Fragebogen zu Ihrem Energiekostencheck

Fragebogen zu Ihrem Energiekostencheck
Neben den Angaben aus diesem Fragebogen benötigen wir noch:
- eine vollständige Kopie der letzten Stromrechnung und
- eine vollständige Kopie der letzten Heizkostenabrechnung oder
- eine vollständige Kopie der letzten Gas- oder Fernwärmerechnung
Wird die Heizung mit Heizöl, Holz, Pellets oder Flüssiggas betrieben, bitte die Tabelle
auf Seite 2 ausfüllen.
Wenn Sie Fragen zum Ausfüllen haben, rufen Sie uns an unter:
01805 - 60 75 60 20 (14 Cent pro Minute aus dem deutschen Festnetz, aus den
Mobilfunknetzen maximal 42 Cent pro Minute.)
A. Allgemeine Kundenangaben
Name
Vorname
Straße
PLZ/Ort
Telefon*
* Die Telefonnummer benötigen wir für eventuelle Rückfragen zu Ihren Angaben
Personenzahl im Haushalt
Wohnsituation
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Bei Mehrfamilienhäusern Zahl der Wohneinheiten im Haus
Beheizte Wohn- und Nutzfläche
der Wohnung
m²
des Hauses
m²
B. Angaben zum Stromverbrauch und zur Heizung
Komplette Warmwasserbereitung
nicht mit Strom
mit Strom
Kochen
nicht mit Strom
mit Strom
Stromverbrauch für Heizungspumpe(n) im Jahresstromverbrauch
nicht enthalten
enthalten
In Einfamilienhäusern ist der Stromverbrauch der Heizungspumpe(n) in der
Regel im Gesamtverbrauch enthalten. In Wohnungen ist dies meist nur der Fall,
wenn eine Etagenheizung für diese Wohnung vorhanden ist.
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Art der Heizung
Zentralheizung
Etagenheizung
Hauptenergieträger für die Heizung
Bei Erdgas, Fernwärme oder
Strom als Hauptenergieträger bitte
die komplette Abrechnung in Kopie
durchschnittlicher Brennstoffverbrauch im Jahr
dem Fragebogen beifügen. Wir
Liter
kg
Liter
Raummeter entnehmen daraus dann die
entsprechenden Daten.
letzter gezahlter oder aktueller Preis
Heizöl
Pellets
Flüssiggas
Holz
€/Liter
€/kg
€/Liter
€/Raummeter
Zusatzheizung (Kaminofen etc.)
vorhanden
nicht vorhanden
Holz zusätzlich
Rm
zum Preis von
€ pro Rm
Sonstiges:
Ich habe Interesse an einem Stromversorgerwechsel
Ich interessiere mich besonders für zertifizierten Ökostrom
Ich habe Interesse an einem Gasversorgerwechsel
Ort, Datum
Unterschrift
Die erfassten Daten werden ausschließlich in der Verbraucherzentrale RLP e.V. für die
gewünschte Auswertung verwendet und nicht an Dritte weiter gegeben.
Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen
- mit den kompletten Abrechnungskopien und
- einem adressierten aber unfrankierten DIN-A4 Rückumschlag
per Post an folgende Adresse:
Verbraucherzentrale RLP e.V:
Energieberatung
Postfach 4107
55031 Mainz
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