Datenerhebungsbogen Gebäude
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Datenerhebungsbogen Gebäude-Energieausweis Hiermit bestelle ich den Wohngebäude-Energieausweis auf Basis des Energieverbrauchs für drei aufeinander folgende Jahre (Verbrauchsausweis), zu einem Preis von 50,00 Euro und einer Gültigkeit von 10 Jahren. Bitte Fragebogen ausfüllen, unterschreiben und an Aschaffenburger Versorgungs-GmbH schicken. Den von zertifizierten Energieberatern erstellten Gebäude-Energieausweis erhalten Sie per Post an die genannte Rechnungsadresse. Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder, die zur Ausweiserstellung notwendig sind. Die Daten werden gem. § 28 Abs. 5 BDSG nur für den Zweck genutzt, zu dessen Erfüllung sie übermitteln wurden. 1. Ihre Anschrift/Rechnungsadresse * Name _________________________________ Straße _________________________________ 4. Die Heizung * Zentralheizung Etagenheizung Energieträger Erdgas Strom Heizöl Tel.-Nr. _________________ Holz Kohle Flüssiggas Kundennummer * Sonstige PLZ ________ Ort ____________________ 5. Warmwasser * ________________________ 2. Standort des Gebäudes Über Zentralheizung (falls nicht wie Anschrift) dezentral Gas Strom Straße _________________________________ 6. Anlass der Ausstellung des Gebäude- PLZ Energieausweises ________ Ort ____________________ 3. Gebäude * Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Vermietung Modernisierung Verkauf freiwillig Anzahl der Wohneinheiten ______ Beheizte Wohnfläche ______ m² Dachdämmung Dauerhafter Leerstand ______ % Dämmung oberste Geschossdecke Baujahr Gebäude ______ Außenwanddämmung Gebäude unterkellert? ______ Kellerdeckendämmung Dach ausgebaut? ______ Erneuerung der Fenster ______ Jahr Baujahr Heizung ______ Erneuerung der Heizung ______ Jahr 7. Durchgeführte Modernisierungsmaßnahmen * Ich bestätige, dass die von mir in diesem Erfassungsbogen eingetragenen Daten vollständig und inhaltlich korrekt sind. __________________________ Ort _________________ Datum _____________________________________________ Unterschrift
