1.1 Funktionelle Beeinträchtigungen im körperlichen Bereich 1.2
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H AUS AM STADTWALD * Waldstraße 23 * 53177 Bonn Name: Vorname: Geburtsdatum: 1. Diagnosen: 1.1 Funktionelle Beeinträchtigungen im körperlichen Bereich (Stütz- und Bewegungsapparat, innere Organe, Sinnesorgane) 1.2 Funktionelle Beeinträchtigungen im geistig-seelischen Bereich (Gedächtnis, Stimmung, Urteilsvermögen, Reaktion, Lernfähigkeit etc.) 2. Auswirkungen der Krankheiten, Behinderungen Erhebliche Gehbehinderung oder gehunfähig: Sturzgefährdung Zeitweise bettlägerig: Ständig bettlägerig: Versteifungen/Lähmungen: Besonderheiten ( Ängste/Wahnvorstellungen etc…) ja ja ja ja ja ja (Zutreffendes ankreuzen) nein nein nein nein nein nein wenn ja, wo? wenn ja, welche? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sprachbehinderung: ja nein Sehbehinderung: ja nein Hörbehinderung ja nein Sonstiges: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Örtlich orientiert ja nein Zur Person orientiert ja nein Zeitlich orientiert ja nein Situativ orientiert ja nein --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Urininkontinenz ja nein Stuhlinkontinenz ja nein --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nächtliche Unruhe ja nein Wenn ja: äußert sich durch… 3. Notwendigkeit der Aufsicht Neigt zum Weglaufen Neigt zum Zerstören Gefährdet sich selbst und andere ja ja ja nein nein nein 4. Liegt vor: Lungentuberkulose? ja MRSA- Infektion? ja andere ansteckende bzw. meldepflichtigen Infektionskrankheiten? ja 5. Besteht eine Allergie? ja nein nein nein wenn ja, welche? nein Wenn ja, gegen welche Substanzen ? 6. Medikamentöse Therapie Medikament Dosierung: morgens mittags abends nachts 7. Es besteht derzeit eine Verordnung von Behandlungspflege. Spritzen Wundpflege Verbandwechsel medizinische Bäder ja ja ja ja bitte genauer bezeichnen. nein nein nein nein 8. Es besteht Hilfebedarf bei: Waschen ja nein An- und Auskleiden ja nein Duschen ja nein Frisieren/Rasieren ja nein Baden ja nein --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Toilettenbenutzung ja nein Vorlagenbenutzung ja nein künstlicher Darmausgang ja nein künstl. Harnableitung: suprapubischer Dauerkatheter ja nein transurethraler Dauerkatheter ja nein --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gehen ja nein Hilfsmittel : Gehstock ja nein Stehen ja nein Gehrad ja nein Aufstehen/zu Bett gehen ja nein Rollstuhl ja nein Brille ja nein --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nahrungsaufnahme ja nein Mundgerechte Zubereitung ja nein Diät? Ja nein wenn ja, welche? Künstliche Ernährung? PEG Gewichtsveränderung in den letzten 3 Monaten transnasale Magensonde Suchterkrankungen ja Ort, Datum nein , wenn ja, welche? Arztstempel/ Unterschrift
