Brustrekonstruktion
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Info PO 10 Klinik/Praxis: Wiederaufbauoperation nach Brustentfernung (Brustrekonstruktion) Liebe Patientin, dieser Aufklärungsbogen dient Ihrer Information. Bitte lesen Sie ihn vor dem Aufklärungsgespräch aufmerksam und füllen Sie den Fragebogen gewissenhaft aus. Sie wünschen einen operativen Wiederaufbau Ihrer Brust (Brustrekonstruktion). Ziel der Operation ist es, die äußere Form Ihrer Brust ästhetisch und naturgetreu wiederherzustellen. Dies kann mit einem Implantat oder mit Eigengewebe erreicht werden. Zeitpunkt der Operation Im Idealfall kann der Wiederaufbau sofort im Anschluss an die Entfernung der Brust in der selben Narkose begonnen werden (Sofortrekonstruktion). Er ist aber auch zu einem späteren Zeitpunkt möglich (Sekundärrekonstruktion). Sind Zusatzbehandlungen wie Chemo- oder Strahlentherapie vorgesehen, kann es ratsam sein, mit der Wiederaufbauoperation zu warten, bis diese Behandlungen abgeschlossen sind. Gleichzeitig mit dem Brustaufbau oder bei einem späteren Eingriff können Größe und Form der gesunden Brust angeglichen werden. Alle im Folgenden beschriebenen Eingriffe werden in Narkose, über deren Verfahren und Risiken Sie gesondert aufgeklärt werden, durchgeführt. In Ausnahmefällen kann eine örtliche Betäubung genügen. PO 10 - 02/2013v2 - Datei: 04.08.2014 - Druck: 27.11.2014/12:09 Uhr - Seite 1 von 6 Die Wahl des Operationsverfahrens, richtet sich vor allem nach Ihren körperlichen Gegebenheiten, Ihren Wünschen und ob eine Strahlenbehandlung stattgefunden hat oder geplant ist. Expander- und Silikonprothesen sind zum Wiederaufbau der Brust nach Bestrahlung nicht empfehlenswert. Folgende Verfahren stehen zur Verfügung, über deren Durchführung sowie Vor- und Nachteile wir Sie im Aufklärungsgespräch informieren: 1. Aufbau durch Expander- und Silikonimplantate Abb. 1: a) Weibliche Brust (Längsschnitt) b) Brust nach Entfernung von Brustgewebe und Wiederaufbau mit einem Implantat hinter dem Brustmuskel Es stehen verschiedene Arten von Implantaten zur Verfügung, die ganz oder teilweise aus Silikon bestehen. Wir erklären Ihnen im Aufklärungsgespräch die Vor- und Nachteile. Das Implantat, das wir Ihnen vorschlagen, haben wir im Kästchen angekreuzt: Implantat mit ☐ strukturierter ☐ glatter Silikonhülle Die Hülle ist gefüllt mit: ☐ Kochsalzlösung ☐ Silikongel ☐ Silikongel und Kochsalzlösung ☐ anderen Substanzen (ggf. bezeichnen): Gewebeunterstützende Materialien: ☐ titanisierte Netzimplantate Diomed-Aufklärungssystem · Empfohlen vom European Committee on Quality Assurance and Medical Devices in Plastic Surgery (EQUAM) · Herausgeber: Prof. K. Ulsenheimer (Medizinrecht) · Gründungshrsg.: Prof. W. Weißauer · Autoren: Dr. M. Eisenmann-Klein, Prof. W. Gubisch · Wiss. Illustrationen: Alle Rechte bei Thieme Compliance GmbH · Copyright 2013 by Diomed in Thieme Compliance GmbH Am Weichselgarten 30 · 91058 Erlangen · Telefon 09131 93406-40 · Fax 09131 93406-70. www.diomed.de Vervielfältigungen jeglicher Art, auch Fotokopieren, verboten. Red. 02/2013v2 Bestell-Nr. 16010 Brustrekonstruktion: Info-Teil für den Patienten PO 10 ☐ Gewebeexpander: Eingepflanzt wird eine leere oder nur teilweise gefüllte Silikonhülle, die über ein Ventil schrittweise mit Kochsalzlösung aufgefüllt wird, bis die Haut ausreichend gedehnt ist. Die Auffüllphase dauert i.d.R. 4–10 Wochen. Frühestens nach einigen Monaten kann der Expander durch die endgültige Prothese ersetzt werden. Es gibt auch Expanderprothesen, die nicht ausgetauscht werden müssen. Das Implantat/der Gewebeexpander soll eingesetzt werden ☐ vor ☐ hinter dem Brustmuskel (siehe Abb. 1b) 2. Aufbau mit körpereigenem Gewebe hierbei erzielt man auf Dauer die besten Resultate z.B. hinsichtlich Größe, Form, Natürlichkeit. ☐ Haut und Fettgewebe wird vom Unterbauch ☐ mit Muskelgewebe gestielt (TRAM-Lappen) Abb. 2: Wiederaufbau durch Gewebeverlagerung von Haut-, Fettund Muskelgewebe vom Unterbauch ☐ ohne ☐ mit Gefäßanschluss ☐ mit Muskelgewebe frei (TRAM) oder ☐ ohne Muskelgewebe frei (DIEP-Lappen) verpflanzt (siehe Abb. 2a u. 2b). ☐ Haut-, Fett- und Muskelgewebe vom Rücken (Latissimus-dorsi-Lappen) wird verlagert und zusätzlich ein Implantat eingepflanzt (siehe Abb. 3a + b). ☐ Haut-, Fettgewebe wird vom Gesäß (S-GAP) verpflanzt (Abb. 4). ☐ Gewebe (z.B. Fettgewebe) wird von anderen Körperstellen verlagert (ggf. bezeichnen): Zunächst wird Fett abgesaugt (z.B. von Oberschenkeln, Bauch oder Gesäß), das dann in das Unterhautgewebe der Brustwand eingespritzt wird. Abb. 3: a) Zustand vor der Gewebeverlagerung vom Rücken b) Zustand nach der Operation Beim Brustaufbau mit körpereigenem Gewebe entstehen an der Entnahmestelle zusätzliche Narben (Hebedefekt). Für den Brustaufbau können Implantate (1) und körpereigenes Gewebe (2) kombiniert werden (Abb. 3b). Anschließende Maßnahmen sind: PO 10 - 02/2013v2 - Datei: 04.08.2014 - Druck: 27.11.2014/12:09 Uhr - Seite 2 von 6 a. Nachbildung der Brustwarze: ☐ Verpflanzung eines Teils der gesunden Brustwarze ☐ Verschiebung benachbarter Haut Abb. 4: Gewebeverlagerung von Haut-, Fettgewebe vom Gesäß b. Nachbildung des Warzenhofs: ☐ Tätowierung der Haut ☐ Verwendung eines Teils des Warzenhofs der gesunden Brust ☐ freie Verpflanzung von Gewebe aus einer anderen Körperregion (z.B. aus der Leistengegend) Bei allen Verfahren sind in der Regel mehrere Eingriffe erforderlich, vor allem dann, wenn auch Brustwarze und Warzenhof nachgebildet werden sollen. Auch dafür stehen unterschiedliche Methoden zur Verfügung. Risiken und mögliche Komplikationen Größere Blutungen während oder nach der Operation können eine operative Blutstillung und/oder Bluttransfusion erfordern. Bei einer Fremdblutübertragung ist das Infektionsrisiko (z.B. Hepatitis, AIDS) extrem selten geworden. Nach einer Transfusion besteht die Möglichkeit einer Kontrolluntersuchung. Bitte besprechen Sie dies mit Ihrem Arzt, ebenso die Möglichkeit einer Eigenblutübertragung. Ein gewisses Spannungsgefühl ist normal; es klingt in der Regel nach wenigen Wochen ab. Durch die Operationslagerung können Druckschäden an Nerven oder Weichteilen mit Empfindungsstörungen und – selten – vorübergehenden, sehr selten u.U. bleibenden Lähmungen an Armen oder Beinen auftreten, sowie Hautund Gewebeschäden durch die Instrumente, elektrischen Strom, Hitze und/oder Desinfektionsmittel, die sich jedoch meist von selbst zurückbilden. Örtliche Infektionen und/oder Durchblutungsstörungen können die Wundheilung verzögern. Unter Umständen muss dann das Implantat entfernt werden. Verlagertes oder verpflanztes Gewebe Diomed-Aufklärungssystem 2 Brustrekonstruktion: Info-Teil für den Patienten PO 10 (z.B. die nachgebildete Brustwarze) kann abgestoßen werden (Nekrose). Ist eine Strahlentherapie vorangegangen, treten diese Komplikationen etwas häufiger auf. Damit die Narben möglichst unauffällig werden, wenden wir spezielle Operations- und Nahttechniken an. Auch bei normaler Wundheilung können die Narben zunächst verhärtet und deutlich gerötet sein, verblassen aber im Laufe der Zeit und werden zart und unauffällig. Bei Wundheilungsstörungen oder entsprechender Veranlagung können schmerzende und ästhetisch störende Narbenwucherungen mit Hautverfärbungen (Keloide) entstehen. Narben können auch schrumpfen, dadurch spannen und zu Bewegungseinschränkungen führen. Mit konservativen Maßnahmen (z.B. Salben, Gel, Druckmassage) und/oder Korrekturoperationen kann versucht werden, solche Narben zu verbessern, allerdings ist der Erfolg nicht sicher. Ein Taubheitsgefühl der Haut im Bereich der Operationsnarbe kann zurückbleiben. Da bei der Operation Hautnerven durchtrennt werden, lassen sich Gefühlsstörungen im Bereich der Narbe(n) häufig nicht vermeiden; sie bilden sich meist, aber nicht immer, nach einigen Wochen zurück. Bei den meisten Patientinnen werden Brustwarze und Warzenhof bei der Tumoroperation entfernt. Auch wenn dieser Bereich erhalten werden konnte, kann die Empfindlichkeit der Brustwarze nach dem Wiederaufbau der Brust auf Dauer eingeschränkt bleiben. Wurde für den Wiederaufbau Gewebe vom Unterbauch verwendet, kann es zu einer Bauchwandschwäche und als Spätfolge zu einem Bauchwandbruch kommen. Thrombose/Embolie: Wenn sich Blutgerinnsel bilden oder verschleppt werden (z.B. durch operative Eingriffe, Verletzungen u.a.), können schwerwiegende Schäden entstehen (z.B. Gefäßverschluss, Lungenembolie, Schlaganfall, Herzinfarkt). Eine evtl. medikamentöse Vorbeugung kann jedoch zu (Nach-)Blutungen führen. Nach Injektion von Heparin kann es selten zu einer lebensbedrohlichen Störung der Blutgerinnung mit erhöhter Gerinnselbildung und Gefäßverschluss (HIT II) kommen. Allergie/Unverträglichkeit (z.B. auf Latex, Medikamente) führt sehr selten zu akutem Kreislaufschock, der intensivmedizinische Maßnahmen erfordert. Äußerst selten sind schwerwiegende, u.U. bleibende Schäden (z.B. Organversagen, Hirnschädigung, Lähmungen). Spezielle Risiken und mögliche Komplikationen eines Brustimplantates mit Silikon: Zum Wiederaufbau der Brust wird meist ein Kunststoffkissen (Implantat) eingepflanzt, das ganz oder teilweise aus Silikon besteht. Silikonbrustimplantate werden seit über 50 Jahren eingesetzt. Die folgenden Aussagen basieren auf dem derzeitigen Stand der Wissenschaft. Der Körper reagiert stets auf eingebrachtes Fremdmaterial. Breit angelegte Studien ‒ ‒ konnten keinen ursächlichen Zusammenhang zwischen Autoimmunerkrankungen (wie Rheuma, Lupus erythematodes oder Sklerodermie) und Silikonimplantaten zeigen. belegen eindeutig, dass Brustkrebs nach der Einpflanzung von Silikonimplantaten nicht häufiger auftritt. Bestimmte mit Polyurethan beschichtete Silikonhüllen wurden im Tierversuch mit einem geringfügig erhöhten Krebsrisiko in Verbindung gebracht. Für den Menschen ist dieser Zusammenhang nie nachgewiesen worden. PO 10 - 02/2013v2 - Datei: 04.08.2014 - Druck: 27.11.2014/12:09 Uhr - Seite 3 von 6 Aufgrund von Einzelfallberichten gibt es Hinweise, dass eine bösartige Tumorentwicklung (anaplastisches großzelliges Lymphom, ALCL) nicht gänzlich auszuschließen ist. Das Risiko wird als äußerst gering eingeschätzt. Das Implantat wird vom Körper mit dichtem Bindegewebe (Kapsel) abgegrenzt. Schrumpft oder verkalkt die Kapsel, kommt es zu einer — evtl. schmerzhaften — Verhärtung mit Spannungsgefühl; nach einer Strahlenbehandlung ist dieses Risiko erhöht. Das ästhetische Ergebnis kann sich durch die Verhärtung verschlechtern. Bei einer Kapselverhärtung oder wenn das Implantat nach einem Kapselriss seine Lage und/oder Form verändert, kann eine Korrekturoperation erforderlich werden. Die Kapselverhärtung kann nach einer Nachkorrektur erneut auftreten. Liegt das Implantat hinter dem Brustmuskel, ist nicht auszuschließen, dass sich die Brust bei Armbewegungen verformt. Liegt es direkt vor dem Brustmuskel, können sich — vor allem bei sehr schlanken Frauen — Falten des Implantates abzeichnen. Schmerzen, Formveränderungen, eine Verkleinerung, Knoten oder Unebenheiten der Brust können auf einen Implantatdefekt hinweisen.Tritt eines dieser Symptome auf, sollten Sie deshalb sofort Ihre Ärztin/Ihren Arzt informieren. Sollte das Implantat undicht werden, muss es entfernt oder ersetzt werden. Bei jedem mit Silikongel gefüllten Implantat kann Silikon durch die Implantathülle austreten; die Menge hängt vom Implantattyp ab. Das Gel bleibt normalerweise innerhalb der Kapsel, kann aber auch von benachbartem Gewebe und allen Organen des Körpers aufgenommen werden. Silikoneinlagerungen können allerdings auch andere Ursachen haben, da Silikon in der Medizin häufig verwendet wird und auch in vielen Produkten des täglichen Lebens vorkommt. Da silikongefüllte Implantate weitgehend strahlenundurchlässig sind, ist die Beurteilung einer Mammographie (Röntgenuntersuchung der Brust) erschwert. Informieren Sie deshalb vor einer Röntgenuntersuchung der Brust den Arzt, dass Sie Implantatträgerin sind. Eine computergesteuerte Mammographie kann Aufschluss über eine Ruptur oder einen Riss des Implantats geben. Erbringt sie kein eindeutiges Ergebnis, ist eine Ultraschalluntersuchung und wenn dann noch Zweifel bestehen, eine Kernspintomographie zu empfehlen. Diomed-Aufklärungssystem 3 Brustrekonstruktion: Info-Teil für den Patienten PO 10 Sollte bei Ihnen erneut Brustkrebs auftreten (Tumorrezidiv), ist er am häufigsten in der Haut lokalisiert und dort verhältnismäßig leicht festzustellen. Bei Verdacht auf ein erneutes Tumorwachstum müssen weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um die Lokalisation zu klären. Auch ohne Brustrekonstruktion wäre ein erneuter Tumor, der direkt auf der Brustwand gelegen ist, nicht sicher zu tasten. Spezielle Risiken bei der Verpflanzung von körpereigenen Gewebsblöcken Da in der Regel keine Nerven mitverpflanzt werden, haben Sie in dem verpflanzten Gewebe kein Gefühl. Es kann, insbesondere bei den Verfahren mit Neuanschluss von Blutgefässen, zu Gefäßverschlüssen kommen, die zum Verlust des Gewebsblocks führen können. Bei Raucherinnen ist dieses Risiko deutlich erhöht. Um diese Gefahr abzuwenden, können weitere Operationen notwendig sein. An den Gewebeentnahmestellen können Flüssigkeitsansammlungen (Serome) auftreten, die dann eventuell abpunktiert werden müssen. Besonderheiten und spezielle Risiken bei der Verpflanzung von körpereigenem Fettgewebe Die freie Fettverpflanzung gilt als risikoarme Methode. Sehr selten kann es zu Infektionen kommen. Bei Einspritzungen unter den Brustmuskel sind in einigen wenigen Fällen Verletzungen des Rippenfells aufgetreten. Abhängig von der Hautqualität können Dellenbildungen im Entnahmegebiet nicht komplett verhindert werden. Bei Patientinnen mit empfindlicher Haut kann es durch das Tragen eines Vakuum-Büstenhalters zur Vordehnung des Gewebes und zu Hautirritationen kommen. Die letzten 10 Jahre ergaben bislang keine Hinweise, dass durch die Fettverpflanzung das Risiko einer (erneuten) Brustkrebserkrankung erhöht sein könnte. Dennoch ist diese Methode nicht bei Patientinnen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko zu empfehlen. Erfolgsaussichten Meist gelingt ein ästhetisch zufriedenstellendes Ergebnis, es kann aber nicht garantiert werden. Eine völlige Symmetrie beider Brüste lässt sich nicht erreichen; eine absolute Symmetrie gibt es auch sonst nicht in der Natur. In Einzelfällen kann trotz sorgfältiger und korrekter Durchführung des Eingriffes das angestrebte Ergebnis verfehlt und der bestehende Zustand sogar verschlimmert werden. Bitte unbedingt beachten! – Sofern ärztlich nicht anders angeordnet! Der Operateur entscheidet, ob und wann blutgerinnungshemmende Medikamente (z.B. Marcumar®, Aspirin®, Plaunter Kontrolle des behandelnden Arztes abgesetzt bzw. durch ein anderes Medikament ersetzt werden müssen. vix®) PO 10 - 02/2013v2 - Datei: 04.08.2014 - Druck: 27.11.2014/12:09 Uhr - Seite 4 von 6 Vermeiden Sie für mindestens sechs Wochen Druck und Zerrungen im operierten Bereich und Aktivitäten, bei denen Sie Ihre Armmuskeln stark beanspruchen (z.B. schweres Heben, Tennis, Reiten), insbesondere dann, wenn ein Muskellappen vom Rücken für den Wiederaufbau verwendet wurde. Falls Sie ein Implantat erhalten haben, werden wir Sie nach der Operation informieren, ‒ ‒ ‒ wann Sie wieder duschen, baden oder schwimmen dürfen, ob Sie durch Massieren des Implantates dazu beitragen können, einer Kapselschrumpfung vorzubeugen, wie lange Sie einen Spezial-BH oder einen Brustgürtel tragen sollten. Implantate müssen nicht routinemäßig ausgetauscht werden. Dennoch kann ein Austausch oder die Entfernung des Implantates erforderlich werden. Um einen möglichen Defekt rechtzeitg zu erkennen, halten Sie unbedingt die vereinbarten Kontrolltermine ein. Sie sollten Ihre Implantate nach der Operation in folgenden Zeitabständen untersuchen lassen: 1 Monat, 6 Monate, 12 Monate, danach einmal jährlich. Das spätere Aussehen der Narben hängt auch von der Nachbehandlung und Ihrem eigenen Verhalten ab. Unnötige Bewegungen, die Zug oder Spannung auf die Wundränder ausüben, möglichst vermeiden, da sie die Narbenbildung ungünstig beeinflussen. Kleine, quer zum Narbenverlauf geklebte Pflasterstreifen können das Operationsgebiet zusätzlich ruhigstellen. Intensive Sonnenbestrahlung der Narben sollte 6 Monate vermieden werden. Bei Raucherinnen ist die Wundheilung verzögert, und die kosmetischen Ergebnisse können deutlich schlechter sein. Verzichten Sie daher möglichst schon 6 Wochen vor und 4 Wochen nach dem geplanten Eingriff auf das Rauchen. Bitte stellen Sie sich kurzfristig wieder bei Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt vor, wenn Narben dick oder auffällig werden oder sich einige Wochen nach Abschluss der Wundheilung ein starker Juckreiz einstellt. Bei anhaltendem Flüssigkeitsaustritt, stärkerer Schwellung, zunehmenden Schmerzen oder Fieber (über 38 °C) bitte sofort die Ärztin/den Arzt verständigen, auch wenn diese Beschwerden erst einige Tage nach dem Eingriff auftreten! U_info_arzt Ort, Datum, Uhrzeit Diomed-Aufklärungssystem Ärztin/Arzt 4 Patientenname und -adresse: Doku PO 10 Brustrekonstruktion Fragebogen (Anamnese) Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen sorgfältig, damit wir etwaigen Risiken besser vorbeugen können. Zutreffendes bitte ankreuzen und unterstreichen bzw. ergänzen. Bei Bedarf helfen wir Ihnen gerne beim Ausfüllen. (n = nein j = ja) Alter: 1. Jahre Größe: cm Gewicht: Werden Medikamente z.B. Schmerzmittel, gerinnungshemmende Mittel (z.B. Marcumar®, Aspirin®, Plavix®, Heparin) , Schlafmittel, Abführmittel, blutzuckersenkende Mittel, „Antibabypille“ eingenommen? kg Tragen Sie einen Herzschrittmacher oder eine künstliche Herzklappe? ☐n ☐j Falls Sie einen Schrittmacherausweis besitzen, bitte vorlegen. ☐n ☐j 8. Leiden Sie selbst oder Blutsverwandte an Hauterkrankungen? ☐n ☐j Wenn ja, an welcher? Wenn ja, welche? 9. Wenn ja, wie viel? Falls Sie einen Marcumarausweis besitzen, bitte vorlegen. 2. Besteht eine Allergie (z.B. Heuschnupfen, Asthma) oder Überempfindlichkeit gegen Nahrungsmittel, Betäubungsmittel, Medikamente, Pflaster, Jod, Nahtmaterial, Latex ? Leiden Sie selbst oder Blutsverwandte an einer Autoimmunkrankheit (z.B. Lupus erythematodes, Sklerodermie, rheumatische Arthritis, Gefäßentzündung)? ☐n ☐j Wenn ja, an welcher? ☐n ☐j 10. Haben Sie häufig schmerzende oder geschwol- ☐ n ☐ j lene Gelenke? Wenn ja, Typ und Ort bitte bezeichnen Wenn ja, welche? Falls Sie einen Allergieausweis besitzen, bitte vorlegen. 3. Leiden Sie selbst oder Blutsverwandte an Blutge- ☐ n ☐ j rinnungsstörungen (z.B. häufiges Nasenbluten, auffällig langes Bluten nach Verletzungen oder zu blauen Flecken auch ohne Verletzung bzw. nach leichter Berührung)? Wenn ja, an welchen? PO 10 - 02/2013v2 - Datei: 04.08.2014 - Druck: 27.11.2014/12:09 Uhr - Seite 5 von 6 4. 5. Bestehen Durchblutungsstörungen, neigen Sie zu „schweren Beinen“ bzw. schwellen Ihre Unterschenkel und Knöchel abends stark an? ☐n ☐j Hatten Sie schon einmal eine Thrombose oder eine Lungenembolie? ☐n ☐j Besteht eine chronisch-infektiöse Erkrankung (z.B. Hepatitis, HIV-Infektion, Tbc)? ☐n ☐j Besteht eine chronische Erkrankung (z.B. Grüner Star, Epilepsie, Lähmungen)? ☐n ☐j Sind Sie am Herz-Kreislauf-System erkrankt (z.B. hoher Blutdruck, niedriger Blutdruck, Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzfehler)? 12. Sind Ihre Hände, Füße oder Knie morgens steif? ☐ n ☐ j 13. Verspüren Sie häufig ein starkes Spannungsge- ☐ n ☐ j fühl an der Haut Ihres Gesichts, Ihrer Arme oder Beine? 14. Besteht eine andere Erkrankung, die noch nicht ☐ n ☐ j genannt wurde (z.B. neurologische Krankheit, psychische Krankheit, Diabetes, hormonelle Störung)? Falls Sie einen Diabetikerausweis besitzen, bitte vorlegen. 15. Neigen Sie zu verstärkter Narbenbildung oder verzögerter Wundheilung? ☐n ☐j 16. Regelmäßiger Konsum von Tabakwaren? ☐n ☐j Wenn ja, wie viele Zigaretten täglich? Wenn ja, welche? 7. ☐n ☐j Wenn ja, welche? Wenn ja, welche? 6. 11. Haben Sie bei Kälte häufig starke Schmerzen an den Händen und/oder werden die Hände bei Kälte weiß? ☐n ☐j 17. Zusatzfrage bei Frauen im gebärfähigen Alter: Könnten Sie schwanger sein? ☐n ☐j Wenn ja, an was? Diomed-Aufklärungssystem · Empfohlen vom European Committee on Quality Assurance and Medical Devices in Plastic Surgery (EQUAM) · Herausgeber: Prof. K. Ulsenheimer (Medizinrecht) · Gründungshrsg.: Prof. W. Weißauer · Autoren: Dr. M. Eisenmann-Klein, Prof. W. Gubisch · Wiss. Illustrationen: Alle Rechte bei Thieme Compliance GmbH · Copyright 2013 by Diomed in Thieme Compliance GmbH Am Weichselgarten 30 · 91058 Erlangen · Telefon 09131 93406-40 · Fax 09131 93406-70. www.diomed.de Vervielfältigungen jeglicher Art, auch Fotokopieren, verboten. Red. 02/2013v2 Bestell-Nr. 16010 Hinweis für den Arzt: Bitte die zutreffenden Kästchen ankreuzen, Textstellen unterstreichen und individuellen Text an den vorgesehenen Stellen handschriftlich ergänzen. Vermerke der Ärztin/des Arztes Doku PO 10 Brustrekonstruktion Dokumentation der Aufklärung und der Einwilligung zum Aufklärungsgespräch (Name) Erörtert wurden vor allem: Notwendigkeit des Eingriffs, Wahl und Durchführung des Verfahrens, Vor- und Nachteile gegenüber anderen Methoden, Risiken und mögliche Komplikationen, spezielle Risiken bei Brustimplantat mit Silikon, bei der Verpflanzung von körpereigenen Gewebsblöcken sowie von körpereigenem Fettgewebe, risikoerhöhende Besonderheiten, mögliche Neben- und Folgeeingriffe, Erfolgsaussichten, Verhaltenshinweise sowie (bitte hier insbesondere individuelle Gesprächsinhalte, z.B. die Ablehnung einzelner Maßnahmen, und ggf. spezielle Vermerke zum Info-Teil dokumentieren): Folgende(r) Eingriff(e) ist/sind vorgesehen: Wiederaufbau der ☐ rechten Brust ☐ linken Brust durch 1. ☐ ein Implantat mit gefüllt mit: ☐ strukturierter ☐ Silikongel ☐ glatter Silikonhülle ☐ Kochsalzlösung ☐ Silikongel und Kochsalzlösung ☐ anderen Substanzen: ☐ titanisierte Netzimplantate PO 10 - 02/2013v2 - Datei: 04.08.2014 - Druck: 27.11.2014/12:09 Uhr - Seite 6 von 6 Gewebeunterstützende Materialien: ☐ einen Gewebeexpander Das Implantat/der Gewebeexpander soll eingesetzt werden: ☐ hinter ☐ vor dem Brustmuskel 2. Körpereigenes Gewebe ☐ mit Muskelgewebe gestielt ☐ ohne Gefäßanschluss ☐ mit Gefäßanschluss ☐ mit Muskelgewebe frei ☐ ohne Muskelgewebe frei ☐ mit Verlagerung von Haut-, Fett- und Muskelgewebe vom Rücken und zusätzlichem Implantat ☐ Haut-, Fettgewebe vom Gesäß (S-GAP) ☐ mit Gewebeverlagerung (z.B. Fettgewebe) von anderen Körperstellen: (bitte bezeichnen) Anschließende Maßnahmen: a. ☐ Nachbildung der Brustwarze b. ☐ Nachbildung des Warzenhofs ☐ Tätowierung der Haut ☐ Verwendung eines Teils des Warzenhofs der gesunden Brust ☐ freie Verpflanzung von Gewebe aus einer anderen Körperregion (z.B. aus der Leistengegend). Vorgesehener Operationstermin (Datum): EINWILLIGUNG Den Aufklärungsbogen habe ich gelesen und verstanden. Ich konnte im Aufklärungsgespräch alle mich interessierenden Fragen stellen. Sie wurden vollständig und verständlich beantwortet. Ich bin ausreichend informiert, habe mir meine Entscheidung gründlich überlegt und benötige keine weitere Überlegungsfrist. Ich willige in den/die oben vermerkten Eingriff(e) ein. Mit der Schmerzbetäubung, mit unvorhersehbaren, sich erst während des Eingriffs als medizinisch notwendig erweisenden Neben- und Folgeeingriffen bin ich ebenfalls einverstanden. Den Fragebogen (Anamnese) habe ich nach bestem Wissen ausgefüllt. Die Verhaltenshinweise werde ich beachten. Ort, Datum, Uhrzeit Diomed-Aufklärungssystem U_ein_patient U_ein_arzt Patientin Ärztin/Arzt 6
