen zentriert sich auf interpersonelle
Fragen, es geht um Erarbeitung von Widerholungsmustern
und Bedeutungen zwischenmenschlicher Situationen
Allgemeine Aspekte der
Psychotherapie
9 „Attunement“- Eingestimmtheit des
Therapeuten
9 „Moments of Meeting“
9 Reflexive Funktion
Bibliographie:
¾ Depression: Psychodynamik und Therapie,
Will, Grabenstedt, Völkl, Banck.
Kohlhammer,2000
¾ Psychotherapeutische Medizin, Rudolf.
Enke: Stuttgart, 1993
¾ Psychotherapie der Depression,
Hoffman,Schauenburg. Thieme:Stuttgart,2000
¾ Psychotherapie, Reimer, Eckert.
Springer:Berlin,1996
¾ Psychodynamische Psychotherapien,
Reimer, Rüger. Springer:Berlin, 2000
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