Einverständniserklärung für Erwachsene

Universitätsklinikum Jena · Institut für Medizinische Mikrobiologie · 07740 Jena
Medizinische
Universitätslaboratorien
Institut für Medizinische
Mikrobiologie
Direktorin:
Univ.-Prof. Dr. med. Bettina Löffler
Erlanger Allee 101
07747 Jena
Telefon 03641 9 393 500
Telefax 03641 9 393 502
E-Mail: [email protected]
Jena, 8. September 2015
Informationsblatt für Teilnehmer an der Studie
„Altersabhängige Unterschiede einer Staphylococcus aureus Kolonisation“
Sehr geehrte Frau………………., sehr geehrter Herr………………,
wir planen die Durchführung einer Untersuchung zur Kolonisierung von Staphylococcus aureus in
verschiedenen Altersgruppen.
Staphylococcus aureus ist einer der wichtigsten Erreger eitriger Infektionen des Menschen. Wir
wissen, dass etwa 1/3 der Bevölkerung mit diesem Bakterium besiedelt ist, wobei sich die Keime vor
allem auf der Schleimhaut des Nasenvorhofs aufhalten. Obwohl eine Besiedlung in der Regel harmlos
ist, kann sie der Ausgangspunkt für Infektionen verschiedenster Organe sein. Wir haben Hinweise
darauf, dass die Besiedlung im höheren Alter recht stabil ist, dass also immer nur derselbe Keim bei
einem besiedelten Menschen z.B. bei Abstrichen der Nasenschleimhaut, nachgewiesen wird. Ob das
bei Kindern auch so ist, ist erst unzureichend untersucht. Es gibt Hinweise aus der Literatur, dass es
bis in das Teenager- oder Erwachsenen-Alter dauert, bis eine stabile Besiedlung vorliegt. Genauere
Erkenntnisse über die Besiedlung verschiedener Altersgruppen sind jedoch dringend erforderlich, um
Richtlinien für Dekolonisationsmaßnahmen zu erarbeiten. Eine Beseitigung von S. aureus aus dem
Nasenrachenraum könnte eventuell bei geplanten Krankenhausaufenthalten/Operationen von Vorteil
sein, um Infektionen zu vermeiden, doch gibt es dazu noch keine verbindlichen Richtlinien.
Es ist vorgesehen, von den Teilnehmern an der Studie einen Nasenrachenabstrich zu entnehmen und
die gesamte Nasenrachenflora zu bestimmen. Wenn S. aureus nachgewiesen wird, wird dieses
Bakterium für weitere Untersuchungen aufbewahrt, ohne dass rückgeschlossen werden kann, von
wem die Bakterien stammen. Alle Ergebnisse werden anonymisiert ausgewertet. Wenn Sie es
möchten, wird über diese Untersuchung ein Befund erstellt, den Sie mit einem Kommentar versehen,
erhalten können.
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als Teilkörperschaft der Friedrich-Schiller-Universität Jena
Verwaltungsratsvorsitzender: Staatssekretär Markus Hoppe
Kaufmännischer Vorstand und Sprecherin
des Klinikumsvorstandes: Dr. Brunhilde Seidel-Kwem
Medizinischer Vorstand: Dr. Jens Maschmann
Wissenschaftlicher Vorstand: Prof. Dr. Klaus Benndorf
Wir bitten Sie, die unten stehende Einverständniserklärung zu unterschreiben und danken Ihnen im
Voraus für Ihre Bereitschaft, an der Studie teilzunehmen. Selbstverständlich können Sie Ihre
Einwilligung jederzeit widerrufen.
Einwilligungserklärung
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Ich wurde durch________________________________________________
(Name,
Vorname,
Telefonnummer
des
aufklärenden
Arztes/Wissenschaftlers)
über das Anliegen und die Durchführung der oben angegebenen Studie aufgeklärt und
habe das Informationsbaltt gelesen.
Ich bin einverstanden, an dieser Studie teilzunehmen
Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind
___________________________
(Name, Vorname, Geburtsdatum)
an der Studie teilnimmt
Ich bin mit folgenden Einschränkungen einverstanden, an der
Studie teilzunehmen:
Für mich oder mein Kind kommt eine Teilnahme an der Studie nicht
infrage.
Datum, Unterschrift Studienteilnehmer
Datum, Unterschrift Arzt/Wissenschaftler