Die Borderline- Persönlichkeitsstörung (BPS)
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AWP-Berlin, 2009 AWP–BERLIN Arbeitsgemeinschaft für Wissenschaftliche Psychotherapie Berlin Die BorderlinePersönlichkeitsstörung (BPS) Referent: Dr. Christian Stiglmayr Erkner, 25.03.2009 AWP-Berlin, 2009 Gliederung • • • • • • • Die Diagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung Prävalenz Komorbidität Die Biosoziale Theorie Therapieausblick Literaturempfehlungen Zusammenfassung AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Diagnostische Kriterien nach DSM-IV (1) (1) Verzweifeltes Bemühen, ein reales oder imaginäres Alleinsein zu verhindern. (2) Ein Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen, das sich durch einen Wechsel zwischen extremer Idealisierung und Abwertung auszeichnet. AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Diagnostische Kriterien nach DSM-IV (2) (3) Identitätsstörung: eine ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder des Gefühles für sich selbst. (4) Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (z.B. Geld ausgeben, Sex, Substanzmißbrauch, rücksichtsloses Fahren, Freßanfälle). (Anmerkung: suizidales oder selbstschädiges Verhalten wird in Kriterium 5 erfaßt.) AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Diagnostische Kriterien nach DSM-IV (3) (5) Wiederkehrende Suiziddrohungen, Suizidandeutungen oder -versuche oder selbstschädigendes Verhalten. (6) Affektive Instabilität, die durch eine ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung gekennzeichnet ist: z.B. starke episodische Niedergeschlagenheit, Reizbarkeit oder Angst. (Üblicherweise wenige Stunden und nur selten länger als einige Tage andauernd). AWP-Berlin, 2009 (6) Affektive Instabilität, die durch eine ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung gekennzeichnet ist (z.B. starke episodische Niedergeschlagenheit, Reizbarkeit oder Angst, üblicherweise wenige Stunden und nur selten länger als einige Tage andauernd). (7) Chronisches Gefühl der Leere. AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Diagnostische Kriterien nach DSM-IV (4) (7) Chronisches Gefühl der Leere. (8) Unangemessene, starke Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernder Ärger, wiederholte Prügeleien) (9) Vorübergehende, stressabhängige paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome. AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - diagnostische Instrumente Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV, Achse II (SKID-II) T. Fydrich, B. Renneberg, B. Schmitz, H.-U. Wittchen (1996) Screeningfragebogen und strukturiertes Interview für die Erfassung von zwölf Persönlichkeitsstörungen nach DSM-IV International Personality Disorder Examination (IPDE) W. Mombour, M. Zaudig, P. Berger, K. Guitierrez, W. Berner, K. Berger, M. v. Cranach, O. Giglhuber, M. v. Bose (1996) ICD-10-Modul, strukturiertes Interview für die Erfassung von acht Typologien von Persönlichkeitsstörungen Diagnostik-System für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10/ DSM-IV (DYSPNOS-KJ) Döpfner & Lehmkuhl, 2. korrigierte Auflage AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - dimensional-diagnostische Instrumente - • Borderline-Symptom-Liste (BSL; selbstrating) – Bohus, M., Limberger, M., Frank, U., Sender, I., Gratwohl, T., Stieglitz, R.(2001): Entwicklung der Borderline-Symptom-Liste (BSL) Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 51, 201211 AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Eckdaten • Prävalenz bei Erwachsenen: ca. 1.5% • Prävalenz bei Jugendlichen (3%, Zanarini et al., 1997; – 11%, Chabrol et al., 2001) • 50 % Frauen; 20% aller Gefängnisinsassen • in psychiatrisch / psychotherapeutischer Behandlung: ca. 50 - 80% • Häufigkeit in Kliniken: 20% • Häufigkeit in Praxen: 15% • Suizidrisiko: ca. 7% • Suizidversuche: ca. 60 % • direkte Kosten: ca. 3 Milliarden Euro jährlich (15% der Kosten für Psychische Störungen) AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Eckdaten Jugendliche • Unterschiedliche Angaben zur Prävalenz bei Jugendlichen (3%, Zanarini et al., 1997; – 11%, Chabrol et al., 2001) AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Kindheit - AWP-Berlin, 2009 Kontrollen N=76 Bohus et al., in press 12% 9% 8% Sexueller Missbrauch Misshandlung Gewalt zwischen Eltern 75% AWP-Berlin, 2009 BPS N=88 60% 39% 24% 13% 3% 17% 24% 6% 6% 6% 34,3% Sexueller Missbrauch Misshandlung Bohus et al., in press Gewalt zwischen Eltern AWP-Berlin, 2009 BPS N=88 24% 60% 39% 14% 13% 10% 3% 17% 24% 6% 6% 6% 34,3% Emotionaler Missbrauch Sexueller Missbrauch Misshandlung Gewalt zwischen Eltern Bohus et al., in press AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Komorbiditäten (1) • PTBS 70% (Zanarini et al., 1998) – Traumata im Erwachsenenalter: 24% berichten von einem physischem bzw. 18 % von einem sexuellen Missbrauch (Golier et al., 2003) • Dissoziative Störungen 65% (Zanarini et al., 1998) • Angststörungen 80% (Zanarini et al., 1998) • Affektive Störungen 80% (Zanarini et al., 1998) AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Komorbiditäten (2) • Alkohol- und Drogenmissbrauch 60% (Zanarini et al., 1998) • • • • • • Schlafstörungen 70% (Zanarini et al., 1998) Essstörungen 45% (Zanarini et al., 1998) Somatoforme Störungen 58% (Zanarini et al., 1998) Zwangsstörungen 30% (Zanarini et al., 1998) Schizophrenie 20% Andere PS 80% (Schwaiger & Sipos, 2004) AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Differenzialdiagnose BPS / Schizophrenie Bei BPS-Patienten: • Symptomatik stressabhängig • Symptomatik selten länger als drei Tage • Meist Pseudosymptomatik; selten bizarr • Kaum Ich-Störungen (Gedankenausbreiten, Gedankenklau, Gedankenlesen) • Kaum formale Denkstörungen • Kaum inhaltliche Denkstörungen AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Studie zu Langzeitverläufen (1) Zanarini et al., Am J Psychiatry, 2006; 163 DSM-IV Kriterien erfüllt BPD Remissionsraten 300 250 200 150 100 50 0 n= 0 2 Jahre 4 Jahre 6 Jahre 8 Jahre 10 Jahre 275 180 126 73 42 33 AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Pathogenese-Modell nach M. Linehan psychophysiologisches Defizit der Emotionsregulation + invalidierendes Umfeld ⇓ STÖRUNG DER AFFEKTREGULATION (= Emotionale Vulnerabilität bei mangelhafter Ausprägung von Coping-Strategien, mit intensiven Affekten umzugehen) ⇓ erlerntes dysfunktionales Verhalten zur Spannungsreduktion ⇓ intrapsychische und interaktionelle chronifizierte Störungen AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - psychophysiologisches Defizit der Emotionsregulation Störung auf neurobiologischer Ebene sensorische Modalitäten – – – – – visuell akustisch olfaktorisch gustatorisch kinästhetisch Thalamus sensorische Integration Hirnstamm z.B. Locus coeruleus Amygdala emotionalen Bedeutung emotionales Gedächtnis Hypothalamus (nach Kapfhammer 2001) Kortex kognitive Integration, autobiographisches Gedächtnis Hippocampus kognitive Landschaft, Kontextualisierung, Visualisierung, faktisches Gedächtnis endokrine Effekte AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Kennzeichen der Emotionalen Vulnerabilität 1. Hohe Sensitivität - prompte Reaktionen - niedrige Reizschwelle für emotionale Reaktionen 2. Hohe Reaktivität - extreme Reaktionen - starke Erregungszustände beeinflussen kogn. Prozesse 3. Langsame Rückkehr zum Ausgangsniveau - langanhaltende Reaktionen - hohe Sensitivität für den nachfolgenden emot. Stimulus AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Pathogenese-Modell nach M. Linehan psychophysiologisches Defizit der Emotionsregulation + invalidierendes Umfeld ⇓ STÖRUNG DER AFFEKTREGULATION (= Emotionale Vulnerabilität bei mangelhafter Ausprägung von Coping-Strategien, mit intensiven Affekten umzugehen) ⇓ erlerntes dysfunktionales Verhalten zur Spannungsreduktion ⇓ intrapsychische und interaktionelle chronifizierte Störungen AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Charakteristika des invalidierenden Umfeldes Reaktionen (vor allem emotionaler Art) und die Mitteilungen persönlicher Erfahrungen werden: • nicht als stimmige Selbstbeschreibungen akzeptiert • nicht als adäquate Reaktionen auf Ereignisse registriert • nicht wahrgenommen, trivialisiert oder zurückgewiesen • direkt kritisiert oder bestraft • als sozial unakzeptabel charakterisiert (z.B. faul, naiv,...) • pathologisiert, wenn normal AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung Invalidierendes Umfeld: Konsequenzen (1) Das Umfeld lehrt das Individuum nicht: • Gefühle richtig zu benennen und mitzuteilen • wie es seine Gefühle regulieren soll • Probleme, die zu den schmerzlichen Gefühlen führen, zu lösen • Vertrauen in die eigenen emotionalen und kognitiven Erfahrungen als adäquate Antworten auf Ereignisse zu entwickeln AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung Invalidierendes Umfeld: Konsequenzen (2) Stattdessen lernt das Individuum: • seine eigenen Erfahrungen permanent in Frage zu stellen und die soziale Umwelt nach Hinweisen abzusuchen, wie es denken, fühlen und handeln soll • eine entwertende Haltung gegenüber den eigenen Gefühlen • dass die Lösung von Problemen eigentlich ganz einfach ist - Emotionsdifferenzierung Emotionsdifferenzierung (Wolff, Stiglmayr et al., 2008) vollstg. 9 Emotionsdifferenzierung AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung 8 7 6 5 4 5,33 3 2 3,97*** 1 überhpt. nicht 0 Patientinnen (n = 30) Kontrollen (n = 28) AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Pathogenese-Modell nach M. Linehan psychophysiologisches Defizit der Emotionsregulation + invalidierendes Umfeld ⇓ STÖRUNG DER AFFEKTREGULATION (= Emotionale Vulnerabilität bei mangelhafter Ausprägung von Coping-Strategien, mit intensiven Affekten umzugehen) ⇓ erlerntes dysfunktionales Verhalten zur Spannungsreduktion ⇓ intrapsychische und interaktionelle chronifizierte Störungen AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - diagnostisches Leitsymptom - Einschießende, starke Spannung, die als äußerst aversiv erlebt wird und keiner klaren, handlungsweisenden Emotion zugeordnet werden kann. - diagnostisches Leitsymptom Spannungsverlauf Kontrollprobandin (Stiglmayr, 2003) max 9 8 7 Spannung 6 5 Nacht 4 Spannung Nacht Spannungsanstieg 3 Spannungsabfall 2 Missing 1 13:11 10:04 21:10 18:03 15:05 9:00 20:33 17:27 min 0 14:26 AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung Uhrzeit - diagnostisches Leitsymptom Spannungsverlauf Borderlinepatientin (Stiglmayr, 2003) max 9 Skills 8 einfach so alleine sein 7 6 5 Spannung 4 Spannungsabfall 3 Spannungsanstieg 2 alleine sein 1 15:13 12:03 9:01 21:58 18:57 12:50 9:54 0 19:27 min Selbstverletzung Selbstverletzung 16:01 Spannung AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung Uhrzeit - diagnostisches Leitsymptom Spannungsverlauf Borderlinepatientin (Stiglmayr, 2003) max 9 8 7 Spannung 6 5 Nacht 4 Missing Nacht 3 2 1 Uhrzeit 15:33 13:30 11:40 9:39 7:30 21:36 19:24 15:22 13:19 11:22 9:26 7:30 22:02 0 20:02 min 17:58 AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - diagnostisches Leitsymptom Spannungsstärke (Stiglmayr et al., 2004) Overall *** 9 Effektst.: 1,32 8 7 6 Spannung AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung 5 4 4,47 3 2,96 2 2,58 1 0,5 0 N=63 N=31 N=30 N=40 BPS Depr. Angst Kon Einzel: BPS > Depr ** BPS > Angst *** BPS > Kon *** Depr > Angst n.s. Depr > Kon *** Angst > Kon *** Effektst.: 0,78 – 2,95 Effektst. n.s.: 0,27 AWP-Berlin, 2009 Spannungszustände - bei Borderline-Patienten Spannungsverlauf von jeweils einer Patientin jeder Subgruppe (Stiglmayr et al., 2004) max 9 8 Spannung 7 6 BPS 5 Depr. 4 Angst 3 Kon 2 1 Messzeitpunkte 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 5 3 0 1 min - diagnostisches Leitsymptom Zusammenhang Spannung/Dissoziation Zusammenhang zwischen Dissoziation und Spannung bei Borderline-Patientinnen Zusammenhang zwischen Dissoziation und Spannung bei depressiven Patientinnen max 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 min Spannung Spannung max 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Dissoziation min 9 max min 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 min max 1 2 3 4 5 6 7 8 Dissoziation min Zusammenhang zwischen Dissoziation und Spannung bei Angst-Patientinnen 9 max Zusammenhang zwischen Dissoziation und Spannung bei Kontrollprobandinnen max 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Spannung Spannung AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung 0 min 1 2 3 4 5 6 Dissoziation 7 8 9 max min 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 min 1 2 3 4 5 6 Dissoziation 7 8 9 max (Stiglmayr et al., 2004) AWP-Berlin, 2009 Fertigkeiten zur Affektregulation - Spannungskurve Spannung Stresstoleranz 70% Umgang mit Gefühlen 30% Zeit AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Literatur allgemein • Bohus, M. (2002). Borderline-Persönlichkeitsstörung. In D. Schulte, K. Grawe, K. Hahlweg & D. Vaitl, Fortschritte der Psychotherapie (Band 13). Göttingen: Hogrefe. • Herpertz, S. C. & Saß, H. (2003). Persönlichkeitsstörungen. Stuttgart: Thieme. • Linehan, M. (1996a). Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung. München: CIPMedien. • Linehan, M (1996b). Trainingsmanual zur DialektischBehavioralen Therapie der BorderlinePersönlichkeitsstörung. München: CIP-Medien. • Rentrop,M., Reicherzer, M. & Bäuml, J. (2007). Psychoedukation Borderline-Störung. München: Urban & Fischer. AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Literatur Selbsthilfe • Knuf, A. (2002). Leben auf der Grenze – Erfahrungen mit Borderline. Bonn: Psychiatrie-Verlag. • Knuf, A., Tilly, C. (2005): Das Borderline-Selbsthilfebuch; RatSchlag Verlag • Kreisman, J. J. & Straus, H. (1992). Ich hasse dich – verlaß mich nicht. München: Kösel. • Kröger, C. & Unckel, C. (2006). Borderline-Störung. Göttingen: Hogrefe. • Mertz, J. M. (2000). Borderline – weder tot noch lebendig. Stuttgart: Ferdinand Enke. • Rahn, E. (2001). Borderline – Ein Ratgeber für Betroffene und Angehörige. Bonn: Psychiatrie-Verlag. • Sender, I. (2000). Ratgeber: Das Borderline-Syndrom. Wissenswertes für Betroffene und Angehörige. München: CIPMedien. • Grenzposten: www.grenzposten.de • Borderline-Netzwerk: www.borderline-netzwerk.info AWP-Berlin, 2009 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Zusammenfassung • BPS-Patienten fühlen anders • BPS-Patienten nehmen anders wahr • BPS-Patienten müssen zur Regulation andere Strategien einsetzen • BPS-Patienten müssen mehr lernen
