Name Antragssteller, Adresse

[Name Antragssteller, Adresse]
[Name Krankenkasse, Adresse]
Antrag auf Kostenübernahme
Name des Versicherten: [bitte ausfüllen]
Versichertennummer:
[bitte ausfüllen]
Sehr geehrte Damen und Herren,
seit dem [Datum] befinde ich mich aufgrund einer [schweren / mittelgradigen]
Episode einer Major Depression in ärztlicher Behandlung. Eine Kopie des
Diagnoseberichtes meines behandelnden Arztes übersende ich Ihnen in der
Anlage zu diesem Schreiben.
Aufgrund
[zu
unzureichender
befürchtender
Wirksamkeit]
/
bei
bereits
der
festgestellter]
[Nebenwirkungen
[vorangegangenen]
Behandlung
/
mit
anderen Antidepressiva sieht mein Arzt bei mir eine Therapie mit dem Wirkstoff
Vortioxetin (Brintellix) als medizinisch geboten an. Ich setze große Hoffnungen
in diese Behandlung und hoffe sehr auf eine deutliche Verbesserung der
depressiven Symptomatik. [ggf. individuelle Ausführungen zur Erstbehandlung,
z.B. kardiale Probleme]
Durch meinen [Arzt / Apotheker] bin ich jedoch auch darauf aufmerksam
gemacht worden, dass Brintellix zum 15.08.2016 in Deutschland außer Vertrieb
genommen wird. Zugleich habe ich aber erfahren, dass das Arzneimittel
weiterhin zugelassen ist und somit grundsätzlich auch verordnet werden kann.
Brintellix könnte also von meiner Apotheke aus dem europäischen Ausland
bezogen werden.
Wie Sie aus der beigelegten Kopie meines Rezeptes entnehmen können, wird mir
von ärztlicher Seite angeraten, eine Therapie mit Brintellix zu beginnen. Um
dies zu ermöglichen, beantrage ich daher
die
Kostenübernahme
vertragsärztliche
für
die
Verordnungen
Versorgung
von
Brintellix
für
bei
Bezug aus dem europäischen Ausland.
Ich möchten Sie bitten, über meinen Antrag möglichst zeitnah zu entscheiden,
damit die Therapie rasch beginnen kann. In diesem Zusammenhang weise ich
auf die 3-wöchige Frist und die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V
hin.
Für Rückfragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen
[Name]
Anlage
•
Kopie des Diagnoseberichtes
•
Kopie des letzten Rezeptes