Formular für die klinische Beurteilung des Anker Systems

Formular für die klinische Beurteilung
des Anker Systems
Dr. med. vet:
Vet Systems
Einrichtung/Klinik:
E-Mail Adresse:
Telefonnr.:
Patienten-ID/Name:OP-Termin:
Alter:
Rasse:
Gewicht (kg):
Beurteilungszeitraum:
Anker:
3 - 6 Monate
CorkScrew
7 - 12 Monate
FASTak
SwiveLock
Geschlecht:
> 1 Jahr
Faden:
Genauer Zeitpunkt nach OP:
#2 FW
#5 FW
FiberTape
Klinische Beobachtungen
Bewegungsbereich:
Normal
Rückgang Flexion (____° Grad)
Stabilität:
5 - 8 mm
> 8 mm
1
3
2 - 4 mm
Körperkonditionsindex:
2
4
Abgemagert
5
6
7
Ideal
Rückgang Extension (____° Grad)
8
9
Adipös
OP-Beobachtungen
Gelenkuntersuchung:
Arthroskopie
Arthrotomie
CCL-Status:
Riss < 25%
Riss 25 - 75%
Riss > 75%
Debridement:
Kein
Partiell
Vollständig
Meniskus:
Intakt
(
Medial /
Partielle Menisektomie
Lateral)
Release
Andere:
Subjektives klinisches Ergebnis (Zutreffendes ankreuzen)
Volle Funktion - vollständige(r) Wiederherstellung oder Erhalt der angestrebten Ausdauer und Leistungsfähigkeit entsprechend dem Zustand vor der Verletzung/Erkrankung (ohne Medikation)
Akzeptable Funktion - Wiederherstellung oder Erhalt der angestrebten Ausdauer und Leistungsfähigkeit entsprechend dem Zustand vor der Verletzung/Erkrankung mit Einschränkungen bzgl. Ausdauer und Leistungsfähigkeit und/oder mit zusätzlich notwendiger Medikation
Inakzeptable Funktion - alle anderen Ergebnisse
Komplikationen (Zutreffendes ankreuzen und erläutern)
Dramatisch - Komplikation oder damit verbundene Morbidität, die eine permanente inakzeptable Funktion verursacht oder mit dem Erheblich - Komplikation oder damit verbundene Morbidität, die eine Weiterbehandlung nach den aktuellen Behandlungsrichtlinien Tod oder dem Einschläfern des Tieres direkt in Zusammenhang steht
erfordert:
Meniskusriss als Folgeerscheinung
Erfordert chirurgische Weiterbehandllung nach den aktuellen Behandlungsrichtlinien
Erfordert medizinische Weiterbehandlung nach den aktuellen Behandlungsrichtlinien
Instabilität/Versagen
Infektion
Andere:
Geringfügig - erfordert keine zusätzliche chirurgische oder medizinische Weiterbehandlung (z.B. Hämatom, Serom, geringfügige
Probleme infolge der Inzisionen etc.)
Keine
Unterschrift und Datum
Bitte faxen Sie alle ausgefüllten Formulare an Arthrex Vet Systems: +49(0)2234 92 85-77
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