Der Gebäude-Energieausweis für Nichtwohngebäude Hiermit bestelle ich den Energieausweis für Nichtwohngebäude auf Basis des Energieverbrauchs (Verbrauchsausweis). Ab einem Preis von 50 Euro inkl. 19 % MwSt. mit einer Gültigkeit von 10 Jahren. 1 Ihre Anschrift /Rechnungsadresse Stromverbrauch aller gewerblich genutzten Flächen Name Zeitraum Menge 1.1.2011-31.12.2011 Ansprechpartner Straße Einheit 12345 kWh Ausfüllbeispiel Nr. PLZ 6 (die selben Zeiträume wie beim Energieverbrauch der Heizung verwenden ) Ort Telefon Fax 2 Im Stromverbrauch enthalten Der Standort des Gebäudes (falls nicht wie Anschrift) Heizung Kühlung Straße Warmwasser eingebaute Beleuchtung Nr. PLZ Ort Sonstige Anlass der Ausstellung des Gebäude-Energieausweises 3 Lüftung (Bitte geben Sie weitere Hauptverbraucher an.) Vermietung / Verkauf Modernisierung freiwillig Aushang (öffentliche Gebäude) Angaben zur energetischen Bewertung des Gebäudes 7 Art der Fensterverglasung 4 Das Gebäude/Gebäudekategorie Einfach Verbundfenster Hauptnutzungsform Isolierglas Wärmeschutzisolierglas ggf. Gebäudeteil ggf. U-Wert Baujahr (Hinweis: früher k-Wert) Sonderzonen (Zonen, die stark von der Hauptnutzung abweichen) Art der Heizung Heizkörper Nettogrundfläche (Summe aller Nutz-, Funktions- und Verkehrsflächen) Fußbodenheizung Sonstige m² Lüftungsart Baujahr Gebäude Baujahr Heizung Fenster Lüftungsanlage mit WRG Baujahr Anlagentechnik Schachtlüftung Lüftungsanlage ohne WRG Baujahr Klimaanlage Kühlanlage Baujahr Lüftungsanlage Baujahr Kühlgerät (Bitte fügen Sie auf einem Extrablatt den jährlichen Energieverbrauch der Kühlanlage bei oder eine Pauschaule nach dem Gesetzgeber: ) Die Heizung 5 Zentralheizung Außenwände Etagenheizung Material Energieträger Heizöl Erdgas Flüssiggas Kohle Holz Wandstärke ggf. U-Wert Jahr der Sanierung Wärmedämmung keine Energieverbrauch der Heizungsanlage ja Einheit 12345 kWh außen Stärke cm Dach nein Menge innen Material Warmwassererzeugung enthalten (Wenn ja, dann Felder "Anteil Warmwasser" ausfüllen.) 1.1.2011-31.12.2011 cm (Hinweis: früher k-Wert) Sonstige Zeitraum Gekühlte Fläche Jahr der Sanierung Leerstand Anteil Warmwasser 25 5 Wärmedämmung keine innen Material Ausfüllbeispiel außen Stärke cm Stärke cm Kellerdeckendämmung keine ja Ich bestätige, dass die von mir in diesem Erfassungsbogen eingetragenen Daten vollständig und inhaltlich korrekt sind. Ort Datum Unterschrift 8