Leitlinien Antiinfektiva 2014 - Klinik und Poliklinik für Kinder

AntiinfektivAkommission des UniversitätsklinikUms leipzig
AntiinfektivA
LeitfAden für die empirische
Antiinfektive therApie
und prophyLAxe
1. Auflage Juni 2014
gültig bis Mai 2016
AutorEN
Christoph Lübbert
unter Mitarbeit von
Anna-Judith Dahse, Axel Dürrbeck, Donald ranft,
Sven Bercker, Sirak Petros, Volker Schuster und Arne C. rodloff
universitätsklinikum Leipzig
LAyout/DruCk
MErkur Druck- und kopierzentrum GmbH & Co. kG
Niederlassung Leipzig
Salomonstraße 20
04103 Leipzig
Druckstand: Juni 2014
Christoph Lübbert
unter Mitarbeit von
Anna-Judith Dahse, Axel Dürrbeck, Donald Ranft, Sven Bercker,
Sirak Petros, Volker Schuster und Arne C. Rodloff
Antiinfektiva
Leitfaden für die empirische
antiinfektive Therapie und Prophylaxe
1. Auflage Juni 2014
Version 2014
(gültig bis Mai 2016)
Antiinfektivakommission des Universitätsklinikums Leipzig
Inhaltsverzeichnis
Vorwort5
Allgemeine Hinweise für die Anwendung von Antiinfektiva
6
Abschnitt I - Therapie8
1Abdominalinfektionen
8
2Leber- und Gallenwegsinfektionen
13
3HIV-Infektion
14
4Herpesvirus-Infektionen (HSV, VZV, CMV) bei Erwachsenen
16
5Urogenitalinfektionen
20
6Haut- und Weichgewebeinfektionen
23
7 Knochen- und Gelenkinfektionen
26
8Endokarditis
29
9Atemwegsinfektionen
31
10Schwere Sepsis ohne erkennbare Eintrittspforte / Fokus
38
11Katheterinfektionen
41
12Neutropenie und Fieber
43
13Vorgehen bei Fever of Unknown Origin (FUO)
46
14Malaria
48
15Meningitis
51
16Hals-Nasen-Ohren-Infektionen
54
17 Infektionen in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie in der
Zahnheilkunde
60
18Borreliose
62
19Pilzinfektionen
63
20 Infektionen in der Schwangerschaft
66
21Vorgehen bei Betalaktam-Allergie in der Anamnese
69
22 Multiresistente Erreger (MRSA, VRE, ESBL, Stenotrophomonas etc.)
72
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)73
1Hygienemaßnahmen für Patienten mit MRSA-Nachweis
73
2Hygienemaßnahmen für Patienten mit ESBL-Nachweis
79
3Hygienemaßnahmen für Patienten mit VRE-Nachweis
81
4Hygienemaßnahmen für Pat. mit CBE-/4MRGN-Nachweis
83
5Hygienemaßnahmen für Patienten mit MBL-Nachweis
91
6Hygienemaßnahmen für symptomatische Patienten mit
Clostridium difficile-Nachweis
92
Abschnitt III - Prophylaxe94
1Endokarditisprophylaxe
94
2 Perioperative Prophylaxe
95
3 Umgebungsprophylaxe bei Meningitis
99
4 Prophylaxe nach Bissverletzungen (inkl. Tollwutprophylaxe)
100
5 Postexpositionsprophylaxe (HIV, Hepatitis B, Hepatitis C)
101
Abschnitt IV - Infektionen im Kindesalter105
1Typische Infektionen im Kindesalter
105
2Spezielle Infektionen im Kindesalter
111
3 Infektionen bei immunsupprimierten Kindern
114
Abschnitt V - Arzneimittel116
1 Dosierungen bei Niereninsuffizienz
116
2 Dosierungen bei übergewichtigen Patienten
120
3Rekonstitution, Infusionszeiten und Inkompatibilitäten von Antiinfektiva
123
Abkürzungsverzeichnis130
vOrWOrt
Vorwort
Nie hat die antiinfektive Therapie Ärzte vor größere Probleme gestellt als in der heutigen Zeit, die
geprägt ist von zunehmenden Antibiotikaresistenzen und damit einhergehenden Wirkverlusten
wichtiger antimikrobieller Substanzen. Für die erfolgreiche Therapie von Infektionserkrankungen sind
sorgfältig zu erhebende klinische Befunde in gleicher Weise maßgebend wie mikrobiologische
Untersuchungsergebnisse und das Wissen über die pharmakologischen Eigenschaften der
verwendeten Arzneimittel. Auch Kenntnisse über die Therapiekosten sind unter den heutigen
Rahmenbedingungen unabdingbar. Der Einsatz antimikrobieller Substanzen erfordert aus diesen
Gründen fachübergreifende Sachkompetenz. Inadäquate Entscheidungen führen dazu, dass
Therapieziele nicht erreicht werden können und sich die Resistenzsituation zunehmend verschärft.
Aus diesen Gründen hat sich die Antiinfektivakommission des Universitätsklinikums Leipzig dazu
entschlossen, für das gesamte Universitätsklinikum gültige Empfehlungen für die empirische
antiinfektive Therapie zu erstellen, die einer regelmäßigen Aktualisierung unterliegen. Um eine
möglichst hohe Bandbreite an Therapievorschlägen zu erhalten und um den realen Gegebenheiten in
den einzelnen Kliniken gerecht zu werden, waren Vertreter der verschiedenen Kliniken und
Fachgebiete involviert. Initiierung, Koordinierung und Durchführung des Projekts oblag dabei einer von
Herrn Oberarzt Dr. Lübbert (Fachbereich Infektions- und Tropenmedizin, Klinik und Poliklinik für
Gastroenterologie und Rheumatologie) geleiteten Arbeitsgruppe, deren Mitglieder Sie umseitig
genannt finden.
Die nun vorliegende aktuelle Ausgabe soll insbesondere den noch in Ausbildung befindlichen
Ärztinnen und Ärzten am Universitätsklinikum Leipzig bei der Auswahl geeigneter Antiinfektiva und ihrer
richtigen
Anwendung
als
Kitteltaschen-Ratgeber
dienen.
Die
darin
enthaltenen
Therapieempfehlungen berücksichtigen die in der Literatur und den Leitlinien der Fachgesellschaften
niedergelegten aktuellen Erkenntnisse und geben konkrete Hinweise zur Wahl der antimikrobiellen
Substanzen, deren Dosierung, Applikationsweg, Therapiedauer und zu berücksichtigender
Erregerätiologien sowie notwendiger infektionsmedizinischer Diagnostik. Die Therapieempfehlungen
wurden indikationsbezogen erarbeitet. Die Auswahl der einzelnen Substanzen erfolgte entsprechend
ihrer zugelassenen Indikation, ihrer Effizienz bezüglich der Wirksamkeit unter besonderer
Berücksichtigung der lokalen Resistenzlage, ihres Status in der hauseigenen Arzneimittelliste sowie zu
erwartender Therapiekosten.
Die konsequente Anwendung der hier gegebenen Empfehlungen soll einen entscheidenden Beitrag
dazu leisten, antiinfektive Therapiestrategien zu optimieren, Resistenzbildung zu verhindern, Kosten zu
sparen und Nebenwirkungen zu minimieren und dient somit nicht zuletzt der Verbesserung der
Patientensicherheit.
Leipzig, im Juni 2014
Prof. Dr. med. W.E. Fleig
Medizinischer Vorstand
und Sprecher des Vorstands
Prof. Dr. med. M. Stumvoll
Dekan der Medizinischen Fakultät
5
allgemeine Hinweise für die Anwendung von Antiinfekta
Allgemeine Hinweise für die Anwendung von Antiinfektiva
1. Antiinfektiva sind außerordentlich wertvolle, unter Umständen lebensrettende und oftmals
kostspielige Substanzen. Sie werden in der Praxis leider zu häufig unkritisch, mit falscher Indikation,
in Unkenntnis der Erreger, ungenügend dosiert, zu „breit“ und in unnötigen oder unsinnigen
Kombinationen eingesetzt oder zu lange verabreicht. Viele Ärzte sind in der rationalen
Anwendung von Antiinfektiva unerfahren oder unzureichend ausgebildet. Hier soll der vorliegende
Leitfaden entsprechende Unterstützung geben.
2. Die Indikation zur Anwendung von Antiinfektiva ist so streng wie möglich zustellen. Stets ist eine
gezielte Behandlung bei vorhandenem Erregernachweis anzustreben. Erfolgt die Gabe von
Antiinfektiva empirisch, sollte eine „breite Abdeckung“ stets vermieden werden, vielmehr gilt es
eine kalkulierte Behandlung unter Berücksichtung des zu erwartenden Keimspektrums und ggf.
vorhandener Resistenzen einzuleiten.
3. Antiinfektiva sind keine Antipyretika oder Mittel zur unreflektierten Absenkung eines erhöhten CRPWertes. Hinreichende Evidenz für das Vorliegen einer Infektion durch klinische Befunde,
Laborwerte, mikrobiologische oder infektionsserologische Befunde müssen die antiinfektive
Behandlung rechtfertigen.
4. Insbesondere bei intensivmedizinisch betreuten Patienten hat es sich bewährt, die als sog.
Tarragona-Strategie (Scandiumenge A et al. Intensive Care Med 2003; 29: 876-83) propagierten
Grundprinzipien der antiinfektiven Therapie schwerer Infektionen zu berücksichtigen: „Look at your
patient“ – „Hit hard (and early)“ - „Listen to your hospital“ - „Get to the point“ - „Focus, focus,
focus“.
5. Vor Beginn jeder antiinfektiven Therapie muss eine dem Fokus entsprechende mikrobiologische
(ggf. auch virologische) Diagnostik veranlasst werden. Bei Sepsis oder bakteriämischen Infektionen
sind unbedingt mehrfach Blutkulturen abzunehmen.
6. Die aktuelle Resistenzsituation, die dem jährlich erscheinenden Erreger- und Resistenzbericht des
Instituts für Medizinische Mikrobiologie zu entnehmen ist, muss bei der Auswahl von Antiinfektiva
berücksichtigt werden.
7. Hinsichtlich der Risikostratifizierung hat sich eine grundsätzliche Unterscheidung zwischen
ambulant und nosokomial bzw. „nosokommunal“ (oder healthcare-associated, also Pflegeheime,
Dialyseeinrichtungen etc.) erworbenen Infektionen bewährt.
8. Eine sorgfältige Anamneseerhebung bzgl. der antiinfektiven Vorbehandlung ist zwingend
erforderlich, insbesondere mit Augenmerk auf Fluorchinolone, Cephalosporine, Vancomycin oder
Azol-Antimykotika vor dem Hintergrund der Selektionsproblematik sowie MHK-Anstiegen („sog.
MIC-Creep“). Beispiel: Reduzierte Fluconazol-Empfindlichkeit von Candida spp. nach FluconazolVorexposition.
9. Die in diesem Leitfaden angegebenen Dosierungen sollen eingehalten werden, auch wenn von
Herstellern oder Fachgesellschaften andere Dosierschemata empfohlen werden.
10. Hinsichtlich der notwendigen Therapiedauer gibt es konkrete Empfehlungen, die in Spalte 5 der
nachfolgenden Tabellen angegeben sind.
11. Bei einer länger andauernden Anwendung von Aminoglykosiden bzw. von Vancomycin (>1
Woche) müssen regelmäßig Medikamentenspiegel (Therapeutisches Drug-Monitoring, TDM)
kontrolliert werden (siehe Fußnoten im Leitfaden bzw. Angaben der Universitätsapotheke im
Intranet).
12. Bei nachgewiesener/dokumentierter Penicillin-/Betalaktam-Allergie sollte aufgrund der Gefahr
anaphylaktischer Reaktionen eine antimikrobielle Substanz aus einer anderen Substanzgruppe (z.B.
Makrolide oder Lincosamide) gewählt werden (siehe dazu Kapitel 21).
13. Eine ausbleibende Entfieberung 2 bis 3 Tage nach Therapiebeginn muss Anlass sein, eine
eingeleitete antiinfektive Behandlung zu überdenken. Bei Unklarheiten sollte eine Vorstellung im
Rahmen eines infektionsmedizinischen Konsils erfolgen.
6
allgemeine Hinweise für die Anwendung von Antiinfekta
14. Stets sind individuelle Besonderheiten des Patienten zu berücksichtigen, z.B. Störungen der Leberoder Nierenfunktion, Komorbiditäten, Lebensalter, Schwangerschaft oder Komedikation.
15. Fast immer ist eine Antibiotika-Monotherapie ausreichend. Sofern eine hinreichende Evidenz für
Kombinationstherapien besteht, sind diese entsprechend angegeben. Eine kalkuliert begonnene,
empirische Antibiotikatherapie ist nach Eintreffen des Erregernachweises und der
Resistenzbestimmung stets auf wirksamere und/oder preiswertere Substanzen umzusetzen,
möglichst als Monotherapie.
16. Die gleichzeitige Anwendung mehrerer nephro- bzw. ototoxischer Substanzen muss strikt
vermieden werden.
17. Im Behandlungsverlauf sollte stets auf die frühzeitige Oralisierung von i.v.-verabreichten
Arzneimitteln geachtet werden (sogenannte Sequenz- oder Sequentialtherapie).
18. Die antiinfektive Therapie erfolgt so lange wie nötig und so kurz wie möglich. In den meisten Fällen
können Antibiotika nach 5-7 Tagen abgesetzt werden (Ausnahmen: z.B. Endokarditis,
Osteomyelitis). Falls der Patient 2 bis 3 Tage nach Beginn der antibiotischen Therapie nicht
entfiebert und kein Erregernachweis gelingt, sind alle Ursachen eines Therapieversagens (siehe
unten) abzuwägen. Gegebenenfalls sollte eine wirkungslose Antiinfektivatherapie abgesetzt
werden und - falls der Zustand des Patienten dies erlaubt - nach mehrtägiger Antibiotikapause
eine erneute Diagnostik durchgeführt werden.
Hinweise zu Therapieversagen unter Antibiotikatherapie
Wesentliche Gründe für einen ausbleibenden Behandlungserfolg von Infektionskrankheiten können
sein:
- Falsches Antibiotikum (primäre oder erworbene Resistenz des Erregers)
- Unterdosierung mit unzureichender Konzentration des Arzneimittels am Ort der Infektion
(Unterdosierung bei Adipositas, problematische Pharmakokinetik z.B. bei abszedierenden
Infektionen, ausgedehnten Nekrosen, Fremdkörperinfektionen)
- Antibiotikum trotz nachgewiesener in-vitro-Empfindlichkeit in vivo unwirksam
- Erworbene Resistenzentwicklung unter laufender Therapie (z.B. Enterobacter cloacae gegen
Cephalosporine der dritten Generation)
- Schwere Immmundysregulation
- Unzureichender Erregernachweis wegen schwieriger Anzucht (z.B. Mycobacterium tuberculosis,
Chlamydien, Brucellen)
- Vorliegen einer Virus- oder Pilzinfektion, ggf. in Kombination mit einer bakteriellen Infektion
- Keine mikrobiologische Ursache eines infektionsähnlichen Krankheitsbildes (SIRS, Drug Fever,
sonstige Ursachen eines Fiebers - siehe Kapitel 13)
- Unzureichende supportive oder organprotektive Therapie (Beatmung, Flüssigkeitssubstitution,
Ausgleich von Elektrolytstörungen, Kreislaufstabilisierung etc.)
Hinweise zur Resistenzsituation am Universitätsklinikum Leipzig
Die aktuellen Ergebnisse der Resistenztestung des Instituts für Medizinische Mikrobiologie und
Infektionsepidemiologie können im Internet bzw. Intranet unter
http://mikrobiologie.uniklinikum-leipzig.de/mikrob.site,postext,resistenzsituation-am-ukl.html
abgerufen werden.
7
1
Abdominalinfektionen
1.1
Primäre (spontan bakterielle) Peritonitis, bei Leberzirrhose
Diagnostik: Aszites-Punktion mit Zellzahlbestimmung (Cut-off: >400 Leuko/µl), Beimpfung von Blutkulturflaschen mit jeweils 5-10 ml Aszites
(aerob, anaerob, Kennzeichnung als Aszites-Kultur), zusätzlich Nativmaterial für Direktpräparat und Kultur, Kontrollpunktion ca. 48 h nach
Therapiebeginn zur antibiotischen Erfolgskontrolle. Bei persistierendem Aszites hepatologisches Konsil anfordern!
Häufige Erreger
Enterobacteriaceae,
Enterokokken,
Anaerobier
1. Wahl
Alternative
1.2
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Cefotaxim*1
3 x 2 g i.v.
Metronidazol
3 x 500 mg i.v.
Piperacillin/Tazobactam*2
3 x 4,5 g i.v.
plus
Therapiedauer
5-7 d
5-7 d
Sekundäre Peritonitis
Diagnostik: mindestens 3 intraoperative Materialien an Mikrobiologie, Blutkulturen (aerob, anaerob). Wenn nach operativer Versorgung
neuerliche Zeichen einer Peritonitis auftreten (tertiäre Peritonitis), ist eine operative Revision mit Wiederholung der mikrobiologischen
Diagnostik erforderlich.
Häufige Erreger
Enterobacteriaceae,
Anaerobier,
Enterokokken
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
Diffuse Peritonitis
Piperacillin/Tazobactam*
3 x 4,5 g i.v.
5-7 d
Risikopatienten3
Imipenem/Cilastatin*
4 x 500 mg i.v.
7-10 d
zusätzlich
Hochrisikopatienten4
Antimykotische Therapie mit Caspofungin 1 x 70 mg i.v. (über 1 h)
(ab 2. Tag bei KG <80 kg: 1 x 50 mg i.v., bei KG >80 kg 1 x 70 mg i.v.),
infektionsmedizinisches Konsil veranlassen
Nach Klinik
CAVE: Enterokokken-Lücke bei Cephalosporinen
Mit Wirksamkeit gegen Enterococcus faecalis und Anaerobier
Multiresistente Erreger (z.B. ESBL-Bildner) wahrscheinlich, antibiotische Vortherapie, ITS-Voraufenthalt
4 Prolongierter ITS-Aufenthalt, prolongierte antibiotische Therapie, Immunsuppression, Z.n. mehrfacher OP, gesicherte multifokale Pilzkolonisation
1
2
3
Abschnitt I - Therapie
8
Abschnitt I - Therapie (* = Dosisanpassung an die Nierenfunktion erforderlich)
1.3
CAPD-Peritonitis
Diagnostik: vor Therapiebeginn Bestimmung der Zellzahl im Dialysat (Cut-off: >100 Leuko/µl), Anlage einer Dialysat-Kultur und eines
Grampräparates.
Dialysedienst über die Klinikzentrale (Tel.: 99) benachrichtigen (24 h-Erreichbarkeit)!
Häufige Erreger
Kalkulierte Therapie
Staphylococcus
aureus,
Koagulase-negative
Staphylokokken (KNS),
Proprionibakterien,
Pseudomonas
aeruginosa
Candida spp.1
1.4
Dosierung
Therapiedauer
Therapie in Rücksprache mit nephrologischem Konsiliardienst gemäß aktueller
Leitlinie der International Society for Peritoneal Dialysis
(siehe: http://ispd.org/lang-en/treatmentguidelines/guidelines),
unbedingt auf adäquaten Einsatz gegen Staphylokokken wirksamer Antibiotika achten
(z.B. Cefuroxim/Cefotaxim, Vancomycin, Daptomycin, Linezolid)
Akute Cholezystitis2
Wichtigstes Ziel: Operative Versorgung innerhalb von 24 h nach Auftreten der Symptome. Obstruktion der Gallenwege sonographisch
ausschließen und ggf. beseitigen (interventionelle Entlastung mittels ERCP bei Nachweis einer Choledocholithiasis), antibiotische Therapie
bis 1 Tag post-OP.
Diagnostik: Mindestens 3 Blutkulturen (aerob/anaerob), bei ERCP Galleaspirat für Mikrobiologie gewinnen.
Häufige Erreger
1
2
9
3
1. Wahl
Alternative
Dosierung
Ceftriaxon3
1 x 2 g i.v.
Metronidazol
3 x 500 mg i.v.
Piperacillin/Tazobactam*
3 x 4,5 g i.v.
plus
Primäre Katheterentfernung empfohlen
Analoges Vorgehen hinsichtlich der empirischen antimikrobiellen Therapie auch bei der eitrigen Cholangitis
CAVE: Enterokokken-Lücke beachten
Therapiedauer
7d
7d
Abschnitt I - Therapie
Enterobacteriaceae,
Anaerobier,
Enterokokken
Kalkulierte Therapie
Helicobacter pylori-assoziierte Gastritis
Indikationen zur H. pylori-Eradikation: peptisches Ulkus, blutendes Ulkus, MALT-Lymphom, atrophische Gastritis, nach Resektion eines
Magenkarzinoms, Verwandte ersten Grades von Magenkarzinom-Patienten, vor Dauertherapie mit NSAR.
Häufige Erreger
Primärtherapie1
H. pylori
Sequentielle
Zweitlinien-Therapie
1.6
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Amoxicillin*
3 x 1 g p.o.
Clarithromycin*
2 x 500 mg p.o.
Pantoprazol
2 x 40 mg p.o.
plus
plus
Amoxicillin*
3 x 1 g p.o.
Levofloxacin*
2 x 500 mg p.o.
Pantoprazol
2 x 40 mg p.o.
plus
plus
Therapiedauer
7d
10 d
Divertikulitis
Bildgebende Diagnostik: CT Abdomen, ggf. spezialisierte Darmwandsonographie durch erfahrenen Untersucher.
Gastroenterologisches und chirurgisches Konsil anfordern! Endoskopische Untersuchung erst 4-6 Wochen nach Abklingen der akuten
Entzündung.
Häufige Erreger
Enterobacteriaceae,
Anaerobier,
Enterokokken
1. Wahl
Eskalation
1
2
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Cefotaxim*2
3 x 2 g i.v.
Metronidazol
3 x 500 mg i.v.
Piperacillin/Tazobactam*
3 x 4,5 g i.v.
Imipenem/Cilastatin*
4 x 500 mg i.v.
plus
oder
Bei Magen- oder Duodenalulzera wird die Gabe von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) für 4-6 Wochen empfohlen
CAVE: Enterokokken-Lücke beachten
Therapiedauer
5-10 d
Abschnitt I - Therapie
10
1.5
1.7
Akute Pankreatitis
Keine Antibiotikagabe bei leichtem Verlauf, da meist abakteriell.
1.8
Nekrotisierende Pankreatitis mit Infektionszeichen
Gastroenterologisches und chirurgisches Konsil. Eine sichere Indikation für eine adjuvante Antibiotika-Gabe (zusätzlich zur interventionellen
Therapie) besteht nur bei infizierten Nekrosen, infizierten Pseudozysten, Abszessbildung, Cholangitis und anderen extrapankreatischen
Infektionen sowie Auftreten von Fieber.
Häufige Erreger
Enterobacteriaceae,
Enterokokken,
Staphylokokken,
Anaerobier
1.9
1. Wahl
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
Imipenem/Cilastatin*
4 x 500 mg i.v.
7-10 d
Infektiöse Enteritis/Enterokolitis
Diagnostik: mindestens eine Stuhlkultur (auf darmpathogene bakterielle Erreger und Resistenz). Bei Verdacht auf C. difficile-Infektion auch
Testung auf Clostridium difficile (siehe 1.10), ggf. zusätzlich Untersuchung auf Protozoen (Mikroskopie, Antigen-Nachweise).
Bei pseudoappendizitischen Bildern: Stuhluntersuchung auf Yersinien (Kälteanreicherung) und evtl. Abnahme der Yersinien-Serologie.
Bei blutigen Durchfällen: zusätzliche Untersuchung auf EHEC (mögliche Assoziation mit HUS/TTP).
Bei Verdacht auf Lebensmittelvergiftung sowie EHEC-Infektion keine Antibiotikagabe.
Meldepflicht: An das zuständige Gesundheitsamt, namentlich, innerhalb von 24 h.
Häufige Erreger
Dosierung
Therapiedauer
Initialtherapie
Ciprofloxacin*1
2 x 500 mg p.o.
3-5 d
Unkomplizierte
Reisediarrhoe
Ciprofloxacin*
2 x 500 mg p.o.
3d
Giardia lamblia
Lambliasis
Metronidazol
3 x 500 mg p.o.
5-10 d
Metronidazol
3 x 500 mg i.v.
7-10 d
Paromomycin
3 x 1000 mg p.o.
7-10 d
Entamoeba histolytica
Amöben-Kolitis
anschließend
(zur enteralen Sanierung)
11
1 Bei fehlender klinischer Besserung nach 2-3 Tagen bzw. nachgewiesener Infektion mit Campylobacter spp.: Wechsel auf Clarithromycin 2 x 500 mg
p.o. oder Azithromycin 1 x 500 mg p.o.
Abschnitt I - Therapie
Kalkulierte Therapie
Campylobacter,
Salmonellen,
Shigellen,
E. coli (ETEC)
Diagnostik: Einsendung von 3 Stuhlproben zur Testung auf Clostridium difficile (GDH-Antigen-Nachweis und Nachweis von Toxin A/B). Bei
klinisch schwerem Verlauf Bildgebung mittels CT Abdomen und sofortiges chirurgisches Konsil!
Wenn möglich Antibiotika absetzen (insbesondere Substanzen mit Wirksamkeit gegen Anaerobier)!
Meldepflicht: An das zuständige Gesundheitsamt, namentlich, innerhalb von 24 h.
Häufige Erreger
Therapiebedürftige
Infektion
Clostridium difficile
(Toxinbildner)
Kompliziert3/
1. Rezidiv
Kompliziert3/
2. Rezidiv
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer2
Vancomycin*
4 x 250 mg p.o.
10-14 d
Metronidazol
3 x 500 mg i.v.
10-14 d
plus
Vancomycin*
4 x 500 mg p.o.
Fidaxomicin
2 x 200 mg p.o.
10 d
Hygieneordnung des UKL beachten, Merkblatt IK 16: http://intra.medizin.uni-leipzig.de/_kranken/krankenhaushygiene/infektionskrankheiten.html
Therapieerfolg ist nur klinisch beurteilbar
Leukozyten >15 GPT/l; Kreatininanstieg um das ≥1,5-fache des Ausgangswertes; Fieber; ausgeprägte Hypalbuminämie; schwere Peristaltikstörung;
Megakolon
1
2
3
Abschnitt I - Therapie
12
1.10 Clostridium difficile-assoziierte Enterocolitis1
2
Leber- und Gallenwegsinfektionen
2.1
Akute Hepatitis B
Keine antivirale Therapie, hepatologisches Konsil anfordern. Meldepflicht an das zuständige Gesundheitsamt.
Ausnahme: schwere akute oder fulminante Hep. B mit Erniedrigung des Quick-Wertes <50%: Therapiebeginn mit Lamivudin 100 mg p.o.
alle 24 h
2.2
Chronische Hepatitis B
Hepatologisches Konsil muss vor Beginn einer antiviralen Therapie durchgeführt werden. Meldepflicht an das zuständige Gesundheitsamt.
Aktuelle DGVS-Therapieleitlinie befolgen: http://www.dgvs.de/fileadmin/user_upload/Leitlinien/Hepatitis_B/Leitlinie_Hepatitis_B.pdf
2.3
Hepatitis C
Hepatologisches Konsil muss vor Beginn einer antiviralen Therapie durchgeführt werden. Meldepflicht an das zuständige Gesundheitsamt.
Aktuelle DGVS-Therapieleitlinie befolgen: http://www.dgvs.de/fileadmin/user_upload/Leitlinien/Hepatitis_C/Leitlinie_Hepatitis_C.pdf
2.4
Hepatitis E
Hepatologisches Konsil anfordern. Meldepflicht an das zuständige Gesundheitsamt.
2.5
Leberabzess
Obligate Diagnostik: Blutkulturen (aerob/anaerob), Abszesspunktat für Mikrobiologie gewinnen, Grampräparat
13
Häufige Erreger
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Enterobacteriaceae,
Anaerobier,
Enterokokken
Piperacillin/Tazobactam*
3 x 4,5 g i.v.
Imipenem/Cilastatin*
4 x 500 mg i.v.
Metronidazol
3 x 750 mg i.v.
10 d
3 x 1000 mg p.o.
7-10 d
Amöbenleberabszess
(Entamoeba histolytica)
oder
plus
Paromomycin
(zur enteralen Sanierung)
Therapiedauer
7-14 d
Abschnitt I - Therapie
Häufigste Entstehung cholangiogen, seltener portal-hämatogen bei anderen intraabdominellen Infektionen oder arteriell-hämatogen bei
bakteriämischen Infektionen. Die Infektion ist in den meisten Fällen polymikrobiell. Differentialdiagnostisch ist immer auch an einen
Amöbenleberabszess zu denken (Entamoeba histolytica-Serologie). Zu den wichtigsten Maßnahmen gehört die diagnostische und (bei
pyogenem Abszess) therapeutische perkutane Drainage oder Punktion.
HIV-Infektion
3.1
Therapieindikationen
Akutes retrovirales Syndrom
Behandlung erwägen
Beobachten
(Behandlung anbieten, falls
- CD4-Zellen mit stark fallender Tendenz
oder
- HI-Viruslast >100.000 Kopien/ml)
HIV-Infektion Stadium A1
(CDC-Klassifikation)
CD4-Zellen >500 /µl
HIV-Infektion Stadium A
(CDC-Klassifikation)
CD4-Zellen <500 /µl (wiederholt)2
Behandeln
HIV-Infektion Stadium B und C
(AIDS)
(CDC-Klassifikation)
Unabhängig von CD4-Zellzahl
Behandeln
(wiederholt)2
1 Bei HBV- bzw. HCV-Koinfektion frühzeitige Therapie anbieten
2 Bei Migranten, insbesondere Afrikanern: Niedrigere CD4-Zellzahlen auch nach erfolgreicher Einleitung einer ART häufig (eingeschränkte
Knochenmarksreserve)
Abschnitt I - Therapie
14
3
3.2
Primärtherapie der HIV-Infektion (antiretrovirale Therapie, ART)
Vor Therapiebeginn infektiologisches Konsil unbedingt erforderlich. Initial und bei Versagen der antiretroviralen Therapie: genotypische
Resistenztestung. Im Verlauf ggf. Spiegelbestimmung der antiretroviralen Medikamente. Umstellung der antiretroviralen Medikation nur
nach infektiologischem Konsil1.
Substanzgruppen
Empfohlene Präparate
Dosierung
Nukleosidische Reverse
Transkriptase-Inhibitoren
(NRTI)
Tenofovir/Emtricitabin* (Truvada®)
1 x 1 Tbl. (à 245 mg/200 mg) zur Mahlzeit
Abacavir/Lamivudin* (Kivexa®)2
1 x 1 Tbl. (à 600 mg/300 mg)
oder
Therapiedauer
Dauerhaft
plus
Nicht-Nukleosidische
Reverse-TranskriptaseInhibitoren (NNRTI)
Efavirenz (Sustiva®)3
1 x 1 Tbl. (à 600 mg) p.o. zur Nacht auf
nüchternen Magen
Dauerhaft
oder
Proteaseinhibitoren (PI)
Atazanavir (Reyataz®) plus
Ritonavir (Norvir®)
oder
Darunavir (Prezista®) plus
Ritonavir (Norvir®)
1 x 1 Tbl. (à 300 mg) plus 1 x 1 Tbl. (à 100
mg) zur Mahlzeit
ART-naive Pat.: 1 x 1 Tbl. (à 800 mg) plus
1 x 1 Tbl. (à 100 mg) zur Mahlzeit
Dauerhaft
Vorbehandelte Pat.: 2 x 1 Tbl. (à 600
mg) plus 1 x 1 Tbl. (à 100 mg) zur
Mahlzeit
oder
1
15
2
3
Raltegravir (Isentress®)
2 x 1 Tbl. (à 400 mg)
HIV-Konsil: OA Dr. Lübbert (Infektions- und Tropenmedizin), Prof. Dr. Schubert (Infektions- und Tropenmedizin)
Vor Therapie mit Kivexa®: HLA-B*5701-Status bestimmen (genetische Prädisposition für Hypersensitivitätsreaktionen)
In der Schwangerschaft: Nevirapin (1 x 200 mg über 14 d, dann 2 x 200 mg; Leberwertkontrollen durchführen)
Dauerhaft
Abschnitt I - Therapie
Integraseinhibitoren (INI)
Herpesvirus-Infektionen (HSV, VZV, CMV) bei Erwachsenen
4.1
Herpes simplex Virus (HSV) – Infektion
Diagnostik:




Die Diagnose wird in erster Linie klinisch gestellt. Direktnachweis: Antigennachweis und Virusisolierung (Material in Virustransportmedium
„Virocult“, alternativ trockener Abstrich in NaCl 0,9%) aus Abstrich und/oder Bläscheninhalt, bei Herpes-Keratokonjunktivitis
Abklatschpräparat (z.B. Celluloseacetat-Folie)
Genomnachweis (PCR): Liquor bei V.a. HSV-Enzephalitis (hohe Sensitivität in den ersten 3 d), Abstrich bei V.a. Herpes genitalis vor
Geburt
Genotypische (PCR) und phänotypische (Virusisolat) Resistenztestung
Serologie in erster Linie epidemiologisch, jedoch nicht diagnostisch bedeutsam: HSV1/2 IgG-, IgM-, IgA-Antikörper
Ergänzende Beurteilung bei Rezidiv oder schwerem klinischen Verlauf erforderlich: Dermatologisches Konsil anfordern
Herpes labialis/facialis (Rezidiv)1
1
2

Ausgedehnte/ schwere
Manifestation, Primärinfektion
(Gingivostomatitis herpetica)

Bei Immunsuppression
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
Aciclovir Creme
5 x täglich
5-7 d
Aciclovir*2
3 x 5 mg/kg KG i.v. über 1 h
oder
3-5 x 400 mg p.o.
5-7 d
Aciclovir*
3 x 5-10 mg/kg KG i.v. über 1 h
oder
5 x 800 mg p.o.
7d
Lokaltherapie: ggf. Aciclovir-Creme, ggf. Zinkoxid-Schüttelmixtur (adstringierend)
Orale Alternative bei Therapieversagen unter Aciclovir: Valaciclovir 2 x 500 mg p.o. für 5-7 d, bei Immunsupprimierten 2 x 1000 mg p.o. für 7 d
Abschnitt I - Therapie
16
4
Herpes genitalis

Primärinfektion

Bei schwerem Verlauf/
Immunsuppression

Klinisch schwere
Rezidiverkrankungen

Prophylaxe (>6 Rezidive/Jahr)
3-5 x 400 mg p.o.
oder
3 x 5-10 mg/kg KG i.v. über 1 h
5-7 d
Aciclovir*1
3 x 5-10 mg/kg KG i.v. über 1 h
oder
5 x 800 mg p.o.
7-10 d
Aciclovir*
3-5 x 800 mg p.o.
und anschließend 3-5 x 400 mg p.o.
Aciclovir*
2 x 400 mg p.o.,
für Immunsupprimierte:
4 x 400 mg p.o.
Aciclovir*
oder
Valaciclovir*
2 x 500 mg p.o.
2 d,
dann 5 d
Max. 6 Monate
Max. 6 Monate
14 d (Erwachsene)
Herpes-Enzephalitis
Aciclovir*
3 x 10-20 mg/kg KG i.v. über 1 h2
Ekzema herpeticatum
Aciclovir*
3 x 5-10 mg/kg KG i.v. über 1 h
7d
Aciclovir-Augensalbe
5 x täglich in unteren Bindehautsack
einbringen
Max. 14 d
Keratokonjunktivitis herpetica3
21 d (Rezidiv, Kinder)
Abschnitt I - Therapie
17
1 Bei Aciclovir-refraktären Rezidiven: Foscarnet 3 x 40 mg/kg KG i.v. (jeweils über 1 h, für 14 d)
2 Bei verzögertem Therapieansprechen: ggf. Tagesdosis als kontinuierliche Infusion und ggf. Resistenzbestimmung anfordern, 1 d vor geplantem
Therapieende: erneute PCR-Diagnostik (Kontrolle der Virusreplikation)
3 Engmaschige augenärztliche Kontrollen durchführen
Varicella zoster Virus (VZV)-Infektion
Diagnostik:




Viruskultivierung, PCR (nur in klinisch unklaren Fällen): Material in Virustransportmedium 'Virocult', alternativ: trockener Abstrich in
NaCl 0,9%
Genomnachweis (PCR): Liquor bei V.a. Enzephalitis, BAL bei V.a. Pneumonie, Bläscheninhalt bei Immunsupprimierten oder
Schwangerschaft
Serologie in erster Linie epidemiologisch, jedoch nicht diagnostisch bedeutsam: VZV IgG-, IgM-, IgA-Antikörper
Meldepflicht an das zuständige Gesundheitsamt bei akuter Infektion mit Erregernachweis
Zoster (Befall ≥ 1
Dermatom)1
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
Aciclovir*
3 x 5-10 mg/kg KG i.v. über 1 h
oder
5 x 800 mg p.o.
7d
Aciclovir*
3 x 10-15 mg/kg KG i.v. über 1 h
7d
(14 d bei Encephalitis)
1 x 125 mg p.o.
7d
Schwere, therapiebedürftige Infektionen2





Zoster ophthalmicus3
Zoster generalisatus
VZV-Erkrankungen bei
Immunsuppression
Schwere Primärinfektion
(Encephalitis, Pneumonie)
Perinatale Infektionen4
Alternative:
Brivudin5
Ggf. adstringierende (Zinkoxid-Schüttelmixtur) und antiseptische (Octenidin) Lokaltherapie durchführen (gemäß dermatologischem Konsil)
2 Im Einzelfall zur Eindämmung einer bakteriellen Superinfektion Staphylokokken-wirksame antibiotische Therapie (z.B. Cefuroxim, Clindamycin) in
Betracht ziehen, dermatologisches Konsil anfordern
3 Augenärztliches Konsil anfordern
4 Bei perinatalen Infektionen zusätzlich Varizellen-Hyperimmunglobulin i.v. (Varitect®) verabreichen
5 Brivudin ist bei immunsupprimierten Patienten nicht zugelassen; zeitlichen Abstand von mind. 4 Wochen zu 5-Fluorouracil (5-FU) , dessen Prodrugs
(Capecitabin, Floxuridin, Tegafur) und Flucytosin einhalten!
1
Abschnitt I - Therapie
18
4.2
4.3
CMV-Infektion1
Diagnostik:




Monitoring für aktive systemische Infektion: quantitativer Genomnachweis (PCR) im EDTA-Blut
Kurzzeitkultur, Virusisolierung (Material in Virustransportmedium „Virocult“, alternativ trockener Abstrich in NaCl 0,9%) und PCR aus
Sekreten, Exkreten und Gewebebiopsien bei Organsymptomatik
Genotypische (PCR) Resistenztestung, auch im Verlauf
Serologie: CMV IgG-, IgM-Ak und CMV-IgG-Antikörperavidität: Nur sinnvoll zur Eingrenzung des Infektionszeitpunktes, v.a. zum
Nachweis/Ausschluss einer CMV-Primärinfektion in der Schwangerschaft, als Verlaufsparameter nicht geeignet
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Ganciclovir*2
2 x 5 mg/kg KG i.v. über 1 h
Alternative (2. Wahl):
CMV-Erkrankung bei Immunsupression
Foscarnet*
3. Wahl:
CMV-Erhaltungstherapie bei
Immunsuppression
Cidofovir*3
Valganciclovir*
2 x 90 mg/kg KG i.v. über 2 h
1 x 5 mg/kg KG/Woche i.v. über 1 h für
2 Wochen, anschl. 1 x 5 mg/kg KG alle
2 Wochen
1 x 900 mg p.o.
(zur Mahlzeit)
Therapiedauer
14-21 d
(ggf.
Anschlusstherapie mit
Valganciclovir p.o.
nach Verschwinden
der Virämie)
Bis 14 d bzw. bis zum
Abklingen der
klinischen Symptome
2
19
Abschnitt I - Therapie
Regelmäßige augenärztliche Kontrolluntersuchungen (CMV-Retinitis)
Bei Nicht-Ansprechen oder Anstieg der Viruslast (PCR) unter antiviraler Therapie infektionsmedizinisches Konsil anfordern. Bei spezifischen GanciclovirKontraindikationen (z.B. KM-Toxizität) oder Ganciclovir-Resistenz (UL97-Mutationen): Unbedingt Fachinformation beachten!
3 Cidofovir-Gabe nur mit ausreichender i.v.-Hydratation und paralleler Gabe von Probenecid jeweils vor und nach der Cidofovir-Infusion (siehe
Fachinfo)
1
Urogenitalinfektionen
Diagnostik: Möglichst Urinkultur vor empirischer Therapie (ggf. Kulturgewinnung über Einmalkatheter), primär keine Dauerkatheterisierung. Leukozyturie
und positive Nitrit-Reaktion in Verbindung mit typischen klinischen Beschwerden sind wichtige Hinweise für eine antimikrobielle Behandlungsindikation.
Asymptomatische Bakteriurie: nicht behandeln, ggf. urologisches Konsil anfordern. Bei komplizierten Harnwegsinfektionen immer urologische
Abklärung!
5.1
Unkomplizierte Harnwegsinfekte1 (der Frau, nicht schwanger, kein Diabetes, keine Anomalien der ableitenden Harnwege,
keine Nierenfunktionseinschränkung, keine Immunsuppression)
Häufige Erreger
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
E. coli,
Proteus spp.,
Klebsiella spp.,
Enterobacter spp.,
andere
Enterobacteriaceae
1. Wahl
Fosfomycin
(Fosfomycin-Trometamol)
1 x 3 g p.o.
Einmalig
Alternative
Nitrofurantoin2
2 x 100 mg p.o.
3-5 d
5.2
Komplizierte Harnwegsinfekte (Pyelonephritis, Urosepsis, Harnabflußstörungen, Immunsuppression, Diabetes mellitus)
Bei katheter-assoziierter Infektion ist in aller Regel ein Wechsel von Blasenverweilkatheter bzw. Ureterschiene indiziert.
Häufige Erreger
E. coli,
Proteus spp.,
Klebsiella spp.,
Enterobacter spp.,
seltener andere
Enterobacteriaceae,
P. aeruginosa,
Enterokokken,
Staphylokokken,
Candida spp.
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
1. Wahl
Cefotaxim*3,4
3 x 2 g i.v.
5-10 d
Alternative
Piperacillin/Tazobactam*
3 x 4,5 g i.v.
5-10 d
Rezidivhäufigkeit >3 pro Jahr oder >2 in 6 Monaten: Unbedingt urologisches Konsil anfordern (z.B. Urinansäuerung mit pH-Wert-Kontrollen erwägen)
Bei Anurie, Oligurie oder Niereninsuffizienz jeden Grades: Anwendung kontraindiziert
Evtl. Oralisierung auf Cefuroxim-Axetil 2 x 500 mg p.o. (Einnahme nach einer Mahlzeit, schmaleres Wirkspektrum beachten)
4 Enterokokken- und Pseudomonas-Lücke beachten
1
2
3
Abschnitt I - Therapie
20
5
5.3
Epididymitis, Prostatitis
Häufige Erreger
E. coli,
Proteus spp.,
Klebsiella pneumoniae,
Proteus spp.,
Enterobacter spp.,
andere
Enterobacteriaceae,
P. aeruginosa,
Mykoplasmen
5.4
1. Wahl
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
Ciprofloxacin*
2 x 500 mg p.o.1
7-14 d
Gonorrhoe, Chlamydien-Infektionen, Syphilis (Lues)
Diagnostik: Abstrich auf Gonokokken (Kultur) und Chlamydien (PCR), jeweils Spezial-Abstrich-System, bei V.a. Lues TPPA-Test,
ausnahmsweise Direktnachweis (PCR)
Meldepflicht: An das zuständige Gesundheitsamt, nicht-namentlich, innerhalb von 24 h. Bei allen Erkrankungen stets an
Partnerbehandlung denken!
Gonorrhoe
(Neisseria
gonorrhoeae)
Alternative
Dosierung
Ceftriaxon
1 x 1 g i.m. oder 1 x 1 g i.v.
Azithromycin*
Cefixim*
1 x 800 mg p.o.
plus
plus
Azithromycin*
1 x 1,5 g p.o.
Therapiedauer
Einmalig
1 x 1,5 g p.o.
Frühsyphilis
Penicillin G-Benzathin
1 x 2,4 Mio. I.E. (2 Amp. à 1,2 Mio. I.E.) i.m.,
jede Amp. an unterschiedl. Applikationsort
Einmalig
Spätsyphilis oder
Zeitpunkt der
Infektion
unbekannt
Penicillin G-Benzathin
1 x 2,4 Mio. I.E. (2 Amp. à 1,2 Mio. I.E.) i.m.,
jede Amp. an unterschiedl. Applikationsort
Tag 1, 8, 15
Bei schlechtem Allgemeinzustand und hochfieberhaften Infektionen: initiale i.v.-Therapie (dann 2-3 x 400 mg i.v.) erwägen
Dermatologisches Konsil erforderlich, bei Neurosyphilis zusätzlich neurologisches Konsil
CAVE: Jarisch-Herxheimer-Reaktion zu erwarten, daher vor erster Antibiotika-Applikation ggf. Gabe von NSAR oder Gabe von Prednisolon (1 mg/kg
KG p.o.)
1
2
21
3
Abschnitt I - Therapie
Syphilis2,3
(Treponema pallidum)
1. Wahl
Kalkulierte Therapie
Urogenitale
Chlamydien-Infektion
(Serovare D-K)
5.5
Bei PenicillinAllergie
Doxycyclin
1 x 200 mg p.o. zur Mahlzeit
Neurosyphilis3,
Syphilis bei HIVInfektion
Penicillin G*
3 x 10 Mio. I.E. i.v.
oder
Ceftriaxon
initial 1 x 4 g i.v.
danach 1 x 2 g i.v.
14 d (Frühsyphilis)
28 d (Spätsyphilis)
14-21 d
1. Wahl
Levofloxacin*
2 x 500 mg p.o.
7-10 d
2. Wahl
Doxycyclin
2 x 100 mg p.o. zur Mahlzeit
14 d
In der
Schwangerschaft
Azithromycin*
1 x 1 g p.o.
Einmalig
Adnexitis
Empirische Therapie möglichst nach Abnahme von Kulturen (Abstrich und Blutkulturen), Chlamydien-Diagnostik (PCR aus Abstrich)
durchführen
Häufige Erreger
Chlamydien,
Mykoplasmen,
E. coli,
Gonokokken,
Staphylococcus
aureus,
Streptokokken,
Enterokokken,
Klebsiellen,
Anaerobier
1. Wahl
Alternative
Weitere
Alternative
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Levofloxacin*
2 x 500 mg i.v. über 1 h4
Metronidazol
3 x 500 mg i.v.5
plus
Therapiedauer
7-10 d
Doxycyclin
1 x 200 mg i.v. über 1 h/ p.o. zur Mahlzeit
14 d
Metronidazol
3 x 500 mg i.v.3
7-10 d
Moxifloxacin
1 x 400 mg p.o.
7-10 d
plus
Dermatologisches Konsil erforderlich, bei Neurosyphilis zusätzlich neurologisches Konsil
2 CAVE: Jarisch-Herxheimer-Reaktion zu erwarten, daher vor erster Antibiotika-Applikation ggf. Gabe von NSAR oder Gabe von Prednisolon (1 mg/kg
KG p.o.)
3 Liquorpunktion mit Bestimmung des intrathekalen Treponema pallidum-Antikörper-Index erforderlich
4 Bei gutem klinischen Ansprechen: Umstellung auf 2 x 500 mg p.o. (Sequenztherapie)
5 Bei gutem klinischen Ansprechen: Umstellung auf 3 x 500 mg p.o. (Sequenztherapie)
1
Abschnitt I - Therapie
22
Syphilis1,2
(Treponema pallidum)
6
Haut- und Weichgewebeinfektionen
6.1
Erysipel
Bei Rezidiven oder unklarer Symptomatik: Blutkulturen (mindestens 3 Paare) abnehmen
Begleitende Maßnahmen: Extremität ruhigstellen und hochlagern, auf Thromboseprophylaxe achten
Häufige Erreger
1. Wahl
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
Penicillin G*1
3 x 10 Mio. I.E. i.v.2
5-7 d
Ampicillin/Sulbactam*
3 x 3 g i.v.
Clindamycin
3 x 600 mg i.v. / p.o.
plus
S. pyogenes,
seltener
Staphylokokken
Therapieeskalation
alternativ:
Prophylaxe bei
häufigen
Rezidiven
6.2
Penicillin-Benzathin3
1,2 Mio. I.E. / Monat i.m.
5-7 d
Hautphlegmone
Häufige Erreger
1. Wahl
Alternative
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Clindamycin
3 x 600 mg p.o.
Ampicillin/Sulbactam*
3 x 3 g i.v.
Cefotaxim*
3 x 2 g i.v.
oder
Therapiedauer
Furunkel
In der Regel keine Antibiotikagabe notwendig, sondern primär chirurgische Behandlung (Inzision, Entleerung), antiseptische
Nachbehandlung
1
23
2
3
Bei Penicillin-Allergie: Clindamycin 3 x 600 mg p.o. oder Clarithromycin 2 x 500 mg p.o.
Alternativ 4 x 5 Mio. I.E. i.v. (bessere Pharmakokinetik)
Bei Penicillin-Allergie: Azithromycin 600 mg 1 x/Woche p.o. (z.B. Ultreon® 600)
7-10 d
Abschnitt I - Therapie
Streptokokken,
seltener Staphylokokken
6.3
Moxifloxacin
1 x 400 mg i.v. über 1 h / p.o.
Abszess/Furunkulose
Diagnostik: Abstrich an Mikrobiologie
Therapieindikation bei Immunsuppression, systemischen Infektionszeichen, hohem Fieber, Gesichtsmanifestation
Häufige Erreger
Staphylokokken,
Streptokokken
6.5
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Ampicillin/Sulbactam*
3 x 3 g i.v.
Alternative
Cefotaxim*
3 x 2 g i.v.
Therapiedauer
5-10 d
Postoperative Wundinfektionen
Chirurgische Sanierung durchführen, Wundabstrich und Blutkulturen an Mikrobiologie versenden
Häufige Erreger
1. Wahl
Mischinfektionen
Alternativen
6.6
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Cefotaxim*
3 x 2 g i.v.
Clindamycin
3 x 600 mg i.v./ p.o.
Ampicillin/Sulbactam*
3 x 3 g i.v.
oder
Therapiedauer
5-10 d
Nekrotisierende Fasziitis
Primär chirurgisches Debridement, intraoperative Abstriche und Blutkulturen an Mikrobiologie versenden, MRT-Diagnostik, HBO-Therapie
erwägen, Umstellung bei gesichertem Streptokokken-Nachweis (dann hochdosiert Penicillin G plus Clindamycin, Antibiogramm beachten)
Häufige Erreger
Mischinfektionen,
Streptokokken,
Staphylokokken,
Anaerobier,
Enterobacteriaceae
1
2
Kalkulierte Therapie
1. Wahl
Dosierung
Piperacillin/Tazobactam*1,2
3 x 4,5 g i.v.
Clindamycin
3 x 600 mg i.v.
plus
Einsatz eines Carbapenems bei initial schwerem Verlauf erwägen
Bei Allergie gegen Betalaktam-Antibiotika infektionsmedizinisches Konsil anfordern
Therapiedauer
10-14 d
Abschnitt I - Therapie
24
6.4
6.7
Impetigo contagiosa
Häufige Erreger
Topische Therapie
Dosierung
Therapiedauer
2-3 x täglich
5d
Fusidinsäure (Creme/Salbe)
S. pyogenes,
Staph. aureus1
oder
lokale Antiseptika-Gabe
(z.B. Chlorhexidin, Octenidin)
6.8
Diabetischer Fuß
Probengewinnung: Keine oberflächlichen Abstriche, sondern nach Wundsäuberung vom Wundgrund, alternativ Materialgewinnung durch
Debridement, Exzision oder Aspiration aus der Wundtiefe. Bei systemischen Infektionszeichen Abnahme von Blutkulturen (mindestens 3
Paare). Detektion einer Knochenbeteiligung durch MRT am sensitivsten.
Häufige Erreger
Antibiotisch
behandlungsbedürftige
Infektion
Staphylokokken,
Streptokokken,
Enterobacteriaceae,
Anaerobier
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Clindamycin
3 x 600 mg i.v. / p.o.
plus
Ampicillin/Sulbactam*
3 x 3 g i.v.
Bei V.a. MRSA
Linezolid
2 x 600 mg i.v. / p.o.
Bei zuvor erfolgloser
Therapie
Piperacillin/Tazobactam*
3 x 4,5 g i.v.
Imipenem/Cilastatin*
4 x 500 mg i.v.
oder
Bei V.a. MRSA
1
25
2
3
1 x 6-8 mg/kg KG i.v.
Tigecyclin
2 x 100 mg i.v.
oder
Falls Staphylococcus aureus nachgewiesen wird: Zusätzlicher Sanierungsversuch mit Polyhexanid-Nasengel (Prontoderm®)
Ohne Beteiligung der Sehnen bzw. Knochen
Mit Beteiligung von Sehnen bzw. Knochen
7-14 d2
(bis 4 Wochen3)
Max. 4 Wochen
2-4 Wochen3
(bis 4-6
Wochen4)
Abschnitt I - Therapie
zusätzlich
Daptomycin*
Therapiedauer
Knochen- und Gelenkinfektionen
7.1
Akute hämatogene Osteomyelitis
Vor Beginn der empirischen Therapie sind Blutkulturen und Biopsie des betroffenen Knochens unbedingt anzustreben! Bei MRSA-Nachweis
infektionsmedizinisches Konsil! Bis zum Vorliegen des Kulturergebnisses mit Antibiogramm erfolgt die Therapie wie folgt:
Häufige Erreger
Kalkulierte Therapie
Staph. aureus,
beta-hämolysierende
Streptokokken Gruppe A, B, C, G,
Enterobacteriaceae,
(selten Salmonellen)
7.2
Clindamycin
plus
Rifampicin
Dosierung
3 x 600 mg i.v. /
Therapiedauer
p.o.1
1 x 600 mg i.v. über 1 h / p.o. nüchtern1
2-4 Wochen
Postoperative Osteitis – Frühinfektion (<4 Wochen postoperativ)
Primär ist die chirurgische Sanierung und mikrobiologische Erregersicherung (Knochenbiopsie, Blutkulturen) anzustreben.
Häufige Erreger
Streptokokken,
Staphylokokken
7.3
1. Wahl
Alternative
(bei MRSAVerdacht)
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Clindamycin
3 x 600 mg i.v.1
Rifampicin
Linezolid
1 x 600 mg i.v. über 1 h / p.o. nüchtern1
2 x 600 mg i.v./ p.o.
Levofloxacin*
2 x 500 mg i.v. über 1 h/ p.o.1
plus
plus
Therapiedauer
2-4 Wochen
Postoperative Osteitis – Spätinfektion (>4 Wochen postoperativ)
Primär ist die chirurgische Sanierung und mikrobiologische Erregersicherung (Knochenbiopsie, Blutkulturen) anzustreben! Bei Entwicklung
einer chronischen Infektion ist eine chirurgische Materialentfernung zwingend erforderlich.
Häufige Erreger
Mischinfektionen,
Streptokokken,
Staphylokokken, Enterokokken,
Enterobacteriaceae,
Anaerobier
1
Nach Möglichkeit rasche Oralisierung
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Piperacillin/Tazobactam*
4 x 4,5 g i.v.
plus
Rifampicin
1 x 600 mg i.v. über 1 h / p.o. nüchtern1
Therapiedauer
2-4 Wochen
Abschnitt I - Therapie
26
7
7.4
Sternumosteitis
Primär ist die chirurgische Sanierung und mikrobiologische Erregersicherung (Knochenbiopsie, Blutkulturen) anzustreben!
Häufige Erreger
Staph. aureus,
Koagulase-negative
Staphylokokken (KNS)
7.5
1. Wahl
Alternative
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Clindamycin
3 x 600 mg i.v.1
plus
Therapiedauer
Fosfomycin*
3-4 x 5 g i.v.
Daptomycin*
1 x 6-8 mg/kg KG i.v.
Levofloxacin*
2 x 500 mg i.v. über 1 h1
plus
2-4 Wochen
Septische Arthritis, infizierte Gelenkprothesen (<4 Wochen postoperativ)
Primär chirurgisches Debridement! Biopsate und intraoperative Abstriche sowie Blutkulturen an Mikrobiologie versenden, MRT-Diagnostik,
ggf. hyperbare Sauerstoff (HBO)-Therapie
Häufige Erreger
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Koagulase-negative
Staphylokokken (KNS),
Staph. aureus,
beta-hämolysierende
Streptokokken Gruppe A, B, C,
G,
Enterobacteriaceae,
(selten Salmonellen)
Clindamycin
3 x 600 mg i.v.1
Rifampicin
1 x 600 mg i.v. über 1 h1
Linezolid
2 x 600 mg i.v.1
Alternative
plus
2-4 Wochen
plus
Levofloxacin*
2 x 500 mg i.v. über 1 h1
Infizierte Gelenkprothese (>4 Wochen postoperativ, sekundäre Infektion)
Entfernung der Prothese, Probengewinnung, Antibiotikagabe über 4-6 Wochen nur spezifisch nach Erregernachweis
7.7
Chronische Osteomyelitis
Chirurgisches Debridement zwingend erforderlich, Antibiotikagabe nur spezifisch nach Erregernachweis. Wenn Infektion über 8 Wochen
persistiert, ist der Therapieversuch als gescheitert anzusehen.
27
1
Rasche Oralisierung (in gleicher Dosis) anstreben, Einnahme von Rifampicin möglichst nüchtern
Abschnitt I - Therapie
7.6
1. Wahl
Therapiedauer
Spondylodiszitis/Spondylitis
Diagnostik: Vor empirischer Therapie sind Blutkulturen und Biopsie des betroffenen Knochens unbedingt anzustreben! Zur Abklärung einer
möglichen Knochentuberkulose zusätzlich Testung mittels IGRA (T-SPOT.TB-Test). Ggf. MRT zum Ausschluss einer epiduralen Abszessbildung.
Supportivmaßnahme: Ruhigstellung (ggf. Korsett)
Häufige Erreger
Staph. aureus,
Streptokokken,
seltener gramnegative Keime
7.9
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Clindamycin
3 x 600 mg i.v. / p.o.
plus
Fosfomycin*
Knocheninfektionen durch MRSA
Infektionsmedizinisches Konsil zwingend erforderlich!
Therapiedauer
2-4 Wochen
3-4 x 5 g i.v.
Abschnitt I - Therapie
28
7.8
8
Endokarditis
Die Diagnosestellung der infektiösen Endokarditis basiert auf dem klinischen Beschwerdebild, dem kulturellen Erregernachweis und der
Echokardiographie1. Die Behandlung muss primär kardiologisch erfolgen und erfordert in vielen Fällen eine frühzeitige herzchirurgische Mitbeurteilung.
Zusätzlich ist ein infektionsmedizinisches Konsil indiziert, um eine Optimierung der antimikrobiellen Therapie gewährleisten zu können. Beim
therapeutischen Management sind neben einer gezielten antimikrobiellen Therapie engmaschige Verlaufskontrollen und vor allem auch die
interdisziplinäre Zusammenarbeit wichtig.
Mikrobiologische Diagnostik:



Grundsätzlich mindestens 3 separat entnommene Blutkulturen vor Beginn der antimikrobiellen Therapie
Entnahme von Blutkulturen unabhängig von der Körpertemperatur
Unbedingt Mitteilung der Verdachtsdiagnose Endokarditis an das mikrobiologische Labor (verlängerte Bebrütung!)
8.1
Endokarditis mit unbekanntem Erreger2
Häufige Erreger
Situation
Nativklappe,
ambulant erworben
Streptokokken,
Staphylokokken,
Enterokokken,
selten Bakterien der
HACEK-Gruppe,
Nativklappe,
nosokomial erworben
Nativklappe bei
Penicillinallergie
Kunstklappe/
intrakardiales
Implantat
Dosierung
4 x 3 g i.v.
plus
Gentamicin*
Vancomycin*
plus
Gentamicin*
Vancomycin*
plus
Gentamicin*
Initial 1,5-2 mg/kg KG i.v., danach 4 x 80 mg
Therapiedauer
4-6 Wochen
i.v.3
Initial 25-30 mg/kg KG i.v., danach 2 x 1 g i.v.4
Initial 1,5-2 mg/kg KG i.v., danach 4 x 80 mg
i.v.3
Initial 25-30 mg/kg KG i.v., danach 2 x 1 g i.v.4
Initial 1,5-2 mg/kg KG i.v., danach 4 x 80 mg
i.v.3
Vancomycin*
Initial 25-30 mg/kg KG i.v., danach 2 x 1 g i.v.4
Rifampicin
1 x 600 mg i.v. über 1 h /p.o. nüchtern
Imipenem/Cilastatin*
4 x 500 mg i.v.
plus
plus
2 Wochen
4-6 Wochen
2 Wochen
4-6 Wochen
2 Wochen
6 Wochen
29
1 Maßgeblich sind die sog. Duke-Kriterien (siehe Durack DT et al. Am J Med 1995; 96: 200-9 und Li JS et al. Clin Infect Dis 2000; 30: 633-38)
2 Unter Berücksichtigung der spezifischen Erreger-und Resistenzepidemiologie am UKL, in Anlehnung an die Leitlinie der European Society of Cardiology
(ESC): http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-IE-FT.pdf (Eur Heart J 2009; 30: 2369-2413)
3 Empfohlene Tagesdosis 3-5 mg/kg KG in 3-4 Einzelgaben. Drug-Monitoring: Bestimmung des Talspiegels (Ziel: <2 mg/l) erforderlich
4 Drug-Monitoring: Bestimmung des Talspiegels (Ziel: 15-20 mg/l) erforderlich (erste Abnahme vor der 4. Gabe), Infusion über 2 h
Abschnitt I - Therapie
sehr selten Pilze
Kalkulierte Therapie
Ampicillin/Sulbactam*
Endokarditis mit bekanntem Erreger
Für die antimikrobielle Therapie maßgeblich ist der mikrobiologische Befund mit Resistenztestung. Zusätzlich zur kardiologischen
Behandlung ist ein infektionsmedizinisches Konsil indiziert, um diesbezüglich eine Optimierung der antimikrobiellen Therapie gewährleisten
zu können.
Weiterführende Therapiehinweise und Empfehlungen bitte der aktuellen Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) von 2009
entnehmen:
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-IE-FT.pdf (European Heart Journal 2009; 30:
2369-2413)
Abschnitt I - Therapie
30
8.2
9
Atemwegsinfektionen
9.1
Akute Bronchitis
9.1.1 Akute Bronchitis bei Patienten ohne COPD
Im Regelfall ist keine antimikrobielle Therapie erforderlich.
9.1.2 Akute Exazerbationen der COPD
Antibiotische Therapie nur bei purulentem Sputum und/oder relevanter Entzündungskonstellation.
Häufige Erreger
Pneumokokken,
H. influenzae,
M. catarrhalis,
Enterobacteriaceae
Bei Risikofaktoren
für P. aeruginosa2
2
Dosierung
Amoxicillin*
3 x 1 g p.o.
Stationär
Ampicillin/Sulbactam*
3 x 3 g i.v.1
Stationär
Piperacillin/Tazobactam*
3 x 4,5 g i.v.
Umstellung auf orale Medikation, sobald klinisch vertretbar
Siehe S. 30
Therapiedauer
5-7 d
Abschnitt I - Therapie
31
1
Kalkulierte Therapie
Ambulant
Ambulant erworbene Pneumonie (Community-acquired pneumonia – CAP)1
CRB-65-Score und Risikoklassifizierung
CRB-65-Score
Kriterium
Punkte
1
Alter
>65 Jahre
Verwirrung (Confusion)
Vorhanden
1
Atemfrequenz (Respiratory Rate)
>30/min
1
Blutdruck (Blood Pressure)
CRB-65-Score:
= 0  ambulante Behandlung2
<90/60 mm Hg
≥1  stationäre Aufnahme sinnvoll
1
≥2  IMC- oder Intensivstation
Pulmonale Komorbidität (Mukoviszidose, Bronchiektasen)
Stationärer Aufenthalt in den letzten 30 Tagen (≥2 Tage Dauer)
Risikofaktoren für P. aeruginosa
Antibiotikatherapie in den letzten 6 Monaten
Dauerhafte Glucocorticoidtherapie ≥10 mg Prednisolonäquivalent
Pflegeheimbewohner, Malnutrition (BMI <18 kg/m²)
Bekannte Kolonisation mit P. aeruginosa
1 Therapieempfehlungen gemäß S3-Leitlinie von PEG, DGP, CAPNETZ und DGI von 2009 (Höffken et al. Pneumologie 2009; 63: e1-e68; Online-Version
unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/082-001.html)
2 Bei Komorbiditäten stationäre Aufnahme erwägen
Abschnitt I - Therapie
32
9.2
9.2.1 Ambulant erworbene Pneumonie (CAP), CRB-65 = 0, ambulante Therapie
Antibiotikatherapie sofort nach mikrobiologischer Probenentnahme einleiten
Häufige Erreger
Pneumokokken
seltener:
H. influenzae,
M. pneumoniae,
C. pneumoniae,
Legionellen
1. Wahl
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Amoxicillin*
3 x 1 g p.o.
Therapiedauer
5-7 d
plus
Clarithromycin*
2 x 500 mg p.o.
9.2.2 Ambulant erworbene Pneumonie (CAP), CRB-65 ≥11, keine weiteren Risikofaktoren
Stationäre Aufnahme, Antibiotikatherapie sofort nach mikrobiologischer Probenentnahme einleiten
Diagnostik vor erster Antibiotikagabe: Abnahme von Blutkulturen (3 separat entnommene Paare), PCT-Bestimmung2 bei IMC- oder
Intensivbehandlungspflichtigkeit, ggf. Legionella-Ag-Test und Pneumokokken-Ag-Test im Urin
Häufige Erreger
Pneumokokken
seltener:
H. influenzae,
Enterobacteriaceae,
M. pneumoniae,
C. pneumoniae,
Legionellen
1. Wahl
Alternative
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Ampicillin/Sulbactam*
3 x 3 g i.v.
Therapiedauer
5-7 d
plus
Clarithromycin*
2 x 500 mg p.o
Moxifloxacin
1 x 400 mg i.v. über 1 h / p.o.
5-7 d
9.2.3 Ambulant erworbene Pneumonie (CAP), CRB-65 ≥11, mit Risikofaktoren für P. aeruginosa
Häufige Erreger
Siehe 9.2.2
Pseudomonas aeruginosa
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Piperacillin/Tazobactam*
3 x 4,5 g i.v.
5-10 d
plus
Levofloxacin*
Therapiedauer
2 x 500 mg i.v. über 1 h / p.o.
Bei CRB-65-Score ≥2 Aufnahme auf IMC- oder Intensivstation, pneumologisches Konsil anfordern!
Nach 3-5 Tagen erneut PCT-Bestimmung zur Reevaluierung der Therapie; Erwägung der Beendigung der Therapie (nach frühestens 5 Tagen), wenn
PCT <0,25 ng/ml oder Abfall ≥90% vom Ausgangswert
1
33
2
Abschnitt I - Therapie
Stationäre Aufnahme, Antibiotikatherapie sofort nach mikrobiologischer Probenentnahme einleiten
Diagnostik vor erster Antibiotikagabe: Abnahme von Blutkulturen (3 separat entnommene Paare), PCT-Bestimmung2 bei IMC- oder
Intensivbehandlungspflichtigkeit, ggf. Legionella-Ag-Test und Pneumokokken-Ag-Test im Urin
Nosokomiale Pneumonie (Hospital-acquired pneumonia - HAP)
Antibiotische Vorbehandlung beachten. Die antimikrobielle Therapie ist unverzüglich (innerhalb von 1-2 h nach Diagnosestellung) einzuleiten!
9.3.1 Nosokomiale Pneumonie, ohne antimikrobielle Vorbehandlung
Diagnostik vor Antibiotikagabe: Abnahme von Blutkulturen, PCT-Bestimmung1 bei IMC- oder Intensivbehandlungspflichtigkeit, Gewinnung
von Trachealsekret, ggf. Bronchoskopie mit BAL
Häufige Erreger
Enterobacteriaceae,
Staph. aureus,
P. aeruginosa,
Anaerobier
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
1. Wahl
Piperacillin/Tazobactam*
3 x 4,5 g i.v.
7-10 d
Alternative
Meropenem*
3 x 1 g i.v.
7-10 d
9.3.2 Nosokomiale Pneumonie, zusätzliche Risikofaktoren (antimikrobielle Vorbehandlung, Pat. hochbetagt,
strukturelle Lungenvorerkrankung, late-onset, schwere respiratorische Insuffizienz, extrapulmonales Organversagen)
Diagnostik vor Antibiotikagabe: Abnahme von Blutkulturen, PCT-Bestimmung1 bei IMC- oder Intensivbehandlungspflichtigkeit, Gewinnung
von Trachealsekret, ggf. Bronchoskopie mit BAL. Initial antibiotische Kombinationstherapie mit synergistischen Partnern anstreben.
Häufige Erreger
wie 9.3.2
sowie vermehrt
multiresistente Erreger
(insbesondere P.
aeruginosa inkl. MBLBildner und
Acinetobacter
baumannii)
1. Wahl
Alternative
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Piperacillin/Tazobactam*
3 x 4,5 g i.v.
7-14 d
plus
Ciprofloxacin*
3 x 400 mg i.v. über 1 h
Meropenem*
3 x 1 g i.v.
7-14 d
1 x 15 mg/kg KG i.v.
3-5 d
2 x 600 mg i.v. / p.o.
7-14 d
plus
Amikacin*2
Falls MRSAScreening
positiv
Therapiedauer
zusätzlich Gabe von
Linezolid
Nach 3-5 Tagen erneut PCT-Bestimmung zur Reevaluierung der Therapie; Erwägung der Beendigung der Therapie (nach frühestens 5 Tagen), wenn
PCT <0,25 ng/ml oder Abfall ≥90% vom Ausgangswert
Drug-Monitoring: Bestimmung des Talspiegels (Ziel: 5-10 mg/l) erforderlich
1
2
Abschnitt I - Therapie
34
9.3
9.4
Aspirationspneumonie, abszedierende Pneumonien
Häufige Erreger
Pneumokokken,
Staph. aureus,
Anaerobier,
Enterobacteriaceae
9.5
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Piperacillin/Tazobactam*
3 x 4,5 g i.v.
Alternative
Meropenem*
3 x 1 g i.v.
Therapiedauer
Nach klinischem Verlauf,
in der Regel 7-10 d
Pneumocystis jirovecii-Pneumonie (PCP)
Interstitielle Pneumonie bei immunsupprimierten Patienten oder Patienten mit HIV-Infektion, die eine intensivierte Diagnostik erfordert.
Erregernachweis erfolgt mikroskopisch (spezielle Färbungen) und mittels PCR im induzierten Sputum oder besser in der BAL (bei
dringendem Verdacht sofortige Einleitung der Therapie, nachgezogene Diagnostik möglich).
Häufige Erreger
Pneumocystis
jirovecii
(ehemals P. carinii)
Dosierung
Trimethoprim/Sulfamethoxazol*1
3 x 40 mg/kg KG i.v.
3 Wochen
Alternative bei
Unverträglichkeit
Leichte Form bzw.
Unverträglichkeit
von o.g.
Pentamidin*
4 mg/kg KG i.v. über 4 h
2-3 Wochen
Atovaquon
2 x 750 mg p.o. zur Mahlzeit
3 Wochen
Zusätzlich initial Gabe von Prednisolon 1 mg/kg über 5 Tage (anschließend halbe Dosis für weitere 5 Tage)
Therapiedauer
Abschnitt I - Therapie
35
1
Kalkulierte Therapie
1. Wahl
Pleuraempyem1
Pneumologisches Konsil zwingend erforderlich! Primäre Therapie im Frühstadium mittels Anlage einer großlumigen Thorax-SaugspülDrainage oder VATS; bei fortgeschrittenerem Stadium (bereits vorhandene Höhlenbildung, Kammerung oder Verschwartung) umgehende
thoraxchirurgische Therapie mit Dekortikation.
Häufigste Ursache eines Pleuraempyems ist eine schwere pulmonale Infektion (Aspirationspneumonie, Lungenabszess); seltener Entstehung
nach Thorakotomie, eitriger Infektion im Halsbereich oder Oberbauch, Ösophagusverletzung, sehr selten hämatogen.
Makroskopisch nicht-eitrige Pleuraexsudate im Zusammenhang mit Lungeninfektionen werden wie ein Pleuraempyem behandelt bei



pH <7,2 oder
Glukose-Konzentration <2,2 mmol/l oder
mikroskopischem und/oder kulturellem Erregernachweis im Punktat.
Häufige Erreger
Pneumokokken,
Staph. aureus,
Enterobacteriaceae,
Anaerobier
9.7
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Piperacillin/Tazobactam*
3 x 4,5 g i.v.
Alternative
Meropenem*
3 x 1 g i.v.
Therapiedauer
Nach klinischem
Verlauf,
Therapieumstellung
nach Erregernachweis
gemäß Antibiogramm
Influenza
Diagnostik: Beweisend für Infektion, in Verbindung mit typischer Klinik (plötzlich auftretendes, schweres Krankheitsgefühl, Fieber >39°C, ggf.
mit Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Myalgien, Halsschmerzen, trockener Husten): qualitativer Genomnachweis (RT-PCR mit Subtypisierung
nach H- und N-Antigenen) im Nasen-/Rachenabstrich, Rachenspülwasser, Trachealsekret oder BAL; die Serologie ist in der Akutdiagnostik
weitgehend bedeutungslos
Systemische Therapie: einzelfallbezogen. Ein Review der Cochrane Collaboration (Jefferson et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr
10;4:CD008965) konnte allerdings keine relevanten Vorteile für eine Therapie mit Neuraminidase-Inhibitoren zeigen. Das Risiko z.T.
erheblicher Nebenwirkungen besonders bei Oseltamivir (Tamiflu®) muss gegen die geringen Vorteile der Behandlung (Verkürzung des
Krankheitsverlaufs um wenige Stunden) abgewogen werden. Bei Immunsupprimierten oder bei intensivpflichtigen Patienten mit
gesicherter Influenza, insbesondere schwerem Verlauf einer Influenza A/H1N1-Infektion, kann eine systemische Therapie mit Zanamivir
(Relenza®) im Rahmen des Härtefallprogramms für nicht zugelassene Arzneimittel erwogen werden (Dosierung: 2 x 600 mg i.v. über 5 d).
Therapiebeginn möglichst innerhalb von 12-24 h nach Symptombeginn
Häufige Erreger
Influenza A und B
1
Zu erwägen (nach
Risikoabschätzung)
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
Zanamivir
2 x 10 mg Inhalation
5d
Indikation zur Frühdekortikation beachten: keine Entfieberung innerhalb von 4 Tagen, kein Rückgang der Leukozytose, keine klinische Besserung
Abschnitt I - Therapie
36
9.6
9.8
Infektionen durch Respiratory-Syncytial-Virus (RSV) mit Bronchiolitis obliterans
Diagnostik:

Beweisend für Infektion, in Verbindung mit typischer Klinik: qualitativer Genomnachweis (PCR) im Nasen-/Rachenabstrich,
Rachenspülwasser, Trachealsekret oder BAL
Systemische Therapie nur einzelfallbezogen, z.B. bei Frühgeborenen <1 Jahr mit bronchopulmonaler Dysplasie oder Kindern <2 Jahre mit
angeborenen Herzfehlern: Gabe von Palivizumab 1 x 15 mg/kg KG/Monat i.m.; aufgrund der Halbwertszeit des monoklonalen Antikörpers
von ca. 18-20 Tagen muss der Immunschutz während der RSV-Saison (November bis April) monatlich erneuert werden.
9.9
Tuberkulose
Pneumologisches Konsil zwingend erforderlich! Ergebnisse der Resistenztestung beachten.
Diagnostik: Erhebung der Infektionsanamnese, kultureller Erregernachweis (Sputum, BAL, Biopsien, Punktate), ggf. PCR-Verfahren,
Interferon-Gamma-Release-Assay (vorzugsweise T-SPOT.TB-Test), bildgebende Diagnostik (Röntgen, CT)
Häufige Erreger
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Isoniazid3 (+ Vitamin B6)
1 x 300 mg p.o. nüchtern
plus
Rifampicin3
Mycobacterium
tuberculosis-Komplex
Initialtherapie1,2
plus
Pyrazinamid*
plus
Weiterbehandlung
1 x 450 mg p.o. (<50 kg) nüchtern
1 x 600 mg p.o. (≥50 kg) nüchtern
1 x 1500 mg p.o. (<50 kg) zur Mahlzeit
1 x 2000 mg p.o. (50-75 kg) zur Mahlzeit
1 x 2500 mg p.o. (>75 kg) zur Mahlzeit
2 Monate
1 x 1000-1500 mg p.o. (≤60 kg) nüchtern
1 x 1500-2000 mg p.o. (>60 kg) nüchtern
Je nach Resistenzlage und Organmanifestation4
≥4 Monate
Weiterführende Therapiehinweise und Empfehlungen bitte den aktuellen Empfehlungen des Deutschen Zentralkommitees zur Bekämpfung der
Tuberkulose (DZK) und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) entnehmen: https://www.thiemeconnect.de/ejournals/pdf/10.1055/s-0031-1291619.pdf (Schaberg et al. Pneumologie 2012; 66: 133-71)
2 Bei Einschränkung der Leberfunktion sowie Alter >65 Jahre kann eine Dosisreduktion erforderlich sein (siehe jeweilige Fachinformation)
3 Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol: initial auch als i.v.-Therapie in identischer Dosierung möglich, Infusionszeiten beachten
4 Verlängerte Behandlungsdauer von 9-12 Monaten in folgenden Situationen: persistierender kultureller Nachweis säurefester Stäbchen nach 2
Monaten Therapie, tuberkulöse Spondylodiszitis, ZNS-Tuberkulose (Meningitis/Tuberkulome), Urogenitaltuberkulose, Miliartuberkulose, HIV-Koinfektion
1
37
Abschnitt I - Therapie
Ethambutol*3
Therapiedauer
Sepsis ohne erkennbare Eintrittspforte / Fokus
Diagnosekriterien für Sepsis, schwere Sepsis und septischen Schock (nach ACCP-SCCM KonsensusKonferenz-Kriterien1 sowie aktueller S2k-Leitlinie der deutschen Sepsis-Gesellschaft)2
I
Nachweis der Infektion
Diagnose einer Infektion durch klinische Kriterien mit anschließender mirkobiologischer Bestätigung.
II
Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) (mind. 2 Kriterien)
 Fieber (>38°C) oder Hypothermie (<36°C)
 Tachykardie: Herzfrequenz >90/min
 Tachypnoe (Frequenz >20/min) oder Hyperventilation (PaCO2 <4,3 kPa bzw. <33 mm Hg)
 Leukozytose (>12 GPT/l bzw. 12.000/µl), Leukopenie (<4 GPT/l bzw. <4000/µl) oder ≥10% unreife Neutrophile
III
Akute Organdysfunktion (mind. 1 Kriterium)
 Akute Enzephalopathie: eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium
 Relative oder absolute Thrombozytopenie: Abfall der Thrombozyten um mehr als 30% innerhalb von 24 Stunden oder Thrombozytenzahl
<100 GPT/l bzw. 100.000/µl. Eine Thrombozytopenie durch akute Blutung oder immunologische Ursachen muss ausgeschlossen sein.
 Arterielle Hypoxämie: PaO2 <10 kPa (<75 mm Hg) unter Raumluft oder ein PaO2/FiO2-Verhältnis von <33 kPa (<250 mm Hg) unter
Sauerstoffapplikation. Eine manifeste Herz- oder Lungenerkrankung muss als Ursache der Hypoxämie ausgeschlossen sein.
 Renale Dysfunktion: Eine Diurese von <0,5 ml/kg KG/h für wenigstens 2 Stunden trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder ein
Anstieg des Serumkreatinins >2-fach oberhalb des Referenzbereiches (<88 µmol/l).
 Metabolische Azidose: Base Excess (BE) <5 mmol/l oder eine Laktatkonzentration >1,5-fach oberhalb des Referenzbereiches (<2,2 mmol/l).
Sepsis:
Schwere Sepsis:
Septischer Schock:
Kriterien I und II
Kriterien I, II und III
Kriterien I und II sowie für wenigstens 1 Stunde ein systolischer arterieller Blutdruck <90 mm Hg bzw. ein mittlerer arterieller
Blutdruck <65 mm Hg oder notwendiger Vasopressoreneinsatz, um den systolischen arteriellen Blutdruck >90 mm Hg oder den
arteriellen Mitteldruck >65 mm Hg zu halten. Die Hypotonie besteht trotz adäquater Volumengabe und ist nicht durch andere
Ursachen zu erklären.
Es müssen Blutkulturen (3 Paare, im Abstand von jeweils 20-30 Min.) schnellstmöglich vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie abgenommen
werden (bei bereits vorbestehender antimikrobieller Therapie sind erneute Blutkulturen unmittelbar vor der nächsten Gabe zu gewinnen). Es wird
empfohlen, das gewählte antimikrobielle Regime alle 48-72 Stunden anhand klinischer und mikrobiologischer Kriterien neu zu evaluieren, um eine
1 Bone RC et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus
Conference Committee. Chest 1992; 101: 1644-55
2 AWMF S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis; Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft und der Deutschen
Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (siehe online unter: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/079-001.html)
Abschnitt I - Therapie
38
10
Deeskalationstherapie (Einengung des antimikrobiell zu behandelnden Erregerspektrums) einleiten zu können und damit das Risiko von
Resistenzbildung, Arzneimitteltoxizität und den Kostendruck zu verringern. Eine sorgfältige Fokussuche ist für die Optimierung jeglicher Therapie
unverzichtbar.
Sepsis bei neutropenischen Patienten  siehe Kapitel Neutropenisches Fieber
Bei Diagnosestellung einer Sepsis:




Antimikrobieller Therapiebeginn möglichst innerhalb von 30-60 Minuten (nach mikrobiologischer Probenentnahme)
Ausreichende initiale Volumengabe von mind. 500-1000 ml kristalloider Lösung (z.B. Ringeracetat-Lösung) über 30-60 Min.
Verlegung des Patienten auf IMC oder ITS erwägen
PCT-Bestimmung1
Weiterführende detaillierte Therapiehinweise und Empfehlungen bitte der aktuellen Leitlinie entnehmen: S2k-Leitlinie - Prävention, Diagnose,
Therapie und Nachsorge der Sepsis; Leitlinie der Deutschen Sepsis-Gesellschaft und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und
Notfallmedizin: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/079-001.html
10.1 Sepsis - unbekannter Infektionsherd, ambulant erworben (meist pneumogen oder urogen)
Häufige Erreger
Pneumokokken,
Enterobacteriaceae,
Staphylococcus
aureus,
Streptokokken
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Cefotaxim*
3 x 2 g i.v.
Alternative
Piperacillin/Tazobactam*
3 x 4,5 g i.v.
Therapiedauer
7-10 d,
klinische
Reevaluierung
alle 48 h1
Häufige Erreger
Koagulase-negative
Staphylokokken (KNS),
Staph. aureus,
Enterobacteriaceae,
Streptokokken,
Enterokokken,
Candida spp.
39
1
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Piperacillin/Tazobactam*
3 x 4,5 g i.v.
Alternative
Imipenem/Cilastatin*
4 x 500 mg i.v.
Wiederholte PCT-Bestimmung zur Reevaluierung der Therapie
Therapiedauer
7-10 d,
klinische
Reevaluierung
alle 48 h1
Abschnitt I - Therapie
10.2 Sepsis - unbekannter Infektionsherd, nosokomial erworben
Es wird empfohlen, Blutkulturen (3 Paare) vor Entfernung des ZVK über den noch liegenden Katheter und zeitgleich über eine periphere
Vene abzunehmen und die Kulturergebnisse miteinander zu vergleichen 1
Häufige Erreger
Koagulase-negative
Staphylokokken (KNS),
Staphylococcus
aureus,
Enterobacteriaceae,
Propionibakterien,
Candida spp.
1. Wahl
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Piperacillin/Tazobactam*
3 x 4,5 g i.v.
plus
Vancomycin*
Alternative
Imipenem/Cilastatin*
plus
Vancomycin*
initial 25-30 mg/kg KG i.v., danach 2 x 1 g
jeweils über 2 h
Therapiedauer
i.v.2
4 x 500 mg i.v.
initial 25-30 mg/kg KG i.v., danach 2 x 1 g i.v.2
jeweils über 2 h
7-10 d,
klinische
Reevaluierung
alle 48 h3
7-10 d,
klinische
Reevaluierung
alle 48 h3
Die weitere Adaptation der antimikrobiellen Therapie bei bekanntem Fokus erfolgt gemäß den Empfehlungen in den Kapiteln
der entsprechenden Organgruppe dieses Leitfadens bzw. nach Antibiogramm.
1
2
3
Referenz: Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) 2010 (Internet: www.p-e-g.org)
Drug-Monitoring: Bestimmung des Talspiegels (Ziel: 15-20 mg/l) erforderlich (erste Abnahme vor der 4. Gabe)
Wiederholte PCT-Bestimmung zur Reevaluierung der Therapie
Abschnitt I - Therapie
40
10.3 Sepsis - unbekannter Infektionsherd mit Verdacht auf Katheterinfektion
11
Katheterinfektionen
Definitionen (zur Anwendung für die folgenden Kathetertypen: getunnelte Katheter wie z.B. Hickman-Katheter sowie Portsysteme)



Gesicherte Katheter-assoziierte Infektion: Nachweis desselben Erregers an der Katheterspitze und in der Blutkultur oder Erregernachweis in
peripherer und zentraler Blutkultur (siehe Diagnostik).
Wahrscheinliche Katheter-assoziierte Infektion: Vorliegen einer lokalen Katheterinfektion und positive Blutkultur oder Sistieren von Fieber
innerhalb 48 h nach Entfernung des Katheters.
Mögliche Katheter-assoziierte Infektion: Nachweis eines Erregers in der Blutkultur, der typischerweise Katheterinfektionen verursacht (siehe
häufigste Erreger) oder positive Blutkultur ohne anderen Fokus bei liegendem zentralen Katheter
Erforderliche Diagnostik



3 Paare Blutkulturen peripher und zentral
Abstrich der Einstichstelle an Mikrobiologie
Kultur der Katheterspitze (Katheterspitze unter sterilen Kautelen abschneiden und an Mikrobiologie senden, dort Untersuchung der
Katheterspitze)
Häufigste Erreger

Koagulase-negative Staphylokokken (KNS), Enterokokken, Staph. aureus, Candida spp., seltener Enterobacteriaceae, sehr selten P. aeruginosa
und andere
Therapie



Wichtigste Maßnahme: sofortige Katheterentfernung ist obligat (individuelle Ausnahmen nur bei getunnelten Kathetern und Portsystemen)1
Antibiotika-Gabe nach Entfernen des Katheters oftmals nicht zwingend notwendig
Empirische antimikrobielle Therapie wie angegeben, ggf. Therapieumstellung in Abhängigkeit vom mikrobiologischen Erregernachweis
Abschnitt I - Therapie
41
1 Unter entsprechenden Rahmenbedingungen kann alternativ zur Katheterentfernung eine „Antibiotic-lock Therapie“ (z.B. mit Vancomycin 5 mg/ml,
Injektion von 10 ml dieser Lösung) in Betracht gezogen werden, jedoch nur nach Rücksprache mit dem zuständigen bzw. diensthabenden Oberarzt
sowie ergänzender Beurteilung im Rahmen eines infektionsmedizinischen Konsils.
Häufige Erreger
Koagulase-negative
Staphylokokken (KNS),
Enterokokken,
Staph. aureus,
Candida spp.,
Enterobacteriaceae,
sehr selten
Pseudomonas
aeruginosa
1
2
3
Keine
antibiotische
Vortherapie in
den letzten 4
Wochen
Antibiotische
Vortherapie in
den letzten 4
Wochen2
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
Vancomycin*
initial 25-30 mg/kg KG i.v., danach 2 x 1 g
i.v.1 jeweils über 2 h
2 Wochen
Vancomycin*
initial 25-30 mg/kg KG i.v., danach 2 x 1 g
i.v.3
jeweils über 2 h
plus
Piperacillin/Tazobactam*
2 Wochen
3 x 4,5 g i.v.
Drug-Monitoring: Bestimmung des Talspiegels (Ziel: 15-20 mg/l) erforderlich (erste Abnahme vor der 4. Gabe)
Bei Patienten mit hohem Risiko für Pilzinfektionen sollte eine zusätzliche antimykotische Therapie erfolgen  siehe Kapitel „Pilzinfektionen“
Drug-Monitoring: Bestimmung des Talspiegels (Ziel: 15-20 mg/l) erforderlich (erste Abnahme vor der 4. Gabe)
Abschnitt I - Therapie
42
11.1 Empirische initiale Therapie
12
Neutropenie und Fieber1
Definitionen



Einmalige Körpertemperatur >38,3°C bzw. zweimalig Temperatur >38 °C innerhalb 12 h (kurzfristige Nachmessungen)
Neutrophile Granulozyten <500/µl oder <1000/µl mit einem erwarteten Abfall <500/µl in 2 Tagen
CAVE: eine klinische Infektion in der Neutropenie ohne Fieber bedarf ebenfalls umgehend einer antibiotischen Therapie!
Initiale Diagnostik







Mindestens 3 Paare Blutkulturen (peripher abgenommen, bei Vorhandensein von ZVK oder Portsystem zusätzlich aus dem zentralen Katheter)
Anamnese und gründliche klinische Untersuchung (Pulmo, Cor, Abdomen, Haut, Mund, Rachen, Genitoanalregion)
RR, HF, SpO2
Falls noch keine Laboruntersuchung erfolgt ist: Diff.-BB, Na, K, Krea, Harnstoff, ALAT, ASAT, GGT, Bilirubin, Quick/INR, PTT, CRP, ggf. PCT
Urinstatus und –sediment, ggf. Urinkultur
Bei entsprechender Klinik: Röntgen-Thorax in 2 Ebenen, ggf. CT-Thorax
Weitere Diagnostik je nach klinischem Fokus (z.B.: Stuhlkulturen bei Diarrhoe, CT-NNH bei NNH-Klopfschmerz, Bronchoskopie mit BAL bei
Lungeninfiltrat)
Fieber in der Neutropenie ist eine dringliche Indikation für eine prompte (innerhalb von 1-2 h) empirische antiinfektive Therapie!
12.1 Empirische Initialtherapie – Hochrisiko

stationäre Aufnahme
Definition: - erwartete Neutropenie >7 Tage
- Fluorchinolonprophylaxe durchgeführt
- z.B. bei: ALL (Induktion I und II, Reinduktion I und II, Konsolidierung I), AML (Induktion I und II, Konsolidierung), allogene
- Stammzelltransplantation (SZT), autologe SZT, Mobilisierungschemotherapie, IEV, Dexa-BEAM, BEACOPP eskaliert, ICE, PEI, Doxo-Ifo,
DHAP, GMALL Block A-C
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Imipenem/Cilastatin*
4 x 500 mg i.v.
Alternative bei
Unverträglichkeit
Meropenem*
3 x 1 g i.v.
Therapiedauer
Bis über 72 h fieberfrei
und
1) wenn Granulozyten
weiter <1000/µl für mind. 7 d
2) wenn im Intervall
Granulozyten >1000/µl: für
mind. 5 d
43
1 In Anlehnung an die aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO), siehe Ann Hematol 2012; 91: 1161-1174,
sowie der American Society of Clinical Oncology (ASCO), siehe J Clin Oncol 2013; 31: 794-810
Abschnitt I - Therapie
Häufige Erreger
Enterobacteriaceae,
Staphylokokken (v.a. KNS),
Enterokokken,
Streptokokken,
Candida spp.,
selten P. aeruginosa,
Aspergillus spp.,Mucor spp.

stationäre Aufnahme
Definition: - Erwartete Neutropenie ≤7 Tage
- Fluorchinolonprophylaxe durchgeführt
- z.B. bei: ALL (außer unter Hochrisiko genannte Zyklen), CHOP, Bendamustin, alle Therapien solider Tumore (Ausnahmen: siehe 12.1)
Erreger
Enterobacteriaceae,
Staphylokokken (v.a. KNS),
Enterokokken,
Streptokokken,
Candida spp.,
selten Pseudomonas
aeruginosa,
Aspergillus spp.,
Mucor spp.
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Imipenem/Cilastatin*
4 x 500 mg i.v.
Alternative bei
Unverträglichkeit
Meropenem*
3 x 1 g i.v.
12.3 Empirische Initialtherapie – Niedrigrisiko

Therapiedauer
Bis über 72 h fieberfrei
und
1) wenn Granulozyten weiter
<1000/µl für mind. 7 d
2) wenn im Intervall
Granulozyten >1000/µl: für
mind. 5 d
mit Möglichkeit der ambulanten Behandlung1*
Definition: - Erwartete Neutropenie ≤7 Tage
- Keine Fluorchinolonprophylaxe durchgeführt
- Keine relevanten Komorbiditäten
- z.B. bei: ALL (außer unter Hochrisiko genannte Zyklen), CHOP, Bendamustin, alle Therapien solider Tumore (Ausnahmen: siehe 12.1)
- Orale Therapie möglich, erste Gabe noch im Krankenhaus
*Nur nach Rücksprache mit zuständigem Oberarzt (Hämatologie, Universitäres Krebszentrum bzw. therapieindizierende Fachabteilung)
Erreger
Enterobacteriaceae,
Staphylokokken (v.a. KNS),
Enterokokken,
Streptokokken,
Candida spp.,
selten Pseudomonas
aeruginosa,
Aspergillus spp.,
Mucor spp.
Kalkulierte Therapie
Ciprofloxacin*
1. Wahl
Dosierung
2 x 750 mg p.o.
plus
Ampicillin/Sulbactam*
(Sultamicillin)
2 x 750 mg p.o.
Therapiedauer
Bis über 72 h fieberfrei
und
1) wenn Granulozyten weiter
<1000/µl für mind. 7 d
2) wenn im Intervall
Granulozyten >1000/µl: für
mind. 5 d
1 Empfohlen wird eine Risikostratifizierung nach dem Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) Score. Patienten mit einem MASCC
Score ≥21 können ambulant behandelt werden (siehe J Clin Oncol 2013; 31: 794-810).
Abschnitt I - Therapie
44
12.2 Empirische Initialtherapie – Niedrigrisiko
12.4 Eskalation bei klinischer Verschlechterung (Hoch- und Niedrigrisiko) sowie persistierendem Fieber und
Neutropenie nach 96 h (ohne Fokus und Erregernachweis)
Diagnostik: - Erneute Anamnese und gründliche klinische Untersuchung (Pulmo, Cor, Abdomen, Haut, Mund, Rachen, Genitoanalregion)
- Mind. 3 Paare Blutkulturen
- Aspergillus-Ag und Candida-Ag
- Nasopharyngeal- und Rektalabstrich
- Urinstatus und –sediment, ggf. Urinkultur
- CT-Thorax, Sonographie Abdomen
- Weitere Diagnostik nach Fokus
Erreger
Wie unter 1.1, vermehrt
zu berücksichtigen sind
multiresistente Erreger
(ESBL-Bildner/MRGN,
VRE, MRSA) und Pilze
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
Nur nach oberärztlicher Rücksprache, ggf. infektionsmedizinisches Konsil einholen!
12.5 Weitere Therapie bei identifiziertem Fokus
Fokusspezifische Therapie (siehe entsprechende Kapitel) gemäß mikrobiologischem Befund und Resistenztestung, immer auch an
fremdkörperassoziierte Infektionen denken (v.a. ZVK- und Portinfektionen)
Abschnitt I - Therapie
45
Vorgehen bei Fever of Unknown Origin (FUO)
Abschnitt I - Therapie
46
13
47
Abschnitt I - Therapie
Modifiziert nach Roth AR, Basello GM. Approach to the Adult Patient with Fever of Unknown Origin. Am J Fam Physician 2003; 68: 2223-8
Fever of Unknown Origin (FUO) wird definiert als eine Temperaturerhöhung von >38,3°C, gemessen zu verschiedenen Zeitpunkten und mit einer Dauer von
mehr als 3 Wochen; die Ursache des Fiebers ist auch nach einer einwöchigen ambulanten oder stationären Untersuchung im Krankenhaus unklar.
Malaria
Indikation
V.a. Malaria; Patienten mit unklarem, meistens (aber nicht immer!) febrilem Krankheitsbild mit oder ohne Organsymptomatik nach Aufenthalt in
einem Malariaendemiegebiet (aktuelle Übersichtskarte: siehe z.B. http://www.cdc.gov/malaria/about/distribution.html)
Material:
EDTA-Blut (rotes Blutbildröhrchen, für Mikroskopie und immunchromatographische Schnelldiagnostik) nach telefonischer Vorankündigung mit
höchster Priorität an Mikrobiologie einsenden, mit schriftlicher Angabe „Malaria-Verdacht“. Eine ärztliche Kontaktadresse mit ganztägig
erreichbarer Telefonnummer muss angegeben sein!
Alternativ:
Wenn Mitarbeiter über die notwendige Fertigkeit und Erfahrung verfügen, wird zusätzlich die Abnahme von Kapillarblut und Anfertigung von
dünnen Blutausstrichen und einem „Dicken Tropfen“ vor Ort empfohlen. Transport der Präparate in bruchsicheren Objektträgerversandbehältern.
1. Anfertigung des dünnen Blutausstriches
Einen Tropfen Kapillarblut (Ohrläppchen oder Fingerbeere) auf einem Objektträger auffangen. Mit einem zweiten Objektträger setzt man in einem
Winkel von etwa 45 Grad so an, dass sich das Blut an der Berührungslinie zwischen Objektträgerkante und Objektträgeroberfläche verteilt. Nun
schiebt man den Objektträger unter Beibehaltung seiner Neigung gleichmäßig und ohne Druck über die Fläche des Objektträgers, so dass sich
der nachziehende Tropfen darauf gleichmäßig und in dünner Schicht ausbreitet. Der Ausstrich sollte noch vor dem Ende des Objektträgers
auslaufen. Lufttrocknen. Mit einem Filzstift auf dem Objektträger - außerhalb des Ausstrichs - Patientenidentifikationsdaten notieren.
2. Anfertigung des "Dicken Tropfens"
Einen Tropfen Kapillarblut auf einen Objekträger bringen und z.B. mit der Ecke eines zweiten Objektträgers auf ca. 1 cm2 so verrühren, dass man
gerade noch durchsehen kann. Lufttrocknen. Mit Filzstift auf dem Objektträger - außerhalb des Ausstrichs - Patientenidentifikationsdaten notieren.
Versand mit höchster Priorität bei klinischem Verdacht auf Malaria; normale Priorität bei Untersuchungen zur Therapiekontrolle.
Bitte vermerken Sie auf dem Einsendeschein vollständige anamnestische und klinische Angaben entsprechend dem folgenden Procedere:
Vorgehen bei Malariaverdacht:
Anamnestische Angaben



Aufenthalt in Malariagebiet: Wo? Wann? Wie lange? Seit wann zurück?
Klinik:
Fieber: Seit wann? Rhythmus? Wie hoch? Wann zuletzt?
Durchfälle?
Bewusstseinstrübung?
Chemoprophylaxe: Womit? Seit wann? Wann zuletzt?
Prophylaxe adäquat und korrekt durchgeführt? Durchfallepisoden?
Abschnitt I - Therapie
48
14


Spezifische Therapie: Bereits eingeleitet? Durch wen (Patient, Hausarzt, in der Klinik)? Womit?
Weitere detaillierte Hinweise können der aktuellen S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit
(DTG) entnommen werden: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/042-001.html
Vorgehen bei gesicherter Malaria:
Zur Therapiekontrolle sind tägliche Untersuchungen bis zum Verschwinden der Plasmodien aus dem Blut durchzuführen. Bei wirksamer, adäquat
durchgeführter Therapie ist dies nach ca. 2 Tagen der Fall.
Verfahren:
Qualitativer
und
quantitativer
mikroskopischer
Nachweis
mit
Speziesdifferenzierung
immunchromatographischer Nachweis von Plasmodienantigen (aus EDTA-Blut)
(ggf.
auch
mittels
spezifischer
PCR),
Immer zwingend infektiologisches Konsil! Alle Patienten mit einer Parasitämie >5% bzw. Zeichen einer komplizierten Malaria müssen stationär auf
einer IMC- oder Intensivstation behandelt werden.
Vorgehen bei negativem Resultat und weiterbestehendem klinischen Verdacht:
Untersuchung 12-stündlich über 2 Tage wiederholen! Während der Nachweis von Plasmodien im Blutausstrich und/oder Dicken Tropfen das
Vorliegen einer Malaria sichert, schließt ein negatives Untersuchungsergebnis diese Erkrankung nicht aus. Zu Beginn einer Malaria können die
Parasiten so spärlich verteilt sein, dass sie auch im Dicken Tropfen noch nicht nachgewiesen werden können. Bei anhaltender S ymptomatik und
weiter bestehendem Verdacht auf das Vorliegen einer Malaria muss der Plasmodien-Nachweis wiederholt werden. Dabei kann Blut unabhängig
vom Fieberrhythmus abgenommen werden, da Plasmodien grundsätzlich jederzeit und nicht nur während des Fieberanstiegs nachweisbar sind.
Ggf. Abnahme Serologie:
Indirekter Immunfluoreszenztest (Fremdlabor) mit Antigenen von Plasmodium falciparum, P. vivax/ovale, P. malariae
Keinesfalls geeignet zur Diagnostik einer akuten Malaria; dies geschieht ausschließlich durch mikroskopischen Direktnachweis der Parasiten in
Blutausstrich und Dickem Tropfen!
Abschnitt I - Therapie
49
14.1.1
Unkomplizierte Malaria tropica (aus Gebieten ohne Chloroquinresistenz) oder M. tertiana/quartana
Orale Nachbehandlung der Malaria tertiana mit PRIMAQUIN* 1 x 30 mg p.o. über 14 Tage. Hierfür vorab G6PD-Mangel ausschließen!
Erreger
P.falciparum,
P. vivax/ovale,
P. malariae
14.1.2
1. Wahl
Dosierung
Therapiefrequenz
Chloroquin*2
initial 1 x 1000 mg p.o. (4 Tbl. à 250 mg)
danach
1 x 500 mg p.o. (2 Tbl. à 250 mg)
0, 6, 12, 24, 48 h
Patienten mit unkomplizierter Malaria tropica (aus Gebieten mit vorbeschriebener Chloroquinresistenz)
Erreger
Plasmodium
falciparum
14.1.3
Kalkulierte Therapie
1.
Wahl3
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiefrequenz
Artemether/Lumefantrin
je 4 Tbl. à 20 mg / 120 mg zur Mahlzeit
0, 8, 24, 36, 48, 60 h
Atovaquon/Proguanil*
je 4 Tbl. à 250 mg / 100 mg zur Mahlzeit
Tag 1, 2, 3
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiefrequenz
Artesunat4,5
2,4 mg/kg KG i.v. über 5 Min.
0, 12, 24, 48, 72 h
Falls Artesunat nicht
verfügbar:
20 mg/kg KG i.v. über 4 h (Startdosis),
nach weiteren 4 h
3 x 10 mg/kg KG i.v. über jeweils 4 h
(Erhaltungsdosis)7
oder
Patienten mit komplizierter Malaria tropica
Erreger: Plasmodium falciparum
Pat. hämodynamisch kompensiert, Patient
orientiert und orale Flüssigkeitsaufnahme
möglich: ZVD <5 cm H2O halten, parenterale
Flüssigkeitszufuhr zurückhaltend
Pat. hämodynamisch dekompensiert, schwere
Azidose, Bewusstseinstrübung: Volumengabe,
Katecholamin-Gabe, Azidose-Korrektur,
Nierenersatztherapie, ggf. invasive Beatmung
Chinin-Dihydrochlorid*
plus
Doxycyclin6
1 x 200 mg i.v. über 1 h / p.o. zur Mahlzeit
Initial
Für 7 d
Für 7 d
Vor Therapieeinleitung einer Malaria immer infektiologisches Konsil, im Behandlungsverlauf kontinuierliche infektiologisch/tropenmed. Mitbetreuung
Alternativ i.v.-Therapie in gleicher Dosis möglich (z.B. bei starker Emesis)
Alternativ (bei Ausschluss neuropsychiatrischer Vorerkrankungen bzw. Leberfunktionsstörungen) Gabe von Mefloquin (Lariam®): Initial 750 mg p.o. (3 Tbl.
à 250 mg), nach 8 h 500 mg p.o. (2 Tbl. à 250 mg), nach 16 h 250 mg p.o. (1 Tbl. à 250 mg), insgesamt Einnahme von 6 Tbl. à 250 mg
4 Orale Anschlusstherapie (4 h nach letzter Artesunat-Gabe) mit Artemether/Lumefantrin oder Atovaquon/Proguanil (Dosierung s.o.) erforderlich
5 Ständige Bevorratung auf der Internistischen ITS F1.2 (Tel. 12705) für einen Therapiezyklus
6 Alternativ Gabe von Clindamycin 3 x 600 mg i.v. / p.o.
7 Sofern möglich auf orale Therapie umstellen (derzeit im off-label-use in D verfügbar: Chininsulfat-Tabletten à 200 mg, Handelsname: Limptar N®)
1
2
3
Abschnitt I - Therapie
50
14.1 Therapie der Malaria1
15
Meningitis1
Vorgehen bei Verdacht auf ambulant erworbene bakterielle Meningitis
3.
51
1
2
Ausschluss Hirndruck (dringliches neurologisches Konsil, bei nicht fulminantem Verlauf cCT nach o.g. Schema)
Dexamethason: unmittelbar vor Erstgabe des Antibiotikums, 10 mg alle 6 Std. über 4 Tage, vorzeitiges Absetzen bei Ausschluss einer bakteriellen
Meningitis, bei Meningokokken-Nachweis nicht empfohlen
Liquorentnahme2 - mindestens 10 ml abnehmen für folgende Untersuchungen:
Referenz: http://www.dgn.org/leitlinien-online-2012/inhalte-nach-kapitel/2398-ll-34-ambulant-erworbene-bakterielle-eitrige-meningoenzephalitis.html
Außerhalb der Dienstzeiten von Mikrobiologie und Virologie ist der Bereitschaftsdienst der Mikrobiologie zu informieren (Tel. 0175-2240468)
Abschnitt I - Therapie
Wichtige Punkte zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen bei ambulant erworbener Meningitis
1.
2.
52
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
15.1 Empirische initiale Therapie bei ambulant erworbener Meningitis
1
Häufige Erreger
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Pneumokokken,
Meningokokken,
H. influenzae,
Listerien,
Enterobacteriaceae,
Staph. aureus
Cefotaxim*
3 x 4 g i.v.
1. Wahl
HSV 1/2
Bei V.a.
Herpesvirusenzephalitis
V.a. Meningokokken1
(Neisseria meningitidis)
Meist jüngere Erwachsene
(mikroskopisch:
gramnegative Diplokokken),
häufig Petechien
V.a. Pneumokokken1
Meist ältere Personen,
häufiger bei Alkoholikern
(mikroskopisch:
grampositive Diplokokken)
10-14 d
plus
Ampicillin*
plus
Therapiedauer
4 x 4 g i.v.
Aciclovir*
3 x 10-15 mg/kg KG i.v. über 1 h
14-21 d
Cefotaxim*
3 x 4 g i.v.
10-14 d
Cefotaxim*
3 x 4 g i.v.
10-14 d
Unverzüglich mikrobiologischen Bereitschaftsdienst informieren (persönliche ärztliche Anforderung außerhalb der Regelarbeitszeit notwendig)!
Abschnitt I - Therapie
1 ml für Zellzählung mit Differenzierung
1-2 ml für Eiweiß, Glukose, evtl. Laktat (ans Institut für Labormedizin versenden)
mindestens 2 ml für Bakteriologie (Grampräparat, Kultur und Antigen-Schnelltest), Transport bei Raumtemperatur (nicht Kühlschrank),
zusätzlich mindestens 1 ml, falls Pat. antibiotisch anbehandelt ist und PCR-Verfahren erforderlich sind
 5 ml bei V.a. Tbc-Meningitis (an Mikrobiologie versenden)
 2 ml im Kühlschrank asservieren (Virologie für PCR-Verfahren u.a.), + 1 Serum-Monovette
Aseptische Meningitis: Einsendung einer Stuhlprobe für Enterovirus-Nachweis (Virologie!); Serumantikörper auf Mumps, Enteroviren, FSME, HIV,
Borrelien, Leptospiren, evtl. Cryptococcus neoformans (Antigen-Test im Liquor und Serum); zusätzliche Untersuchung des Liquors auf intrathekale
Antikörperbildung (und gleichzeitige Einsendung von Serum und Liquor ins Zentrallabor zur Bestimmung IgG und Albumin)
HNO-Konsil: dringlich, zur Focussuche (Mastoiditis? Sinusitis? Otitis?)
Isolationsmaßnahmen: bei V.a. Meningokokken (gramneg. Kokken, Petechien, Kontakt zu Erkrankten), bis 24 h nach Therapiebeginn
Therapiedauer: siehe Tabelle bzw. nach Klinik
Erfolgskontrolle: Bei fehlender klinischer Besserung nach 2 Tagen: intrakranielle Komplikationen? inadäquate Antibiotikatherapie?
Umgebungsprophylaxe: nur bei Meningokokken (ggf. bei H. influenzae), schnellstmöglicher Beginn bei engem Kontakt, s. Kap. Prophylaxe
Meldepflicht: durch den behandelnden Arzt, alle Meningitiden, an das zuständige Gesundheitsamt, namentlich, innerhalb von 24 h



Enterobacteriaceae
V.a. Listerien
V.a. Meningitis
tuberculosa
Mikroskopisch:
3 x 2 g i.v.
10-14 d
Meropenem*
gramnegative Stäbchen
Bei Immunsuppression,
Ampicillin*
21 d
älteren Patienten,
4 x 4 g i.v.
Alkoholikern
plus
5d
(mikroskopisch:
1 x 6 mg/kg KG i.v.1
Gentamicin*
grampositive Stäbchen)
Bei Nachweis einer Meningitis tuberculosa (Liquoranalyse inkl. Mikroskopie auf säurefeste Stäbchen, MTB-Komplex PCR,
Kultur) ist nach neurologischem und infektiologischem Konsil eine tuberkulostatische Therapie über mind. 12 Monate
durchzuführen. Bildgebend (cMRT) liegt meist eine basale Meningitis vor.
15.2 Nosokomial erworbene Meningitis
Ätiologie und Pathogenese: V.a. nach neurochirurgischen Interventionen, Meningitiden nach Schädelhirntrauma, Shunt-Infektion
Diagnostik: Liquorproben an Mikrobiologie mit entsprechendem Hinweis versehen
Neurochirurgisches Konsil zwingend erforderlich, keine Indikation für Dexamethason-Gabe!
Häufige Erreger
Koagulase-neg.
Staphylokokken (KNS),
Staph. aureus (inkl.
MRSA),
Enterobacteriaceae
1. Wahl
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Vancomycin*
Initial 25-30 mg/kg KG i.v., danach 2 x 1 g i.v.2
jeweils über 2 h
plus
Meropenem*
Therapiedauer
Nach Klinik
3 x 2 g i.v.
15.3 Hinweise zur Dosierung von Antibiotika bei bakterieller Meningitis
2
Dosierung
Penicillin G*
Ampicillin*
Ceftriaxon / Cefotaxim*
Ceftazidim*
Meropenem*
Fosfomycin*
Rifampicin
Vancomycin*
Linezolid
5-6 x 5 Mio I.E. i.v. (25-30 Mio. I.E./d)
4 x 4 g i.v.
2 x 2 g i.v. / 3 x 4 g i.v.
4 x 2 g i.v.
3 x 2 g i.v.
3-4 x 5 g i.v.
1 x 600 mg i.v.
2 x 1 g i.v. (Drug-Monitoring mit Bestimmung des Talspiegels erforderlich)
2 x 600 mg i.v.
Drug-Monitoring: Bestimmung des Talspiegels (Ziel: <2 mg/l) erforderlich
Drug-Monitoring: Bestimmung des Talspiegels (Ziel: 20-25 mg/l) erforderlich
Abschnitt I - Therapie
53
1
Antibiotikum
Hals-Nasen-Ohren-Infektionen
16.1 Epiglottitis acuta
Bei Abszedierung ist eine chirurgische Therapie obligat.
Häufige Erreger
H. influenzae,
Pneumokokken,
S. pyogenes,
Staphylokokken
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Ampicillin/Sulbactam*
3 x 3 g i.v.
Alternative
Cefotaxim*
3 x 2 g i.v.
Therapiedauer
5d
16.2 Laryngitis und Tracheitis
Virale Genese (ca. 90% der Fälle) ausschließen. Mikrobiologische Sicherung einer bakteriell bedingten Entzündung erforderlich
(Direktpräparat und Kultur).
Häufige Erreger
Respiratorische Viren
(z.B. Influenza,
Paramyxoviren, RSViren),
selten Bakterien
(Erregerspektrum wie
unter 16.1)
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Ampicillin/Sulbactam*
3 x 3 g i.v.1
Alternative
Cefotaxim*
3 x 2 g i.v.
Therapiedauer
5d
16.3 Furunkel im Gesicht
Primär chirurgische Behandlung (Inzision, Entleerung) mit adjuvanter Antibiotikagabe, antiseptische Nachbehandlung.
Häufige Erreger
Kalkulierte Therapie
1. Wahl
Staph. aureus
Alternative
1
Cefuroxim*
(Cefuroxim-Axetil)
Dosierung
Therapiedauer
2 x 500 mg p.o. nach einer Mahlzeit
Clindamycin
Alternativ ambulante orale Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 1 g p.o. möglich
3-5 d
3 x 600 mg i.v. / p.o.
Abschnitt I - Therapie
54
16
16.4 Bakterielle Lymphadenitis colli (nicht virusassoziiert)
CAVE: DD Lymphknotentuberkulose, atypische Mykobakteriosen – im Verdachtsfall immer mikrobiologische Sicherung der Diagnose.
Häufige Erreger
Streptococcus
pyogenes,
Staphylococcus aureus
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Ampicillin/Sulbactam*
3 x 3 g i.v.
Alternative
Cefuroxim*
3 x 1,5 g i.v.
Therapiedauer
5-7 d
16.5 Mundbodenphlegmone, Mundbodenabszess
Primäre chirurgische Behandlung obligat.
Häufige Erreger
Streptococcus
pyogenes,
Staphylococcus aureus,
Anaerobier
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Ampicillin/Sulbactam*
3 x 3 g i.v.
Alternative
Clindamycin
3 x 600 mg i.v. / p.o.
Therapiedauer
5-7 d
16.6 Otitis externa maligna (necroticans)
Primäre chirurgische Behandlung obligat, Deeskalation nach Antibiogramm (antibiotische Monotherapie anstreben).
Häufige Erreger
1. Wahl
Dosierung
Ceftazidim*
3 x 2 g i.v.
plus
Ciprofloxacin*
2 x 400 mg i.v. über 1 h
Therapiedauer
14-21 d
16.7 Otitis media acuta1
Häufige Erreger
Pneumokokken,
Haemophilus influenzae,
S. pyogenes,
Staph. aureus
55
1
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Ampicillin/Sulbactam*
3 x 3 g i.v.
Alternative
Cefuroxim*
3 x 1,5 g i.v.
Therapiedauer
3-5 d
Hohe Spontanheilungsrate bei rein symptomatischer Behandlung (Nasentropfen, Analgetika), auch ohne zusätzliche antibiotische Therapie
Abschnitt I - Therapie
Pseudomonas
aeruginosa
Kalkulierte Therapie
Primäre chirurgische Therapie empfohlen.
Häufige Erreger
Kalkulierte Therapie
Pseudomonas
aeruginosa,
Staphylococcus aureus,
Enterobacteriaceae
Dosierung
Antibiotische Therapie gemäß Antibiogramm
Therapiedauer
14-21 d
16.9 Perichondritis
Ggf. antiseptische Lokalbehandlung.
Häufige Erreger
Staphylococcus aureus,
Streptococcus
pyogenes,
Enterobacteriaceae,
Pseudomonas
aeruginosa,
selten Enterokokken
1. Wahl
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
Piperacillin/Tazobactam*
3 x 4,5 g i.v.
7-10 d
16.10 Sialadenitis
Bei gesicherter Sialolithiasis chirurgische Behandlung erforderlich. CAVE: Virusassoziation DD Mumps
Häufige Erreger
Staphylococcus aureus,
Streptokokken,
Anaerobier
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Ampicillin/Sulbactam*
3 x 3 g i.v.
Therapiedauer
Alternative
Clindamycin
3 x 600 mg i.v. / p.o.
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
Cefotaxim*
3 x 2 g i.v.
10-14 d
5-7 d
16.11 Mastoiditis
Primäre chirurgische Behandlung obligat.
Häufige Erreger
Pneumokokken,
S. pyogenes,
Haemophilus influenzae,
1. Wahl
Abschnitt I - Therapie
56
16.8 Otitis media chronica
Staph. aureus,
Enterobacteriaceae
selten Pseudomonas
aeruginosa
Alternative
Imipenem/Cilastatin*
4 x 500 mg i.v.
10-14 d
16.12 Sinusitis acuta purulenta
Primäres Ziel ist die Wiederherstellung des natürlichen Schleimabfluss der Nebenhöhlen (Gabe von Nasentropfen, Inhalationen etc.)
Häufige Erreger
Pneumokokken,
Haemophilus influenzae,
Staph. aureus,
S. pyogenes
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Ampicillin/Sulbactam*
3 x 3 g i.v.
Alternative
Moxifloxacin
1 x 400 mg p.o.
Therapiedauer
5-7 d
16.13 Sinusitis chronica
Primäre chirurgische Therapie empfohlen. Adjuvante antibiotische Therapie gemäß Antibiogramm.
Häufige Erreger
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Antibiotische Therapie gemäß Erregeridentifizierung und
Antibiogramm
Therapiedauer
14-21 d
16.14 Tonsillitis acuta1
Häufige Erreger
Streptokokken Gr. A,
H. influenzae,
Pneumokokken
57
1
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Amoxicillin*
3 x 1 g p.o.
Alternative
Clindamycin
3 x 600 mg p.o.
CAVE: Bei Mononukleose sind Aminopenicilline kontraindiziert
Therapiedauer
5-7 d
Abschnitt I - Therapie
Staphylococcus aureus,
Pneumokokken,
Haemophilus influenzae,
Streptokokken,
Enterobacteriaceae,
Pseudomonas
aeruginosa,
Anaerobier,
selten Pilze (Aspergillus
spp.)
Primäre chirurgische Behandlung obligat.
Häufige Erreger
Streptokokken Gr. A,
Staph. aureus,
Haemophilus influenzae,
Anaerobier
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Ampicillin/Sulbactam*
3 x 3 g i.v.
Alternative
Clindamycin
3 x 600 mg i.v.
Therapiedauer
5-7 d
16.16 Orbitalphlegmone
Augenärztliches Konsil innerhalb von 24 h! Primäre chirurgische Therapie erforderlich. Antibiotische Therapie möglichst gemäß
Antibiogramm.
Häufige Erreger
Staph. aureus,
Pneumokokken,
H. influenzae,
Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas
aeruginosa,
Anaerobier
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Piperacillin/Tazobactam*
3 x 4,5 g i.v.
Eskalation
Imipenem/Cilastatin*
4 x 500 mg i.v.
Therapiedauer
5-7 d
16.17 Zervikofaziale Aktinomykose
Chirurgische Therapie erwägen. Behandlung in der Regel langwierig.
Häufige Erreger
Actinomyces israelii
(meist Mischinfektionen
mit Anaerobiern)
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Ampicillin/Sulbactam*
3 x 3 g i.v.
Alternative
Clindamycin
3 x 600 mg i.v. / p.o.
Therapiedauer
14-21 d
Abschnitt I - Therapie
58
16.15 Peritonsillarabszess
16.18 Angina Plaut-Vincent
Sicherung der Verdachtsdiagnose mittels Tonsillarabstrich (mikrobiologisches Direktpräparat und Kultur). Bei leichtem Verlauf alleinige
Lokaltherapie mit Chlorhexidin-Mundspüllösung (0,2%) ausreichend.
Häufige Erreger
Spirochäten,
Fusobakterien
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Ampicillin/Sulbactam*
3 x 3 g i.v.1
Alternative
Clindamycin
Therapiedauer
7-10 d
3 x 600 mg i.v. / p.o.
16.19 Erysipel
Siehe Kapitel 6.1
16.20 Akute Osteomyelitis
Siehe Kapitel 7.1
16.21 Chronische Osteomyelitis
Chirurgisches Debridement zwingend erforderlich, Antibiotikagabe nur spezifisch nach Erregernachweis. Wenn Infektion über 8 Wochen
persistiert, ist der Therapieversuch als gescheitert anzusehen.
Rasche Oralisierung (2 x 750 mg Sultamicillin p.o.) anstreben
Abschnitt I - Therapie
59
1
Infektionen in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie in der Zahnheilkunde
17.1 Odontogene Logenabszesse (z.B. parapharyngealer Abszess, Fossa canina-Abszess,
retromaxillärerAbszess)
Primäre chirurgische Therapie obligat.
Häufige Erreger
Staph. aureus,
Streptokokken,
Anaerobier
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Ampicillin/Sulbactam*
3 x 3 g i.v.
Alternative
Clindamycin
3 x 600 mg i.v. / p.o.
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
5-7 d
17.2 Apikale Parodontitis mit Abszess
Primäre chirurgische Behandlung obligat.
Häufige Erreger
Staph. aureus,
Streptokokken,
Anaerobier
1. Wahl
Ampicillin/Sulbactam*
Alternative
Clindamycin
3x3g
i.v.1
3 x 600 mg i.v. / p.o.
Therapiedauer
3-5 d
17.3 Nekrotisierende ulzerative Gingivitis (NUG) bzw. Parodontitis (NUP)
Mechanische Entfernung supragingivaler Auflagerungen obligat. Zusätzlich antiseptische Lokalbehandlung mit Wasserstoffperoxid-Lösung
(3%) oder Chlorhexidin-Lösung (0,2%).
1
Häufige Erreger
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Mischinfektion
(insbesondere
Anaerobier)
1. Wahl
Amoxicillin*
3 x 1 g p.o.
Alternative
Clindamycin
3 x 600 mg p.o.
Rasche Oralisierung (2 x 750 mg Sultamicillin p.o.) anstreben
Therapiedauer
3-5 d
Abschnitt I - Therapie
60
17
17.4 Nekrotisierende Fasziitis im Gesicht
Primär chirurgisches Debridement, intraoperative Abstriche und Blutkulturen an Mikrobiologie versenden, MRT-Diagnostik, HBO-Therapie
erwägen, Umstellung bei gesichertem Streptokokken-Nachweis (dann hochdosiert Penicillin G plus Clindamycin, Antibiogramm beachten).
Siehe Kapitel 6.6
17.5 Akute Osteomyelitis im Bereich der Kiefer- und Gesichtsknochen
Siehe Kapitel 7.1
17.6 Chronische Osteomyelitis im Bereich der Kiefer- und Gesichtsknochen
Chirurgisches Debridement zwingend erforderlich, Antibiotikagabe nur spezifisch nach Erregernachweis. Wenn Infektion über 8 Wochen
persistiert, ist der Therapieversuch als gescheitert anzusehen.
Abschnitt I - Therapie
61
Borreliose
Die Diagnose wird anhand klinischer Kriterien gestellt, flankiert durch Laboruntersuchungen. Als serologischer Standard gelten Westernblot/Immunoblot
(CAVE: Die Seroprävalenzrate in der deutschen Bevölkerung beträgt 8-25%, in der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um bereits spontan folgenlos
ausgeheilte Infektionen, die meist länger zurückliegen). Bei V.a. Neuroborreliose ist eine Liquoruntersuchung inkl. Bestimmung der intrathekalen
Antikörpersynthese und des Liquor-Serum-Index obligat. Direktnachweise mittels PCR oder Kultur aus Liquor, Gelenkpunktat und Biopsiematerial sind zu
erwägen, jedoch muss auf eingeschränkte Sensitivität (je nach Ort der Materialgewinnung 10-70%) und Spezifität hingewiesen werden.
Der sog. Lymphozyten-Transformationstest (LTT), Borrelien-Antigen-Tests im Liquor oder Urin oder die Typisierung von Lymphozyten-Subsets (CD57+/CD3-)
sind nicht ausreichend validiert und besitzen in der Diagnostik keinen Stellenwert. Die direkte Untersuchung von Zecken auf Borrelienbefall ist ebenfalls
nicht sinnvoll.
Das Risiko für die Entwicklung einer klinisch manifesten Borreliose beträgt in Gesamtdeutschland pro Zeckenstich ca. 0,3-1,4% (Angaben des RKI).
18.1 Frühstadium (Serologie oftmals noch negativ)
Erythema migrans (EM), regionale Lymphadenopathie, konstitutionelle Symptome, selten Fazialisparese, isolierter AV-Block I°
Erreger
Borrelia garinii, B.
bavariensis,
B. burgdorferi sensu stricto,
B. afzelii, selten B.
spielmanii
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Doxycyclin
1 x 200 mg p.o. zur Mahlzeit
oder
1. Wahl
Alternative
Amoxicillin*
3 x 1 g p.o.
Ceftriaxon
1 x 2 g i.v.
Therapiedauer
14-21 d
18.2 Disseminiertes Stadium, "Organ"-Stadium, Neuroborreliose
Lymphozytäre Meningoradikulitis (seltener Meningitis, Enzephalitis), Lyme-Karditis (Tachyarrhythmie oder AV-Block >I°), Lymphadenosis cutis
benigna (Lymphozytom)
Erreger
siehe unter 18.1
1. Wahl
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
Ceftriaxon
1 x 2 g i.v.
21 d
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
Ceftriaxon
1 x 2 g i.v.
21 d
18.3 Spätsyndrome
Lyme-Arthritis, Acrodermatitis chronica atrophicans
Erreger
siehe unter 18.1
1. Wahl
Abschnitt I - Therapie
62
18
19
Pilzinfektionen
19.1 Candida-Infektionen
Empfohlene Diagnostik bei V.a. invasive Candida-Infektion:
Mindestens 3 Blutkulturen, Bestimmung des Candida-Antigens (Mannan-Ag) im Serum, gezielte Abstriche (z.B. aus dem Peritonealraum)
Therapieindikation:
Sorgfältige klinische Abwägung zwischen invasiver Infektion und nicht therapiebedürftiger Kolonisation mit Candida-Spezies erforderlich!
Zwingende Indikationen für eine sofortige antimykotische Therapie sind:
-
Positive Blutkultur
Nachweis in sonst sterilem Material (Ausnahme: Urin)
Individualisierte Therapieentscheidung bei Candida-kolonisierten Patienten anhand von Risikofaktoren:
-
Fortbestehende Infektionszeichen trotz adäquater Antibiotika-Therapie
Prolongierter ITS-Aufenthalt mit maschineller Beatmung
Schwere Sepsis
Immundysregulation, iatrogene Immunsuppression (v.a. Steroide)
Maligne Erkrankung, Zytostatika-Therapie
Z.n. mehrfacher operativer Intervention im Abdominalraum, gastrointestinale Leckage
Gesicherte multifokale Pilzkolonisation (≥3 positive Nachweise)
Totale parenterale Ernährung
Krankheitsentität
Kalkulierte Therapie
- sofortiger Wechsel bzw. Entfernung aller
Katheter und Gefäßzugänge, ggf.
Portexplantation
Caspofungin2
1. Tag
1 x 70 mg i.v. über 1 h
ab 2. Tag <80 kg 1 x 50 mg i.v. über 1 h
>80 kg 1 x 70 mg i.v. über 1 h
Therapiedauer
Monitoring mittels
Blutkulturen (zunächst
2 x wöchentlich),
Therapieende
frühestens 10 Tage
nach erster negativer
Blutkultur
Augenärztliche Untersuchung zum Ausschluss einer Candida-Endophthalmitis obligatorisch
2 Bei fortgeschrittener Leberinsuffizienz (Child-Pugh-Stadium B) Dosisreduktion auf 1 x 35 mg i.v. über 1 h oder alternativ Anidulafungin (Startdosis 1 x 200
mg i.v., ab dem 2. Tag 1 x 100 mg i.v.), keine Zulassung für Patienten im Child-Pugh-Stadium C
1
63
Abschnitt I - Therapie
Candidämie1
Dosierung
Caspofungin1
1. Tag
1 x 70 mg i.v. über 1 h
ab 2. Tag <80 kg 1 x 50 mg i.v. über 1 h
>80 kg 1 x 70 mg i.v. über 1 h
Tiefe invasive Organcandidose
Caspofungin1
1. Tag
1 x 70 mg i.v. über 1 h
ab 2. Tag <80 kg 1 x 50 mg i.v. über 1 h
>80 kg 1 x 70 mg i.v. über 1 h
Therapieende
frühestens 10 Tage
nach erster negativer
BK
4-6 Wochen
Augenärztliche intravitreale Applikation von Amphotericin B (0,005-0,01 mg in 0,1 ml),
Candida-Endophthalmitis
ggf. zusätzliche systemische Therapie mit Fluconazol (1 x 6-12 mg/kg KG i.v.) oder liposomalem
Amphotericin B (1 x 3 mg/kg KG i.v.)
Candida-Zystitis/-Pyelonephritis
- zunächst nur Wechsel des
Blasenverweilkatheters, systemische
Therapie erst bei fortgesetztem Nachweis
einer symptomatischen Candidurie
Candida-Vaginitis
Fluconazol2
(bzw. nach Resistogramm)
Clotrimazol3
Fluconazol
Soor-Ösophagitis
Mundsoor4
Candida-Nachweis in respiratorischen
Materialien (Trachealsekret, BAL)
oder
1. Tag 1 x 800 mg i.v. / p.o.
ab 2. Tag 1 x 400 mg p.o.
2 x 100 mg (Vaginal-Tbl. via Applikator)
1. Tag 1 x 800 mg i.v. / p.o.
ab 2. Tag 1 x 400 mg p.o.
Nystatin
4 x 1 ml Suspension (100.000 I.E./ml) p.o.
Amphotericin B
4 x 1 ml Suspension (100 mg/ml) oral
2-4 Wochen
3d
7-10 d
7-10 d
Keine Therapieindikation
1 Bei fortgeschrittener Leberinsuffizienz (Child-Pugh-Stadium B) Dosisreduktion auf 1 x 35 mg i.v. über 1 h oder alternativ Anidulafungin (Startdosis 1 x 200
mg i.v., ab dem 2. Tag 1 x 100 mg i.v.), keine Zulassung für Patienten im Child-Pugh-Stadium C
2 Alternative bei Azol-Resistenz: Amphotericin B 1 x 0,5 mg/kg KG i.v.
3 Mittel der Wahl bei Schwangeren: 200.000 I.E. Nystatin vaginal alle 24 h (entspricht 2 x 1 Vaginal-Tbl. à 100.000 I.E. via Applikator) für 3 d
4 Bei V.a. zusätzliche Soorösophagitis endoskopische Abklärung mittels Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD)
Abschnitt I - Therapie
64
Candida-Endokarditis
Monitoring mittels
Blutkulturen (zunächst
2 x wöchentlich),
19.2 Invasive Aspergillose
Bei V.a. invasive Aspergillose sollte primär eine Schnittbildgebung (HR-CT) der Lunge durchgeführt werden, zusätzlich Bestimmung des AspergillusAntigens1 (Galaktomannan-Ag) im Serum sowie gezielte Einsendung respiratorischer Materialien zur mikrobiologischen Untersuchung. Blutkulturen
sind diagnostisch leider nicht hilfreich. Auch extrapulmonale Manifestationen sind möglich (z.B. NNH, Cerebrum). Das höchste Risiko für eine
invasive Aspergillose besteht bei hämatoonkologischen Patienten, Lungentransplantierten und Patienten unter andauernder
Mehrfachimmunsuppression.
Einteilung nach EORTC-Kriterien:
Mögliche Aspergillose: Wirtsfaktoren (Neutropenie für >10 Tage, allogene PBSZT/KMT, prolongierte Kortikosteroid-Therapie >20 mg/d PrednisonÄquivalent für >3 Wochen), klinische Symptome (z.B. Fieber) und CT-morphologische Kriterien (Rundherde mit Halo-Zeichen, Luftsichelzeichen
etc.)
Wahrscheinliche Aspergillose: Zusätzlich positiver Aspergillus-Nachweis mikroskopisch oder kulturell aus respiratorischem Material, oder indirekter
Nachweis (Aspergillus-Ag in Serum, BAL oder Liquor)
Gesicherte Aspergillose: Zusätzlich Aspergillus-Nachweis mikroskopisch oder kulturell aus sterilem Material (z.B. Liquor oder Biopsat)
Therapieabstufung
Primärtherapie
Dosierung
Voriconazol2
1. Tag
2 x 400 mg p.o. oder
2 x 6 mg/kg KG i.v. über 2 h
ab 2. Tag:
2 x 200 mg p.o.3 oder
2 x 4 mg/kg KG i.v. über 2 h
Caspofungin5
oder
Posaconazol
1. Tag
1 x 70 mg i.v. über 1 h
ab 2. Tag <80 kg 1 x 50 mg i.v. über 1 h
>80 kg 1 x 70 mg i.v. über 1 h
oder
2 x 400 mg p.o. zur Mahlzeit
Amphotericin B (liposomal)
1 x 3 mg/kg KG i.v. über 2 h
Therapiedauer
Nach Klinik und
bildgebender
Verlaufskontrolle
Falsch positiver Nachweis unter Therapie mit Betalaktam-Antibiotika beschrieben
Bei GFR <50 ml/Min. keine i.v.-Therapie (mögliche Kumulation des Lösungsvermittlers). Eine orale Therapie ist unbedenklich.
Bei unzureichendem Therapieansprechen Erhöhung auf 2 x 300 mg p.o.
4 Falls antimykotische Kombinationstherapie erforderlich: keine Kombination von Amphotericin B mit Azol-Antimykotika
5 Bei fortgeschrittener Leberinsuffizienz (Child-Pugh-Stadium B) Dosisreduktion auf 1 x 35 mg i.v. über 1 h oder alternativ Anidulafungin (Startdosis 1 x 200
mg i.v., ab dem 2. Tag 1 x 100 mg i.v.), keine Zulassung für Patienten im Child-Pugh-Stadium C
1
2
3
65
Abschnitt I - Therapie
Andere Therapieoptionen4
Kalkulierte Therapie
Infektionen in der Schwangerschaft
20.1 Toxoplasmose in der Schwangerschaft
Risiko: Vorwiegend bei einer Erstinfektion in der Schwangerschaft (v.a. in der zweiten Schwangerschaftshälfte)
Diagnostik: Serologie inklusive der Avidität (Mikrobiologie). Meldepflicht an das zuständige Gesundheitsamt!
Bei jeder Erstinfektion in der Schwangerschaft mit nachgewiesener Infektion des Neugeborenen (d. h. Nachweis von Toxoplasma-IgMAntikörpern): Therapie des Neugeborenen unabhängig von Symptomen (PYRIMETHAMIN 1 mg/kg KG jeden 2. Tag plus SULFADIAZIN 100
mg/kg KG täglich plus Folinsäure 5 mg jeden 2. Tag über 4 Wochen, anschließend SPIRAMYCIN 100 mg/kg KG täglich über 4 Wochen;
diese alternierende Therapie möglichst für ein Jahr). Die durch PYRIMETHAMIN induzierte Knochenmarkssuppression wird durch Folinsäure
15 mg p.o. ( 3 x wöchentlich) reduziert. Im Falle allergischer Reaktionen auf SULFADIAZIN Gabe von SPIRAMYCIN als Kombinationspartner.
Erreger
Frühschwangerschaft
bis 16. SSW
Toxoplasma gondii
Ab 16. SSW
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
Spiramycin
3 x 3 Mio. I.E. (= 3 x 4 Tbl. à
750.000 I.E.) p.o.
Bis zur 16. SSW
Pyrimethamin
1. Tag 50 mg p.o., ab 2. Tag 25
mg p.o.
plus
Sulfadiazin
4 x 1 g p.o.
Folinsäure
15 mg p.o. (3 x wöchentlich)
plus
4 Wochen
(bei PCR-Nachweis
von Toxoplasma
gondii im
Fruchtwasser: 4Wochen-Zyklen
alternierend mit
Spiramycin bis zur
Geburt)
20.2 Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft
Therapie ist auch bei asymptomatischer Bakteriurie immer indiziert!
Häufige Erreger
E. coli,
Klebsiella spp.,
Proteus spp.,
Enterobacteriaceae
1. Wahl
Alternative
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
Cefuroxim*
(Cefuroxim-Axetil)
Fosfomycin
(Fosfomycin-Trometamol)
2 x 500 mg p.o. nach einer
Mahlzeit
3 Tage
1 x 3 g p.o.
Einmalig
Abschnitt I - Therapie
66
20
20.3 Hinweise zum Einsatz von Antiinfektiva in der Schwangerschaft1
Antibakterielle Substanzen
Kat.
Antimykotika
Kat.
Aminoglykoside
D
Amphotericin B
B
Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir
B
Penicilline, Cephalosporine
B
Fluconazol, Itraconazol, Flucytosin
C
Adefovir-Dipivoxil, Entecavir
C
Imipenem/Cilastatin
C
Caspofungin, Anidulafungin
C
Brivudin, Telbivudin
B
Meropenem, Ertapenem
B
Posaconazol
C
Cidofovir, Foscarnet
C
Aztreonam
B
Voriconazol
Azithromycin, Erythromycin
B
Antiparasitäre Substanzen
Clarithromycin
C
Albendazol / Mebendazol
C
Boceprevir, Telaprevir, Sofosbuvir
B
Clindamycin
C
Atovaquon / Proguanil
C
Oseltamivir, Zanamivir
C
Fluorchinolone
C
Arthemeter / Lumefantrin
C
Ribavirin
Tetrazykline, Tigecyclin
D
Chinin, Chloroquin, Mefloquin
C
Antiretrovirale Substanzen
Colistin
C
Ivermectin, Pentamidin, Dapson
C
Efavirenz
Daptomycin
B
Praziquantel
B
Nevirapin, Etravirin, Rilpivirin
B
Fosfomycin
C
Primaquin
D
Abacavir, Lamivudin, Zidovudin
C
Linezolid
B
Pyrimethamin
Metronidazol
C
Antimykobakterielle Substanzen
Nitrofurantoin
C
Isoniazid
Cotrimoxazol
B
Rifampicin, Ethambutol, PZA
Vancomycin
C
Rifabutin
B
D
Kat.
C
Antivirale Substanzen
Ganciclovir, Valganciclovir
C
Interferone
C
X
Kat.
D
B
B
A
Darunavir, Lopinavir, Fosamprenavir
C
C
Dolutegravir, Enfuvirtide, Maraviroc
B
Raltegravir, Elvitegravir
C
FDA Risikokategorien in der Schwangerschaft:
67
Ausführliche Hinweise zur Arzneimittelsicherheit in Schwangerschaft und Stillzeit finden sich im Internet unter www.embryotox.de
Abschnitt I - Therapie
Tenofovir, Emtricitabin
Atazanavir, Ritonavir
Kat.
A – Kein Risiko in Studien bei schwangeren Frauen
B – Tierversuche ohne Risiko, aber beim Menschen unzureichend untersucht ODER Toxizität im Tierversuch, aber beim Menschen kein Risiko
C – Toxizität im Tierversuch, Studien am Menschen unzureichend. Nutzen kann Risiko aufwiegen
D – Hinweis auf Risiko beim Menschen, aber Nutzen kann überwiegen
X – Fetale Anomalien beim Menschen, das Risiko überwiegt!
1
Kat.
Erreger
Herpes simplex Virus
Varicella zoster Virus
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Akute genitale HSVInfektion sub partu1
Aciclovir*
3 x 10 mg/kg KG i.v.
7d
VZV-Exposition
während SSM I-III2
VarizellenHyperimmunglobulin3
1 ml/kg KG i.v.
Am selben Tag bzw.
so früh wie möglich
(innerhalb von 72 h
nach Exposition)
Akute VZV-Erkrankung
sub partu (7 d vor bis
7 d nach Entbindung)
Behandlung des
Neugeborenen:
VarizellenHyperimmunglobulin3
plus
Aciclovir*
1 ml/kg KG i.v.
Therapiedauer
7d
3 x 10-15 mg/kg KG i.v.4
Im Fall einer Primärinfektion bzw. bei ausgeprägten Effloreszenzen an Vagina/Introitus kurz vor dem Geburtstermin: evtl. primäre Schnittentbindung
2 Antikörper-Titer unbekannt: Titerbestimmung (VZV-IgG-Ak) am selben Tag; Antikörper-Titer negativ und relevante Exposition (Aufenthalt mit infektiöser
Person in einem Raum für mind. 1 Stunde, „face-to-face“-Kontakt, Haushaltskontakt): Varizellen-Hyperimmunglobulin i.v. so früh wie möglich (innerhalb
von 72 h nach Exposition)
3 Handelsname: Varitect®
4 Maximale Tagesdosis: 2500 mg
1
Abschnitt I - Therapie
68
20.4 Ausgewählte Virusinfektionen mit Gefährdung des Kindes
21
Vorgehen bei Betalaktam-Allergie in der Anamnese
21.1 Klassifikation der allergischen Reaktionen auf Betalaktame
Reaktion, die:
1. nicht zum bekannten Wirkspektrum der Betalaktam-Antibiotika gehört,
2. bei Reexposition wieder oder sogar verstärkt auftritt,
3. mit Befunden aus dem allergischen Formenkreis einhergeht.
Von allergischen Reaktionen abzugrenzen ist eine direkte Toxizität über Zerfallsprodukte z.B. von Ampicillin, die ebenfalls zu einer Sofortreaktion
führen kann, sowie eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion bei der Therapie der Syphilis (Lues).
Reaktion
Sofort
Zeit
Wenige Minuten bis
zu 10 h
>10 h
Selten
Variabel, meist erst
nach Tagen









Erythem oder Pruritus
Urtikaria
Angioödem
Bronchokonstriktion
Rhinitis
Hypotonie  Schock
Morbilliformes
Exanthem
Urtikaria-Arthralgie
Serumkrankheit
Hämolyse
Lungeninfiltrate mit
Eosinophilie
interstitielle Nephritis
Granulozytopenie
Thrombopenie
Vaskulitis mit Fieber
Arzneimittelind. SLE
Maßnahmen

Sofortiges Absetzen des Betalaktams
Adrenalin 1:10.000 i.v. bei Schock/Reanimation
Antihistaminika / Kortikosteroide i.v. (Wirkung nicht
eindeutig belegt)
Ggf. Intensivstation

Sofortiges Absetzen des Betalaktams


Absetzen des Betalaktams
Ausschluss alternativer Ursachen



69
Abschnitt I - Therapie
Verzögert
Klinik







Mechanismus
Sofortreaktionen: Betalaktame und/oder ihre Abbauprodukte werden als Hapten an ein Carrierprotein gebunden, dagegen werden IgEAntikörper gebildet, die bei Reexposition eine allergische Reaktion auslösen. Weiter zu beachten ist eine direkte Toxizität über
Zerfallsprodukte z.B. von Ampicillin, die ebenfalls zu einer Sofortreaktion führen kann.
Verzögerte und seltene Reaktionen: Der genaue immunologische Pathomechanismus ist noch nicht abschließend geklärt, offensichtlich
handelt es sich aber meist um zellulär vermittelte Reaktionen.
Epidemiologie






Ca. 10% der Bevölkerung geben eine Betalaktam-Allergie (mit unterschiedlicher Ausprägung) an
Kaum epidemiologische Daten zu semisynthetischen Penicillinen und Cephalosporinen
Anaphylaxie bei Penicillin i.v./i.m.: 1/10.000 Dosen
Anaphylaxie bei Cephalosporinen: nur Fallberichte
Letalität: ca. 1/32.000 Dosen Penicillin
Höchste Inzidenz 20.-50. LJ
Kreuzallergien
Bei anamnestischer Penicillin-Allergie:
 >10% für Carbapeneme, genaue Inzidenz unklar
 Ca. 10% für Cephalosporine der 1. und 2. Generation
 Ca. 1-3% für Cephalosporine der 3. Generation
 Keine Kreuzallergenität für Monobactame (Aztreonam) bekannt
 Keine Angaben für nicht-Betalaktam Antibiotika
Bei anamnestischer Cephalosporin-Allergie:
 Eher „niedrig“ für Cephalosporine mit anderer Seitenkette und Penicilline, genaue Inzidenz jedoch unbekannt
Hauttestung




Nur für Penicillin und seine Abbauprodukte gut etabliert
Aktuell sind allerdings keine Testsubstanzen auf dem deutschen Markt verfügbar, jedoch können diese aus dem europäischen Ausland
beschafft werden.
Nur in speziellen Situationen mit unklarer Anamnese bei dringender Indikation für eine Therapie mit einem Betalaktam indiziert
Der sog. RAST-Test für spezifischen IgE-Ak ist weniger sensitiv als die Hauttestung
Abschnitt I - Therapie
70
21.2 Epidemiologie und Mechanismus
21.3 Notwendige Anamneseerhebung
 Welche Symptome? - genaue Erfragung der Hautreaktion
 Direktes Abfragen der anaphylaktischen (IgE-vermittelten) Symptome: Atemnot, Urtikaria, sofort aufgetretenes Hautjucken / Exanthem,
Atemnot, Bewusstlosigkeit (Schock)
 Wie lange liegt die allergische Reaktion zurück?
 Möglichst genaue zeitliche Rekonstruktion der Reaktion
 Welches Antibiotikum wurde genau verabreicht? - ggf. Krankenakten anfordern
 Sind andere Allergien vorhanden?
 Wurde eine dermatologische Hauttestung (s.o.) für Penicillin durchgeführt?
 Welche alternativen Antibiotika wurden bisher gut vertragen?
21.4 Alternative Antibiotikaauswahl (keine Betalaktame)
 Erstgabe unter kontinuierlicher ärztlicher Aufsicht (Arzt auf Station/Patient am Monitor), wenn anaphylaktische Reaktion auf ein
Antibiotikum in Vorgeschichte
 Erstgabe ohne Einsatz einer Monitorüberwachung nur möglich, wenn anamnestisch eindeutig eine nicht-anaphylaktische Reaktion
vorlag
Moxifloxacin; Levofloxacin; Clarithromycin
Urogenitale Infektionen
(Cotrimoxazol); Ciprofloxacin
Gallenwegsinfektionen
Ciprofloxacin (+\- Metronidazol)
Gastrointestinale Infektionen
Ciprofloxacin + Metronidazol
Haut- und Weichgewebeinfektionen
Clindamycin, Fosfomycin, Daptomycin, Tigecyclin, (Vancomycin)
Endokarditis
Vancomycin +/- Aminoglykosid, Daptomycin
Breite empirische Antibiotika-Gabe
Ciprofloxacin + Vancomycin +/- Metronidazol
Gramnegative Keime
Aztreonam
21.5 Alternativ einsetzbare Betalaktam-Antibiotika
Bei eindeutig nicht-anaphylaktischer Reaktion auf ein Penicillin können Cephalosporine der 3. Generation (z.B. Cefotaxim) eingesetzt
werden:
 Erstgabe jedoch nur unter kontinuierlicher ärztlicher Aufsicht
 (Arzt auf Station / Patient am Monitor / Notfallmedikation / Notfallkoffer bereit)
71
Abschnitt I - Therapie
Respiratorische Infektionen
Multiresistente Erreger (MRSA, VRE, ESBL-Bildner, CBE, MBL-Pseudomonas,
Stenotrophomonas, Acinetobacter baumannii mit Carbapenem-Resistenz)
Für alle Patienten, die eine Infektion mit multiresistenten bakteriellen Erregern haben, sollte grundsätzlich ein infektionsmedizinisches Konsil veranlasst
werden.
Isolation: siehe Hygieneordnung des UKL
Prinzipiell muss unterschieden werden, ob eine Infektion oder lediglich eine Kolonisation mit dem entsprechenden Erreger vorliegt!
22.1 Mögliche Antibiotikaauswahl bei Infektion mit multiresistenten Erregern (Antibiogramm beachten!)
MRSA (Methicillin-resistente Staphylococcus aureus)
Vancomycin i.v., Clindamycin i.v./p.o., Doxycyclin i.v./p.o., Rifampicin i.v./p.o., Linezolid
i.v./p.o., Daptomycin i.v., Tigecyclin i.v.
VRE (Vancomycin-resistente Enterokokken)
Linezolid i.v./p.o., Daptomycin i.v., Tigecyclin i.v.
ESBL-bildende Enterobakterien
(extended spectrum beta-lactamase)
Carbapeneme (Meropenem, Imipenem/Cilastatin) i.v., Tigecyclin i.v., evtl. Ciprofloxacin
i.v. (nur falls sensibel getestet)
Carbapenemase-bildende Enterobakterien (CBE)
Tigecyclin i.v., Colistin i.v. (als Colistimethat-Natrium verfügbar), Aminoglykoside i.v.
Pseudomonas aeruginosa mit MetalloBetalaktamase-Bildung (MBL)
Colistin i.v. (als Colistimethat-Natrium verfügbar), Aminoglykoside i.v.
Stenotrophomonas maltophilia
Cotrimoxazol i.v./p.o., alternativ Tigecyclin i.v., (evtl. Fluorchinolone i.v./p.o.,)
Acinetobacter baumannii mit Carbapenem-Resistenz
Tigecyclin i.v., Colistin i.v. (als Colistimethat-Natrium verfügbar), Aminoglykoside i.v.
Abschnitt I - Therapie
72
22
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
Abschnitt II – Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
1 Hygienemaßnahmen für Patienten mit MRSA-Nachweis
(Dokument der Hygieneordnung des Universitätsklinikums Leipzig AöR, Merkblatt IK 6/062013/V10)
Erreger
Staphylococcus aureus - Methicillin- oder Oxacillinresistent
Erregerhaltiges Material
Wunden, Sekrete, Hautschuppen
(Keimreservoire: hauptsächlich Nasen-, Rachenraum)
Patientennahe Umgebung (hohe Umweltresistenz)
Meldepflicht
An die Krankenhaushygiene
Räumliche Unterbringung
Einzelzimmer oder Kohortenisolierung, auch für
Kontaktpatienten bis negativer Befund vorliegt
Schutzkittel
Bei direktem Patientenkontakt
Bei möglicher Kontaminationsgefahr der Kleidung
Handschuhe
Bei Kontakt mit Sekreten und Exkreten oder Blut
Mund-Nasenschutz
Bei direktem Patientenkontakt
Bei möglicher Entstehung von erregerhaltigem
Aerosol
Händedesinfektion
Immer vor Verlassen des Zimmers
Transporte
nur nach Voranmeldung mit entsprechenden
Flächendesinfektion
Lt. Desinfektionsplan, Sanitärbereich und Fußböden
Schutzmaßnahmen ISO2
Schlussdesinfektion
Alle Oberflächen im Patientenzimmer/Sanitärbereich
Verbrauchsmaterial
Patientenbezogen bereitstellen (Tagesbedarf)
offen gelagerte Verbrauchsmittel (z.B.
Handschuhpackung) nach Entlassung verwerfen
Instrumente/Geräte
Aufbereitung lt. Desinfektionsplan
Entsorgung
Einwegmaterialien und Abfall im B-Abfall,
Geräte/Materialien vor Verlassen des Zimmers
desinfizieren
Wäsche
klinikeigene Nachthemden, Handtücher,
Waschlappen
Entsorgung im Zimmer mit zusätzlichem Foliensack
als Infektionswäsche
Geschirr
Tablett aus dem Zimmer ohne Zwischenablage zur
Aufbereitung (Spülmaschine)
73
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
1.1 MRSA-Aufnahmescreening
Indikationen
 MRSA Kolonisierung oder Infektion in der Anamnese
 Übernahme aus Pflegeeinrichtung oder anderem Krankenhaus, Pflege durch
Pflegedienst
 chronische Wunden
 vor elektiven Eingriffen mit geplanter Verlegung auf eine Intensivstation
 > 3 Krankenhausaufenthalte innerhalb der letzten 12 Monate
 Dialysepatient
 Patienten aus Ländern mit hoher Inzidenz (z.B. GB, USA, Südeuropa)
 Beschäftigte aus Tiermastbetrieben
 Screening auf ITS
Durchführung
 Verantwortlich für die Indikationsstellung und die Durchführung innerhalb der ersten 48
Stunden nach Aufnahme ist der aufnehmende Arzt / Schwester.
 Verwendung von Tupfern für PCR mit Flüssigmedium ( Bestell-Nr.: 60022300)
 Die Analytik für das Aufnahmescreening erfolgt im Institut für Mikrobiologie als Schnelltest
 Benötigtes Probenmaterial:
1 Nasenabstrich
1 Rachenabstrich
Entnahme aus beiden Nasenvorhöfen, unter leichtem Druck und
Drehen des Tupfers.
Gesamten Rachen unter leichtem Druck und Drehen des Tupfers
abstreichen.
Bei chronischen
od. infizierten
Mehre Stellen der Wunde unter leichtem Druck und Drehen des
Wunden
Tupfers abstreichen.
1 Wundabstrich
Befundauskunft
 Positive Befunde oder der Verdacht werden telefonisch übermittelt
Isolierung
 Gescreente Patienten ohne bekannten MRSA Status werden bis zum Vorliegen des
Befundes nicht isoliert.
74
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
1.2 Umgang mit MRSA-Kontaktpatienten
Wer ist Kontaktpatient?
 Patienten, die gemeinsam mit einem MRSA - Patienten in einem Zimmer lagen, gelten als
Kontaktpatienten.
Maßnahmen
 Entnahme von Kontrollabstrichen sofort und nach 72h.
 Kontaktpatienten werden bis zum Erhalt des ersten negativen Befundes isoliert.
 Die Maßnahmen am Patienten werden analog zu Patienten mit MRSA Nachweis
durchgeführt. (siehe Hygienemaßnahmen)
Kontrollabstriche
 Bei Kontaktpatienten werden Abstriche analog zum MRSA Aufnahmescreening als
Schnelltest entnommen. (siehe Aufnahmesreening)
1 Nasenabstrich
1 Rachenabstrich
Entnahme aus beiden Nasenvorhöfen, unter leichtem Druck und
Drehen des Tupfers.
Gesamten Rachen unter leichtem Druck und Drehen des Tupfers
abstreichen.
Bei chronischen
od. infizierten
Mehre Stellen der Wunde unter leichtem Druck und Drehen des
Wunden
Tupfers abstreichen.
1 Wundabstrich
75
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
1.3 Sanierung von MRSA-Trägern
Aufklärung des Patienten
 Patientenmerkblatt (siehe Patienteninformation)
 insbesondere die Händedesinfektion nach dem Naseputzen, Waschen, Zähneputzen und
dem Toilettengang sind wichtig.
Durchführung bei positiven Nasen / Rachen Nachweis
 5 Tage 3x täglich Behandlung der Nasenvorhöfe mit „Prontoderm Gel light“
 5 Tage 3x täglich Anwendung einer Chlorhexidin haltigen (0,2%) Mundspüllösung tägliche
Körperwäsche, (wenn möglich mit Haarwäsche) mit:
o
bed bath Feuchttüchern (Best.-Nr. 30090064) für die Ganzkörperwäsche,
o
Octenisan , EWZ 1 Min., danach gut abspülen, abtrocknen
EWZ 1 min, kein Abspülen / Abtrocknen notwendig - oder:
 Benutzung von Einmalwaschlappen
 täglich Wechsel von Leib- und Bettwäsche und Handtüchern (Klinikwäsche)
 täglich Wechsel von Zahnbürste und Einmalrasierern
 tägliche Desinfektion von Pflegeutensilien (Kamm, Rasiererkopf) und Brille
Kontrollabstriche (Kultur) nach Sanierung und / oder antibiotischer Therapie
 Frühestens 48 h nach Abschluss der Sanierungsmaßnahmen
 Abstriche von Nase, Rachen und falls vorhanden von Wunden sowie vom Ort des
Erstnachweises an 3 aufeinander folgenden Tagen (Verwendung von Tupfern mit
Flüssigmedium Bestell-Nr.: 60022300)
Kontrollabstriche nach Antibiose
 Bei Gabe einer gegen MRSA wirksamen antibiotischen Therapie (v.a. Vancomycin,
Linezolid, Tigecyclin) muss die Kontrolle 48 h nach Absetzen der Therapie an 3 aufeinander
folgenden Tagen wiederholt werden.
 Während des weiteren Krankenhausaufenthaltes erfolgt einmal wöchentlich eine Kontrolle
(Nase, Rachen, ggf. Wunde).
76
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
1.4 MRSA-Aufnahme- und Verlaufsscreening – Intensivstationen
Abstrich auf MRSA
(Schnelltest  Mikrobiologie)
Nase  Rachen  ggf. Material nach klinischer Indikation
negativ
positiv
Abstrich
Isolierung
Nase/Rachen
(Test  Mikrobiologie)
1 x pro Woche
Infektion
Besiedlung
Sanierung

Therapie
Sanierung
positiv
negativ
Abstrich
frühestens 3 Tage
nach Ende der Sanierung/Therapie
an 3 Folgetagen
mind. 1 x positiv
3 x negativ
77
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
1.5 Umgang mit MRSA-Patienten in den Ambulanzen
Erregerhaltiges Material
Wunden, Sekrete, Hautschuppen
Keimreservoire: hauptsächlich Nasen-, Rachenraum
Durch Kontakt mit kontaminierter Patientennaher
Umgebung
Händedesinfektion
Immer nach Patientenkontakt sowie nach Ablegen der
Handschuhe
Schutzkittel/ Schürze
Bei direktem Patientenkontakt: Verbandwechsel und
körperlicher Untersuchung
Mund-Nasenschutz
Handschuhe
Bei Kontaminationsrisiko durch Blut, Sekrete oder
Ausscheidungen
Flächendesinfektion
Alle Patientenkontaktflächen und die zur Untersuchung
benutzten Materialien/Geräte
Verbrauchsmaterial
Alle benötigten Materialien bereitstellen, ggf.
kontaminierte Materialien verwerfen
Entsorgung
B-Abfall
Aufnahmescreening – Durchführung nur bei geplanter stationärer Aufnahme notwendig, als
Schnelltest ins Institut für Mikrobiologie.
Indikationen
 MRSA Kolonisierung oder Infektion in der Anamnese
 Übernahme aus Pflegeeinrichtung oder anderem Krankenhaus, Pflege durch Pflegedienst
 chronische Wunden
 vor elektiven Eingriffen mit geplanter Verlegung auf eine Intensivstation
 > 3 Krankenhausaufenthalte innerhalb der letzten 12 Monate
 Dialysepatient
 Patienten aus Ländern mit hoher Inzidenz (z.B. GB, USA, Südeuropa)
 Beschäftigte aus Tiermastbetrieben
 Durchführung Tupfern mit Flüssigmedium Bestell-Nr.: 60022300):
1 Nasenabstrich
Entnahme aus beiden Nasenvorhöfen, unter leichtem Druck und
Drehen des Tupfers.
1 Rachenabstrich
Gesamten Rachen unter leichtem Druck und Drehen des Tupfers
abstreichen.
1 Wundabstrich
Bei Infizierten oder chronischen Wunden:
Mehre Stellen der Wunde unter leichtem Druck und Drehen des
Tupfers abstreichen.
Stand Februar 2014. Link zur aktuellen Version im Intranet:
http://intra.medizin.uni-leipzig.de/_kranken/krankenhaushygiene/infektionskrankheiten.html
78
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
2 Hygienemaßnahmen für Patienten mit ESBL-Nachweis
(Dokument der Hygieneordnung des Universitätsklinikums Leipzig AöR, Merkblatt IK5/042013/V08)
ESBL-Bildner sind Bakterien, die ein erweiterte Spektren von Betalaktamasen bilden. Sie
zeichnen sich durch eine ausgeprägte Resistenz gegenüber vielen Antibiotika aus und
werden im Befund als solche gekennzeichnet.
3MRGN: Multiresistenz von gramnegativen Stäbchenbakterien gegen 3 von 4
Antibiotikagruppen
Erreger
Enterobakterien (Klebsiella pneumonieae, Enterobacter,
Escherichia coli, Citrobacter, Proteus);
Pseudomonaden, Acinetobacter
Erregerhaltiges Material
Wunden, Sekrete, Ausscheidungen
Meldepflicht
An die Krankenhaushygiene
Screening bei Aufnahme
Rektalabstrich, Urin, Abstrich der bekannten Besiedlungsstellen
mit bekanntem ESBL
Isolierung nach Rücksprache mit Hygiene
Räumliche Unterbringung
Einzelzimmer oder Kohortenisolierung (bei gleichem
Keimspektrum)
Kontaktpatienten
Mikrobiologische Kontrolluntersuchung mit Fragestellung „ESBL“
einer Stuhl- und einer Urinprobe. Eine Isolierung muss nicht
durchgeführt werden.
Schutzkittel
Bei direktem Patientenkontakt
Bei möglicher Kontaminationsgefahr der Kleidung
Handschuhe
Einmalhandschuhe bei Kontakt mit Blut, Sekret, Ausscheidungen,
Schleimhaut
Mund-Nasenschutz
Händedesinfektion
Nur bei Besiedlung des Rachenraumes und Aerosolbildung
Immer vor Verlassen des Zimmers!
Achtung: auch für Patienten nach Toilettenbenutzung!
Verbrauchsmaterial
Patientenbezogen bereitstellen
Flächendesinfektion
Lt. Desinfektionsplan, Fußboden und Sanitärbereich
Entsorgung
Einmalmaterialien verwerfen, B-Abfall,
Gegenstände vor Verlassen des Zimmers desinfizieren
Wäsche
Infektionswäsche
79
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
Geschirr
Ohne Zwischenablage direkt entsorgen
Aufhebung der Maßnahmen Bei Entlassung bzw. wenn alle Kontrollabstriche negativ
vorliegen
Kontrollabstriche
3 Abstriche der Besiedlungsstellen und Stuhlprobe oder
Rektalabstrich im Abstand von 48 h, jedoch nicht unter ESBLwirksamer Antibiotikatherapie
Schlussdesinfektion
Alle Oberflächen im Patientenzimmer/Sanitärbereich (siehe D 5)
Stand Februar 2014. Link zur aktuellen Version im Intranet:
http://intra.medizin.uni-leipzig.de/_kranken/krankenhaushygiene/infektionskrankheiten.html
80
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
3 Hygienemaßnahmen für Patienten mit VRE-Nachweis
Dokument der Hygieneordnung des Universitätsklinikums Leipzig AöR, Merkblatt IK8/042013/V07
Erreger
Vancomycin-resistente Enterokokken
(überwiegend Enterococcus faecium, selten Enterococcus
faecalis)
Erregerhaltiges Material
Stuhl, Urin, Wunden, Sekrete
Normaler Standort: Darm, ggf. Genitaltrakt, Rachenraum
Meldepflicht
An die Krankenhaushygiene
Screening bei Aufnahme
Rektalabstrich sowie Abstrich der bekannten
mit bekanntem VRE
Besiedlungsstellen
Räumliche Unterbringung
Einzelzimmer oder Kohortenisolierung
Kontaktpatienten
Mikrobiologische Kontrolluntersuchung einer Stuhlprobe mit
Isolierung nach Rücksprache mit Hygiene
Fragestellung „VRE“.
Eine Isolierung muss nicht durchgeführt werden.
Schutzkittel
Bei direktem Patientenkontakt
Bei möglicher Kontaminationsgefahr der Kleidung
Handschuhe
Einmalhandschuhe bei Kontakt mit Blut, Sekret,
Ausscheidungen, Schleimhaut
Mund-Nasenschutz
Händedesinfektion
Nur bei Besiedlung des Rachenraumes und Aerosolbildung
Immer vor Verlassen des Zimmers!
Achtung: auch für Patienten nach Toilettenbenutzung!
Verbrauchsmaterialien
Patientenbezogen verwenden
Im Zimmer nur Bereitstellung von Tagesbedarf
Offen gelagerte Verbrauchsmittel (z.B.
Handschuhpackung) nach Entlassung verwerfen
Flächendesinfektion
Lt. Desinfektionsplan, Fußboden und Sanitärbereich
Entsorgung
Einmalmaterialien verwerfen, B-Abfall
Gegenstände vor Verlassen des Zimmers desinfizieren
Wäsche
Infektionswäsche
Geschirr
Ohne Zwischenablage direkt entsorgen
81
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
Aufhebung der
Bei Entlassung bzw. wenn alle Kontrollabstriche negativ
Maßnahmen
vorliegen
Kontrollabstriche
3 Abstriche der Besiedlungsstellen und Stuhlprobe oder
Rektalabstrich im Abstand von 48 h, jedoch nicht unter VREwirksamer Antibiotikatherapie
Schlussdesinfektion
Alle Oberflächen, Fußboden und Sanitärbereich (siehe D 5)
Stand Februar 2014. Link zur aktuellen Version im Intranet:
http://intra.medizin.uni-leipzig.de/_kranken/krankenhaushygiene/infektionskrankheiten.html
82
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
4 Hygienemaßnahmen für Pat. mit CBE-/4MRGN-Nachweis
Dokument der Hygieneordnung des Universitätsklinikums Leipzig AöR, Merkblatt IK4/012014/V20
4.1 Verbindlichkeit
Das vorliegende Dokument ist Teil der Hygieneordnung und damit verbindliche
Handlungsanweisung für alle Mitarbeiter des UKL.
4.2 Pathogene
Carbapenemasen sind Betalaktamasen, die vor allem von Klebsiella pneumoniae aber auch
von anderen Enterobakterien synthetisiert werden können. Die am UKL bisher
nachgewiesenen Carbapenemasen bildenden Enterobakterien (CBE) exprimieren die
Enzyme KPC = Klebsiella pneumoniae Carbapenemase, VIM = Verona Integron-encoded
Metallo-Betalaktamase, OXA 48 sowie NDM-1 = New Delhi Metallo-Betalaktamase-1. Diese
führen dazu, dass eine Resistenz gegen alle Betalaktam-Antibiotika einschließlich der
Carbapeneme entsteht. Sie sind oft mit anderen Resistenzmechanismen vergesellschaftet.
4MRGN bedeutet eine Multiresistenz von Enterobakterien gegenüber 4 von 4
Antobiotikagruppen (Acylaminopenicilline, Cephalosporine der 3./4. Generation,
Fluorchinolone, Carbapaneme).
Mikrobiologische Befunde werden vom Labor entsprechend gekennzeichnet.
4.3 Übertragung
Das Erregerreservoir ist der Darm. Die Übertragung von CBE / 4MRGN erfolgt nach direktem
Kontakt mit erregerhaltigen Körperausscheidungen oder mit infizierten Wunden in erster Linie
über die Hände, aber auch über kontaminierte Flächen, Gegenstände oder Instrumente. Die
Übertragung über respiratorische Sekrete ist möglich, insbesondere bei Patienten mit
Nachweis im Trachealsekret.
4.4 Nachweis
Der Nachweis kann mittels Kultur oder PCR erfolgen. Auf der Anforderung an das
mikrobiologische Labor muss besonders auf die gewünschte Untersuchung nach
„Carbapenemase bildenden Enterobakterien“ = CBE oder „4MRGN“ hingewiesen werden.
Bei asymptomatischen kolonisierten Patienten kann CBE / 4MRGN aus einer Stuhlprobe oder
alternativ aus einem Rektalabstrich (geringere Sensitivität) nachgewiesen werden. Der
Erstnachweis durch PCR muss immer durch die Untersuchung einer weiteren Stuhlprobe
bestätigt werden.
83
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
4.5 Allgemeine Maßnahmen bei Pat. mit CBE-/4MRGN-Nachweis
Meldepflicht
Räumliche Unterbringung
Kennzeichnung
Untersuchungen, Konsile,
Transporte
Arztmeldung nach §6 und Labormeldung nach §7 IfSG an das
Gesundheitsamt und an die Krankenhaushygiene

Unterbringung auf der Station IOI-A oder der Station B0.2

Kinder auf der Kinderstation

In Einzelzimmer mit Einzelpflege isolieren (auch bei
mikrobiologisch geäußertem Verdacht).

Kohortenbildung bei gleicher Spezies und gleichem
Resistenzmechanismus möglich.

Der Patient erhält ein gelbes Armband.

Bei allen Untersuchungsanforderungen und Transporten ist auf
CBE/4MRGN hinzuweisen

Eintrag Risikofaktor im SAP:
KPC: 25, VIM: 39, NDM: 41, OXA 48: 43, IMP: 45
4MRGN: 31

Grundsätzlich müssen Untersuchungen und Konsile soweit wie
möglich im Isolierzimmer erfolgen und Transporte vermieden
werden.

Jegliche Kolonisierung oder Infektion muss auf dem
Anforderungsschein angegeben werden.

Bei Transport erhält der Patient zuvor frische Wäsche und
frische Bettwäsche. Der Transportdienst trägt Schutzkleidung
wie unten definiert.

Die Patientenakte muss gesondert oder in einer Folientüte
transportiert werden.
Schutzkittel
Anlegen vor Betreten des Zimmers. Vor Verlassen im Zimmer
entsorgen.
Handschuhe

Handschuhe schützen nicht vor Übertragungen.

Einmalhandschuhe nur bei direktem Patientenkontakt sowie
Kontakt mit Blut, Sekret, Ausscheidungen, Schleimhaut.
Mund-Nasen-Schutz
Bei Besiedlung im Nasen-Rachen-Raum und Tätigkeiten mit
Aerosolbildung
Händedesinfektion
„5 Momente“ der Händedesinfektion und immer vor Verlassen des
Zimmers
Verbrauchsmaterial,
Instrumente

patientenbezogen verwenden

im Zimmer nur Bereitstellung von Tagesbedarf

offen gelagerte Verbrauchsmittel (z.B. Handschuhpackung,
Pflegprodukte) nach Entlassung verwerfen
Flächendesinfektion
Entsorgung
84
2x täglich patientennahe Umgebung, alle Griffflächen im Raum
und Sanitärbereich

Einmalmaterialien im Zimmer als B-Abfall

Gegenstände vor Verlassen des Zimmers desinfizieren
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
Wäsche

Nutzung von Klinikhandtüchern und Einwegwaschlappen.

Im Patientenzimmer als Infektionswäsche entsorgen.
Geschirr
Einmalgeschirr oder Aufbereitung im Miele Geschirrspüler
Aufhebung d. Maßnahmen
Nur nach Rücksprache mit Krankenhaushygiene!
Schlussdesinfektion
Alle Oberflächen im Zimmer/Sanitärbereich (siehe D 5)
4.6 Mikrobiol. Screening- und Verlaufsuntersuchungen auf CBE
Indikationen für das Aufnahmescreening
 Alle Patienten mit folgenden Risikofaktoren werden bei stationärer Aufnahme auf CBE
gescreent:
o
o
o
Bekannte CBE / 4MRGN Patienten
Kontaktpatienten
Patienten, die in den letzten 24 Monaten einen stationären Aufenthalt im UKL hatten.
o
Patienten vor und nach Organtransplantation
o
Patienten, die innerhalb der letzten 12 Monate in Ländern mit hoher Prävalenz
o
Aufnahme auf Intensivstation
(z. B. GB, Griechenland, Italien, Portugal, Spanien, Israel, USA, Indien) medizinisch behandelt
wurden (auch Kinder)
 Bei Patienten, die regelmäßig in kurzen Abständen stationär im UKL behandelt werden, ist ein
Abstrich monatlich ausreichend.
Durchführung des CBE-Screenings und Folgeuntersuchungen
 Der reguläre mikrobiologische Untersuchungsantrag ist mit der spezifischen Fragestellung
„CBE“ / „4MRGN“ zu kennzeichnen.
 Verantwortlich für die Indikationsstellung und die Durchführung innerhalb der ersten
24 Stunden nach Aufnahme ist der aufnehmende Arzt / Pflegekraft
 Ein prästationäres Screening kann in der Ambulanz erfolgen, dabei darf der Befund bei
stationärer Aufnahme nicht älter als 14 Tage sein.
 Es sind Stuhlröhrchen bzw. Abstrichtupfer (E-Swabs), Bestellnummer 60022300, zu benutzen.
85
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
Indikation
Material
Aufnahmescreening
Stuhlprobe, alternativ Rektalabstrich
Untersuchung
PCR
Erstuntersuchung Kontaktpatienten
Stuhlprobe, alternativ Rektalabstrich
PCR
Wiederholungsuntersuchung
Stuhlprobe und Material vom
bekannten Nachweisort
Kultur
CBE-Screening nach Verweildauer
>14 Tage, wöchentliche Kontrolle
Stuhlprobe, alternativ Rektalabstrich
Kultur
Ausnahme: PSY, PST und KJP ,
unmittelbares Screening bei
Verlegung in andere
Krankenhausbereiche erforderlich
 Bei Erstnachweis CBE / 4MRGN muss der Befund immer durch eine zweite Untersuchung aus
einer Stuhlprobe bestätigt werden.
4.7 Prophylaktische Isolierung bei Aufnahme
CBE-Patienten
4MRGN-Patienten
 Werden immer isoliert.
 Entisolierung nur nach Abstimmung mit der
Krankenhaushygiene
CBE-Kontaktpatienten
4MRGN-Kontaktpatienten
 Bis zum Vorliegen eines negativen
Screeningergebnisses
 außer, wenn bereits lt. Abstrichplan alle Befunde
vorliegen (s. Kennzeichnung „Glocke“)
Patienten, die innerhalb der letzten
12 Monate in Ländern mit hoher
Prävalenz medizinisch behandelt
wurden, auch Kinder
(z. B. Griechenland, Italien, Portugal,
Spanien, Israel, USA, Indien)
 Bis zum Vorliegen eines negativen
Screeningergebnisses
4.8 Kontrolluntersuchungen bei CBE-/4MRGN-Nachweis
 Wöchentliche Kontrolle von Stuhl und vom Ort des Erstnachweises
 Alle Patienten der Station, auf der ein CBE Fall aufgetreten ist, sind wöchentlich einem CBEScreening (Stuhl, ggf. Rekatalabstrich) zu unterziehen, bis mindestens 4 Wochen nach
Entlassung bzw. Verlegung des Indexpatienten.
Bearbeitungs- und Einsendezeiten
 Screeninguntersuchungen werden innerhalb der Laborbetriebszeiten des Instituts für
Mikrobiologie auch an den Wochenenden durchgeführt.
 Die Einsendung der Proben erfolgt mit der Rohrpost innerhalb der Öffnungszeiten des Instituts
für Mikrobiologie. Proben, die außerhalb der Öffnungszeit gewonnen werden, müssen bis zum
nächsten Morgen 7:00 Uhr bei Raumtemperatur gelagert werden.
 Befundauskunft: Positive Befunde oder der Verdacht werden telefonisch übermittelt, Auskunft
unter 15258.
86
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
4.9 Umgang mit CBE-Kontaktpatienten
Wer ist Kontaktpatient?
Patienten, die mit CBE / 4MRGN positiven Patienten in einem Zimmer lagen, gelten als
Kontaktpatienten.
Dies gilt auch für Kontakte die vor dem aktuellen Nachweis stattgefunden haben.
Maßnahmen bei Kontakt
Nach aktuellem Kontakt:

Ab Nachweis beim Indexpatienten Isolierung auf den Stationen A 3.2 , F 3.2 und Kinder auf der

Schutzmaßnahmen bei Kontaktpatienten wie bei ESBL.

Es müssen mindestens 4 Stuhlproben, nicht unter Antibiotikatherapie, jeweils im Abstand von
Kinderstation.
mindestens 72h negativ getestet werden. Der letzte Kontrollabstrich muss mindestens 14 Tage
nach aktuellem CBE/4MRGN-Kontakt erfolgen (siehe Kontrollprotokoll).

Wenn alle Befunde negativ sind, kann die Isolierung aufgehoben werden.

Werden Patienten vor Ablauf der 14 Tage entlassen, sollen die Stuhlkontrollen über die
Ambulanzen angeboten werden.

Dafür werden die gleichen Anforderungsscheine und Stuhlröhren wie im stationären Bereich
verwendet.
Wiederaufnahme von Kontaktpatienten bei denen der Kontakt 14 Tage und länger zurück liegt:

Isolierung und Schutzmaßnahmen wie bei ESBL.

1 Stuhlkontrolle, falls negativ, kann die Isolierung aufgehoben werden
Kennzeichnung für Kontaktpatienten im SAP:

KPC Kontakt: 28

VIM Kontakt: 40

NDM Kontakt: 42

OXA 48 Kontakt: 44

IMP Kontakt: 46

4MRGN Kontakt: 32
Die Pflege der Risikofaktoren erfolgt durch die Krankenhaushygiene.
Weiterführende Maßnahmen in allen Funktionsbereichen
Untersuchungen, Konsile,
Transporte

Grundsätzlich müssen Untersuchungen und Konsile soweit wie
möglich im Isolierzimmer erfolgen und Transporte vermieden
werden.

Jegliche Kolonisierung oder Infektion muss auf dem
Anforderungsschein angegeben werden.

Bei Transport erhält der Patient zuvor frische Wäsche und frische
Bettwäsche. Der Transportdienst trägt Schutzkleidung wie unten
definiert.

Die Patientenakte muss gesondert oder in einer Folientüte
transportiert werden.
87
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
CBE / 4MRGN Patienten in der
ZNA
Endoskopie bei elektiven
Untersuchungen

Die Entscheidung über den Weg der Aufnahme und die
Organisation der Konsile obliegt dem diensthabenden
Oberarzt der ZNA.

Bekannte CBE/4MRGN-Träger werden bei stationärer
Aufnahme nicht über die ZNA aufgenommen, sondern direkt
auf die Station IOI-A oder B0.2 gebracht.
Folgende Patientengruppen dürfen nur mit bekannten negativem
Screeningergebnis untersucht werden:

vor und nach Transplantation sowie aus Ländern mit hoher
Prävalenz (siehe Aufnahmescreening)
Kinder werden wenn möglich im OP ZFK untersucht
Ambulanter OP

Nutzung bei bekannten CBE Status nur möglich, wenn ein
aktuelles negatives Screening vorliegt
Schutzkittel,

Bei direktem Patientenkontakt (z.B. untersuchen, umlagern)
bei Bedarf zusätzlich Schürze

Nach Beendigung der Tätigkeit und vor Verlassen des
Untersuchungsraumes entsorgen
Handschuhe

Handschuhe schützen nicht vor Übertragungen.

Einmalhandschuhe nur bei direktem Patientenkontakt, bei
Kontakt mit Blut, Sekret, Ausscheidungen, Schleimhaut.

Nach Beendigung der Tätigkeit und vor Verlassen des
Untersuchungsraumes entsorgen
Mund-Nasen-Schutz
Bei Besiedlung im Nasen-Rachen-Raum und Tätigkeiten mit
Aerosolbildung
Händedesinfektion
„5 Momente“ der Händedesinfektion und immer vor Verlassen des
Zimmers
Verbrauchsmaterial,
Instrumente
alles patientenbezogen verwenden, Bereitstellung von
Verbrauchsmaterialen
Flächendesinfektion

Alle Hand- und Patientenkontaktflächen, med. Geräte sowie
evtl. kontaminierte Flächen nach Untersuchung / Eingriff
gründlich desinfizieren.

Flächen müssen vor Wiederbenutzung vollständig getrocknet
sein.

Bei Kontamination auch den Fußboden desinfizierend reinigen.
88
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
4.10 Patientenaufklärung bei CBE-Nachweis / Entlassung

Bei Diagnose einer CBE/4MRGN-Infektion/-Kolonisierung muss der Patient durch einen Arzt in
einem Gespräch aufgeklärt werden. Zusätzlich erhält der Patient das Patienteninformationsblatt.
Dieses ersetzt nicht das Aufklärungsgespräch. Das Aufklärungsgespräch muss in der Akte
dokumentiert werden.

Die Diagnose einer CBE/4MRGN-Infektion/-Kolonisierung ist obligater Bestandteil von Verlegungsund Entlassungsberichten.
ACHTUNG: MRE-Patientenverlegungsbericht (Überleitungsbogen) muss gemäß
SächsHygVO zusätzlich ausgefüllt und mitgegeben werden.

Bei Verlegung und Entlassung von Kontaktpatienten erfolgt eine Mitteilung im Arzt- bzw.

Fallen Patienten, die aus anderen Kliniken zugewiesen werden, beim Aufnahmescreening auf,
Verlegungsbericht mit Hinweis auf die Notwendigkeit zum Screening.
werden diese Kliniken durch die Krankenhaushygiene informiert.
Stand Februar 2014. Link zur aktuellen Version im Intranet:
http://intra.medizin.uni-leipzig.de/_kranken/krankenhaushygiene/infektionskrankheiten.html
89
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
5 Hygienemaßnahmen für Patienten mit MBL-Nachweis
Dokument der Hygieneordnung des Universitätsklinikums Leipzig AöR, Merkblatt IK7/042013/V07
MBL (Metallo-Betalaktamasen) sind Laktamasen, die in der Lage sind, alle ßLaktamantibiotika einschließlich der Carbapeneme anzugreifen. Die MBL-tragenden Erreger
zeichnen sich darüber hinaus oft durch eine Resistenz auch gegenüber anderen
Antibiotikakassen aus und werden im mikrobiologischen Befund als solche gekennzeichnet.
4MRGN: Multiresistenz von gramnegativen Stäbchenbakterien gegen 4 von 4
Antibiotikagruppen
Erreger
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Erregerhaltiges Material
Wunden, Sekrete, Ausscheidungen
Meldepflicht
An die Krankenhaushygiene
Screening bei Aufnahme mit Abstrich der Besiedlungsstellen
bekanntem MBL und/oder
Isolierung MBL: immer
4MRGN
Isolierung 4MRGN: immer
Räumliche Unterbringung
Einzelzimmer oder Kohortenisolierung (bei gleichem Erreger)
Kontaktpatienten
Mikrobiologische Kontrolluntersuchung nur bei klinischer
Fragestellung. Eine Isolierung muss nicht durchgeführt
werden.
Schutzkittel
Bei direktem Patientenkontakt
Bei möglicher Kontaminationsgefahr der Kleidung
Handschuhe
Einmalhandschuhe bei Kontakt mit Blut, Sekret,
Ausscheidungen, Schleimhaut
Mund-Nasenschutz
Händedesinfektion
Nur bei Besiedlung des Rachenraumes und Aerosolbildung
Immer vor Verlassen des Zimmers!
Verbrauchsmaterial
Patientenbezogen bereitstellen
Flächendesinfektion
Lt. Desinfektionsplan, auch Fußboden und Sanitärbereich
Entsorgung
Einmalmaterialien verwerfen, B-Abfall,
Gegenstände vor Verlassen des Zimmers desinfizieren
Wäsche
90
Infektionswäsche
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
Geschirr
Ohne Zwischenablage direkt entsorgen
Aufhebung der Maßnahmen Bei Entlassung bzw. wenn alle Kontrollabstriche negativ
vorliegen
Kontrollabstriche
Festlegung der erforderlichen Untersuchungen nach
Rücksprache mit Hygiene
Schlussdesinfektion
Alle Oberfläche im Patientenzimmer/ Sanitärbereich (siehe D
5)
Stand Februar 2014. Link zur aktuellen Version im Intranet:
http://intra.medizin.uni-leipzig.de/_kranken/krankenhaushygiene/infektionskrankheiten.html
91
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
6 Hygienemaßnahmen für symptomatische Patienten mit
Clostridium difficile-Nachweis
Dokument der Hygieneordnung des Universitätsklinikums Leipzig AöR, Merkblatt IK16/022012/V04
Erreger
Clostridium difficile (Sporenbildner!)
Erregerhaltiges Material
Stuhl
Übertragungsweg
fäkal-oral
Meldepflicht
An Krankenhaushygiene und mit speziellen Meldebogen an das
Gesundheitsamt
Räumliche Unterbringung
Einzelzimmer oder Kohortenpflege mit eigenem Sanitärbereich
bei positivem Toxin- oder Antigen- oder Kulturnachweis und der
Diagnose Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe oder Kolitis
Keine gemeinsame Unterbringung von Patienten mit C.diff.Toxinnachweis und Risikopatienten
Händehygiene
Zuerst Händedesinfektion:
Nach Patientenkontakt, nach Ablegen der Handschuhe und vor
Verlassen des Zimmers
Danach immer Händewaschen:
Sporenreduktion durch Abschwemmeffekt
Achtung: gilt auch für Patienten nach Toilettenbesuch!
Handschuhe
Immer bei Kontakt mit Patienten, erregerhaltigem Material oder
kontaminierten Flächen/Gegenständen
Schutzkittel
Bei allen Tätigkeiten am Patienten, bei möglichem Kontakt mit
erregerhaltigen Material und kontaminierten Oberflächen.
Nach Gebrauch sofort entsorgen
Flächendesinfektion
Patientenzimmer:

Tägliche routinemäßige Desinfektion lt. Desinfektionsplan, incl.
Fußboden auch Sanitärbereich

Nach Aufhebung der Isolierung Schlussdesinfektion aller
Oberflächen in Patientenzimmer und Sanitärbereich mit
sporozidem Mittel
Diagnostik- oder OP-Bereiche
Alle Oberflächen mit Patientenkontakt oder kontaminierte
Flächen mit sporozidem Mittel
92
Abschnitt II - Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
Sporozide
Desinfektionsmittel am UKL

Perform 1% (= 1 Portionsbeutel auf 4 l H2O, EWZ 2 h)

Terralin PAA 2% (= flüssiges 2-Komponentensystem, d.h. eine
Doppelflasche auf 4 l H2O, EWZ 5 min)
Pflegeprodukte
Strikt patientenbezogene Verwendung
Bei Wechsel zwischen zwei Patienten sporozide Desinfektion
Entsorgung
Alle Materialien vor Verlassen des Zimmers desinfizierend
reinigen, umsichtige Entsorgung im Patientenzimmer, B-Abfall
Wäsche
Klinikeigene Handtücher und Einwegwaschlappen nutzen,
Entsorgung in Infektionswäsche
Geschirr
Ohne Zwischenablage direkt entsorgen
Aufhebung der
Frühestens 48 h nach Beendigung der Symptomatik
Schutzmaßnahmen
Kontrollabstriche sind nicht erforderlich
Stand Februar 2014. Link zur aktuellen Version im Intranet:
http://intra.medizin.uni-leipzig.de/_kranken/krankenhaushygiene/infektionskrankheiten.html
93
94
1
1.3
Risikopatienten
Streptokokken,
Enterokokken,
Staphylokokken
Alternative
1. Wahl
Erwachsene
2 g p.o. (einmalig)
2 g i.v. (einmalig)
600 mg p.o. / i.v. (einmalig)
Kalkulierte Therapie
oral: Amoxicillin
i.v.: Ampicillin
Clindamycin
Antibiotikagabe als Einzeldosis 30-60 Min. vor dem Eingriff.
Endokarditisprophylaxe
Zahnärztliche Eingriffe mit Blutungsrisiko
Eingriffe in Mundhöhle und Pharynxregion
Indikationen zur Endokarditisprophylaxe1
1 x 20 mg/kg KG p.o. / i.v.
1 x 50 mg/kg KG i.v.
1 x 50 mg/kg KG p.o.
Kinder
Patienten mit Klappenersatz (mechanische und biologische Prothesen) oder rekonstruierten Klappen unter Verwendung alloprothetischen
Materials
Patienten mit Zustand nach Endokarditis
Patienten mit angeborenen Herzfehlern
- zyanotische Herzfehler
- operierte Herzfehler mit Implantation von alloprothetischem Material
Patienten mit Z.n. Herztransplantation, die eine kardiale Valvulopathie entwickeln
Häufige Erreger


1.2




1.1
Endokarditisprophylaxe
Bei Risikokonstellation auf Ausstellung eines Herzpasses achten
1
Abschnitt III - Prophylaxe
Abschnitt III - Prophylaxe
2
Perioperative Prophylaxe1
Bei der perioperativen Antibiotika-Prophylaxe handelt es sich in der Regel um eine kurzzeitige, meist einmalige Gabe eines Antibiotikums kurz vor, bei
Beginn oder spätestens während des operativen Eingriffs (z.B. bei Auftreten von intraoperativen Komplikationen) zur Vermeidung von postoperativen
Wundkomplikationen. Dies wird durch optimale Antibiotika-Wirkspiegel während der möglichen Kontamination des Operationsfeldes (d.h. Hautschnitt,
Eröffnung des Gastrointestinaltraktes, Eröffnung einer Gelenkhöhle usw.) erreicht. Neben dem primären Ziel der Senkung der Wundinfektionsrate steht die
Vermeidung lokaler und systemischer postoperativer Infektionskomplikationen im Fokus.
Die Antibiotika-Prophylaxe kann evidenzbasierte Hygienemaßnahmen zur Prävention postoperativer Infektionen nicht ersetzen, sondern nur ergänzen. Sie
ist als Teil eines Gesamtkonzepts der Infektionsprävention und der Krankenhaushygiene zu sehen.
Eine Fortführung der perioperativen Prophylaxe über die Operationsdauer hinaus wird generell nicht empfohlen. Ausnahmen von dieser Regel sind nur in
der Implantatchirurgie (z.B. Totalendoprothethik, Cochlear Implant) zu erwägen.
Die Antibiotikagabe sollte präoperativ 30-60 Min. vor dem Eingriff (spätestens intraoperativ) erfolgen. Die Wundinfektionsrate nimmt mit jeder Stunde
nach dem Hautschnitt signifikant zu, wenn die Antibiotikagabe verzögert wird oder die Applikation länger als eine Stunde vor Operationsbeginn erfolgt.
Eine Antibiotikagabe nach dem Wundverschluss hat keinen Einfluss auf die Wundinfektionsrate.
Die Infusionsdauer sollte bei Cephalosporinen (z.B.Cefuroxim 1,5 g) 30-60 Min., bei Clindamycin (Dosis: 600mg) 20 Min. und bei Metronidazol (Dosis: 500
mg) 30 Min. betragen.
Die Anlage von Venen-, Arterien-, Blasenkathetern, Drainagen oder passageren Schrittmachersystemen erfordern generell keine Antibiotikaprophylaxe.
Risikopatienten bedürfen einer dem Einzelfall angepassten Prophylaxe, die unter Umständen auch einer Verwendung von Reserveantibiotika bedarf, z.B.
wenn multiresistente Erreger (MRE) zu berücksichtigen sind.
95
1 Literaturhinweis: S1-Leitlinie des Arbeitskreises „Krankenhaus- und Praxishygiene“ der AWMF (2012) Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Langfassung:
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/029-022.html
2 Wichtige Halbwertszeiten: Ampicillin/Sulbactam 60 Min., Cefuroxim 70 Min., Metronidazol 7 h, Clindamycin 2,5 h, Gentamicin 2,5-3 h
Abschnitt III - Prophylaxe
Eine intraoperative Wiederholung der Antibiotikagabe ist bei Blutverlust von mehr als 1 Liter oder bei länger dauernden Eingriffen nach einem Intervall,
welches der ein- bis zweifachen Halbwertszeit der Substanz 2 entspricht, indiziert. Damit werden die erforderlichen Wirkspiegel des Antibiotikums
aufrechterhalten.
Indikationen zur perioperativen antibiotischen Prophylaxe
Antibiotikagabe als Einzeldosis 30-60 Min. vor dem Eingriff. Besteht vor der OP eine Infektion oder wird während des Eingriffs eine solche erkannt, ist
eine therapeutische Antibiotika-Gabe erforderlich.
Indikation
Leber-/Pankreas-/
Ösophaguschirurgie1,2
Magenchirurgie1,2
Gallenwegschirurgie1
Kolon-/Rektum-Chirurgie1
Appendektomie3
Antibiotikaauswahl
Dosierung
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Cefuroxim
Einmalig 1,5 g i.v.
Metronidazol
Einmalig 500 mg i.v.
Clindamycin 1 x 600 mg i.v.
plus
Gentamicin 1 x 6 mg/kg KG i.v.
Cefuroxim
Einmalig 1,5 g i.v.
Clindamycin 1 x 600 mg i.v.
Ampicillin/Sulbactam
Einmalig 3 g i.v.
Clindamycin 1 x 600 mg i.v.
plus
Gentamicin 1 x 6 mg/kg KG i.v.
plus
Cefuroxim
Einmalig 1,5 g i.v.
Metronidazol
Einmalig 500 mg i.v.
plus
In aller Regel nicht erforderlich
Leisten- und Bauchwandchirurgie4
Interventionelle Gastroenterologie
- PEG-Anlage
Interventionelle Gastroenterologie1
- ERCP ohne adäquaten Galleabfluss5
Clindamycin 1 x 600 mg i.v.
plus
Gentamicin 1 x 6 mg/kg KG i.v.
Cefuroxim
Ampicillin/Sulbactam
Einmalig 1,5 g i.v.
Clindamycin 1 x 600 mg i.v.
Einmalig 3 g i.v.
Clindamycin 1 x 600 mg i.v.
In aller Regel nicht erforderlich
Gefäßchirurgie3
Neurochirurgie
Cefuroxim
Einmalig 1,5 g i.v.
Clindamycin 1 x 600 mg i.v.
Urologie1
- ohne Eröffnung von Darmsegmenten
- ohne Hinweis auf Bakteriurie
- transrektale Prostatabiopsie
- endoskopische Eingriffe, ESWL2
Cefuroxim
Einmalig 1,5 g i.v.
Clindamycin 1 x 600 mg i.v.
Bei persistierendem ESBL-Nachweis Durchführung der perioperativen Prophylaxe mit Ertapenem 1 x 1 g i.v.
Bei persistierendem MRSA-Nachweis Durchführung der perioperativen Prophylaxe unter zusätzlicher Gabe von Vancomycin 1 x 1 g i.v.
Nur bei Vorliegen von Risikofaktoren
4 Eine Indikation für die perioperative antibiotische Prophylaxe besteht nur bei zu erwartender Eröffnung des Peritoneums
5 Bei Cholangitis: Therapeutische Antibiotikagabe erforderlich
1
2
3
Abschnitt III - Prophylaxe
96
2.1
Indikation
Antibiotikaauswahl
Dosierung
Alternative bei Betalaktam-Allergie
Cefuroxim
Einmalig 1,5 g i.v.
Metronidazol
Einmalig 500 mg i.v.
Clindamycin 1 x 600 mg i.v.
plus
Gentamicin 1 x 6 mg/kg KG i.v.
Urologie1
- Prostatektomie
Cefuroxim
Einmalig 1,5 g i.v.
Clindamycin 1 x 600 mg i.v.
Thorax-Chirurgie2
Cefuroxim
Einmalig 1,5 g i.v.
Clindamycin 1 x 600 mg i.v.
Mamma-Chirurgie
Cefuroxim
Einmalig 1,5 g i.v.
Clindamycin 1 x 600 mg i.v.
Cefuroxim
Einmalig 1,5 g i.v.
Metronidazol
Cefuroxim
Einmalig 500 mg i.v.
Clindamycin 1 x 600 mg i.v.
plus
Gentamicin 1 x 6 mg/kg KG i.v.
Metronidazol
Einmalig 500 mg i.v.
Urologie1
- Eingriffe mit Eröffnung von
Darmsegmenten
Gynäkologie1
- Hysterektomie
Gynäkologie1
- Sectio caesarea
Unfallchirurgie/Orthopädie
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie2,3
Operative Dermatologie
plus
plus
Einmalig 1,5 g i.v.
Clindamycin 1 x 600 mg i.v.
plus
Gentamicin 1 x 6 mg/kg KG i.v.
Cefuroxim
Einmalig 1,5 g i.v.
Clindamycin 1 x 600 mg i.v.
Ampicillin/Sulbactam
Einmalig 3 g i.v.
Clindamycin 1 x 600 mg i.v.
Ampicillin/Sulbactam
Einmalig 3 g i.v.
Clindamycin 1 x 600 mg i.v.
Ciprofloxacin5
Einmalig 400 mg i.v.
In aller Regel nicht erforderlich6
Bei persistierendem ESBL-Nachweis Durchführung der perioperativen Prophylaxe mit Ertapenem 1 x 1 g i.v.
Bei persistierendem MRSA-Nachweis Durchführung der perioperativen Prophylaxe unter zusätzlicher Gabe von Vancomycin 1 x 1 g i.v.
Perioperative Prophylaxe nur bei Eingriffen mit Schleimhautbeteiligung indiziert
4 Prolongierte Antibiotikagabe über max. 48 h plus zusätzliche intraoperative antiseptische Therapie nach internem Protokoll der HNO-Klinik
5 CAVE bei Kindern: Cefotaxim 70 mg/kg KG
6 Perioperative Prophylaxe nur bei Eingriffen mit Schleimhautbeteiligung oder Beteiligung infizierter Wunden indiziert, dann Gabe von Cefuroxim 1 x 1,5 g
i.v. (bei Betalaktam-Allergie Clindamycin 1 x 600 mg i.v.)
1
2
3
97
Abschnitt III - Prophylaxe
HNO-Heilkunde2,3
- Tumor-OP mit Pharynxeröffnung4
HNO-Heilkunde
- Cochlea-Implantat
- Stapesplastik
- Vibrant Sound Bridge
plus
Perioperative antibiotische Prophylaxe im Kindesalter
Bei hospitalisierten Kindern mit bevorstehender Operation muss die Prophylaxe an das individuelle und klinikspezifische Erregerspektrum
sowie das individuelle Risikoprofil angepasst werden. Laufende therapeutische Antibiotikaregimes sollten wenn möglich nicht
unbegründet geändert, ggf. erweitert werden.
Antibiotikagabe als Einzeldosis 30 Min. vor dem Eingriff.
Indikation
1
Antibiotikaauswahl
Dosierung
Alternative bei
Betalaktam-Allergie
Anmerkung
Indikation mit
Kinderchirurgie
abstimmen
Abdominalchirurgie
Cefuroxim
1 x 30 mg/kg KG i.v.
Häufig keine Prophylaxe
notwendig
Metronidazol
1 x 7,5 mg/kg KG i.v.
Clindamycin 1 x 600 mg i.v.
plus
Gentamicin 1 x 6 mg/kg KG i.v.
Orthopädische Eingriffe
Cefuroxim
1 x 30 mg/kg KG i.v.
Clindamycin 1 x 10 mg/kg KG i.v.
Neurochirurgische
Eingriffe1
Cefuroxim
1 x 30 mg/kg KG i.v.
Clindamycin 1 x 10 mg/kg KG i.v.
Urologische
Operationen
Cefuroxim
1 x 30 mg/kg KG i.v.
Häufig keine Prophylaxe
notwendig
Cefotaxim
1 x 50 mg/kg KG i.v.
plus
oder
Clindamycin 1 x 10 mg/kg KG i.v.
Sondersituationen Shuntimplantation und externe Ableitung beachten (Therapie und Prophylaxe gehen ineinander über)
Indikation mit
Orthopädie
abstimmen
Indikation mit
Neurochirurgie
abstimmen
Indikation mit
Kinderchirurgie
abstimmen
Abschnitt III - Prophylaxe
98
2.2
3
Umgebungsprophylaxe bei Meningitis
Bei Meningitis durch Meningokokken ist eine sog. Umgebungsprophylaxe zu veranlassen:
Meningokokken: Rifampicin 2 x 10 mg/kg KG (max. 2 x 600 mg) für 2 Tage für alle engen Kontaktpersonen (>4 Stunden während der Woche vor
Erkrankungsbeginn) sowie gegenüber dem Nasopharyngealsekret von Meningitis-Patienten Exponierten; Neugeborene im 1. Lebensmonat: Rifampicin 2
x 5 mg/kg KG für 2 Tage.
Alternativen: Ciprofloxacin 1 x 500 mg p.o. einmalig oder Ceftriaxon 1 g i.v. als Einzeldosis (Schwangere, Erwachsene und Kinder ab 12 Jahren). Kinder
unter 12 Jahren erhalten einmalig 125 mg Ceftriaxon i.m.
siehe auch:
Internetseite der Landesuntersuchungsanstalt für das Gesundheits- und Veterinärwesen (LUA) Sachsen:
http://www.gesunde.sachsen.de/download/lua/Meningokokken_Erkrankungen.pdf
Internetseite des Robert-Koch-Instituts (RKI):
http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Meningokokken.html?nn=2386228
Abschnitt III - Prophylaxe
99
Vorgehen nach Bissverletzungen (inkl. Tollwutprophylaxe)
Gründliche Wundinspektion, chirurgische Wundversorgung incl. Tetanusschutz, Indikation zur postexpositionellen Tollwutimpfung prüfen, Reinigung
von Wunde und kontaminierten Hautstellen mit Seife und Wasser, adäquate Desinfektion durchführen.
Situation
Biss durch Tier oder Mensch
Antibiotische Therapie nur indiziert, wenn
Zeichen einer Wundinfektion vorhanden
4.1
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Ampicillin/Sulbactam*1
(Sultamicillin)
2 x 750 mg g p.o.
7d
oder
Clindamycin
Therapiedauer
3 x 600 mg p.o.
Indikation zur postexpositionellen Tollwutimpfung
Deutschland gilt seit 2008 als tollwutfrei (im engeren Sinne frei von terrestrischer Tollwut bei Haus- und Wildtieren). Unabhängig davon gibt es in
Deutschland noch die Fledermaustollwut.
Tierbiss oder andere Form der Exposition2
Hunde, Katzen, Füchse, Dachse, kleine Nagetiere,
Hasen/Kaninchen, Nutztiere
Importierte Tiere, Fledermäuse, unklare Situation oder
Tier nicht beobachtbar
Beurteilung des Tieres
Indikation zur Tollwutimpfung3
Gesund/geimpft, 10 Tage beobachtbar
bzw. aus tollwutfreiem Gebiet
In der Regel keine Impfung
erforderlich; eventuell
Untersuchung durch/Nachfrage
beim Tierarzt oder Gesundheitsamt,
Tier beobachten
Impfindikation
Nicht adäquat möglich
evtl. Nachfrage beim Tierarzt oder
Gesundheitsamt
Alternativ Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 1 g p.o.
Inkl. Kratzwunden, Kontamination von Schleimhäuten mit Speichel (z.B. durch Lecken, Spritzer) und Kontamination von Schleimhäuten und frischen
Hautverletzungen mit der Impfflüssigkeit eines beschädigten Impfstoffköders
3 Durchführung einer Simultanimpfung: Rabies-Immunglobulin (Berirab®) in einer Dosierung von 20 mg/kg KG zur Hälfte in die Umgebung der Wunde
infiltrieren, zur anderen Hälfte i.m. (intragluteal) applizieren; gleichzeitig (neue Spritze) aktive Immunisierung mit Tollwutimpfstoff HDC® oder Rabipur® (1 ml
= 1 Impfdosis) beginnen (i.m.-Injektion in den M. deltoideus; nicht intragluteal); Aktivimpfung fortführen an den Tagen 3, 7, 14, 28
1
2
Abschnitt III - Prophylaxe
100
4
Abschnitt III - Prophylaxe
Zentrale Notaufnahme
Universitä
Universitätsklinikum Leipzig AöR
Prof. Dr. med. A. Gries, D.E.A.A.
SOP Nadelstichverletzung
1.
1.
Sofortmaßnahmen
Sofortmaßnahmen durch
durch Verletzten/D-Arzt
Verletzten/D-Arzt
□□
Hautwunde:
Hautwunde: 2min.
2min. Blutung
Blutung anregen/bluten
anregen/bluten lassen
lassen (z.B.
(z.B. Schwerkraft
Schwerkraft nutzen)
nutzen) plus
plus
5min.
5min. gründlich
gründlich desinfizieren
desinfizieren
□□
Haut-Schleimhautkontamination:
Haut-Schleimhautkontamination:
Auge:
Auge: Spülung
Spülung mit
mit Pufferlösung
Pufferlösung oder
oder NaCl
NaCl 0.9%
0.9%
Mund:
Mund: Spülung
Spülung mit
mit Mundantiseptikum
Mundantiseptikum (z.B.
(z.B. Betaisodona-Lsg)
Betaisodona-Lsg)
Haut:
Haut: Desinfektion
Desinfektion und
und Reinigung
Reinigung mit
mit Cutasept,
Cutasept, Wasser,
Wasser, Seife
Seife
□□
Unfallmeldung
Unfallmeldung durch
durch Mitarbeiter/
Mitarbeiter/ BG-Meldung
BG-Meldung durch
durch D-Arzt
D-Arzt
2.
2. Untersuchungsprogramm
Untersuchungsprogramm direkt
direkt nach
nach Kontakt/Verletzung
Kontakt/Verletzung a,a,bb
a)
a) Hinweis
Hinweis auf
auf notwendige
notwendige Folgeuntersuchungen
Folgeuntersuchungen und
und Befundübermittlung
Befundübermittlung an
an den
den
Betriebsarzt
Betriebsarzt bzw.
bzw. bei
bei BG-Fällen
BG-Fällen an
an das
das BG-Sekretariat)
BG-Sekretariat)
b)
b) Virologie
Virologie informieren
informieren (tagsüber
(tagsüber 14322,
14322, nach
nach 17
17 Uhr/WE/FT
Uhr/WE/FT 0175
0175 2240
2240 471)
471)
Falls
Falls vorhanden
vorhanden Befunde
Befunde zum
zum Herkunftsmaterial
Herkunftsmaterial sichern
sichern
Verletzter
Verletzter
und
und
sofortige
sofortige
c)c) --wenn
wennRisikogruppe
Risikogruppe
--und/oder
und/oderwenn
wennInfektion
Infektionnicht
nichtschon
schonbekannt
bekannt
--und/oder
und/oderwenn
wennbei
beinachgewiesener
nachgewiesenerInfektiosiät
Infektiosiät
Indikation
Indikationzur
zurPEP
PEP
□□ HIV-Test
HIV-Test
□□ HIV-Test
HIV-Test
□□ anti-HCV-Ak
anti-HCV-Ak
□□ anti-HCV-Ak
anti-HCV-Ak
□□ anti-HBs-Ak
anti-HBs-Ak
□□ HBs-Antigen
HBs-Antigen
□□ anti-HBc-Ak/HBs-Antigen
anti-HBc-Ak/HBs-Antigen (nur
(nur
□□ anti-HBc-Ak
anti-HBc-Ak
bei
bei nicht-existenter
nicht-existenter Hep.B-Impfung
Hep.B-Impfung
od.
od. nicht
nicht nachweisbarem
nachweisbarem Titer)
Titer)
3.
3.
c
Indexpatient
Indexpatient (Zustimmung
(Zustimmung erforderl.)
erforderl.) c
□□ anti-HBs-Ak
anti-HBs-Ak (in
(in bes.
bes. Fällen)
Fällen)
Selbstständige
Selbstständige Meldung
Meldung des
des verletzten
verletzten Mitarbeiters
Mitarbeiters beim
beim Betriebsarzt
Betriebsarzt
spätestens
spätestens am
am nächsten
nächsten Arbeitstag
Arbeitstag (Tel.
(Tel. 97-14063,
97-14063, Fax
Fax BG-Sekr.:
BG-Sekr.: 17399)
17399)
erstellt am: 24.08.2012
erstellt von: Knoll/Liebert/Lübbert/Schubert/Weiss
zuletzt geändert: 29.08.2013
von: Gries
Prüfung BG-Richtlinien:
von: Josten
Freigabe am: 23.10.2013
Freigabe von: Gries
101
Abschnitt III - Prophylaxe
Zentrale Notaufnahme
Universitä
Universitätsklinikum Leipzig AöR
Prof. Dr. med. A. Gries, D.E.A.A.
SOP Nadelstichverletzung
4.
4. Unmittelbar
Unmittelbar nach
nach Verletzung
Verletzung Entscheidung
Entscheidung zur
zur PEP-Prophylaxe
PEP-Prophylaxe
ja/nein
ja/nein gegen
gegen HIV
HIV und
und weiteres
weiteres Procedere
Procedere
(

(
SOP_UKL_ZNA_HIV_PEP_08_2012)
SOP_UKL_ZNA_HIV_PEP_08_2012)
Keine
Keine Prophylaxe
Prophylaxe gegen
gegen HCV
HCV verfügbar.
verfügbar.
Bei
Bei Verletzung
Verletzung an
an HBV
HBV –positivem
–positivem Patienten/Material
Patienten/Material und
und nicht-immunem
nicht-immunem
Verletzten
Verletzten oder
oder unbekanntem
unbekanntem Titer
Titer des
des Verletzten
Verletzten die
die aktiv-passive
aktiv-passive
Simultanprophylaxe
(an
unterschiedl.
Körperstellen
impfen,
z.B.
li+re.
Simultanprophylaxe (an unterschiedl. Körperstellen impfen, z.B. li+re.Oberarm)
Oberarm) empfohlen:
empfohlen:

 Passivimpfung
Passivimpfung mit
mit Hepatect
Hepatect CP®
CP® oder
oder Hepatitis-B-Immunglobulin
Hepatitis-B-Immunglobulin Behring®
Behring® nach
nach
Fachinformation
Fachinformation (sofort
(soforteinmalig
einmalig11Dosis)
Dosis)
Sofortige
Sofortige Bereitstellung
Bereitstellung über
über Apotheke
Apotheke unter:
unter: tagsüber
tagsüber 18925,
18925, nachts/WE/FT
nachts/WE/FT
0175/2240472
0175/2240472

 Aktive
Aktive Impfung
Impfung mit
mit Gen
Gen H-B-Vax®
H-B-Vax® nach
nach Fachinformation
Fachinformation
(1.
(1.Dosis
Dosissofort,
sofort,2.
2.Dosis
Dosisnach
nach44Wochen,
Wochen,3.
3.Dosis
Dosis 66Monate
Monatenach
nach1.
1.Dosis)
Dosis)
Index-Patient/
Material
Vorstellung
b. Betriebsarzt
HIV/HCV
negativ
nach 2 Wochen
-
HCV positiv
HIV/HCV
positiv
HIV-PCR
HCV-PCR, LW*
HCV-PCR, HIV-PCR,
LW
nach 6 Wochen
HIV-Ak, HCVAk, LW
HIV-Ak, (LW )
HCV-Ak, (HCV-PCR),
LW
HCV-Ak, (HCV-PCR),
HIV-Ak, LW
nach 3 Monaten
HIV-Ak, HCVAk, LW
HIV-Ak, (LW)
-
HCV-Ak, (HCV-PCR),
HIV-Ak, LW
nach 6 Monaten
HIV-Ak, HCVAk, LW
HIV-Ak, (LW )
HCV-Ak, (HCV-PCR),
LW
HCV-Ak, (HCV-PCR),
HIV-Ak, LW
Anmerkungen:
da initial
diagostische
Lücke bei
Indexpatient
(LW) = nur bei PEP
(HCV-PCR)= nur
wenn LW erhöht
u./o. bei pos. HCVAk
(HCV-PCR)= nur
wenn LW erhöht
u./o. bei pos. HCVAk
* Leberwert
erstellt am: 24.08.2012
erstellt von: Knoll/Liebert/Lübbert/Schubert/Weiss
102
HIV positiv
zuletzt geändert: 29.08.2013
von: Gries
Prüfung BG-Richtlinien:
von: Josten
Freigabe am: 23.10.2013
Freigabe von: Gries
Abschnitt III - Prophylaxe
Anhang 1
Anti HBs-Wert
(Ak-Titer nach Impfung)
1
Indikation für die Gabe von:
HBV-Impfstoff1
HBVHyperimmunglobulin
≥100 I.E./ l
nein
nein
≥10 bis <100 I.E./ l
ja
nein
<10 I.E./ l
ja
ja
nicht bestimmbar
innerhalb von 48 h
ja
ja
GEN H-B-Vax® oder Engerix®-B
103
aBschnItt III - PrOPhylaxe
Zentrale Notaufnahme
Universitätsklinikum Leipzig AöR
Prof. Dr. med. A. Gries, D.E.A.A.
Postexpositionsprophylaxe (PEP) bei HIV*
*nach AWMF-Leitlinie 055/004 (S2k): Postexpositionelle Prophylaxe der HIV-Infektion, http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/055-004.html
• bei Nadelstichverletzungen Wunde ausbluten lassen.
• Desinfektion der Wunde mit PVP-Jod oder alkoholischen Präparaten
• kontaminierte Schleimhäute mit Schleimhautantiseptikum (Augen mit geeigneter Pufferlösung) waschen bzw. spülen
• Unfallmeldung! / BG-Meldung! (s. Regeluntersuchungsprogramm nach Stich-/Schnittverletzungen der BGW)
• Klärung der HIV-Serologie des Patienten bzw. des HIV-Krankheitsstadiums und evtl. antiretroviraler Therapien
• Labordiagnostik (Standard und Hepatitisdiagnostik)
 sofortige Einleitung Postexpositionsprophylaxe empfehlen (entsprechend Indikation)*
*(noch optimal: 2-6 Std. nach Exposition, in jedem Fall bis 24 Std., ggf. noch nach 48 (max. 72) Std.)
(keine zugelassene Behandlung: umfassende Aufklärung!)
Indikaton bei beruflicher HIV-Exposition
• Perkutane Verletzung mit Injektionsnadel oder anderer Hohlraumnadel (Körperflüssigkeit
mit hoher Viruskonzentration: Blut, Liquor, Punktatmaterial, Organmaterial,
Viruskulturmaterial)
• Tiefe Verletzung (meist Schnittverletzung), sichtbares Blut
• Nadel nach intravenöser Injektion
• Oberflächliche Verletzung (z.B. miz chirurgischer Nadel)
- ggf. Ausnahme, falls Indexpatient AIDS oder eine hohe HI-Viruskonzentration hat
• Kontakt zu Schleimhaut oder verletzter/ geschädigter Haut mit Flüssigkeiten mit hoher
Viruskonzentration
• Perkutanter Kontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut (Urin oder Speichel)
• Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration)
• Haut- oder Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten (Urin oder Speichel)
PEP empfehlen
PEP empfehlen
PEP empfehlen
PEP anbieten
PEP empfehlen
PEP anbieten
PEP nicht empfehlen
PEP nicht empfehlen
PEP nicht empfehlen
Indikation bei nicht beruflicher HIV-Exposition
• Transfusion von HIV-haltigen Blutkonserven oder Erhalt von mit hoher Wahrscheinlichkeit
HIV-haltigen Blutprodukten oder Organen
• Ungeschützter vaginaler oder analer Geschlechtsverkehr mit einer HIV-infizierten Person
• Nutzung HIV-kontaminiertem Injektionsbesteck durch mehrere Drogengebrauchende
• Ungeschützter oraler Geschlechtsverkehr mit der Aufnahme von Sperma des HIV-Infizierten
Partners in den Mund (Sperma ist bei HIV-positivem Partner, v.a. wenn unbehandelt, sehr HIV-haltig/
PEP empfehlen
PEP empfehlen
PEP empfehlen
PEP empfehlen
Mundschleimhaut empfänglich, v.a. wenn kleine Liäsonen, z.B. auch nach Zähneputzen vorhanden sind)
• Verletzung an gebrauchten Spritzenbesteck zur Injektion von Drogen, Medikamenten oder
Insulin
PEP nicht empfehlen
Prophylaxe*
*(Kombination von 2 nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI´s) und einem Integrasehemmer oder einem
Ritonavir-geboosterten Proteaseinhibitor (PI)
• Truvada® (Tenofovir 245 mg + Emtricitabin 200 mg) 1 x 1 Tbl. tgl.
und Isentress® (Raltegravir, 400 mg)
2 x 1 Tbl. tgl.
• alternativ (nicht in erster Linie empfohlen):
Combivir® (Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg)
und Kaletra® (Lopinavir 200 mg + Ritonavir 50 mg)
2 x 1 Tbl. tgl.
2 x 2 Tbl. tgl.
• die Prophylaxe sollte 28-30 Tage durchgeführt werden
erstellt am: 11.03.2014
erstellt von: Liebert/Schubert/Lübbert/Gries
104
zuletzt geändert am: 11.03.2014
zuletzt geändert von: Lübbert
Telefonische Rücksprache
• Regelarbeitszeit: Infektiologie/Tropenmedizin OA Dr. Lübbert -12335 oder Prof.
Schubert - 24351
• Rufbereitschaft Virologie: 0175-2240471
Freigabe am: 11.03.2014
Freigabe von: Gries
Abschnitt IV - Infektionen im Kindesalter (* = Dosisanpassung an die Nierenfunktion erforderlich)
Allgemeine Hinweise und Literaturbezüge für die Behandlung von Infektionen im Kindesalter



1
„Infektionen bei Kindern und Jugendlichen“ - Handbuch der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI)
Speziell für den Bereich der Neonatologie: „NEOFAX – Arzneimittelhandbuch für die Neonatologie“
SOPs der Kinderklinik
Typische Infektionen im Kindesalter
1.1
Angina tonsillaris / Scharlach1,2
Streptococcus
pyogenes
105
1
2
3
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Penicillin V*
4 x 25.000 I.E./kg KG p.o.3
Alternativen
Cefuroxim*
(Cefuroxim-Axetil)
2 x 15 mg/kg KG p.o. nach einer
Mahlzeit
Clarithromycin*
2 x 7,5 mg/kg KG p.o.
Therapiedauer
5-7 d
Prophylaxe bei asymptomatischen Patienten nur bei Kontakt zu Personen mit Z.n. rheumatischem Fieber oder Glomerulonephritis
AWMF S2-Leitlinie „Antibiotikatherapie der Infektionen an Kopf und Hals“ Nr. 017/066 beachten (http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/017-066.html)
Maximale Tagesdosis für Penicillin V: 2 Mio. I.E. p.o.
aBschnItt Iv - InFeKtIOnen IM KInDesalter
Diagnostik: Rachenabstrich
Häufige Erreger
Otitis media acuta1
CAVE: Strenge Indikationsstellung für antibiotische Therapie, da von einer hohen Selbstheilungsrate2 unter symptomatischer Therapie
(abschwellende Nasentropfen, Analgetika) auszugehen ist.
Mikrobiologische Diagnostik: Bei Parazentese immer Abstriche für Mikrobiologie asservieren, sonst nur bei Komplikationen, schweren
Grunderkrankungen und bei Neugeborenen
Häufige Erreger
Kalkulierte Therapie
Pneumokokken,
Haemophilus influenzae,
Streptococcus
pyogenes,
Moraxella catarrhalis,
Staphylococcus aureus
1.3
Epiglottitis
Dosierung
Therapiedauer
1. Wahl
Amoxicillin*
3 x 30 mg/kg KG p.o.
Alternativen
Cefuroxim*
(Cefuroxim-Axetil)
2 x 15 mg/kg KG p.o. nach einer
Mahlzeit
Clarithromycin*
2 x 7,5 mg/kg KG p.o.
5-7 d
acuta1
Stationäre Einweisung obligat. Inspektion nur in Intubationsbereitschaft.
Mikrobiologische Diagnostik: Blutkultur, Abstrich von Epiglottis nur nach Intubation
Häufige Erreger
Haemophilus
influenzae,
Streptococcus
pyogenes,
Pneumokokken,
Staphylococcus aureus
Kalkulierte Therapie
1. Wahl
Cefotaxim*
Alternative
Ampicillin/Sulbactam*
Dosierung
3 x 60 mg/kg KG
Therapiedauer
i.v.3
4-7 d
3 x 150 mg/kg KG i.v.
AWMF S2-Leitlinie „Antibiotikatherapie der Infektionen an Kopf und Hals“ Nr. 017-066 beachten (http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/017-066.html)
Antibiotische Therapie bei akuter Otitis media indiziert: In den ersten 6 Lebensmonaten; bei beidseitiger Manifestation in den ersten 2 Lebensjahren; mit
Otorrhoe und bei Vorliegen von Risikofaktoren
3 Neu- und Frühgeborene: 3 x 15 mg/kg KG i.v.
1
2
Abschnitt IV - INfektionen im Kindesalter
106
1.2
1.4
Harnwegsinfektionen
Mikrobiologische Diagnostik: Kultur aus Mittelstrahl- bzw. clean catch-Urin, suprapubische Blasenpunktion nur nach oberärztlicher RS,
zusätzlich Blutkultur bei V.a. komplizierte Pyelonephritis bzw. V.a. Urosepsis.
Parenterale Therapie notwendig bei Säuglingen <6 Monaten, Urosepsis, stark reduziertem AZ, Verweigerung der Medikamenteneinnahme,
komplizierter Pyelonephritis.
Häufige Erreger
Kalkulierte Therapie
Asymptomatische
Bakteriurie
Zystitis
1.5
Pyelonephritis
Therapiedauer
Ceftibuten*
1 x 9 mg/kg KG p.o.
Cefotaxim*
3 x 60 mg/kg KG i.v.
oder
Ampicillin*
plus
3 x 100 mg/kg KG i.v.
Gentamicin*1
1 x 6 mg/kg KG
Prophylaxe bis 3. LM
Cefuroxim*
(Cefuroxim-Axetil)
2 x 10 mg/kg KG p.o. nach einer
Mahlzeit
Prophylaxe ab 3. LM
Nitrofurantoin*
1 x 1,2 mg/kg KG p.o. abends
3-5 d
7-10 d,
bei Neugeborenen
10-14 d
6 Monate
Osteomyelitis2
Mikrobiologische Diagnostik: Erregernachweis aus Aspirat, Blutkultur oder bioptisch gewonnenem Material erforderlich
Häufige Erreger
Staph. aureus,
Streptokokken,
Pneumokokken,
H. influenzae,
bei Neugeborenen
auch E. coli
Kalkulierte Therapie
1. Wahl
Alternative (bei
negativem
mikrobiologischem
Befund)
Dosierung
Therapiedauer
Antibiotikagabe nur spezifisch nach Erregernachweis
Cefotaxim*
3 x 50 mg/kg KG i.v.
Clindamycin
3 x 10 mg/kg KG i.v.
plus
≤21 d
107
Für maximal 5 Tage, Talspiegel-Bestimmung vor der 3. Tagesdosis (Ziel: <2 mg/l)
2 Bei der kalkulierten Therapie sollten die unterschiedlichen Verteilungsmuster der Osteomyelitis in den verschiedenen Lebensaltern Beachtung finden.
Nach Bissverletzungen an Pasteurella multocida, nach Verletzungen im HNO-Bereich an Anaerobier und Mischinfektionen denken.
1
Abschnitt IV - INfektionen im Kindesalter
E. coli,
Enterokokken,
Proteus spp.,
Klebsiella spp.,
Staphylokokken
Dosierung
Keine antibiotische Therapie
Pneumonie – Neugeborene und Säuglinge <3 Monate
Häufige Erreger
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Streptokokken Gr. B,
Staph. aureus,
selten Chlamydien,
selten Mykoplasmen
Cefotaxim*1
3 x 50 mg/kg KG i.v.3
Gentamicin*2
1 x 6 mg/kg KG i.v.
1.7
1. Wahl
RS-Viren,
Influenza-Viren,
Pneumokokken,
H. influenzae,
selten Mykoplasmen,
selten Staph.aureus
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Ampicillin/Sulbactam*1
3 x 50 mg/kg KG i.v.4
Alternative
Cefuroxim*1
3 x 60 mg/kg KG i.v.
RS-Viren,
Influenza-Viren,
Pneumokokken,
H. influenzae,
selten Mykoplasmen,
selten Staph.aureus
7-10 d
Kalkulierte Therapie
Dosierung
1. Wahl
Ampicillin/Sulbactam*1
3 x 50 mg/kg KG i.v.
Alternative
Cefuroxim*1
3 x 60 mg/kg KG i.v.
3
Therapiedauer
7-10 d
Ggf. zusätzliche Gabe von Clarithromycin 2 x 7,5 mg/kg KG p.o. (bei V.a. Mykoplasmen-Infektion)
Für maximal 5 Tage, Talspiegel-Bestimmung vor der 3. Tagesdosis (Ziel: <2 mg/l)
Neu- und Frühgeborene: 3 x 15 mg/kg KG i.v.
4 Neu- und Frühgeborene: 3 x 25 mg/kg KG i.v.
2
Therapiedauer
Ambulant erworbene Pneumonie – Alter >2 Jahre
Häufige Erreger
1
10-14 d
Ambulant erworbene Pneumonie – Alter <2 Jahre
Häufige Erreger
1.8
plus
Therapiedauer
Abschnitt IV - INfektionen im Kindesalter
108
1.6
1.9
Aspirationspneumonie
Häufige Erreger
Pneumokokken,
Staph. aureus,
Klebsiella spp.,
Enterobacteriaceae,
Anaerobier
1. Wahl
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
Ampicillin/Sulbactam*
3 x 150 mg/kg KG i.v.1
7-14 d
1.10 Nosokomiale Pneumonie
Therapie richtet sich nach dem zu erwartenden Erregerspektrum der Abteilung.
Wenn der klinische Zustand dies erlaubt, ist neben der Blutkultur zwingend auch eine Lumbalpunktion vor Therapiebeginn durchzuführen.
Lebensalter
Säuglinge ≤6
Wochen
Kinder >6 Wochen
109
1
2
Häufige Erreger
Streptokokken Gr. B,
E. coli,
Listerien,
Staphylokokken,
Klebsiella spp.,
selten Pseudomonas
aeruginosa
Meningokokken,
Pneumokokken
Neu- und Frühgeborene: 3 x 25 mg/kg KG i.v.
Vorgehen gemäß interner SOP der Kinderklinik
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Ampicillin*
3 x 100 mg/kg KG i.v.
plus
Cefotaxim*
Therapiedauer
14 d
3 x 70 mg/kg KG i.v
Abschnitt IV - INfektionen im Kindesalter
1.11 Bakterielle Meningitis2
Blutkultur vor Behandlungsbeginn obligat. Lumbalpunktion insbesondere bei Neugeborenen und Säuglingen immer großzügig erwägen.
Fokussuche!
Lebensalter
Häufige Erreger
Neugeborene
(early onset)
Streptokokken Gr. B,
E. coli,
Listerien
Neugeborene
(late onset),
Säuglinge <3 Monate
E. coli,
Streptokokken Gr. B
Kinder >6 Wochen
1
2
3
Staphylokokken,
Klebsiella spp.,
Enterokokken,
Hämophilus spp.,
Pseudomonas spp.,
Salmonellen
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Ampicillin*2
3 x 100 mg/kg KG i.v.
plus
Cefotaxim*3
Therapiedauer
7-10 d
3 x 70 mg/kg KG i.v.
Vorgehen gemäß interner SOP der Kinderklinik
Ampicillin-Gabe nur bei begründetem Verdacht auf Listerien-Infektion indiziert, sonst alleinige Gabe von Cefotaxim ausreichend!
CAVE: Enterokokken-Lücke beachten
Abschnitt IV - INfektionen im Kindesalter
110
1.12 Sepsis1
2
Spezielle Infektionen im Kindesalter
2.1
Herpes simplex Virus (HSV) - Infektion
Diagnostik:





Direktnachweis: Antigennachweis und Virusisolierung (Material in Virustransportmedium „Virocult“, alternativ trockener Abstrich in
NaCl 0,9%) aus Abstrich und/oder Bläscheninhalt.
PCR: Liquor bei V.a. HSV-Enzephalitis (hohe Sensitivität in den ersten 3 Tagen) und Abstrich bei V.a. Herpes genitalis vor Geburt
Genotypische (PCR) und phänotypische (Virusisolat) Resistenztestung
Serologie: HSV-1/2 IgG-, IgM-, IgA-Antikörper
Bei V.a. neonatalen Herpes: Viruskultur aus Mund, Nasopharynx, Konjunktiven, Rektum, Urin, Stuhl, Blut, Bläscheninhalt und Liquor
(zusätzlich PCR)
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
Aciclovir*
3 x 20 mg/kg KG i.v. über 1 h
21 d
Aciclovir*
3 x 10 mg/kg KG i.v. über 1 h
und anschließend
5 x 400 mg p.o. (>2 Jahre)1
5 x 200 mg p.o. (<2 Jahre)
7d
und anschließend
7d
Lokale Herpesvirusinfektion
bei immunsupprimierten Kindern2
Aciclovir*
3 x 10-15 mg/kg KG i.v. über 1 h
und anschließend
5 x 400 mg p.o. (>2 Jahre)1
5 x 200 mg p.o. (<2 Jahre)
Nach Klinik
Herpes-Enzephalitis
Aciclovir*
3 x 15-20 mg/kg KG i.v. über 1 h
21 d
111
Maximale Tagesdosis: 2500 mg
Bei immunsupprimierten Kindern erfolgt grundsätzlich eine stationäre intravenöse Behandlung und eine Rücksprache mit dem zuständigen
Hintergrundarzt! Alternative zu Aciclovir bei entsprechender Resistenz: Foscarnet
1
2
Abschnitt IV - INfektionen im Kindesalter
Situation
Neugeborene
(Herpes neonatorum)
Lokale Herpesvirusinfektion
(Ekzema herpeticatum,
schwerer Herpes labialis,
schwere Gingivostomatitis)
bei immunkompetenten Patienten
Varicella zoster Virus (VZV)-Infektionen1
Diagnostik:



Viruskultivierung, PCR: Material in Virustransportmedium „Virocult“, alternativ: trockener Abstrich in NaCl 0,9%
PCR: Liquor bei V.a. Enzephalitis, BAL bei V.a. Pneumonie, Bläscheninhalt bei Immunsupprimierten
Antikörper: VZV IgG-, IgM-, IgA-Antikörper
Situation
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Therapiedauer
V.a. konnatale Varizellen
(Mutter innerhalb 5 Tagen vor bis 2 Tagen
nach Geburt an Varizellen erkrankt)
VZV-Hyperimmunglobulin2
1 x 1 ml/kg KG i.v.
oder
1 x 0,5 ml/kg KG i.m.
7-10 d
Bei Krankheitszeichen zusätzlich
Aciclovir*
3 x 15-20 mg/kg KG i.v. über 1 h
Immunkompetente Kinder
mit schwerem Zoster
inkl. Zoster ophthalmicus
Aciclovir*
3 x 15 mg/kg KG i.v. über 1 h
7d
Immunkompetente Kinder
mit VZV-Enzephalitis
Aciclovir*
3 x 15-20 mg/kg KG i.v. über 1 h
14-21 d
Immunsupprimierte Kinder mit Zoster
Aciclovir*
3 x 15 mg/kg KG i.v. über 1 h
7-14 d
Immunsupprimierte Kinder mit systemischer
VZV-Infektion/Enzephalitis
Aciclovir*
3 x 15-20 mg/kg KG i.v. über 1 h
nach Klinik
1 Grundsätzlich muss eine strenge Isolation des Patienten erfolgen. Bei immunsupprimierten Kindern erfolgt grundsätzlich eine stationäre intravenöse
Behandlung in Rücksprache mit dem zuständigen Hintergrundoberarzt. Lokaltherapie adstringierend (Zinkoxid-Emulsion) bzw. antiseptisch (PolihexanidLsg. oder Octenidin-Lsg.%), eventuell Antihistaminika bei starkem Juckreiz. Alternative zu Aciclovir bei entsprechender Resistenz: Foscarnet.
2 Handelsname: Varitect®
Abschnitt IV - INfektionen im Kindesalter
112
2.2
2.3
Borreliose1
Situation
Erythema migrans, Lymphozytom,
Lymphadenopathie (Frühstadium)
(a) <8 Jahre
(b) ≥8 Jahre
Kalkulierte Therapie
(a) Amoxicillin*
(b) Doxycyclin2
Dosierung
Therapiedauer
3 x 15 mg/kg KG p.o.
Tag 1: 1 x 4 mg/kg KG p.o.
14-21 d
ab Tag 2: 1 x 2 mg/kg KG p.o
Neuroborreliose, Lyme-Arthritis, LymeKarditis („Organ“-Stadium)
Ceftriaxon
1 x 50-100 mg/kg KG i.v.
14-21 d
Spätmanifestation
(chronische ZNS-Infektion, Lyme-Arthritis)
Ceftriaxon
1 x 50-100 mg/kg KG i.v.
21 d
Abschnitt IV - INfektionen im Kindesalter
113
1 Diagnostik: siehe Stellungnahme der Deutschen Akademie für Kinder- und Jugendmedizin e.V. “Klinisch gesteuerte rationale Borreliose-Diagnostik“
(www.dgpi.de)
2 Einnahme zur Mahlzeit
Infektionen bei immunsupprimierten Kindern
Fieber in der Neutropenie (einmalige Körpertemperatur >38,5°C bzw. zweimalig Temperatur >38°C innerhalb von 12 h (kurzfristige
Nachmessungen!) ist eine dringliche Indikation zu einer prompten (innerhalb 1-2 h nach Auftreten des Fiebers) kalkulierten empirischen
Therapie.
In der Diagnostik obligat sind Blutkulturen (aus allen Hickman-/Broviak-Schenkeln bzw. aus dem Portsystem oder zentralvenösen Katheter, eine
zeitgleiche Abnahme aus dem peripheren Blut ist nicht obligat!), Differential-Blutbild, CRP und eine Urinkultur. Weiterführende Diagnostik,
einschl. Röntgen Thorax, Sono-Abdomen, Echokardiographie sowie mikrobiologische Untersuchungen erfolgen in Abhängigkeit von der Klinik.
Grundsätzlich gilt, dass durch die diagnostischen Verfahren der Beginn der kalkulierten empirischen antimikrobiellen Therapie nicht verzögert
werden darf; Zielstellung: Beginn der antimikrobiellen Therapie ca. 30–45 Minuten nach Eintreffen des Kindes auf der Station. Die Aufnahme der
Kinder erfolgt stets in Rücksprache mit dem zuständigen pädiatrisch-onkologischen Hintergrundoberarzt!
Risikogruppe
Standardrisikopatienten
(Patienten, die keine Kriterien der Komorbidität der
Hochrisikogruppe erfüllen)
Standardrisikopatienten mit speziellem Risiko,
Hochdosis-Ara-C Therapie,
Fieber im Zusammenhang mit Kathetermanipulationen,
ausgeprägte Mucositis
oder
bei anhaltendem Fieber nach 24-48 h
Kalkulierte Therapie
Dosierung
Piperacillin/Tazobactam*
3 x 90-115 mg/kg KG i.v.
(max. Tagesdosis 3 x 4,5 g)
Piperacillin/Tazobactam*
3 x 90-115 mg/kg KG i.v.
(max. Tagesdosis 3 x 4,5 g)
plus
Vancomycin*1
Meropenem*
Bei anhaltendem Fieber nach 48-72 h
Klinisch stabil, negative Blutkultur,
aber weiterhin Fieber nach 72-96 h:
CT-Thorax empfohlen; Aspergillus- und Candida-Ag im Serum
1
plus
3 x 10 mg/kg KG i.v. über 2 h
3 x 20 mg/kg KG i.v.
(max. 40 mg/kg KG als ED)
Vancomycin*1
3 x 10 mg/kg KG i.v. über 2 h
zusätzlich
Tag 1: 1 x 1 mg/kg KG i.v. über 1 h
Tag 2: 1 x 2 mg/kg KG i.v. über 1 h
Ab Tag 3: 1 x 3 mg/kg KG i.v. über 1 h
liposomales Amphotericin B*
Drug-Monitoring: Bestimmung des Talspiegels (Ziel: 15-20 mg/l) erforderlich (erste Abnahme vor der 4. Gabe), Infusion über 2 h
Abschnitt IV - INfektionen im Kindesalter
114
3
Meropenem*
Hochrisikopatienten mit Hinweis auf Sepsis bzw. SIRS:
- Hypotension
- Tachypnoe, Hypoxie (O2-Sätt. <94% bei Raumluft)
- verlängerte Kapillarfüllzeit
- graues Hautkolorit
- Gerinnungsstörung
2
Vancomycin*1
evtl. plus
Gentamicin2
Drug-Monitoring: Bestimmung des Talspiegels (Ziel: 15-20 mg/l) erforderlich (erste Abnahme vor der 4. Gabe)
Für maximal 5 Tage, Talspiegel-Bestimmung vor der 3. Tagesdosis (Ziel: <2 mg/l)
3 x 20 mg/kg KG i.v.
(max. 40 mg/kg KG als ED)
3 x 10 mg/kg KG i.v. über 1 h
1 x 6 mg/kg KG i.v.
Abschnitt IV - INfektionen im Kindesalter
115
1
plus
1
Dosierungen bei Niereninsuffizienz1 (Angaben für Erwachsene)
Arzneistoff
HWZ [h]
normal
HWZ [h]
Anurie
Standarddosis
GFR 30-50 ml/min
GFR 10-30 ml/min
GFR <10 ml/min
Nach Hämodialyse
Aciclovir i.v.
2,5
25
3 x 5-10 mg/kg KG
2 x 5-10 mg/kg KG
1 x 5-10 mg/kg KG
1 x 2,5-5 mg/kg KG
1 x 2,5-5 mg/kg KG
Aciclovir p.o.
2,5
25
H. simpl.: 5 x 200 mg
H. zoster: 5 x 800 mg
H. simpl.: 5 x 200 mg
H. zoster: 5 x 800 mg
H. simpl.: 3 x 200 mg
H. zoster: 3 x 800 mg
H. simpl: 2 x 200 mg
H. zoster: 2 x 800 mg
H. simpl: 2 x 200 mg
H. zoster: 2 x 800 mg
In klinischen Studien bei Nierenfunktionsstörung mit Initialdosen von 1-5 mg/kg
KG/Tag erfolgreich verabreicht, ohne Anpassung von Dosis / Dosierintervall
AmBisome i.v.
24 / 92
24 / 160
Initial 1 mg/kg KG
3-5 mg/kg KG
Amoxicillin p.o.
1,2
12
3x1g
3 x 1g
2x1g
2 x 0,5 g
Ampicillin i.v.
1
13
3x2g
3x2g
2x2g
2x1g
2x1g
Ampicillin/Sulbactam i.v.
1
13
3x3g
3x3g
3x2g
3x1g
Ampicillin/Sulbactam p.o.
(Sultamicillin)
2 x 1,5 g
+ 1 g n. HD
1
13
2 x 750 mg
2 x 750 mg
2 x 750 mg
Anidulafungin i.v.
26
26
Initial 200 mg
1 x 100 mg
Keine Dosisanpassung erforderlich
Atazanavir p.o.
12
(18)
1 x 300 mg
Keine Dosisanpassung erforderlich (keine Empfehlung bei HD-Patienten)
Atovaquon p.o.
63
63
2 x 750 mg
Keine Dosisanpassung erforderlich
Azithromycin i.v./p.o.
39
40
Initial 1 x 0,5-1 g
1 x 250-500 mg
Keine Dosisanpassung erforderlich
Brivudin p.o.
14
1 x 125 mg
Keine Dosisanpassung erforderlich
Caspofungin i.v.
10
10
Initial 70 mg
<80 kg: 1 x 50 mg
>80 kg: 1 x 70 mg
Keine Dosisanpassung erforderlich
Cefotaxim i.v.
1,2
7-10
3x2g
Ceftazidim i.v.
1Sämtliche
2,1
25
3x2g
3x2g
3x1g
2 x 375 mg
GFR 5-14 ml/min
3x2g
3x1g
1 x 1-2 g
1 x 0,5-1 g
(GFR 16-30 ml/min)
(GFR 6-15 ml/min)
2 x 0,5 g
Keine Empfehlung
2 x 0,5-1 g
+ 1 g n. HD
1 x 0,5-1 g
Antiinfektiva, die eine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz erfordern, sind in diesem Buch mit einem Sternchen gekennzeichnet und finden
sich in dieser Tabelle wieder. Alle Dosierungsangaben gemäß aktuellen Fachinformationen bzw. folgenden Quellen: http://www.uniklinikulm.de/fileadmin/Kliniken/Innere_Medizin/InnereI/Prof. Keller/Dosierungstabelle_Antibiotika.pdf sowie Ashley C, Currie A (2009): The renal drug handbook.
3. Aufl. Oxford, San Francisco: Radcliffe Medical Press.
Abschnitt V - Arzneimittel
116
Abschnitt V - Arzneimittel
HWZ [h]
normal
HWZ [h]
Anurie
Standarddosis
GFR 30-50 ml/min
GFR 10-30 ml/min
GFR <10 ml/min
Nach Hämodialyse
Cefuroxim i.v.
1,1
18
3 x 1,5 g
3 x 1,5 g
2 x 0,75 g
1 x 0,75 g
1 x 0,75 g
+ 0,75 g n. HD
Cefuroxim-Axetil p.o.
1,1
18
2 x 500 mg
Cephazolin i.v.
2,2
34
3 x 1-2 g
Arzneistoff
Initial 20 mg/kg KG
3 x 10 mg/kg KG
Initial 5 mg/kg KG
pro Woche (f. 2 Wo.)
5 mg/kg KG/2 Wo.
Keine Dosisanpassung erforderlich
3 x 1-2 g
3 x 5-7 mg/kg KG
2 x 1,5 g
GFR 10-34 ml/min
2 x 5-7 mg/kg KG
1x1g
1x1g
+ 0,5 g n. HD
1 x 5-7 mg/kg KG
1 x 5-7 mg/kg KG
Chinin i.v.
13
15
Cidofovir i.v.
3,4
45
Ciprofloxacin i.v.
4,4
10
2 x 400 mg
2 x 400 mg
1 x 400 mg
1 x 400 mg
1 x 400 mg
Ciprofloxacin p.o.
4,4
10
2 x 500-750 mg
2 x 500 mg
1 x 500 mg
1 x 500 mg
1 x 500 mg
Clarithromycin i.v.
6,8
17
2 x 500 mg
2 x 500 mg
2 x 250 mg
2 x 250 mg
2 x 250 mg
Clarithromycin p.o.
6,8
17
2 x 500 mg
2 x 500 mg
2 x 250 mg
2 x 250 mg
2 x 250 mg
Ab GFR <55 ml/min kontraindiziert
3
3
3 x 600 mg
Keine Dosisanpassung erforderlich
Clindamycin p.o.
3
3
3 x 600 mg
Keine Dosisanpassung erforderlich
Colistimethat i.v.
1,5
-
3 x 2-3 Mio I.E.
3 x 2 Mio I.E.
2 x 1 Mio I.E.
1 x 1 Mio I.E.
1 x 1 Mio I.E.
31/28
2 x 960 mg
3 x 2880 mg (PCP)
2 x 960 mg
3 x 2880 mg (PCP)
2 x 480 mg
2 x 1920 mg (PCP)
Kontraindiziert
1 x 1920 mg (PCP)
8-12 mg/kg KG v. HD
4-6 mg/kg KG n. HD
1 x 1920 mg (PCP)
Cotrimoxazol i.v. / p.o.
11/10
Darunavir p.o.
15
2 x 600 mg
Keine Dosisanpassung erforderlich
Daptomycin i.v.
8
33
1 x 4-8 mg/kg KG
GFR <30 ml/min: Standarddosis alle 48 h
Doxycylin i.v. / p.o.
15
23
Initial: 1 x 200 mg
<70 kg: 1 x 100 mg
>70 kg: 1 x 200 mg
Keine Dosisanpassung erforderlich
46,8
-
1 x 600 mg
-
-
1 x 20 mg/kg KG
Efavirenz p.o.
Ethambutol p.o.
117
Fidaxomicin p.o.
9
-
2 x 200 mg
Flucloxacillin i.v.
0,8
3
3-4 x 2 g
Keine Dosisanpassung erforderlich
1 x 20 mg/kg KG
3 x/Woche
20 mg/kg KG
2 x/Woche
20 mg/kg KG
2 x/Woche
20 mg/kg KG
Keine Dosisanpassung erforderlich
3-4 x 2 g
4 x 1,5 g
GFR 8-18 ml/min
3 x 1,5 g
GFR 2-8 ml/min
3 x 1,5 g
GFR 2-8 ml/min
Abschnitt V - Arzneimittel
Clindamycin i.v.
HWZ [h]
normal
HWZ [h]
Anurie
Standarddosis
Keine Dosisanpassung erforderlich
Keine Dosisanpassung erforderlich
GFR 30-50 ml/min
GFR 10-30 ml/min
GFR <10 ml/min
Nach Hämodialyse
1 x 400 mg n. HD;
dialysefreier Tag:
Dosierung nach GFR
1 x 400 mg n. HD;
dialysefreier Tag:
Dosierung nach GFR
Fluconazol i.v.
25
110
Initial 400 mg
1 x 200 (400) mg
Fluconazol p.o.
25
110
1 x 200-400 mg
Foscarnet i.v.
4,5
100
2 x 90 mg/kg KG
3 x 28 mg/kg KG
3 x 15 mg/kg KG
3 x 6 mg/kg KG
3 x 6 mg/kg KG
Fosfomycin i.v.
1,5
20
3x5g
4x3g
3x3g
2x3g
1x2g
1 x 1,25 mg/kg KG
1 x 1,25 mg/kg KG
3 x Woche
1 x 1,25 mg/kg KG
3 x Woche
1 x 0,625 mg/kg KG
3 x Woche
1 x 0,625 mg/kg KG
3 x Woche
2 x 2,5 mg/kg KG
Ganciclovir i.v.
Erste 14 d - Initialtherapie
4,2
Ganciclovir i.v.
Erhaltungstherapie
4,2
Gentamicin i.v.
30
2 x 5 mg/kg KG
GFR 50-69 ml/min
1 x 2,5 mg/kg KG
GFR 25-49 ml/min
1 x 2,5 mg/kg KG
30
1 x 5 mg/kg KG
GFR 50-69 ml/min
1 x1,25 mg/kg KG
GFR 25-49 ml/min
GFR 10-24 ml/min
1 x 0,625 mg/kg
KG
GFR 10-24 ml/min
Nach Initialdosis individualisiert nach Talspiegel (Ziel: <2 mg/l);
bei Talspiegel >2 mg/ml Verlängerung des Dosierintervalls
1–1,7 mg/kg KG,
individuell nach
Talspiegel
2
48
1 x 6 mg/kg KG
0,9
2,9
(13,3)
4 x 500 mg
1 / 3,3
5 / 12
1 x 300 mg
Lamivudin/Abacavir p.o.
6,2
21
1 x 600/300 mg
Linezolid i.v. / p.o.
4,9
6,9
2 x 600 mg
1
20
3x1g
Metronidazol i.v. / p.o.
10
11 (34)
3 x 0,5 g
Keine Dosisanpassung erforderlich
Moxifloxacin i.v./p.o.
12
15
1 x 400 mg
Keine Dosisanpassung erforderlich
Nitrofurantoin p.o.
1
1,2
2 x 100 mg
GFR 20-50 ml/min: 2 x 100 mg, Anwendung mit Vorsicht; GFR <20 ml/min:
kontraindiziert
Paromomycin p.o.
2,6
-
3x1g
3x1g
Penicillin G i.v.
0,5
10
3 x 10 Mio I.E.
3 x 10 Mio I.E.
Imipenem/Cilastatin i.v.
Isoniazid p.o.
Meropenem i.v.
4 x 500 mg
GFR 41-70 ml/min
3 x 500 mg
GFR 21-40 ml/min
2 x 500 mg
GFR 6-20 ml/min
2 x 500 mg
Keine Dosisanpassung erforderlich
1 x 600/150 mg
Initial 600/150mg
1 x 600/100 mg
Initial 600/150 mg
1 x 600/25-50 mg
Initial 600/150 mg
1 x 600/25-50 mg
Keine Dosisanpassung erforderlich
2 x 1g
GFR 26-50ml/min
2 x 0,5-1 g
GFR 10-25ml/min
1 x 0,5-1 g
1 x 0,5 g oder
1 g n. HD
3 x 1 g (Anwendung mit Vorsicht)
2 x 10 Mio I.E.
2 x 5 Mio I.E.
2 x 5 Mio I.E.
Abschnitt V - Arzneimittel
118
Arzneistoff
Arzneistoff
Pentamidin i.v.
Piperacillin/Tazobactam
HWZ [h]
normal
HWZ [h]
Anurie
Standarddosis
GFR 30-50 ml/min
GFR 10-30 ml/min
78
96
1 x 4 mg/kg KG
1 x 4 mg/kg KG
1 x 4 mg/kg KG
1,1/1
4/8
3 x 4,5 g
3 x 4,5 g
GFR 20-40ml/min
Posaconazol i.v. / p.o.
24
29
2 x 400 mg (Therapie)
3 x 200 mg
Proguanil p.o. (in Komb.
mit Atovaquon p.o.)
14
23
1 x 0,4 g (/1 g)
1 x 0,4 g (/1 g)
Pyrazinamid p.o.
9,1
19
1 x 1,5-2,5 g
1 x 1,5-2,5 g
Raltegravir p.o.
2 x 4,5 g
GFR <20ml/min
GFR <10 ml/min
Keine Dosisanpassung erforderlich
(Prophylaxe)
Kontraindiziert
1 x 1,5-2,5 g
2 x/ Woche
50 mg/kg KG
9
-
2 x 400 mg
Keine Dosisanpassung erforderlich
Rifampicin i.v. / p.o.
4,5
4,5
1 x 300-600 mg
Keine Dosisanpassung erforderlich
Ritonavir p.o.
3,7
6,3
1 x 100 mg
Tenofovir / Emtricitabin
p.o.
14
28
1 x 245/200 mg
Tigecyclin i.v.
22
-
Initial 100 mg
2 x 50 mg
2
48
1 x 3 mg/kg KG
Valaciclovir p.o.
2,5
25
H. simplex: 2 x 0,5-1 g
Valganciclovir p.o.
21 d Initialtherapie
Valganciclovir p.o.
3
68
2 x 900 mg
2 x/ Woche
50 mg/kg KG 6 h vor
HD
Keine Dosisanpassung erforderlich
1 x 245/200 mg
alle 48 h
1 x 245/200 mg
alle 72-96 h
1 x 245/200 mg/Woche
Keine Dosisanpassung erforderlich
Nach Initialdosis individualisiert nach Talspiegel (Ziel: <2 mg/l); bei Talspiegel >2 mg/l
Verlängerung des Dosierintervalls
2 x 0,5-1 g
2 x 450 mg
GFR 40-59 ml/min
1 x 0,5 - 1 g
1 x 500 mg
1 x 500 mg
Keine Empfehlung
200 mg
3 x/Woche
450 mg
1-2 x/Woche
100 mg
3 x/Woche
1 x 450 mg
GFR 25-39 ml/min
450 mg alle 48 h
GFR 10-24 ml/min
450 mg alle 48 h
119
Erhaltungstherapie und
Prophylaxe
3
68
Vancomycin i.v.
6
150
Voriconazol i.v./p.o.
8
12
1 x 900 mg
Initial: 25-30 mg/kg
KG
2 x 20 mg/kg KG
Initial 2 x 6 mg/kg KG
i.v.
2 x 4 mg/kg KG i.v.
1 x 450 mg
GFR 40-59 ml/min
GFR 25-39 ml/min
450 mg
2 x/Woche
GFR 10-24 ml/min
Nach Initialdosis (mind. 15 mg/kg KG) individualisiert nach Talspiegel (Ziel: 1520 mg/l); bei Talspiegel >20mg/l Dosisreduktion oder Verlängerung des
Dosierintervalls, bei Hämodialyse: Dosierintervall 72 h + 500 mg n. HD
Orale Applikation ist der intravenösen Applikation vorzuziehen,
z.B. initial 2 x 400 mg p.o. dann 2 x 200 mg p.o.
Abschnitt V - Arzneimittel
Tobramycin i.v.
Nach Hämodialyse
1 x 4 mg/kg KG (f. 7-10 d), dann alle 48 h
oder 4 mg/kg KG alle 36 h
2 x 4,5 g
2 x 4,5 g
+ 1 x 4,5 g n. HD
Dosierungen bei übergewichtigen Patienten (Angaben für Erwachsene)
Für die Dosierung von Antibiotika bei Übergewichtigen sind nur sehr wenige Endpunktstudien und eine überschaubare, wenn auch in den letzten Jahren
wachsende Anzahl an pharmakokinetischen Untersuchungen verfügbar. Die Dosierungen sind auf Grund wirkstoffspezifischer Verteilung in den zum
Normalgewichtigen quantitativ anderen Kompartimenten und teilweise unterschiedlicher Clearance vielfach nicht als lineare Fortschreibung der
Normaldosis zu verstehen. DIE Formel zur Berechnung angemessener Antibiotikadosierungen bei Übergewichtigen gibt es leider nicht.
Bei Erwachsenen mit einem Körpergewicht >100 kg sollte generell eine speziell angepasste Dosierung erwogen werden. Zu beachten ist, dass die Gruppe
der Patienten mit morbider Adipositas (BMI >40) sehr heterogen ist und auch Extremgewichte >200 kg umfaßt. Soweit möglich sollte bei diesen Patienten
ein therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) durchgeführt werden.
Die aufgeführten Dosierungen müssen ggf. aufgrund von Nieren- oder Leberinsuffizienz reduziert werden. Es wird empfohlen, die glomeruläre
Filtrationsrate (GFR) bei stark Übergewichtigen mit einer nicht auf die Körperoberfläche normierenden Berechnungsformel wie der nach Cockroft-Gault
zu abzuschätzen (mit ABW statt TBW bei BMI 30-40 und LBW bei BMI >40).1,2
Verwandte Abkürzungen und empfohlene Berechnungsformeln
BMI: Body Mass Index
BMI-Rechner: http://www.uptodate.com/contents/calculator-body-mass-index-bmi-quetelets-index
ABW: Adjusted Body Weight
ABW = IBW + [DWCF * (TBW - IBW)]
DWCF: Dosing Weight Correction Factor
TBW: Total Body Weight
Frauen
IBW-Rechner: http://www.uptodate.com/contents/calculator-ideal-body-weight-method-of-devineand-dosing-weight-for-adults
Männer
IBW-Rechner: http://www.uptodate.com/contents/calculator-ideal-body-weight-method-of-devineand-dosing-weight-for-adults
Frauen
LBW-Rechner: http://www.uptodate.com/contents/calculator-lean-body-weight-adult-femal
Männer
LBW-Rechner: http://www.uptodate.com/contents/calculator-lean-body-weight-adult-male
IBW: Ideal Body Weight
LBW: Lean Body Weight
Stoffspezifischer Korrekturfaktor
Gegenwärtiges Gesamtkörpergewicht
1 Berechnung der Kreatin-Clearance nach Cockroft-Gault: http://www.uptodate.com/contents/calculator-creatinine-clearance-estimate-by-cockcroft-gaultequation-si-units
2 Referenz: Park EJ et al. Ann Pharmacother 2012; 46: 317-28
Abschnitt V - Arzneimittel
120
2
Arzneistoff
Tagesdosis
Betalaktame
Hinweis
Betalaktame generell im oberen Bereich der zugelassenen Dosierung anwenden
Amoxicillin
3 x 1 g p.o.
Normaldosierung, höhere Dosen werden kaum resorbiert
Ampicillin
bis 3 x 5 g i.v.
Zugelassene Höchstdosis
Ampicillin/Sulbactam
4 x 3 g i.v.
2 x 750 mg p.o.
Zugelassene Höchstdosis
Normaldosierung, höhere Dosen werden kaum resorbiert
Piperacillin/Tazobactam
4 x 4,5 g i.v.
Kontinuierliche Infusion von 3 - 4 x 4,5 g möglich
Cefuroxim
Cefuroxim-Axetil
4 x 1,5 g i.v.
2 x 500 mg p.o.
4 x 2 g i.v.
bis 3 x 4 g i.v.
Zugelassene Höchstdosis
Normaldosierung, höhere Dosen werden kaum absorbiert
Ceftazidim
bis 3 x 3 g i.v.
Zugelassene Höchstdosis, ggf. als kontinuierliche Infusion
Imipenem/Cilastatin
4 x 1 g i.v.
Zugelassene Höchstdosis, keine klinischen Daten bei Übergewichtigen
Meropenem
3 x 2 g i.v.
Kontinuierliche Infusion von 3 x 500 – 1000 mg möglich
3 x 400 mg i.v.
2 x 750 mg p.o.
initial 2 x 750 mg,
nachfolgend 2 x 500 mg i.v.
Angegeben sind die zugelassenen Höchstdosen, parenterale Dosen bis 2 x 800 mg
sind beschrieben
Cefotaxim
Zugelassene Höchstdosis
Fluorchinolone
Ciprofloxacin
Mehrfache Gabe von 2 x 750 mg fraglich
2 x 500 mg p.o.
Moxifloxacin
1 x 400 mg i.v./p.o.
Für Patienten bis 166 kg belegt
Aminoglykoside
Amikacin
1 x 15-20 mg/kg KG i.v.
Gentamicin, Tobramycin
1 x 5-7 mg/kg KG i.v.
Dosierung bezogen auf das ABW mit einem Korrekturfaktor von 0,3-0,4, TDM
erforderlich
Dosierung bezogen auf das ABW mit einem Korrekturfaktor von 0,3-0,4, TDM
erforderlich
Makrolide
121
Clarithromycin
2 x 500 mg i.v./p.o.
Bis 3 x 500 mg beschrieben, Datenlage? Alternative erwägen
Abschnitt V - Arzneimittel
Levofloxacin
Tagesdosis
Hinweis
Startdosis
25-30 mg/kg KG i.v.
Folgedosen
15-20 mg/kg KG i.v.
Dosis basierend auf dem TBW, bei Einzeldosen >1 g Infusionszeit auf 1,5-2 h
verlängern, TDM erforderlich
Glykopeptide
Vancomycin
Sonstige antibakterielle Wirkstoffe
Clindamycin
4 x 600 mg bis 3 x 1200 mg i.v./p.o.
4 x 1200 mg ist die zugelassene Tageshöchstdosis
Daptomycin
1 x 6-8 mg/kg KG i.v.
Normaldosis, TBW-bezogene Dosierung; darunter erhöhte AUC, engmaschige
Überwachung von Nierenfunktion und CK-Wert empfohlen, CAVE: BMI >40
Linezolid
2 x 600 mg i.v./p.o.
Wirksamkeit der Normaldosis bei Adipösen belegt, bei TBW >160 kg evtl. 3 x 600 mg
Tigecyclin
2 x 100 mg i.v.
Empfehlung der Antiinfektivakommission (AIK) des UKL
3 x 10 mg/kg KG i.v.
Dosierung nach TBW, tägliche Kontrolle der Nierenfunktion, ggf. Umstellung auf
IBW-basiertes Schema
3 mg/kg KG i.v.
Dosierung bezogen auf das AIBW mit einem Korrekturfaktor (DWCF) von 0,25
Virustatika
Aciclovir
Antimykotika
Amphotericin B,
liposomal
Posaconazol
Prophylaxe
3 x 200 mg p.o.
Abschnitt V - Arzneimittel
122
Arzneistoff
3
Rekonstitution, Infusionszeiten und Inkompatibilitäten von Antiinfektiva
Wirkstoff
Handelsname
Stärke
DF
Rekonstitution/ Verdünnung vor Applikation
Injektions-/ InfusionsGeschwindigkeit
Quelle/Stand
Aciclovir
Acic
250 mg
Inf
Stammlösung:
+ 10 ml Aqua/ NaCl 0,9%
Gebrauchslösung:
Stammlösung + 50-250 ml NaCl 0,9%
60 min
FI 05/2012
500 mg
Inf
Stammlösung:
+ 20 ml Aqua/ NaCl 0,9%
Gebrauchslösung:
Stammlösung + 100-500 ml NaCl 0,9%
Amikacin-Fresenius
500 mg / 100 Inf
ml
-
30-60 min
FI 10/2012
FA 03/2014
Amphotericin B (liposomal)
AmBisome
50 mg
Stammlösung:
30-60 min
(bis zu 120 min)
FI 07/2012
Injektion:
0,5 g: 1,5 min
1 g: 3 min
2 g: 6 min
Infusion: 10-20 min
FI 04/2012
FA 03/2014
Injektion: mind. 3 min
FI 10/2013
Inf
+ 12 ml Aqua (4 mg/ml)
Gebrauchslösung (Filter verwenden):
Stammlösung + G5
(mindestens 1:1, maximal 1:19) geben
Ampicillin
Ampicillin/Sulbactam
Ampicillin-Ratiopharm
Unacid
0,5 g
Inj/Inf
Injektion/Infusion:
+ 5 ml Aqua
2g
Inj/Inf
Injektion/Infusion:
+ 20 ml Aqua
750 mg
Inj/Inf
Injektion:
+ 1,6 ml Aqua (= Stammlösung)
Infusion:
Stammlösung + 50-100 ml NaCl 0,9% / G5
1,5 g
Inj/Inf
Injektion:
+ 3,2 ml Aqua (= Stammlösung)
Infusion:
Stammlösung + 50-100 ml NaCl 0,9% / G5 oder
direkt + 50 ml NaCl 0,9% / G5
3g
Inf
Infusion:
+ 100 ml NaCl 0,9% / G5
Infusion: 15-30 min
123
Abschnitt V - Arzneimittel
Amikacin
Handelsname
Stärke
DF
Rekonstitution/ Verdünnung vor Applikation
Injektions-/ InfusionsGeschwindigkeit
Quelle/Stand
Anidulafungin
Ecalta
100 mg
Inf
Stammlösung:
+ 30 ml Aqua
Gebrauchslösung:
Stammlösung + 100 ml NaCl 0,9% / G5
90 min (100 mg)
180 min (200 mg)
FI 08/2012
Azithromycin
Azithromycin Dr. Eberth
500 mg
Inf
Stammlösung:
+ 4,8 ml Aqua (= 100 mg/ml)
Gebrauchslösung:
Stammlösung + 500 ml NaCl 0,9% / G5
60 min
FI 02/2014
Aztreonam
Azactam
2g
Inj/Inf
Injektion:
+ 6 ml Aqua/NaCl 0,9% (= Stammlösung)
Infusion:
Gebrauchslösung:
Stammlösung + 100 ml NaCl 0,9% / G5
Injektion: 3-5 min
FI 02/2010
60 min
FI 04/2013
FI 03/2012
FA 03/2014
Caspofungin
Cefotaxim
Cancidas
Cefotaxim Fresenius
Infusion: 20-60 min
50 mg
Inf
Stammlösung:
+ 10,5 ml Aqua
Gebrauchslösung:
Stammlösung + 100-250 ml NaCl 0,9%
70 mg
Inf
Stammlösung:
+ 10,5 ml Aqua
Gebrauchslösung:
Stammlösung + 250 ml NaCl 0,9%
0,5 g
Inj/Inf
Injektion:
+ 2 ml Aqua
Infusion:
+ 40-50 ml Aqua / NaCl 0,9%
Injektion: 3-5 min
Kurzinfusion: 20 min
1g
Inj/Inf
Injektion:
+ 4 ml Aqua
Infusion:
+ 40-50 ml Aqua / NaCl 0,9%
Injektion: 3-5 min
2g
Inf
Kurzinfusion:
+ 40-50 ml Aqua / NaCl 0,9%
Dauerinfusion:
+ 100 ml NaCl 0,9% / G5
Im Falle der gleichzeitigen Anordnung darf direkt mit
Metronidazol 0,5 g/100 ml gelöst werden.
Kurzinfusion: 20 min
Kurzinfusion: 20 min
Dauerinfusion:
50-60 min
Abschnitt V - Arzneimittel
124
Wirkstoff
Wirkstoff
Handelsname
Stärke
DF
Rekonstitution/ Verdünnung vor Applikation
Injektions-/ InfusionsGeschwindigkeit
Quelle/Stand
Ceftazidim
Fortum
0,5 g
Inj
i.m.- Injektion:
+ 1,5 ml Aqua
i.v.- Injektion:
+ 5 ml Aqua
i.v.-Injektion: 3 min
FI 03/2013
FA 11/2013
1g/2g
Inj/Inf
i.m.- Injektion (nur für 1 g):
+ 3 ml Aqua
i.v.- Injektion:
+ 10 ml Aqua (=Stammlösung)
Infusion:
Gebrauchslösung:
Stammlösung + 50 ml Aqua / NaCl 0,9% / G5
1g
Inj/Inf
i.m.- Injektion:
+ 3,5 ml 1%ige Lidocain-Lsg.
i.v.- Injektion:
+ 10 ml Aqua
Infusion:
+ 40 ml Aqua / NaCl 0,9% / G5
Ceftriaxon
Cefuroxim
Cefuroxim-Fresenius
Cephazolin Fresenius
2g
Inf
Infusion:
+ 40 ml Aqua / NaCl 0,9% / G5
250 mg
Inj
i.m.- Injektion:
+ 1 ml Aqua
i.v.- Injektion:
+ 2 ml Aqua
750 mg
Inj/Inf
i.m. - Injektion:
+ 3 ml Aqua
i.v. - Injektion:
+ 6 ml Aqua
Infusion:
+ 6 ml Aqua
1500 mg
Inj/Inf
i.m. - Injektion:
+ 6 ml Aqua
i.v. - Injektion:
+ 15 ml Aqua (=Stammlösung)
Infusion:
Stammlösung + 50-100 ml NaCl 0,9% / G5
1g
Inj/Inf
Injektion:
+ 5 ml Aqua/ NaCl 0,9% / G5
Infusion:
+ 10 ml NaCl 0,9% / G5
125
2g
Inj/Inf
Infusion:
+ 100 ml NaCl 0,9% / G5
i.v.-Injektion: 2-4 min
FI 08/2009
Infusion: 30 min
Injektion: 3-5 min
Infusion: 30-60 min
Injektion: 2-5 min
Infusion:
30-120 min
FI 01/2013
FI 06/2013
FI 07/2008
FA 03/2014
Abschnitt V - Arzneimittel
Cephazolin
Ceftriaxon-Ratiopharm
Infusion: 15-30 min
bzw. kontinuierliche Infusion
über 24 h
Handelsname
Stärke
DF
Rekonstitution/ Verdünnung vor Applikation
Injektions-/ InfusionsGeschwindigkeit
Quelle/Stand
Cidofovir
Cidofovir Injection
(Import)
375 mg
Inf
+ 100 ml NaCl 0,9%
60 min
GI 11/2012
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin Kabi
200 mg
Inf
-
30 min
(Kinder 60 min)
FI 12/2008
400 mg
Inf
500 mg
Inf
Stammlösung:
+ 10 ml Aqua
Gebrauchslösung:
+ 250 ml NaCl 0,9% / G5
60 min
FI 06/2011
300 mg
Inf
+ 50 ml NaCl 0,9% / G5
Kurzinfusion: 10 min
FI 08/2009
600 mg
Inf
+ 50 ml NaCl 0,9% / G5
Kurzinfusion: 20 min
60 min
Clarithromycin
Clarithromycin Martindale
Pharma
Clindamycin
Clindamycin ratiopharm
Colistin
Colistimethat-Natrium
Infectopharm
1 Mio I.E.
Inf
Stammlösung:
+ 5 ml Aqua / NaCl 0,9%
Gebrauchslösung:
+ 50 ml Aqua / NaCl 0,9%
Info: auch ED von 9 Mio I.E. in 50 ml Aqua / NaCl 0,9%!
Infusion: 30 min
FI 06/2013
FA 03/2014
Cotrimoxazol
Cotrim-ratiopharm SF
480 mg
Inf
Gebrauchslösung:
1 Amp (5 ml) + 125 ml NaCl 0,9% / G5
20 min - max. 90 min
FI 12/2012
Daptomycin
Cubicin
350 mg
Inj/Inf
Injektion:
+ 7 ml NaCl 0,9% (= Stammlösung)
Infusion:
Stammlösung + 50 ml NaCl 0,9%
Injektion: 2 min
FI 02/2012
Doxycyclin
Doxycyclin-ratiopharm SF
500 mg
Inj/Inf
Injektion:
+ 10 ml NaCl 0,9% (= Stammlösung)
Infusion:
Stammlösung + 50 ml NaCl 0,9%
100 mg
Inj/Inf
Injektion:
unverdünnte Anwendung
Infusion:
+ 100-250 ml NaCl 0,9% / G5
Infusion: 30 min
Injektion: 3 min
Infusion: 60 min
FI 03/2012
FA 03/2014
Abschnitt V - Arzneimittel
126
Wirkstoff
Wirkstoff
Handelsname
Stärke
DF
Rekonstitution/ Verdünnung vor Applikation
Injektions-/ InfusionsGeschwindigkeit
Quelle/Stand
Erythromycin
Erythrocin i.v.
500 mg
Inf
Stammlösung:
+ 20 ml Aqua
Gebrauchslösung:
+ 100 ml NaCl 0,9%
60 min
FI 01/2011
Ethambutol
EMB Fatol
1g
Inf
+ 500 ml NaCl 0,9% / G5
120 min
FI 01/2010
Flucloxacillin
Staphylex
500 mg
Inj
i.m. - Injektion:
+ 1,5 ml Aqua
i.v. - Injektion:
+ 10 ml Aqua
i.v.-Injektion: 3-4 min
FI 10/2011
FA 03/2014
2g
Inj/Inf
i.m. - Injektion:
+ 4 ml Aqua
i.v. - Injektion / Infusion:
+ 40 ml Aqua
i.v.- Injektion / Infusion:
10 min
100 mg
Inf
-
5 min
Fluconazol
Fluconazol 2mg/ml
ratiopharm
200 mg
FI 03/2013
10 min
400 mg
20 min
Ancotil
2,5 g
Inf
-
20-40 min
FI 04/2009
Foscarnet-NatriumHexahydrat
Foscavir
6g
Inf
über ZVK: unverdünnte Anwendung
über peripheren Zugang:
+ NaCl 0,9% / G5 (mindestens 1:1)
60 mg/kg KG: 60 min
90 mg/kg KG:120 min
FI 06/2013
Fosfomycin
Infectofos
30 min
FI 06/2009
2g
Inf
+ 40-60 ml Aqua / G5
5g
Inf
+ 100 ml Aqua / G5
Ganciclovir
Cymeven i.v.
500 mg
Inf
Stammlösung:
+ 10 ml Aqua (50 mg/ml)
Gebrauchslösung:
Stammlösung + 100 ml NaCl 0,9% / G5 (max. 10 mg/ml)
60 min
FI 12/2007
Gentamicin
Refobacin
10 mg
Inj
Injektion:
unverdünnte Anwendung
Injektion: 2-3 min
FI 07/2010
Gentamicin-ratiopharm SF
40 mg
127
80 mg
Inj/Inf
Inj/Inf
Infusion:
+ 50-200 ml NaCl 0,9 %
Infusion: 30-60 min
Injektion: 3-5 min
Infusion: 20-60 min
FI 01/2014+
FA 03/2014
Abschnitt V - Arzneimittel
Flucytosin
Handelsname
DF
Rekonstitution/ Verdünnung vor Applikation
Injektions-/ InfusionsGeschwindigkeit
Quelle/Stand
Imipenem + Cilastatin
Imipenem/Cilastatin Actavis 500/500 mg
Stärke
Inf
+ 100 ml NaCl 0,9% / Aqua
≤ 500 mg: 20-30 min
> 500 mg: 40-60 min
FI 11/2011
GI 12/2012
Isoniazid
Isozid N
0,5 g
Inf
Stammlösung:
+ 10 ml Aqua
Gebrauchslösung:
Stammlösung + 100-250 ml NaCl 0,9%
60 min
FI 12/2008
Levofloxacin
Tavanic
250 mg
500 mg
Inf
-
250 mg: 30 min
500 mg: 60 min
FI 05/2013
Linezolid
Zyvoxid
600 mg
Inf
-
30-120 min
FI 10/2013
Meropenem
Meronem
500 mg
Inj/Inf
Injektion:
+ 10ml Aqua
Infusion:
+ 100 ml NaCl 0,9% / G5
Injektion: 5 min
Infusion: 15-30 min
FI 02/2014
1g
Inj/Inf
Injektion:
+ 20ml Aqua
Infusion:
+ 100 ml NaCl 0,9% / G5
FI 08/2011
Metronidazol
Metronidazol-Fresenius
500 mg
Inf
-
20 min
Moxifloxacin
Avalox
400 mg
Inf
-
60 min
FI 05/2012
Penicillin G
Infectocillin
1 Mega
Inj/Inf
+ 10 ml Aqua / G5
FI 04/2010
5 Mega
Inj/Inf
+ 50 ml Aqua / G5
max. 0,5 Mega IE/min
(= 5 ml/min, =300 mg/min)
10 Mega
Inj/Inf
+ 100 ml Aqua / G5
Pentamidin diisetionat
Pentacarinat 300
300 mg
Inj/Inf
i.m.-Injektion :
+ 5 ml Aqua
Infusion:
+ 5 ml Aqua
+ 50-200 ml NaCl 0,9% / G5
60 min
FI 10/2013
Piperacillin/
Tazobactam
Piperacillin/Tazobactam
Stragen
4/0,5 g
Inf
Stammlösung:
+ 20 ml Aqua / NaCl 0,9%
Gebrauchslösung:
Stammlösung + 30-50 ml Aqua bzw.
Stammlösung + 50-150 ml NaCl 0,9% / G5
30 min
FI 09/2013
Abschnitt V - Arzneimittel
128
Wirkstoff
Wirkstoff
Handelsname
Stärke
DF
Rekonstitution/ Verdünnung vor Applikation
Injektions-/ InfusionsGeschwindigkeit
Quelle/Stand
Rifampicin
Eremfat i.v.
300 mg
Inf
Stammlösung:
+ 5 ml Aqua
Gebrauchslösung:
+ 250ml NaCl 0,9% / G5
60-180 min
FI 12/2012
600 mg
Inf
Stammlösung:
+ 10 ml Aqua
Gebrauchslösung:
+ 500 ml NaCl 0,9% / G5
Tigecyclin
Tygacil
50 mg
Inf
Stammlösung:
+ 5,3 ml NaCl 0,9% / G5
Gebrauchslösung:
5 ml Stammlösung + 100 ml NaCl 0,9% / G5
30-60 min
FI 11/2013
Tobramycin
Gernebcin
80 mg
160 mg
Inj/Inf
i.m.-Injektion:
unverdünnte Anwendung
i.v.-Injektion (nur die 80 mg-Stärke!):
unverdünnte Anwendung
Infusion:
+ 50-100 ml NaCl 0,9% / G5
i.v.-Injektion: 2-3min
FI 11/2010
FI 10/2010
0,5 g
Inf
Stammlösung:
+ 10 ml Aqua
Gebrauchslösung:
Stammlösung + 100-200 ml NaCl 0,9% / G5
0,5 g: mind. 60 min
1 g: mind. 100 min
(max. 10 mg/min)
FI 07/2009
Vancomycin
Vancomycin-ratiopharm
1g
Infusion: 30-60min
Voriconazol
Vfend
200 mg
Inf
Stammlösung (10 mg/ml):
+ 19 ml NaCl 0,9% / Aqua
Gebrauchslösung:
Stammlösung + 20-200 ml NaCl 0,9% / G5
60-180 min
FI 10/2013
Zidovudin
Retrovir i.v.
200 mg
Inf
+ 30-80 ml G5 (Endkonzentration: 2-4 mg/ml)
60 min
FI 10/2013
Legende:
Aqua = Wasser für Injektionszwecke; DF = Darreichungsform; FA = Firmenauskunft; FI = Fachinformation; G5 = Glucose 5%; GI = Gebrauchsinformation; h = Stunde; i.m. = intramuskulär; Inf = Infusionslösung;
Inj = Injektionslösung; i.v. = intravenös; KG = Körpergewicht; min = Minute; NaCl 0,9% = isotonische Kochsalzlösung
Der Schrägstrich „/“ bedeutet „oder“. Somit bedeutet z.B. NaCl 0,9% / G5, dass als Lösungsmittel isotonische Kochsalzlösung oder Glucose 5% verwendet werden kann.
129
Abschnitt V - Arzneimittel
Stammlösung:
+ 20 ml Aqua
Gebrauchslösung:
Stammlösung + 200-400 ml NaCl 0,9% / G5
Grundsätzlich sollten Antiinfektiva nicht mit anderen Arzneimitteln, Infusionslösungen, Blutprodukten oder parenteraler Ernährung gemischt werden, außer es wird durch die Fachinformation explizit gewährt.
Die Lösungen sind einzeln zu verabreichen. Dabei ist darauf zu achten, dass die verwendeten Katheter vor und nach der Applikation mit kompatiblen Lösungsmitteln gespült werden.
Alle Angaben entstammen der pharmatrix-Antiinfektiva-Datenbank oder der jeweiligen Fachinformation. Die angegebenen Injektions- bzw. Infusionszeiten beziehen sich direkt auf die angegebenen
Stärken! Werden Teilmengen verwendet, müssen Verdünnungsmedien und Applikationszeiten entsprechend angepasst werden!
Abkürzungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
AZ
BAL
CMV
CRP
d
DK
dl
ESBL
FEV
FVC
g
GFR
HD
HSV
I.E.
ITS
i.m.
IMC
i.v.
IgA
IgG
IgM
IGRA
kg
KG
KM
KS
l
lip.
LM
MAI
MBL
max.
mg
Min.
mind.
ML
MRE
MRSA
p.o.
PCP
PCR
RS
RT
S
SL
VRE
VZV
WW
130
Allgemeinzustand
Bronchoalveoläre Lavage
Zytomegalievirus
C-reaktives Protein
Tag(e)
Dauerkatheter
Deziliter
Extended Spectrum Beta-Lactamase
Forciertes expiratorisches Volumen
Forcierte Vitalkapazität
Gramm (1 g = 1000 mg)
Gomeruläre Filtrationsrate
Hämodialyse
Herpes simplex Virus
Internationale Einheiten
Intensivstation
intramuskulär
Intermediate Care Station
intravenös
Immunglobulin A
Immunglobulin G
Immunglobulin M
Interferon-Gamma-Release-Assay
Kilogramm
Körpergewicht
Knochenmark
Kühlschrank (2-8°C)
Liter
liposomal
Lösungsmittel
Mycobacterium avium-intracellulare Komplex
Metallo-Betalaktamase
maximal
Milligramm (1 mg = 1000 μg)
Minute
mindestens
Messlöffel
Multiresistente Erreger
Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
peroral
Pneumocystis jiroveci Pneumonie
Polymerase-Ketten-Reaktion
Rücksprache
Raumtemperatur
Sonderbeschaffung (Arzneimittel)
Stammlösung
Vancomycin-resistente Enterokokken
Varicella zoster Virus
Wechselwirkungen
ALLGEMEiNEr HiNwEiS
Die Angaben (Dosierungen, Handelsnamen, Medikamente) im Antiinfektiva-Leitfaden
wurden sorgfältig recherchiert und entsprechen dem aktuellen wissensstand. irrtümer,
Schreibfehler etc. sind jedoch nicht auszuschließen. Die Berücksichtigung des Leitfadens
entbindet den Anwender nicht von der Verpflichtung, die therapieempfehlungen aktueller Leitlinien sowie Fachinformationen (indikationen, kontraindikationen, Dosisempfehlungen) zu beachten. Mit einem Sternchen gekennzeichnete Substanzangaben weisen
darauf hin, dass eine Dosisanpassung an die Nierenfunktion (siehe zugehörige
Tabellen ab S. 116) erforderlich ist.
Alle rechte vorbehalten. Die vollständige oder teilweise Vervielfältigung (durch Fotokopie oder ein anderes Verfahren) und/oder Verbreitung des inhalts des AntiinfektivaLeitfadens ist ohne schriftliche Genehmigung des rechteinhabers unzulässig.
Wichtige Telefonnummern, Fax-Anschlüsse
Abteilung
Telefon
Mikrobiologie
Probenannahme
Befundauskunft
Rufbereitschaft (außerhalb der Dienstzeiten)
15255
15258
0175-2240468
Virologie
Probenannahme
Befundauskunft
Rufbereitschaft (außerhalb der Dienstzeiten)
14322
14326
0175-2240471
Zentrallabor (ILM)
Leitstelle und Rufbereitschaft (außerhalb der Dienstzeiten)
Apotheke
Arzneimittelausgabe
Arzneimittelinformation/Sonderbeschaffung
Rufbereitschaft (außerhalb der Dienstzeiten)
Infektionsmedizinische Konsile
Prof. Dr. Arne C. Rodloff, Mikrobiologie
OÄ Dr. Suzana-Catalina Stingu, Mikrobiologie
OA Dr. Christoph Lübbert, Infektions- und Tropenmedizin
OA Dr. Lorenz Weidhase, Internistische Intensivmedizin
PD Dr. Sven Bercker, Operative Intensivmedizin
OA Dr. Sven Laudi, Operative Intensivmedizin
Prof. Dr. Volker Schuster, Kinderklinik
22222
18925
18974
0175-2240472
Fax
15209
14319
22229
18949
15200
20000
(außerhalb der
Dienstzeiten)
15209
Konsildienst für HIV-Patienten
OA Dr. Christoph Lübbert, FB Infektions- und Tropenmedizin
Prof. Dr. Stefan Schubert, FB Infektions- und Tropenmedizin
24970
24979
Krankenhaushygiene
15600
28118
iMPrESSuM
erarbeitet von einer Arbeitsgruppe der Antiinfektivakommission des ukL:
Dr. Christoph Lübbert, klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und rheumatologie;
Fachbereich infektions- und tropenmedizin (Leitung)
Anna-Judith Dahse, Apothekerin, Apotheke
Axel Dürrbeck, Fachapotheker, Apotheke
Dr. Donald ranft, Fachapotheker, Apotheke
PD Dr. Sven Bercker, klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und intensivtherapie;
interdisziplinäre operative intensivmedizin
PD Dr. Sirak Petros, interdisziplinäre internistische intensivmedizin &
Arzneimittelkommission (ZAMk)
Prof. Dr. Volker Schuster, klinik und Poliklinik für kinder- und Jugendmedizin
Prof. Dr. Arne C. rodloff, institut für Medizinische Mikrobiologie und
infektionsepidemiologie
die mitglieder der Arbeitsgruppe danken folgenden am ukL tätigen kolleginnen und
kollegen, die bei der erstellung dieses Leitfadens aktiv mitgewirkt haben:
PD Dr. Michael Bartels, klinik und Poliklinik für Viszeral-,transplantations-,
thorax- und Gefäßchirurgie
Prof. Dr. Gerhard Behre, Abteilung für Hämatologie und internistische onkologie
Dr. Dirk Forstmeyer, universitäres krebszentrum Leipzig (uCCL)
Dr. Mohamed Ghanem, klinik und Poliklinik für orthopädie, unfallchirurgie
und Plastische Chirurgie
Dr. Carsten Hobohm, klinik und Poliklinik für Neurologie; Neurologische intensivmedizin
Dr. Mathias Hofer, klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und ohrenheilkunde
PD Dr. Felix krause, Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie
Prof. Dr. uwe Gerd Liebert, institut für Virologie
Prof. Dr. tom Lindner, klinik und Poliklinik für Endokrinologie und Nephrologie;
Sektion Nephrologie
Dr. Stephan Meyer, klinik und Poliklinik für Mund-, kiefer- und Plastische
Gesichtschirurgie
Dr. Martin Nicolaus, klinik und Poliklinik für urologie
PD Dr. Jonas rosendahl, klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und rheumatologie
Dr. thilo Schwalenberg, klinik und Poliklinik für urologie
Dr. Sylvia Stark, universitätsfrauenklinik; Brustzentrum Leipzig
Dr. Anne tauscher, Abteilung für Geburtsmedizin
PD Dr. Florian then Bergh, klinik und Poliklinik für Neurologie
Prof. Dr. regina treudler, klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und
Allergologie
Dr. Antje weimann, klinik und Poliklinik für Viszeral-, transplantations-, thorax- und
Gefäßchirurgie
Gudrun wendland, krankenhaushygiene
PD Dr. Johannes wiegand, klinik und Poliklinik für Gastroenterologie
und rheumatologie
www.uniklinikum-leipzig.de