Haut - Muskel - Gelenke - Klinik für Strahlentherapie und
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Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Kommissarischer Direktor Prof. Dr. med. U. Teichgräber Haut - Muskel - Gelenke Jena | 28.04.2016 Dr. med. R. Kruschel Benigne Erkrankungen Besonderheiten − − − − − wesentlich geringere Dosen als zur Tumorstrahlentherapie beachte mögliche Tumorinduktion strenge Indikation unter Berücksichtigung des Lebensalters Dosierungen − − − − − 28.04.2016 bei Entzündungen und degenerativen Veränderungen Einzeldosis 0,2 - 1,0 Gy, Gesamtdosis 0,5 - 6,0 Gy bei übrigen Indikationen ED 1,0 - 3,0 Gy, Gesamtdosis 5 - 25 Gy Haut - Muskel - Gelenke 2 Benigne Erkrankungen Strahlentherapeutische Wirkmechanismen − verbesserte Gewebsperfusion, Endothelwirkung − neurovaskulär: Parasympathikussteigerung − Modulation Membranpermeabilität, Ionenaustausch − pH-Wertverschiebung von Azidose zur Alkalose − − − − 28.04.2016 Immunmodulation durch Apoptoseauslösung Freisetzung von Zytokinen und proteolyt. Enzymen Proliferationshemmung von Fibroblasten Induktion der Fibroblastendifferenzierung Haut - Muskel - Gelenke 3 Pathogenese akuter und chronischer Entzündung an Skelett und Weichteilen Prinzip des Entzündungsablaufes Grad der Ausprägung Entzündungsreiz wirkt Alteration Exsudation Proliferation Zeit Entzündungshemmende und schmerzlindernde Wirkung kleiner Strahlendosen durch zeitliche Verkürzung des Pathomechanismus der Entzündung 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 4 Benigne Erkrankungen 1.Degenerative Skelettveränderungen: − − − − − Arthrosen Periarthritis humeroscapularis Epicondylitis humeri et radii Insertionstendinopathien Fersensporn 2. Hypertrophische Prozesse: − − − − − 28.04.2016 Heterotope Ossifikation Narbenkeloide Dupuytren-Kontraktur Agressive Fibromatose Hämangiome, AVM Haut - Muskel - Gelenke 5 Benigne Erkrankungen 3. Endokrine Erkrankungen: − Endokrine Orbitopathie − Gynäkomastie 4. Verödungstherapie: − Speichelsekretion (Parotisfistel) 5. Entzündungsbestrahlung: − − − − − 28.04.2016 Furunkel, Karbunkel Schweißdrüsenabszesse Panaritium ossale Parotitis, Dolor post extract. Orbitaler Pseudotumor Haut - Muskel - Gelenke 6 Mit welchen Strahlen wird behandelt? − mit 150 Kilovolt Röntgenstrahlen − mit ultraharten Röntgenstrahlen (Photonen) − mit Elektronen 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 7 Degenerative Erkrankungen des Skelettsystems 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 8 Indikationen und Bestrahlungskonzepte bei degenerativen Erkrankungen 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 9 Behandlungsalgorihtmus − Konservative Maßnahmen (medikamentöse Therapie, Wärme-, Kälteapplikation, Ultraschall, Ruhigstellung des Gelenks) − Strahlentherapie − Operative Maßnahmen 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 10 Epicondylitis humeri Wirkung der Entzündungsbestrahlung mit Röntgenstrahlen 12 Studien schmerzfrei gebessert Gesamtansprechen n= 811 31,4 % 49,1 % 80,5 % Sammelstatistik aus Seegenschmiedt HH, in Radioonkologie Bd.2 Klinik.pp52-136, Zuckschwerdt 2009 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 11 Fersensporn/ Achillodynie -Techniken Radiotherapie mit - 150 Kilovolt (KV) Röntgenstrahlen und - 6 Megavolt (MV) Photonen 6 Megavolt klinisch gleichwertig 150 Kilovolt 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 12 Fersensporn/ Achillodynie -Anamnesedauer Wirkung der Entzündungsbestrahlung mit Röntgenstrahlen Je früher die Bestrahlung eingesetzt wird, umso höher ist die Wirkung! 17 Studien schmerzfrei gebessert Gesamtansprechen n = 3232 45 % 40,5 % 85,5 % Sammelstatistik aus Seegenschmiedt HH, in Radioonkologie Bd.2 Klinik.pp52-136, Zuckschwerdt 2009 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 13 Osteoarthrosis deformans, Gonarthrose, Rhizarhrose Wirkung der Entzündungsbestrahlung mit Röntgenstrahlen 16 Studien schmerzfrei gebessert Gesamtansprechen n= 14831 48,8 % 34,5 % 83,3 % Sammelstatistik aus Seegenschmiedt HH, in Radioonkologie Bd.2 Klinik.pp52-136, Zuckschwerdt 2009 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 14 Periarthritis humeroscapularis 17 Studien schmerzfrei gebessert Gesamtansprechen n =3003 45,7 % 42,9 % 88,1 % Sammelstatistik aus Seegenschmiedt HH, in Radioonkologie Bd.2 Klinik.pp52-136, Zuckschwerdt 2009 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 15 Osteoarthrosis deformans, Gonarthrose, Rhizarhrose Bestrahlungsfelder von ventral und dorsal für 15 MV Photonen = Ultraharte Röntgenstrahlen 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 16 Heterotope Ossifikationen (HO) Definition „Ektope Knochenneubildungen im Weichteilgewebe außerhalb des eigentlichen Skelettsystems“ [nach Einsiedel et al. 2005] Ätiologie - Prozess bisher nicht vollständig geklärt - Pluripotente mesenchymale Stammzellen differenzieren zu Osteoblasten Häufigkeit nach TEP (Sammelstatisik) - 2956/9156 (32,3%), davon 9,6% schwer - Risokofaktoren: vorausgegangene HO, männl. Geschlecht, Acetabulumfraktur 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 17 Einteilung heterotoper Ossifikationen der Hüfte − − Klassifikationsschema nach Brooker Bewertung im a.p. Röntgenbild Brooker I Brooker II Brooker III Brooker IV Vereinzelte Exophyten Exophyten Ankylose des Knocheninseln >1cm Abstand <1cm Abstand Hüftgelenkes 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 18 Methoden zur Prophylaxe der HO Nichtsteroidale Antirheumatika − − − Behandlungsdauer über sieben Tage Gastrointestinale Nebenwirkungen Kontraindikationen Strahlentherapie − fraktioniert (mehrere kleine Einzeldosen) oder − Einzeitbestrahlung: − entweder prä - oder postoperativ 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 19 Bestrahlungstechnik bei HO der Hüfte Bestrahlungsfelder von ventral und dorsal für 15 MV Photonen = Ultraharte Röntgenstrahlen rot = Bestrahlungsfeld präoperativ 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke postoperativ 20 Postoperative heterotope Ossifikationen - Hüfte Patienten mit Primärimplantation •22,1% Ossifikationen •1,5% hochgradige Verknöcherungen Patienten mit Wechseloperation •71,2% Ossifikationen •7,4% hochgradige Verknöcherungen 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 21 Postoperative heterotope Ossifikationen - Hüfte 107 /282 (38%) Patientenhüften zeigten postoperativ heterotope Ossifikationen – Eisenberg-Jenaer Daten 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Keine HO Brooker I Brooker II Brooker III Brooker IV Primärimplantation Wechsel-OP Roth A et al. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2005; 72: 38-41 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 22 Zeitintervall zwischen präoperativer Bestrahlung und Operation wichtig für Therapieeffekt 180 Patienten mit Primärimplantation und präoperativer Bestrahlung keine HO HO 100 85 80 Patienten Eisenberg-Jenaer Daten Roth A et al. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2005; 72: 38-41 60 40 43 20 20 13 0 ≤ 20 h 10 9 ≥ 26h Zeitintervall zwischen Bestrahlung und OP ≤ 20h 21h-25h 21h-25h ≥ 26 h Ossifikationsrate 23 % 20 % 47 % Signifikant häufiger Ossifikationen bei Bestrahlung ≥26 Stunden präoperativ 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 23 Klinisches Beispiel der Vermeidung einer neu gebildeten HO Heterotope Ossifikation nach Implantation einer Totalendoprothese 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke Fehlende Ossifikation 6 Monate nach 1 x 7 Gy u. Endoprothesenwechsel 24 Heterotope Ossifikationen bei Querschnittslähmung Management zur Frühdiagnose und Therapie Ergebnisse der fraktionierten oder EinzeitBestrahlung (5 x 2 Gy, 1 x 8 Gy) - Alle Gelenke: 50/71 (69%) bestrahlte Gelenke ohne weitere Progression - Hüften: 47/65 (72%) ohne Progression 18/65 (27%) Zunahme des Brooker-Grades um 1-2 - andere Gelenke: 2/5, davon 2mal Kniegelenk Progression Sautter-Biehl ML et al. Strahlenther Onkol 2001;177:200-5 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 25 Dupuytren´sche Kontraktur der Palmarsehnen - Hohlhand 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 26 Indikationen für die Strahlentherapie bei der Dupuyten´schen Kontraktur Stadium Klinisches Bild Ausmaß Extensionsdefizit 0 Noduli, Strang, Hauteinziehung keines Beginnende Kontraktur + geringes Extensionsdefizit 1-5° I Extensionsdefizit 6-45° II Extensionsdefizit 46-90° III Extensionsdefizit 91-135° IV Extensionsdefizit > 135° N/I 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 27 M. Dupuytren - Bestrahlungsfeld Individuelle eingeengtes Feld für Elektronenbestrahlung: 6 MeV mit 5 mm Bolus, therapeutische Reichweite: 11 mm 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 28 Frühe Formen des M. Dupuytren Randomisierte Studie: Ergebnissen der Strahlentherapie Alle n=412 follow-up > 5 Jahre 610 Hände Beobachtung n=122 Radiotherapie n=245 5 x 3 Gy 8 Wochen Pause 5 x 3 Gy, ∑: 30 Gy Seegenschmiedt HM et al. Strahlenther Onkol 2010;186:Abstr. W7-14 28.04.2016 Radiotherapie n=243 7 x 3 Gy ∑: 21 Gy Haut - Muskel - Gelenke klinisch Progress bei letztem f-u Handchirurgie notwendig 61% 31% 23% 12% 18% n.s. 7% 29 M. Ledderhose – Verlauf nach Strahlentherapie ist das Pendent des M. Dupuytren an der Fußsohle 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 30 Narbenkeloidbildung − überschießende Narbenbildung − durch Trauma, OP, Verbrennung − syn.: “wildes Fleisch“ oder Caro luxurians 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 31 Dosierung und Technik − Gesamtdosis 5 - 18 Gy Elektronen mit regelbarer Eindringtiefe z. B. 8 oder 12 mm − 2 - 6 Fraktionen − häufigste Dosierungen: 3 x 3 Gy oder 5 x 3 Gy − mittlere Therapiezeit 10 Tage − Beginn innerhalb von 24 h postoperativ 28.04.2016 [ 10 mm Haut - Muskel - Gelenke 32 Ergebnisse − 30 von 36 Patienten (83%) mit dem kosmetischen Ergebnis zufrieden oder sehr zufrieden − bei 28/33 Patienten komplette Rückbildung keloidassoziierter lokaler Symptome (Schmerzen, Jucken, Parästhesien) 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 33 Diskussion − Rezidivrate Literatur: 2-36 % Keloid − Optimale Dosis unklar − Elektronen wegen homogener Dosisverteilung und guter Schonung von Risikoorganen bevorzugt Keloid 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 34 Gustatorisches Schwitzen Frey - Syndrom 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 35 Gustatorisches Schwitzen Frey - Syndrom Ruhigstellung der exkretorischen Funktion des Restparotisgewebe durch Radiotherapie mit 30 Gy 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 36 Endokriner Exophthalmus Verbesserung der orbitalen Symptomatik: NOSPECS‐Klassifikation Lidretraktion Proptosis Weichteilschwellung Bindehautchemosis Augenmuskelmotilitässtörung Doppelbilder Erblindung 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 37 Endokriner Exophthalmus - Therapiealgorithmus Bei 50% der Patienten mit Autoimmunhyperthyreose Typ Basedow,seltener bei Hashimoto‐Thyreoiditis Bei unilateralem Symptom: Immer malignes Lymphom/Malignom ausschließen! 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 38 Endokriner Exophthalmus bei M. Basedow MRT transversal vor Bestrahlung: Verdickung /ödematöse Aufquellung des musculus rectus lateralis 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke MRT ( frontale Rekonstruktion) Verdickung des musculus rectus inferior 39 Technik der Orbitabestrahlung Radiotherapie der endokrinen Orbitopathie bei M. Basedow über opponierende Photonenfelder zur maximalen Schonung der Linsen Bestrahlung beider Orbitae mit 10 bis 14 Gy (tgl. 2,0 Gy) 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 40 Pseudotumor der Orbita Oft einseitig, foudroyante Klinik Lymphozytäre Infiltration unklarer Genese Ausschluss Schilddrüsenerkrankung erforderlich Ausschluss malignes Lymphom (Biopsie) Therapie: Hochdosiert Kortikoide Dauerhafte Remission in 30‐40% der Patienten Bei fehlendem Ansprechen: Radiotherapie ca. 20‐36 Gy 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 41 Welche Strahlenbelastung? Beispiel: beim M. Dupuyten wird die Palmarfläche mit 30 Gy bestahlt Organ-Energiedosis Haut: Erhöhung des Risikos einer radiogenen Tumorinduktion: Vergleich zum natürlichen Risiko Krebs zu sterben: Wenn jeder induzierte Tumor zum Tode führt (ungünstigste Annahme) wird das Krebssterberisiko für den Patienten mit bestrahltem M. Dupuytren um 0,01 % erhöht, wenn 50% aller Tumoren geheilt werden 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 42 Wirbelkörperhämangiom kein Hypermetabolismus! Computertomographie 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke Positronenemissionstomographie (PET) und Computertomographie 43 Wirbelkörperhämangiom Symptomatik Schmerzen 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke Motorisches Defizit 44 symptomatisches Wirbelkörperhämangiom: Therapiealgorithmus Acosta FL Jr, Sanai N, Chi JH, et al. Comprehensive management of symptomatic and aggressive vertebral hemangiomas. Neurosurg Clin N Am 2008;19:17–29 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 45 Wirbelkörperhämangiom Ergebnisse nach Radiotherapie Radiotherapie mit median 34 Gy (5 mal 2 Gy/Woche) CR PR NC Schmerzrückbildung 62% 29% 9% Rückbildung neurologischer Defizite 79% 21% Remineralisation 26% Symptomkontrolle *,** 80,5% Syptomprogression *,** 9,5% *: mediane Nachbeobachtung: 70 Monate **: Gesamtdosis von >/=34 Gy signifikant (p=0,03) besser als <34 Gy Heyd R et al. Strahlentherapie Onkologie 2010: DOI 10.1007/s00066-010-2140-3 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 46 Aggressive Fibromatose − Semimaligner Tumor − Häufigste Lokalisation: Becken, Extremitäten − Lokal destruierendes Wachstum − Behandlung lokal wie maligner Tumor − Operation − Postoperative Radiotherapie mit 50‐60 Gray (Gy) − oder primäre Radiotherapie mit 60 Gray (Gy) 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 47 Aggressive Fibromatose (Desmoidtumor) Strahlendosis wie bei malignem Tumor: 50 Gy 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 48 Inoperabler Desmoidtumor Primäre Radiotherapie 2011 mit 60 Gy 2011105 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 49 Gynäkomastie (des Mannes) − Schwellung des Brustdrüsenkörpers meist durch Medikamente oder Hormontherapie (Prostata-CA) ausgelöst − Bicalutamid (>10% der Pat.) − Spironolacton (>10% der Pat.) − − − oft schmerzhaft Bestrahlung am besten prophylaktisch Cave: Mammakarzinom, mit 4 x 3,0 Gy vor Beginn der Hormonbehandlung auch beim Mann! Bestehende Gynäkomastie bildet sich nicht mehr zurück! 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 50 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 51
