Kopf- und Halstumoren I III. Daten zur Pathologie - el-IPH

10. KOPF- UND HALSTUMOREN I.
Patienten-ID (A3)
Kopf- und Halstumoren I
C10.18
1 0
Kenn-Nr (A1)
Zentrumsinternes Kennzeichen (A2)
Fachrichtung (A2)
1.
Geburtsdatum
2.
Tag
3.
Monat
Jahr
Geschlecht (M=Männlich, W=Weiblich)
Tumoridentifikationsnummer (A4)
3
Erhebungsteil-Nr. (A5)
III. Daten zur Pathologie
Pathologie-Eingangsnummer
315
Untersuchungsmaterial Primärtumor (A23)
316
K = Keine Untersuchung, Z = Nur Zytologie, B = Biopsie ohne Tumorresektion, T = Tumorteile (bei Tumorreduktion),
R = Resektat
A. Histologischer Typ und Grading
Histologischer Tumortyp nach ICD-O-3 (A24, S7)
M
/
M
/
Bestätigung der Tumorhistologie durch andere Institution (A24)
317
318
N = Nein, R = Register oder Referenzpathologie einer Studie, A = Anderes Institut für Pathologie, B = R + A
Grading (A25, S8) 1 = G1, 2 = G2, 3 = G3, 4 = G4, L = Low Grade (G1-2), H = High Grade (G3-4), 0 = G0 (Grading
nicht vorgesehen), X = F.A.(GX)
Gesamttumor
G
319
Invasionsfront
I
320
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
10. KOPF- UND HALSTUMOREN I.
Patienten-ID (A3)
C10.19
B. pTNM-Klassifikation und pathologisches Stadium (S31)
Primärtumor
M
O
Zahl synchroner Primärtumoren
Mundhöhle
321
Oropharynx
Invasion
322
C = Carcinoma in situ, I = Invasives Karzinom
Maximaler horizontaler Tumordurchmesser (S12) (in cm) (99,9 = F.A.)
a) ohne neoadjub) nach neoadjuvante Therapie
vanter Therapie
a
b
gemessen am unfixierten Resektat
,
,
,
,
323
gemessen am fixierten Resektat
,
,
,
,
324
Infiltration von benachbarten Strukturen (S13)
1 = nein, 2 = Ja, vitaler Tumor, 3 = Ja, vitaler und regressierter Tumor, 4 = Ja, o.n.A., Y = nicht untersucht
Lippe
1
2
3
4
Y
Spongiöser Knochen
o
o
o
o
o
325
N. alveolaris inferior
o
o
o
o
o
326
Mundhöhlenboden
o
o
o
o
o
327
Haut (Kinn oder Nase)
o
o
o
o
o
328
Spongiöser Knochen
o
o
o
o
o
329
Außenmuskel der Zunge
o
o
o
o
o
330
Kieferhöhle
o
o
o
o
o
331
Gesichtshaut
o
o
o
o
o
332
Spatium masticatorum
o
o
o
o
o
333
Proc. pterygoides
o
o
o
o
o
334
Schädelbasis
o
o
o
o
o
335
A. carotis interna (Umschließung)
o
o
o
o
o
336
o
o
o
o
o
337
Mundhöhle
Lippe und Mundhöhle
Oropharynx
Larynx
Außenmuskel der Zunge
o
o
o
o
o
338
Lamina medialis des Proc. pterygoides
o
o
o
o
o
339
Harter Gaumen
o
o
o
o
o
340
Unterkiefer
o
o
o
o
o
341
M.pterygoideus lateralis
o
o
o
o
o
342
Lamina lateralis des Proc. pterygoides
o
o
o
o
o
343
Schädelbasis
o
o
o
o
o
344
A. carotis interna (Umschließung)
o
o
o
o
o
345
Prävertebrale Faszie
o
o
o
o
o
346
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
10. KOPF- UND HALSTUMOREN I.
Patienten-ID (A3)
C10.20
Regionäre Lymphknoten (S14) KK = Konglomerat, 99 = F.A.
Zahl untersuchter regionärer Lymphknoten
rechts
links
R
L
347
Zahl regionärer Lymphknoten mit vitalem Tumor
348
Zahl regionärer Lymphknoten mit vitalem
und / oder regressiertem Tumorgewebe
349
Postoperativer Befund bei Sentinel-Node-Biopsie 0 = Negativ: pN0(sn), 1 = Isolierte Tumorzellen:
pN0(i+)(sn), 2 = Mikrometastasen ≤ 2mm: pN1(mi)(sn), 3 = Metastasen > 2mm: pN1(sn), E = Entfällt, X = F.A.
Rechts
Links
R
L
Vitaler Tumor
350
Vitaler und/ oder regressierter Tumor
351
Durchmesser der größten Lymphknotenmetastase (in cm) 0,00 = Keine Lymphknotenmetastase,
MM,M = ≤ 2mm (Mikrometastase), 99,9 = F.A.
a
a nur vitaler Tumor
,
b Vitaler und/ oder regressierter Tumor
,
b
352
Daten zur Bearbeitung der Lymphknoten
Makroskopische Diagnose von LK-Metastasen
N = Nein, J = Ja
Wurden alle aufgefundenen Lymphknoten histologisch untersucht?
Standardisierte Einbettung der Lymphknoten (S32)
Histologische Bearbeitung in drei Schnittstufen?
Kapseldurchbruch
353
N = Nein, J = Ja
354
N = Nein, J = Ja
355
N = Nein, J = Ja
356
N = Nein, J = Ja, X = F.A.
357
Fernmetastasen
Fernmetastasen
K = Keine nachgewiesen, Z = Zytologisch bestätigt, H = Histologisch bestätigt
358
Lokalisation mikroskopisch nachgewiesener Fernmetastasen (Kurzschlüssel, A14)
1.
......................................
1.
359
2.
......................................
2.
360
3.
......................................
3.
361
pTNM-Klassifikation (6. Auflage) (A26 und Schema S. C10.42)
pT
pT
(m)
pN
(m)
pN
pM
pM
362
(p)
yp
(p)T/ypT
(p)T
ypT
363
(p)N/ypN
(p)N
ypN
364
Zusätzliche Angaben zu pN: Nur Mikrometastasen? (A26)
365
N = Nein, J = Ja (mi), E = Entfällt (pN0, pNX), X = F.A.
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
10. KOPF- UND HALSTUMOREN I.
Patienten-ID (A3)
C10.21
Zusätzliche Angaben bei Fernmetastasen (A26)
366
1 = Nur Mikrometastasen (mi), 2 = Makrometastasen, X = F.A., E = Entfällt (pM0, pMX)
Untersuchung auf isolierte Tumorzellen (A27)
Morphologische Methode
Nicht-morphologische Methode
N=Negativ
P=Positiv
Y=Nicht erfolgt
N=Negativ
P=Positiv
Y=Nicht erfolgt
Regionäre Lymphknoten
o
o
o
o
o
o
367
Knochenmarkbiopsie
o
o
o
o
o
o
368
Blut
o
o
o
o
o
o
369
Leberbiopsie
o
o
o
o
o
o
370
Sonstiges
o
o
o
o
o
o
371
N
M
pTpN-Klassifikation des Mundhöhlen-Ca. nach DÖSAK-Vorschlag (S33)
(s. Schema S. C10.45)
pT
pT
pN
pN
372
E bzw. EE = entfällt (kein Mundhöhlenkarzinom, X bzw. XX = F.A.
C. Weitere Befunde und begleitende Veränderungen
Makroskopischer Tumortyp
373
F = Flach, P = Papillär, E = Exophytisch-polypös, U = Ulzerös, D = Diffus-infiltrativ, M = Mischtyp, X = F.A.
makroskopisch
mikroskopisch
ma
mi
Maximale Tumordicke (mm) (S34)
(99 = F.A.)
374
Infiltrationstiefe (mm) (S34)
(99 = F.A.)
375
Histologische Befunde an der Invasionsfront (S35)
Invasionsmuster
G = Geschlossen, P = Plumpe Tumorzapfen, V = Verzweigte Tumorzapfen, D = Diffus, X = F.A.
Lymphozytäre Reaktion
K = Keine, G = Gering, A = Ausgeprägt (mäßig/stark), X = F.A.
376
377
Lymphgefäßinvasion (L-Klassifikation) (A28)
378
0 = Keine Lymphgefäßinvasion (L0), 1 = Lymphgefäßinvasion (L1), X = F.A. (LX)
Veneninvasion (V-Klassifikation) (A28, S36)
379
0 = Keine Veneninvasion (V0), 1 = Mikroskopische Veneninvasion (V1), 2 = Makroskopische Veneninvasion (V2),
X = F.A. (VX)
Perineuralinvasion(A28)
N = Nein (Pn0), J = Ja (Pn1), X = F. A.
Desmoplastische Reaktion (S37)
geschätzter Anteil in %
380
(98 = 98-100%, 99 = F.A.)
381
Zusätzliche Angaben bei Plattenepithelkarzinomen (S38)
Mikroinvasives Karzinom
N = Nein, J = Ja, E = Entfällt (kein Plattenepithelkarzinom), X = F.A.
Papilläres Plattenepithelkarzinom
N = Nein, J = Ja, E = Entfällt (kein Plattenepithelkarzinom), X = F.A.
382
383
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
10. KOPF- UND HALSTUMOREN I.
Patienten-ID (A3)
C10.22
Nach neoadjuvanter Therapie: Histologisches Regressionsgrading (S39)
Primärtumor
Regionäre LK
Tu
Lk
Zahl untersuchter Paraffinblöcke mit Tumor
384
99 = F.A., EE = Entfällt
Regressionsgrad
385
1=Grad I, 2=Grad II, 3=Grad III, 4=Grad IV, X=F.A., E=Entfällt
Schnitt durch Tumorgewebe (S40)
Oberflächliche Invasion (S22)
von Nachbarbezirken
N = Nein, J = Ja
386
Rechts
N=Nein
J=Ja
Links
X=F.A.
E=Entf.
N=Nein
J=Ja
X=F.A.
E=Entf.
R
L
Mundhöhle → Oropharynx
o
o
o
o
o
o
o
o
387
Oropharynx → Mundhöhle
o
o
o
o
o
o
o
o
388
Oropharynx → Nasopharynx
o
o
o
o
o
o
o
o
389
Oropharynx → Hypopharynx
o
o
o
o
o
o
o
o
390
Topographie der regionären
Lymphknotenmetastasierung (S23)
11
2
3
4
1
Submentale LK (1) (Level I)
Submandibuläre LK (2) (Level I)
Kraniale jugulare LK (3) (Level II)
Mittlere jugulare LK (4) (Level III)
Kaudale jugulare LK (5) (Level IV)
Dorsale zervikale (trianguläre) LK
(6) (Level V)
Supraklavikuläre LK
(7) (Level V)
Prälaryngeale und paratracheale
(vordere zervikale) LK (8) (Level VI)
Parotis-LK (präaurikuläre) (10)
Wangen-LK (bukkale) (11)
2
3/4
re.
o
o
391
li.
o
o
392
re.
o
o
393
li.
o
o
394
re.
o
o
395
li.
o
o
396
re.
o
o
397
li.
o
o
398
re.
o
o
399
li.
o
o
400
re.
o
o
401
li.
o
o
402
re.
o
o
403
li.
o
o
404
re.
o
o
405
li.
o
o
406
re.
o
o
407
li.
o
o
408
re.
o
o
409
li.
o
o
410
1 Bei
„1“ Zahl untersuchter, bei „2“ Zahl befallener Lymphknoten, falls Konglomerat KK eintragen. Zusätzlich bei „3“ ankreuzen, falls nur Mikrometastasen, bei „4“, falls Kapseldurchbruch (99 = F.A.)
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
10. KOPF- UND HALSTUMOREN I.
Nachweis von
begleitenden Läsionen (S41)
Patienten-ID (A3)
C10.23
N = Nein
D = Direkt
angrenzend
G = Getrennt
B = Beides
X = F.A.
Papillom(e)
o
o
o
o
o
411
Dysplasie leicht
o
o
o
o
o
412
Dysplasie mäßig
o
o
o
o
o
413
Dysplasie schwer
o
o
o
o
o
414
Carcinoma in situ
o
o
o
o
o
415
Schwere Dysplasie / Ca. in situ
o
o
o
o
o
416
Nachweis von HPV
N = Nein
J = Ja
Y = Nicht untersucht
Typ 16
o
o
o
417
Typ 18
o
o
o
418
Andere Typen
o
o
o
419
Tumorbiologische Spezialuntersuchungen (A29)
N = Nein, J = Ja
420
D. R-Klassifikation und weitere Angaben zur Radikalität
Histologische Befunde an den definitiven Resektionsrändern (A30, S42)
421
F = Tumorfrei, I = In-situ-Komponente, T = Invasiver Tumor, U = Unbestimmbar, Y = Nicht untersucht
Methodik der R-Klassifikation (A31)
422
K = Konventionell, M = Morphologische Methoden zum Nachweis isolierter Tumorzellen (insbesondere Immunzytochemie), N = Nicht-morphologische (molekularpathologische) Methoden zum Nachweis isolierter Tumorzellen, S = Sonstige
Spezialmethoden, X = F.A.
Lokalisation von Residualtumor
N = Nein
J = Ja
E = Entfällt (R0, RX)
Lokoregionär
o
o
o
423
Fernmetastasen
o
o
o
424
makroskopisch
Minimaler Sicherheitsabstand (mm) (A30, S43)
mikroskopisch
ma
mi
425
NN = <1mm, UU = Unbestimmbar, 99 = F.A.
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
10. KOPF- UND HALSTUMOREN I.
C10.26
Spezielle Verschlüsselungsanweisungen
S1 Präkanzeröse Bedingungen und Läsionen
Präkanzeröse Bedingungen und Läsionen sind entsprechend den Vorschlägen der WHO
[28] definiert. Bei den präkanzerösen Läsionen kann eine klinische und eine histologische
Klassifikation vorgenommen werden. Leukoplakie und Erythroplakie sind klinische Begriffe.
In ihnen können sich Dysplasien des Plattenepithels entwickeln, die in gering-, mäßig- und
hochgradig bzw. leicht, mäßig und schwer unterteilt werden. Im Lippenrot kann durch starke Sonnenlichtexposition eine sog. solare (aktinische) Keratose entstehen, die obligat mit
Dysplasien unterschiedlichen Grades verbunden ist. Beim Karzinom der Mundhöhle und
des Oropharynx sind Alkohol- und Nikotinabusus sowie mangelnde Mundhygiene wichtige
Risikofaktoren [46].
Selten können Karzinome der Mundhöhle und des Oropharynx auch auf beruflichen Kontakt mit Karzinogenen wie z.B. Chrom oder Aresen und deren Verbindungen, Kokereigase,
Nitrosamine oder polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe zurückgeführt werden [30].
S2 Zeitdauer der Abstinenz
Als Abstinenz wird hier nur die Zeit des Nichtrauchens unmittelbar vor Diagnose berücksichtigt, nicht jedoch eine frühere zeitweise Unterbrechung des Rauchens. Bei einer Abstinenz
von weniger als 1 Jahr wird „00“ (keine) dokumentiert.
S3 Mundhygiene
Die vorgesehenen Kategorien sind wie folgt definiert:
• Gut: Aus nichtzahnärztlicher Sicht makroskopisch Zähne nicht zerstört
• Durchschnittlich: Alle Situationen, die nicht unter gut und schlecht einzuordnen sind
• Schlecht: Überwiegende Anzahl der Zähne mit Schäden bzw. Defekten
S4 Anerkannte Berufserkrankung
Berufsbedingte Krebserkrankungen in Mundhöhle und Oropharynx sind extrem selten, die
wenigen Fälle nach Einwirkung von Nitrosaminen, vornehmlich in bestimmten Arbeitsbereichen der Gummiindustrie beschrieben [30].
S5 Vorbehandlung im Halsbereich
Vorangegangene chirurgische Eingriffe, aber auch eine Strahlentherapie können den normalen Lymphabfluß verändern und auf diese Weise zu ungewöhnlichen Lokalisationen regionärer Lymphknotenmetastasen führen.
S6 Gewichtsverlust
Als Gewichtsverlust zählt nur die unbeabsichtigte Abnahme des Körpergewichts um mindestens 2 kg innerhalb der letzten 3 Monate.
S7 Histologischer Tumortyp
Die histologische Klassifikation erfolgt nach den Vorschlägen der WHO [28, 36, 45]. Die in
Frage kommenden histologischen Typen sind entsprechend der WHO-Klassifikation nachstehend mit den Code-Nr. der ICD-O-3 [11] aufgelistet. Sofern diese von denen des 1995
publizierten Tumorhistologieschlüssels [14] abweichen, ist dies vermerkt.
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
10. KOPF- UND HALSTUMOREN I.
C10.27
Tabelle 10.1: Histologische Tumorklassifikation neu 1
Tumortyp
A. Karzinome des Oberflächenepithels
In-situ-Karzinome
Plattenepithelkarzinom in situ(Intraepitheliales Karzinom)
Verruköses Karzinom in situ
Invasive Karzinome
Plattenepithelkarzinom
Verruköses Karzinom
Basaloides Plattenepithelkarzinom
Adenoides Plattenepithelkarzinom
Spindelzellkarzinom (spindelzelliges Plattenepithelkarzinom)
Lymphoepitheliales Karzinom
Adenosquamöses Karzinom
Undifferenziertes Karzinom
B. Karzinome der kleinen Speicheldrüsen
Azinuszellkarzinom
Mukoepidermoidkarzinom
Adenoid-zystisches Karzinom
Polymorphes „Low-grade“-Adeno-Karzinom
(terminales duktales Adenokarzinom)
Epithelial-myoepitheliales Karzinom
Basalzelladenokarzinom
Talgdrüsenkarzinom
Papilläres Zystadenokarzinom
Muzinöses Adenokarzinom
Onkozytäres Karzinom (oxyphiles Adenokarzinom)
Speichelgangkarzinom
Adenokarzinom
Malignes Myoepitheliom (myoepitheliales Karzinom)
Karzinom in pleomorphem Adenom (maligner Mischtumor)
Plattenepithelkarzinom
Kleinzelliges Karzinom
Undifferenziertes Karzinom
Andere Karzinome
– Karzinom in Warthintumor
– Embryonalkarzinom
– Adenosquamöses Karzinom
ICD-O-Code-Nr.
Anmerkung
8070/2
(8051/2)
1.
8070/3
8051/3
8083/3
8075/3
8074/3
2.
8082/3
8560/3
8020/3
8550/3
8430/3
8200/3
8525/3
3.
8562/3
8147/3
8410/3
8450/3
8480/3
8290/3
8500/3
8140/3
8982/3
8941/3
8070/3
8041/3
8020/3
4.
(8561/3)
9070/3
8560/3
1.
1 Bezüglich Definitionen und Differentialdiagnose sei auf die WHO-Klassifikationen [28, 36, 45]
sowie den Tumorhistologieschlüssel [14] verwiesen.
Anmerkungen:
1. Die in Klammern angeführten Code-Nummern wurden im Tumorhistologieschlüssel [14] vergeben; die entsprechenden Tumortypen sind in der ICD-O nicht angeführt.
2. In der ICD-O-3 neu vergebene Code Nummer, im Tumorhistologieschlüssel 8094/3.
3. In der ICD-O-3 neu vergebene Code Nummer, im Tumorhistologieschlüssel 8507/3.
4. In der ICD-O-3 über Vorschlag des Tumorhistologieschlüssels neu vergebene Code-Nummer.
S8 Grading
Plattenepithelkarzinome werden nach dem Grad der Differenzierung, der zellulären Pleomorphie und der Mitoseaktivität in die Grade 1-3 unterteilt [28]:
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
10. KOPF- UND HALSTUMOREN I.
C10.28
G1: Gut differenziert: histologisch und zytologisch sehr ähnlich normalem Plattenepithel der
Mundhöhle bzw. des Oropharynx, deutliche Verhornung, spärlich Mitosen, atypische
Mitosen oder vielkernige Zellen extrem selten, minimale Kern- und Zellpolymorphie
G2: Mäßiggradig differenziert: weder Kriterien von G1 noch von G3
G3: Schlecht differenziert: nur leichte Ähnlichkeit mit normalem Epithel, selten Verhornung,
Interzellularbrücken extrem selten, reichlich Mitosen, auch atypische, deutliche Zellund Kernpolymorphie, vielkernige Zellen können häufig sein
Gut und mäßiggradig differenzierte Karzinome (G1, G2) können als „low-grade“-Karzinome
zusammengefasst werden.
Bei unterschiedlichen Strukturen erfolgt die Zuordnung nach dem ungünstigsten Differenzierungsgrad.
Bei Adenokarzinomen, Mukoepidermoidkarzinomen und adenoid-zystischen Karzinomen
wird zwischen „low grade“ und „high grade“ unterschieden.
Bei den nachstehenden Tumoren ergibt sich das Grading aus dem Tumortyp:
Verruköses Karzinom
Spindelzellkarzinom
Basaloides Plattenepithelkarzinom
Kleinzelliges Karzinom
Undifferenziertes Karzinom
G1
G3
G3
G4
G4
Das histopathologische Grading soll, wenn möglich, bereits im Rahmen der Biopsie erfasst
werden. Am Tumorresektat wird neben dem Grading des Gesamttumors zusätzlich auch ein
Grading für die Invasionsfront vorgenommen.
S9 Tumormarker
Nach dem Konsens der European Group on Tumour Markers [7] wird SCC (Squamous cell
carcinoma)-Antigen zur Früherkennung von Rezidiven empfohlen; daher sollte ein präoperativer Ausgangswert erhoben werden.
Nach neueren Daten [26] scheint CYFRA 21-1 bei Plattenepithelkarzinomen sowohl zur
frühen Diagnose des Primärtumors als auch von Rezidiven und Fernmetastasen von Bedeutung.
S10 Tumorlokalisation
Für die Dokumentation der Tumorlokalisation wird die 5. Auflage des Tumorlokalisationsschlüssels herangezogen [44]. Maßgeblich ist hierbei die Lokalisation des Tumorzentrums.
Mit zwei weiteren Angaben können zusätzlich befallene Bezirke bzw. Unterbezirke erfasst
werden.
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
10. KOPF- UND HALSTUMOREN I.
C10.29
Tabelle 10.2: Tumorlokalisation
Lokalisation
Lippenrot (nicht Haut der Lippe)
Oberlippe
Unterlippe
Mundwinkel
Lippe, mehrere Teilbereiche
Lippe o.n.A.
Mundhöhle
1. Mundschleimhaut:
Schleimhaut der Oberlippe
Schleimhaut der Unterlippe
Wangenschleimhaut
Schleimhaut der Retromolargegend
Schleimhaut des Vestibulum oris
Sulcus alveolaris
Sulcus buccomaxillaris
Sulcus buccomandibularis
Schleimhaut des Oberkiefers
Gingiva
Schleimhaut des Alveolarfortsatzes
Schleimhaut des Unterkiefers
Gingiva
Schleimhaut des Alveolarfortsatzes
Mundschleimhaut, mehrere Teilbereiche
Mundschleimhaut o.n.A.
2. Harter Gaumen
3. Zunge:
Zungenrücken (vordere 2/3)
Zungenrand und -spitze
Zungenunterseite
Zunge, vordere 2/3 o.n.A.
Zunge, mehrere Teilbereiche
Zunge o.n.A.
4. Mundboden:
Vorderer Mundboden
Seitlicher Mundboden
Mundboden, mehrere Teilbereiche
Mundboden, o.n.A
Mundhöhle, mehrere Teilbereiche
Mundhöhle o.n.A.
Oropharynx
1. Vorderwand (glosso-epiglottisches Areal):
Zungengrund (hinter den Papillae vallatae oder hinteres Drittel)
Vallecula epiglottica (ohne Zungengrund)
2. Seitenwand o.n.A.
Tonsille o.n.A.
Tonsillarnische
Gaumenbogen
Glossotonsillarfurche
Code-Nummer
C 00.0
C 00.1
C 00.6
C 00.8
C 00.9
C 00.3
C 00.4
C 06.0
C 06.2
C 06.1
C 06.11
C 06.12
C 06.13
C 03.0
C 03.01
C 03.02
C 03.1
C 03.11
C 03.12
C 03.8
C 03.9
C 05.0
C 02.0
C 02.1
C 02.2
C 02.3
C 02.8
C 02.9
C 04.0
C 04.1
C 04.8
C 04.9
C 06.8
C 06.9
C 01.9
C 10.0
C 10.2
C 09.9
C 09.0
C 09.1
C 09.1*)
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
10. KOPF- UND HALSTUMOREN I.
3. Hinterwand
4. Obere Wand:
Vordere (orale ) Fläche des weichen Gaumens
Uvula
Oropharynx, mehrere Teilbereiche
Oropharynx o.n.A.
C10.30
C 10.3
C 05.1
C 05.2
C 10.8
C 10.9
*) In der Terminologia anatomica [8] ist die Glossotonsillarfurche nicht angeführt. An Stelle der im Tumorlokalisationsschlüssel [44]und in der deutschen Übersetzung der TNM-Klassifikation [42]angegebenen Code-Nummer
C10.2 soll in Übereinstimmung mit der ICD-O-3 [11] die Code-Nummer C09.1 verwendet werden.
Die Angabe „multifokal“ soll gemacht werden, wenn ein Tumor an mehreren Stellen – z.B.
bei einer Feldkanzerisierung – entstanden ist. Dabei ist ein diskontinuierliches Auftreten
gemeint, nicht die Ausdehnung des Tumors über mehrere benachbarte Lokalisationen.
S11 Nähere Angaben zur Lokalisation von Mundhöhlenkarzinomen
Die nähere Unterteilung der Lokalisationen von Mundhöhlenkarzinomen zeigt Abb. 10.1.
Abbildung 10.1: Unterteilung der Lokalisationen von Mundhöhlenkarzinomen. (Aus Lentrodt
1995 [23])
S12 Maximaler horizontaler Tumordurchmesser
Die für die TNM-Klassifikation maßgebliche Tumorausdehnung wird als horizontale (der
Schleimhautoberfläche parallele) Ausbreitung verstanden. Bei der klinischen Bestimmung
wird auch der Randwall miterfasst, nicht nur die Größe eines ulzerierten Bezirkes. Am Tumorresektat soll der maximale horizontale Tumordurchmesser makroskopisch sowohl am
unfixierten als auch am fixierten Präparat gemessen werden.
Nach dem AJCC Cancer Staging Manual [3] ist für die pT-Klassifikation die Messung am
unfixierten Präparat maßgeblich. Nach dem TNM Supplement [43] sind die Messbedingungen (am unfixierten oder am fixierten Präparat) zu dokumentieren. Bei der Messung ist
das Ulkus inklusive Randwall bzw. ein anderweitig bestimmbarer, noch größerer Tumordurchmesser anzunehmen, der sich z.B. anhand der Schnittfläche bestimmen lässt. Bei
invasiven Karzinomen wird bei der Messung der horizontalen Ausbreitung lediglich die invasive Komponente berücksichtigt, eine angrenzende nichtinvasive Komponente jedoch außer
Acht gelassen.
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10. KOPF- UND HALSTUMOREN I.
C10.31
S13 Infiltration benachbarter Strukturen
Diese Angaben sind aufgrund der TNM-Klassifikationsvorschriften der UICC [40, 41, 42]
notwendig. Sie sollen klinisch oder unter Zuhilfenahme bildgebender Verfahren erhoben
werden. 1
Knocheninfiltration ist nur dann anzunehmen, wenn die Kortikalis durchbrochen ist. Bei Zungenkarzinomen gilt lediglich die Infiltration der tiefen Zungenmuskulatur („extrinsic“, Außenmuskulatur) als Muskelinfiltration. Die tiefe Zungenmuskulatur umfasst die Mm. hyo-, stylo-,
genio- und palatoglossus.
Nach dem TNM Supplement [43] ist „tiefe Invasion von Nachbarbezirken“ definiert als Befall
nicht nur der Schleimhaut, sondern auch von Muskeln, Knochen oder anderen tiefen Strukturen. Eine solche kann sowohl durch vertikale Invasion benachbarter Strukturen entstehen
als auch durch horizontale Ausbreitung des Tumors, die nicht nur auf die Schleimhaut beschränkt ist, sondern auch Muskel oder Knochen betrifft. Beide Arten der tiefen Invasion
von Nachbarbezirken werden als T4 klassifiziert.
Die Infiltration der Glandula sublingualis durch ein Mundhöhlenkarzinom wird in der TKlassifikation nicht berücksichtigt und berechtigt nicht zur Klassifikation als T4. Auch eine
oberflächliche Invasion (nur im Schleimhautbereich) von Nachbarbezirken wird in der TNMKlassifikation nicht berücksichtigt [43].
Bei Oropharynxkarzinomen wird als Befall des Larynx sowohl die Infiltration des Larynxgerüstes (Schild- und Ringknorpel, präepiglottischer Raum) als auch der Befall innerer Strukturen (wie Arytenoidknorpel und Epiglottisknorpel) gewertet [43].
S14 Regionäre Lymphknoten
Die regionären Lymphknoten sind die zervikalen Lymphknoten (nähere Unterteilung siehe
S23). Nach den Klassifikationsvorschriften der UICC [43] im Rahmen des TNM-Systems
sind alle tastbaren oder anderweitig nachweisbaren Lymphknoten, die nach Meinung des
Klinikers Metastasen entsprechen, zu dokumentieren, auch wenn der Tumorbefall präoperativ nicht mikroskopisch bestätigt ist.
Für die N-Klassifikation sind die Zahl befallener Lymphknoten, die Größe der Metastasen
(siehe nachfogend unten) sowie ihre Seitenlokalisation (ipsi-, kontra-, bilateral) maßgeblich.
In der Mittellinie gelegene Lymphknoten gelten als ipsilateral. Bei in der Mitte gelegenen
Tumoren gilt der Befall von Lymphknoten einer Seite als ipsilateral, Befall von Lymphknoten
beider Seiten als bilateral; die Kategorie kontralateral entfällt.
Für die Einordnung nach der Größe gilt bei der klinischen Klassifikation die Größe des als
befallen angesehenen Lymphknotens. Bei der pathologischen Klassifikation wird der größte
Durchmesser der größten Metastase zugrundegelegt [43].
Bei fortgeschrittenem Lymphknotenbefall werden durch Konfluenz mehrerer metastatisch
befallener Lymphknoten größere Lymphknotenkonglomerate gebildet. In solchen Fällen gilt
die Gesamtgröße des Konglomerats und nicht die Größe der einzelnen Lymphknotenmetastasen [43].
S15 Klinische TNM-Klassifikation
Schemata zur TNM/pTNM-Klassifikation sind für die Karzinome von Mundhöhle (einschl.
Lippenrot) sowie Oropharynx anhangsweise aufgeführt (siehe S. C10.42). Die TNM-Klassifikation
unterscheidet sich in der 5. Aufl.[40] und in der 6.Aufl.[42] nur in der T/pT-Klassifikation: in
der 5.Aufl. ist nur eine Kategorie (p)T4, in der 6.Aufl. hingegen sind (p)T4a und (p)T4b vorgesehen (nicht jedoch eine zusammenfassende Kategorie (p)T4. Dabei soll (p)T4a lokal
fortgeschrittene resektable, (p)T4b lokal fortgeschrittene irresektable Tumoren kennzeichnen [3]. Daraus ergeben sich auch Änderungen in der Stadiengruppierung.
1 Anmerkung.
Bezüglich der Kategorie (p)T4 beim Oropharynx hat das TNM Supplement 2003 [43] die Definitionen der
UICC-Klassifikatio 2002 [42] ergänzt u. zw. wurde die Infiltration der prävertebralen Faszie zugefügt.
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C10.32
Tabelle 10.3: C-Faktor für die klinische TNM-Klassifikation
Primärtumor
Mundhöhle und Lippe
C1:
C2:
Oropharynx
C3:
C1:
C2:
C3:
Klinische Untersuchung, Standardröntgenaufnahmen,
Orthopantogramm (OPG)
Sonographie, CT, MRT, nuklearmedizinische Untersuchungen,
Biopsie und Zytologie
Klinische Untersuchung, Standardröntgenaufnahmen
Direkte Pharyngoskopie, Röntgenschichtaufnahmen, Sonographie,
CT, MRT, Biopsie und Zytologie
-
Regionäre
Lymphknoten
C1: Klinische Untersuchung
C2: Sonographie, CT, MRT, Feinnadelbiopsie
C3: Chirurgische Exploration einschließlich Biopsie und Zytologie
FernMetastasen
C1: Klinische Untersuchung, Standardröntgenaufnahmen der Lunge
C2: Röntgenschichtaufnahmen der Lunge, Sonographie, CT,
nuklearmedizinische Untersuchungen, Endoskopie,
Biopsie und Zytologie
C3: Chirurgische Exploration einschließlich Biopsie und Zytologie
Beim Einsatz mehrerer diagnostischer Verfahren mit unterschiedlichen Ergebnissen sollte
der verlässlichste Befund angegeben werden. Falls die Verlässlichkeit nicht eindeutig beurteilt werden kann, ist der weniger gravierende Befund zu dokumentieren.
S16 TNM-Klassifikation des Mundhöhlenkarzinoms nach DÖSAK-Vorschlag
Mehrfach wurden Daten vorgelegt, die die Bedeutung der Tiefeninvasion bei Karzinomen
der Mundhöhle aufzeigten [1, 4, 16, 24, 31, 37]. Diese wurde auch durch Daten des DÖSAK
bestätigt und im Vorschlag zu einer revidierten T- und pT-Klassifikation berücksichtigt [19].
Darüber hinaus wurde die prinzipielle Einordnung von Tumoren mit Infiltration von Nachbarstrukturen in T4 aufgegeben, vielmehr auch T4 ausschließlich durch horizontalen Durchmesser und Tiefeninvasion definiert. Die sich hieraus ergebende T- und pT-Klassifikation
zeigt die nachstehende Graphik.
Tumordicke
Größter horizontaler
Tumordurchmesser
≤ 5 mm
>5–
≤ 10 mm
> 10 –
≤ 20 mm
> 20 mm
≤ 20 mm
T1
T2
T3
> 20 - 40 mm
T2
T3
T4
> 40 mm
T2
T3
T4
Bei der N-Klassifikation des DÖSAK-Vorschlages wurde wieder das Kriterium Beweglichkeit/Fixation eingeführt. Außerdem wurden die Grenzwerte in der Größe verändert, wobei
auch maßgebend war, dass heute über 3 cm große und insbesondere über 6 cm große
metastatisch befallene Lymphknoten nur noch selten bzw. sehr selten beobachtet werden.
Zahl und Lateralität der Lymphknotenmetastasen werden nicht mehr berücksichtigt, dadurch
wurde eine beträchtliche Vereinfachung erreicht. Die Kategorien N1 bis N3 sind danach wie
folgt definiert:
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C10.33
N-Kategorie
Beweglichkeit
Größe der befallenen LK
beweglich
beweglich
fixiert
beweglich
fixiert
≤ 1 cm
> 1 bis ≤ 2 cm
≤ 3 cm
> 2 cm
> 3 cm
N1
N2a
N2b
N2c
N3
S17 Modifizierte klinische Stadiengruppierungen
Von der UICC-Stadiengruppierung abweichende klinische Stadiengruppierungen wurden
u.a. von Hart et al. [15] und vom DÖSAK [19] vorgeschlagen, weiterhin wird z.T. die sog.
TANIS-Gruppierung [20] verwendet. Für den fallweisen Gebrauch dieser Stadiengruppierungen sind nachstehend die Definitionen angeführt.
DÖSAK-Vorschlag für die Stadiengruppierung des Mundhöhlenkarzinoms (mit von der
UICC-Klassifikation abweichenden Definitionen der T- und N-Kategorien, siehe S16)).
M0
N0
Tis
N1
St. 0
T1
N2a
N2b
N2c
N3
M1
............................................................
St. I
T2
St. II
T3
St. III
T4
St. IVA
St. IVB
St. IVC
Stadiengruppierung nach Hart et al.[15] für Oropharynxkarzinome (T-, N- und M-Kategorien
wie bei UICC, 5. Aufl.[40])
M0
N0
N1
M1
N2
N3
St. I
St. II
St. III
T3
St. II
St. III
T4
St. III
T1
T2
St. IV
Integrierter T-N-Score (TANIS)
Seit etlichen Jahren wird für Patienten mit Kopf- und Halskarzinomen ein „T and N integer score (TANIS)“ empfohlen [20]. Hierbei werden die Zahlenwerte von T und N (nach
UICC-Klassifikation, 5. Aufl.[40]) addiert, wobei 7 Gruppen entstehen. Diese werden in der
nachfolgenden Übersicht mit den UICC-Stadien verglichen:
TANIS
1
2
3
4
5
6
7
Definition
T1N0
T2N0
T1N1
T3N0, T2N1
T1N2
T4N0, T2N2
T3N1
T1N3
T4N1, T3N2
T2N3
T4N2
T3N3
T4N3
UICC-Stadium (5. Aufl.[40])
I
II
III
III
IVA
IVA
III
IVB
IVA
IVB
IVA
IVB
IVB
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C10.34
Für Plattenepithelkarzinome der Mundhöhle und des Oropharynx wurde in einer Studie [6]
die Überlegenheit der TANIS-Einteilung gegenüber der UICC-Stadiengruppierung gezeigt.
S18 „Clinical-Severity Staging“
Feinstein und seine Gruppe haben sich seit langem um die Berücksichtigung der klinischen
Symptomatik und der Komorbidität beim Staging bemüht [9, 10]. Entsprechende Systeme
wurden für Karzinome der Mundhöhle [33] und des Oropharynx [32] erarbeitet. Hierbei werden die wichtigsten (lokalisationsabhängigen) klinischen Symptome und die Komorbidität
als sog. „functional-severity stages “ zusammengefasst und gemeinsam mit dem klinischen
UICC-Stadium (5. Aufl.[40]) (ohne Unterteilung in IVA-IVC) berücksichtigt.
Mundhöhle. Als Symptome werden berücksichtigt:
• Dysphagie
• Otalgie
• Schwellung im Halsbereich
• Gewichtsverlust
Für die Komorbidität werden Hypertonie, Myokardinfarkt und Apoplexie (auch wenn nur in
Anamnese), chronischer Alkoholismus sowie Kontraindikationen gegen die onkologische
Standardtherapie gewertet [21].
Die daraus abgeleiteten „functional-severity stages“ sind:
• alpha
keine Symptome, keine Komorbidität
• beta
nur ein Symptom, keine Komorbidität
• gamma
2 oder mehrere Symptome und/oder Komorbidität
Die Definitionen der Stadien A-D des „Clinical-Severity Staging“ zeigt die nachstehende
Graphik:
UICC-Stadium
Functional severity stage
5. Aufl.[40]
alpha
I
St. A
II
beta
St. B
gamma
St. D
III
IV
St. C
Oropharynx. Als Symptome werden nur Dysphagie und Gewichtsverlust berücksichtigt, Komorbidität und „functional-severity stages“ sind in gleicher Weise wie beim Mundhöhlenkarzinom definiert.
Die nachstehende Graphik zeigt die Stadien A bis D des „Clinical-Severity Staging“:
UICC-Stadium
5. Aufl.[40]
I
Functional severity stage
alpha
II
III
IV
beta
gamma
St. A
St. C
St. B
St. D
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C10.35
S19 Klinische TNM-Klassifikation und klinisches Stadium nach Abschluss der neoadjuvanten Therapie
Nach neoadjuvanter Therapie können die klinische TNM-Klassifikation und das klinische
Stadium sich gegenüber den prätherapeutisch erhobenen Befunden ändern (sog. Downstaging). Daher sollen nach neoadjuvanter Therapie klinische TNM-Klassifikation und klinische
Stadiengruppierung sowohl prätherapeutisch als auch nach Abschluss der neoadjuvanten
Therapie bestimmt werden.
S20 Geschätzte Tumordicke
Obwohl allgemein bekannt ist, daß die Tumordicke klinisch nicht genau bestimmt werden
kann, hat sich in vielen Untersuchungen gezeigt, daß auch die geschätzte Angabe der
Tumordicke von erheblicher prognostischer Bedeutung ist. Sie soll als numerische Größe
geschätzt werden. Die Schätzung soll – wenn möglich – auf Computertomographie, Sonographie oder auf andere bildgebende Verfahren gestützt werden. Es soll angegeben werden,
welche bildgebenden Verfahren dabei eingesetzt wurden.
S21 Entzündliche Randreaktion
Die entzündliche Randreaktion des Tumors ist hier als eine makroskopische Angabe gefragt.
Sie kann klinisch als gering oder stark imponieren.
S22 Oberflächliche Invasion von Nachbarbezirken
Entsprechend dem TNM Supplement 2003 [43] wird bei der Invasion von Nachbarbezirken
zwischen oberflächlicher und tiefer Invasion unterschieden. Dabei wird Befall ausschließlich
der Mukosa als oberflächliche Invasion gewertet und nicht als T4 klassifiziert.
S23 Topographie der regionären Lymphknotenmetastasierung / Fixierung
Die bei Mundhöhlen- und Oropharynxkarzinomen in Frage kommenden regionären Lymphknoten werden entsprechend dem TNM-Atlas 5. Aufl. [41] in 12 topographische Gruppen
eingeteilt. Zunehmend findet die Unterteilung nach dem Vorschlag des Committee for Head
and Neck Surgery and Oncology der American Academy for Otolaryngology (Robbins et al.
[34]) Verbreitung (s. Abb. 10.2). Nähere Beschreibung der Topographie siehe [41, 43].
TNM-Atlas 5. Aufl.[41]
Gruppe
Robbins et al.[34]
Bezeichnung
Level
(1) Submentale LK
Submentale Gruppe
(2) Submandibuläre LK
Submandibuläre Gruppe
(3) Kraniale jugulare (tiefe zervikale) LK
Obere jugulare Gruppe
II
(4) Mittlere jugulare (tiefe zervikale) LK
Mittlere jugulare Gruppe
III
(5) Kaudale jugulare (tiefe zervikale) LK
Untere jugulare Gruppe
IV
(6) Dorsale zervikale (oberflächliche zervikale)
LK entlang N. accessorius
Hintere trianguläre Gruppe
V
IV, V1
(7) Supraklavikuäre LK
(8) Prälaryngeale 2 , prätracheale und paratracheale LK
I
Vordere Kompartimentgruppe
VI
(9) Retropharyngeale LK
(10) Parotis-LK
(11) Wangen-LK
(12) Retroaurikuläre und okzipitale LK
1 Die
2 Die
meisten supraklavikulären Lymphknoten sind dem Level IV zuzuordnen
prälaryngealen LK werden auch als „Delphi-LK“ bezeichnet
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C10.36
Abbildung 10.2: Leveleinteilung nach Robbins et al.[34]
Wegen der prognostischen Bedeutung empfiehlt das AJCC[3], die Halslymphknoten auch in
eine obere und eine untere Region (U bzw. L) zu unterteilen. Die Grenzlinie ist die Höhe des
unteren Randes des Krikoidknorpels. Zur oberen Halsregion gehören die Lymphknoten der
Level I bis III, während die Lymphknoten der Level IV bis VI der unteren Region zugeordnet
werden. Befall von Lymphknoten der unteren Region ist prognostisch ungünstiger als Befall
nur der oberen Region.
Seit der 4. Auflage der TNM-Klassifikation wird die Fixation von Lymphknoten in der klinischen N-Klassifikation nicht mehr berücksichtigt. Die Bedeutung der Fixation bzw. der
extranodulären Ausbreitung von Lymphknotenmetastasen für die Indikation zur adjuvanten
Therapie wurde von Leemans et al. [22], Myers et al.[25] sowie Greenberg et al. [13] betont.
Fixation in diesem Sinne schließt sowohl die Fixation von Lymphknoten untereinander als
auch die Fixation von Lymphknoten an andere Strukturen (z.B. Gefäße) ein.
Pathologisch-anatomisch entspricht dem klinischen Begriff der Fixation Kapseldurchbruch
und Ausbreitung von metastatischem Tumor jenseits der Lymphknotenkapsel; dabei stimmen klinischer Befund der Fixation und pathologischer Befund einer extranodulären Ausbreitung nicht immer überein, weil Fixation z.B. auch durch entzündliche perinoduläre Veränderungen bedingt sein kann.
S24 Datum der Operation
Als erste Operation wird die definitive Operation des Primärtumors dokumentiert. Wird z.B.
zunächst eine lokale Exzision vorgenommen und dann wegen Unradikalität ein weitergehender Eingriff angeschlossen, so gilt der letztere als definitive Operation. Falls die regionären Lymphknoten in einer weiteren Operation definitiv behandelt werden, wird dies als
zweite Operation gewertet.
S25 Operationsintention
Für die Auswertung der Therapieergebnisse ist es von besonderer Bedeutung, kurativ geplante Eingriffe von palliativen und somit nicht kurativ intendierten Operationen zu unterscheiden.
Die hier erfragte Angabe hat nichts mit dem tatsächlichen Behandlungsergebnis zu tun, das
im Item „Klinische R-Klassifikation“ und im Erhebungsteil IV. unter „Definitive R-Klassifikation“
erfasst wird.
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C10.37
S26 Art der Primärtumorresektion
Entfernung in Teilen wird dokumentiert, wenn nach der zunächst erfolgenden Primärtumorentfernung eine oder mehrere Nachexzisionen vorgenommen werden. Dies kann in einer
Sitzung oder in mehreren Sitzungen erfolgen.
S27 Klinisch gewählter minimaler Sicherheitsabstand (in mm)
Hier soll angegeben werden, mit welchem Sicherheitsabstand die Tumorresektion durchgeführt wurde. Dabei ist die Stelle mit dem geringsten Sicherheitsabstand relevant.
S28 Art der Lymphknoten-Operation
Nach den Vorschlägen des Committee for Head and Neck Surgery and Oncology der American Academy for Otolaryngology [34] werden Neck-Dissektionen nach dem Ausmaß der
entfernten Lymphknoten und der Mitentfernung nichtlymphatischer Strukturen wie N. accessorius, V. jugularis interna und M. sternocleidomastoideus unterteilt.
Als radikale Neck-Dissektion wird die Entfernung der Lympknotengruppen 1-7 bzw. der Level I-V einer Seite sowie von N. accessorius, V. jugularis interna und M. sternocleidomastoideus bezeichnet.
Bei der modifiziert-radikalen Neck-Dissektion werden die gleichen Lymphknoten wie bei der
radikalen Neck-Dissektion entfernt, aber wenigstens eine der nichtlymphatischen Strukturen
erhalten.
Als selektive Neck-Dissektion werden alle Dissektionen bezeichnet, bei denen die Lymphknotengruppen 1-7 bzw. Level I-V einer Seite nicht komplett entfernt werden, vielmehr bestimmte Lymphknotengruppen bzw. Level erhalten bleiben. Die häufigsten Subtypen selektiver Neck-Dissektionen sind:
Supraomohyoidale Neck-Dissektion Entfernung der Lymphknotengruppe 1 – 4 bzw. der
Level I – III
Postero-laterale Neck-Dissektion
Entfernung der Lymphknotengruppe 3 – 7 bzw. der
Level II – V
Laterale Neck-Dissektion
Entfernung der Lymphknotengruppe 3 – 5 bzw. der
Level II – IV
Nur selten wird eine erweiterte radikale Neck-Dissektion vorgenommen. Hierbei werden
entweder weitere regionäre Lymphknotengruppen (z.B. parapharyngeale Lymphknoten)
oder nichtregionäre Lymphknoten (z.B. obere mediastinale Lymphknoten) oder sonstige
nichtlymphatische Strukturen (z.B. A.carotis, N.hypoglossus, N.vagus, M.paraspinalis) mitentfernt.
Die Möglichkeiten einer Sentinel-Node-Biopsie bei Kopf- und Halstumoren sind derzeit noch
keineswegs definitiv abzuschätzen (Lit-Überblick siehe [2, 35, 38]). Für etwaige diesbezügliche Studien sind entsprechende Items in dieser Dokumentation verfügbar. Befunde an
Sentinel-Node-Biopsien werden durch den Zusatzt „(sn)“ zur pN-Kategorie gekennzeichnet
[42].
S29 Klinische R-Klassifikation
Bei der klinischen R-Klassifikation ist zu beachten, daß sowohl die Primärtumorregion (lokal) als auch die Lymphknotenregion (regionär) sowie etwaige Fernmetastasen ausschlaggebend sind. Konnten beispielsweise der Primärtumor vollständig reseziert, nicht jedoch alle
klinisch manifesten Lymphknoten entfernt werden, so ist diese Situation als „Residualtumor“
zu verschlüsseln.
S30 Nachblutung
Als Nachblutung werden Blutungen dokumentiert, die kreislaufwirksam sind oder eine Bluttransfusion oder eine operative Revision erforderlich machen.
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10. KOPF- UND HALSTUMOREN I.
C10.38
S31 pTNM-Klassifikation und pathologisches Stadium
Die Definitionen für die pT- und pN-Kategorien in der derzeitigen 6. Auflage unterscheiden
sich lediglich von der 5. Auflage dadurch, dass die jetzigen Kategorien pT4a und pT4b früher
als pT4 zusammengefasst waren.
Allerdings ergeben sich insofern Unterschiede zwischen beiden Auflagen, als für die Bestimmung der pT- und pN-Kategorien unterschiedliche Kriterien gelten. Dies betrifft 1) die
Einstufung von vom Primärtumor getrennten Tumorknötchen im Fettgewebe des Lymphabflussgebietes ohne nachweisbare Reste eines Lymphknotens und 2) die Bestimmung der
Tumorausbreitung nach vorangegangener neoadjuvanter Therapie.
Eine vom Primärtumor getrenntes Tumorknötchen im Fettgewebe des Lymphabflussgebietes ohne nachweisbare Reste eines Lymphknotens wurde nach der 5. Auflage von TNM
dann als regionäre Lymphknotenmetastase klassifiziert, wenn es über 3 mm groß ist [40];
nach der 6. Auflage von TNM [42] wird ein solches Knötchen ungeachtet der Größe als
regionäre Lymphknotenmetastase klassifiziert, wenn es die Form und glatte Kontur eines
Lymphknotens aufweist.
Für die Bestimmung der Tumorausbreitung nach vorangegangener neoadjuvanter Therapie
wurde in der 5. Auflage von TNM sowohl vitaler als auch regressierter Tumor (Narben, fibrotische Areale, Granulationsgewebe, Schleimseen etc.) berücksichtigt, nach der 6. Auflage
jedoch ausschließlich vitales Tumorgewebe. Unabhängig davon soll aber die Ausdehnung
des regressierten Tumors (als Hinweis auf die prätherapeutische Tumorausdehnung) dokumentiert werden.
S32 Standardisierte Einbettung der Lymphknoten
Nach den Vorschlägen der Referenzpathologie des DÖSAK sollte die Einbettung der
Lymphknoten wie folgt vorgenommen werden:
• Lymphknoten < 0,5 cm: komplette Einbettung
• Lymphknoten 0,5 -1 cm: Halbierung, Einbettung beider Hälften
• Lymphknoten > 1 cm: Einbettung in 3 Teilen: je 1 Teil von den Rändern, ein weiterer Teil
aus dem Zentrum; dabei ist darauf zu achten, daß beim Anschneiden nicht unmittelbar
gegenüberliegende Ebenen erfasst werden
S33 pTpN-Klassifikation des Mundhöhlenkarzinoms nach DÖSAK-Vorschlag
Nach dem DÖSAK-Vorschlag [19] folgt die pT-Klassifikation den Definitionen der T-Klassifikation
(siehe S 16). Die pN-Klassifikation beruht jedoch im Gegensatz zur klinischen N-Klassifikation
ausschließlich auf der Zahl befallener Lymphknoten:
• pN1
Ein regionärer Lymphknoten befallen
• pN2a
Zwei regionäre Lympknoten befallen
• pN2b
Drei regionäre Lymphknoten befallen
• pN2c
Vier bis fünf regionäre Lympknoten befallen
• pN3
Sechs oder mehr regionäre Lymphknoten befallen
Die prognostische Bedeutung der Zahl befallener regionärer Lymphknoten wurde mehrfach
auch bei Kopf- und Halstumoren aufgezeigt [12, 13, 29, 39]. Problematisch bleibt allerdings
die Zuordnung bei den Fällen mit Lymphknotenkonglomeraten, da hier die Bestimmung der
Zahl befallener Lymphknoten oft subjektiv ist.
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C10.39
Abbildung 10.3: Bestimmung der Tumordicke und der Infiltrationstiefe
S34 Maximale Tumordicke (in mm) / Infiltrationstiefe (in mm)
Der exophytische und endophytische Anteil des Tumors soll als Senkrechte zur Oberfläche
makroskopisch gemessen werden (s. Abb. 10.3).
Die bestimmte Infiltrationstiefe des Tumors soll lediglich den infiltrativen Anteil des Tumors
erfassen (s. Abb. 10.3). Der exophytische Anteil wird also nicht mitgerechnet. Bei nichtexophytischen Tumoren entspricht die Tumordicke der Infiltrationstiefe. Die zusätzliche Angabe
zur Infiltrationstiefe entfällt dann.
S35 Histologische Befunde an der Invasionsfront
Das Invasionsmuster ist mit der Häufigkeit der Metastasierung und damit dem Tumorstadium
korreliert [16, 17, 37]. Die Klassifikation erfolgt nach den Vorschlägen des DÖSAK [18], die
weitgehend der Einteilung von Yamamoto et al. [47] entsprechen, in 4 Gruppen (s. Abb.
10.4).
Abbildung 10.4: Invasionsmuster
Gruppe 1 ist gekennzeichnet durch eine geschlossene Tumorfront. Gruppe 2 ist gekennzeichnet durch das Vorkommen von plumpen Tumorzapfen. Zur Gruppe 3 wird der Tumor
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C10.40
gezählt, wenn an der Tumorfront verzweigte Tumorzapfen infiltrieren. Wenn ein diffuses disseminiertes Invasionsmuster vorherrscht, ist der Tumor der Gruppe 4 zuzuordnen. In Zweifelsfällen soll die ungünstigere Ausprägung angenommen werden.
Die lymphozytäre Reaktion soll die peritumorale Dichte des lymphozytären Infiltrats widerspiegeln. Hierbei werden drei Qualitäten unterschieden:
0 keine lymphozytäre Reaktion
1 geringe lymphozytäre Reaktion
2 mittelgradige und starke lymphozytäre Reaktion
S36 Veneninvasion
Eine sog. Haemangiosis carcinomatosa wird unter der Rubrik Veneninvasion (V-Klassifikation)
erfasst.
S37 Desmoplastische Reaktion
Zur Beurteilung der desmoplastischen Reaktion wird der flächenhafte Bindegewebsanteil
im Tumor an Hand der histologischen Schnitte als geschätzte Größe in Prozenten angegeben. Dabei ist der Gesamteindruck des Präparates nach Durchsicht mehrerer Gesichtsfelder maßgebend.
S38 Zusätzliche Angaben bei Plattenepithelkarzinomen
Beim Carcinoma in situ und bei anderen invasiven Karzinomen als Plattenepithelkarzinomen
entfällt dieses Item. Die Bezeichnung mikroinvasives Karzinom wird verwendet für Plattenepithelkarzinome, bei denen das invasive Wachstum in Form von vereinzelten Ausläufern
oder umschriebenen Herden auf das Gebiet unmittelbar unter der Basalmembran begrenzt
ist [28]. Es entspricht der minimalen Stromainvasion bei Karzinomen der Zervix uteri, und die
dort gebräuchliche klarere Definition kann auch an dieser Lokalisation angewandt werden:
Infiltration am histologischen Schnitt nur mikroskopisch, nicht aber schon makroskopisch erkennbar; dementsprechend ist eine Messung von Flächenausdehnung und Tiefeninvasion
nur am histologischen Schnitt möglich.
S39 Histologisches Regressionsgrading
Für das Regressionsgrading nach vorangegangener neoadjuvanter Therapie wird ein Vorgehen nach Braun et al. [5] empfohlen. Tumorzellen werden als vital bezeichnet, wenn sie
die Kernmembran klar erkennen lassen und Nukleolen scharf begrenzt sind. Nicht immer
lassen sich nach neoadjuvanter Therapie Tumor- und Stromazellen eindeutig unterscheiden. Für solche Zweifelsfälle sind immunhistochemische Untersuchungen nützlich.
Die Regressionsgrade sind wie folgt definiert:
Grad I
Grad II
Grad III
Grad IV
komplett devitalisierter Tumor
bis maximal 5 % vitales Tumorgewebe
> 5 bis 50 % vitales Tumorgewebe
> 50 % vitales Tumorgewebe
S40 Schnitt durch Tumorgewebe
Bei lokalen Exzisionen können Nachresektionen erforderlich werden, weil der Sicherheitsabstand zwischen Tumor und Resektionsrand zu gering ist oder weil bei der ersten Exzision
durch Tumor geschnitten wurde. Ebenso kann bei weit fortgeschrittenen Tumoren zunächst
durch Tumor geschnitten werden und die komplette Tumorentfernung erst durch Mitentfernung benachbarter Strukturen (Operationserweiterung in mehreren Teilen) erzielt werden.
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
10. KOPF- UND HALSTUMOREN I.
C10.41
S41 Begleitende Läsionen
Dysplasie und Carcinoma in situ sind nach der 2. Auflage der WHO-Klassifikation [28] wie
folgt definiert:
Dysplasie: Präkanzeröse Läsion des Plattenepithels, gekennzeichnet durch zelluläre Atypien und Verlust der normalen Reifung und Schichtung, wobei noch nicht die Charakteristika
des Carcinoma in situ erreicht werden. Die Dysplasie wird in 3 Grade unterteilt: geringgradige, mäßiggradige und schwere Dysplasie.
• Die geringgradige Dysplasie ist gekennzeichnet durch insgesamt geringe Kernatypien,
die am stärksten im basalen Drittel des Epithels zu sehen und in den oberen Lagen
des Epithels höchstens minimal sind. Hier sind Reifung und Schichtung klar erhalten;
nur wenige Mitosen in den parabasalen Lagen, keine atypischen Mitosen;
• Bei der mäßiggradigen Dysplasie erkennt man ausgeprägte Kernabnormalitäten mit
deutlichen Nukleolen, wobei die Veränderung am deutlichsten in den basalen zwei
Dritteln des Epithels sichtbar ist. Im oberen Drittel des Epithels können mäßiggradige Kernabnormalitäten vorhanden sein, aber Reifung und Schichtung sind deutlich
ausgeprägt; Mitosen in den parabasalen und intermediären Lagen, keine atypischen
Mitosen;
• Die schwere Dysplasie zeigt ausgeprägte Kernabnormalitäten und Verlust der Reifung
in mehr als zwei Dritteln des Epithels, aber in den oberen Lagen ist noch Schichtung
erkennbar. Ausgeprägte Kernpolymorphie (z.T. bizarre Kerne), zumindest stellenweise
sehr deutliche Nukleolen, andernorts dichte hyperchromatische Kerne, Mitosen bis in
die oberen Epithellagen; auch atypische Mitosen können vorhanden sein.
Für die Unterscheidung gegenüber dem Carcinoma in situ ist das Vorhandensein einer gewissen Reifung und Schichtung in den oberflächlichsten Epithellagen wesentlich.
Carcinoma in situ: Veränderung, die in voller Epitheldicke die zellulären Kennzeichen des
Karzinoms zeigt, aber nirgends Invasion des Stromas erkennen lässt.
An manchen Institutionen wird die von der WHO [28] empfohlene Unterscheidung zwischen
schwerer Dysplasie und Carcinoma in situ nicht durchgeführt. Für diese Institutionen ist die
Kategorie „Schwere Dysplasie/Ca in situ“ vorgesehen.
S42 Histologische Befunde an den definitiven Resektionsrändern
Bei Vornahme von Nachexzisionen sind jene Resektionsränder „definitiv“, die bei den jeweils
letzten Nachresektionen am weitesten vom Tumor entfernt liegen. Dabei ist anzugeben,
ob an diesen definitiven Resektionsrändern eine In-situ-Komponente festzustellen ist oder
ob auch invasiver Tumor bis an den Resektionsrand heranreicht. Falls eine entsprechende
topographische Orientierung durch mangelnde Kennzeichnung der Nachresektionen nicht
möglich ist, wird die Notation „U“ (Unbestimmbar) verwendet.
S43 Minimaler Sicherheitsabstand
Eine Bestimmung ist bei Entfernung des Tumors in mehreren Teilen (z.B. zuerst Tumorentfernung unradikal oder mit engem Sicherheitsabstand, anschließend Nachexzision) nur
dann möglich, wenn die Nachexzisionen in ihrer Topographie vom Operateur exakt bezeichnet werden. Falls dies nicht gegeben ist, wird die Notation „UU “ (Unbestimmbar) verwendet.
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
10. KOPF- UND HALSTUMOREN I.
C10.42
Schema zur TNM/pTNM-Klassifikation
Primärtumor
T
pT
TX
T0
Tis
pTX
pT0
pTis
T1
T2
T3
pT1
pT2
pT3
Lippe
Spongiöser Knochen
N. alveolaris inferior
Mundhöhlenboden
Haut (Kinn oder Nase)
T4a
T4a
T4a
T4a
pT4a
pT4a
pT4a
pT4a
Mundhöhle
Spongiöser Knochen
Außenmuskel der Zunge 2
Kieferhöhle
Gesichtshaut
T4a pT4a
T4 pT4a
T4a pT4a
T4a pT4a
Lippe und Mundhöhle
Spatium masticatorum
Proc. pterygoides
Schädelbasis
A. carotis interna (Umschließung)
T4b pT4b
T4b pT4b
T4b pT4b
T4b pT4b
Oropharynx
Larynx
Außenmuskel der Zunge2
Lamina medialis des Proc. pterygoides
Harter Gaumen
Unterkiefer
M. pterygoideus lateralis
Lamina lateralis des Proc. pterygoides
Schädelbasis
A. carotis interna (Umschließung)
Prävertebrale Faszie 3
T4a
T4a
T4a
T4a
T4a
T4b
T4b
T4b
T4b
T4b
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
Kein Anhalt für Primärtumor
Carcinoma in situ
Keine Infiltration von Nachbarstrukturen1
Tumorgröße ≤ 2 cm
Tumorgröße > 2 - 4 cm
Tumorgröße > 4 cm
Infiltration von Nachbarstrukturen1
pT4a
pT4a
pT4a
pT4a
pT4a
pT4b
pT4b
pT4b
pT4b
pT4b
1 Eine
nur oberflächliche Erosion des Knochens oder eines Zahnfaches durch einen Primärtumor der Gingiva berechtigt nicht zur
Einordnung eines Tumors als T4.
2 Zur Außenmuskulatur (äußere oder tiefe Muskulatur) der Zunge zählen M. genioglossus, hyoglossus, palatoglossus und styloglossus.
3 Siehe Anmerkung zu S13, Seite SC10.31
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
10. KOPF- UND HALSTUMOREN I.
C10.43
Regionäre Lymphknoten
N
Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
Keine regionäre Lymphknotenmetastasen
Metastase(n) in solitärem ipsilateralen Lymphknoten1 ,2 ≤ 3 cm
Metastase(n) in solitärem ipsilateralen Lymphknoten > 3 - 6 cm
Metastasen in multiplen ipsilateralen Lymphknoten ≤ 6 cm
Metastasen in bilateralen oder kontralateralen Lymphknoten ≤ 6 cm
Metastase(n) > 6 cm
pN
NX pNX
N0
pN0
N1
pN1
N2a pN2a
N2b pN2b
N2c pN2c
N3
pN3
1 In
der Mittellinie gelegene Lymphknoten gelten als ipsilateral; bei in der Mittellinie gelegenen Primärtumoren gilt der Befall von
Lymphknoten einer Seite als ipsilateral.
2 Die Größenangaben beziehen sich bei der N-Klassifikation auf die Lymphknoten, bei der pN-Klassifikation auf die Metastase(n).
Fernmetastasen
Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden
Keine Fernmetastasen
Fernmetastasen
M
pM
MX
M0
M1
pMX
pM0
pM1
Stadiengruppierung (nach 6. Auflage)
M0 / Gesamt-M0
(p)N0
(p)N1
is
St. 0
—————————————————
1
St. I
2
St. II
3
(p)N2
M1 /
(p)T
(p)N3
Gesamt-M1
St. III
St. IVA
St. IVB
St. IVC
4a
4b
Unterschiede zwischen 6. und 5. Auflage von TNM
(p)T-Klassifikation: (p)Ta und (p)T4b der 6. Auflage entsprechen (p)T4 der 5. Auflage
Stadiengruppierung
Stadium IVB der 6. Auflage entspricht sofern (pT4b(p)N0-2 dem Stadium IVA der 5. Auflage
Sonst keine Unterschiede!
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10. KOPF- UND HALSTUMOREN I.
C10.44
Erfordernisse für pTNM
pT
Histologische Untersucnung des Primärtumors ohne makroskopisch erkennbaren Tumor an den Resektionsrändern oder mikroskopische Bestätigung der direkten Infiltration von Nachbarstrukturen (pT4b bzw.
pT4a oder 4b).
pN0, pN1 1
Histologische Untersuchung von üblicherweise 6 oder mehr Lymphknoten bei selektiver Halsdissektion oder von 10 oder mehr Lymphknoten
bei radikaler oder modifiziert-radikaler Halsdissektion.
pN2
Mikroskopische Bestätigung einer mehr als 3 cm, aber nicht mehr als
6 cm großen regionären Lymphknotenmetastase oder mikroskopische
Bestätigung von mindestens zwei, nicht mehr als 6 cm großen regionären Lymphknotenmetastasen.
pN3
Mikroskopische Bestätigung einer mehr als 6 cm großen regionären
Lymphknotenmetastase. (Wenn die Größe eines biopsierten Lymphknotens vom Chirurgen nicht angegeben wird, gilt dieser Lymphknoten
als nicht größer als 3 cm).
pM1
Mikroskopischer (histologischer oder zytologischer) Nachweis von
Fernmetastasen.
1 Auch
wenn die Zahl der üblicherweise untersuchten Lymphknoten nicht erreicht wird, kann pN0 bzw. pN1 diagnostiziert werden.
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10. KOPF- UND HALSTUMOREN I.
C10.45
Schema zum DÖSAK-Vorschlag zur modifizierten TNM/pTNM-Klassifikation
der Karzinome der Mundhöhle (einschl. Lippenrot)
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
Kein Anhalt für Primärtumor
Carcinoma in situ
Invasiver Tumor ohne Infiltration von Nachbarstrukturen:
Tumordicke (mm)
Tumordurchmesser (mm) ≤ 5 > 5 – 10 > 10 – 20 > 20 mm
≤ 20 mm
(p)T1
(p)T2
(p)T3
> 20 - 40 mm
(p)T2
(p)T3
(p)T4
> 40 mm
(p)T2
(p)T3
(p)T4
Invasion von Nachbarstrukturen (zur Definition siehe S. C10.42)
TNM
pTNM
TX
T0
Tis
pTX
pT0
pTis
T1
T2
T3
pT1
pT2
pT3
T4
pT4
NX
N0
pNX
pN0
N1
N2a
N2b
N2c
N3
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
pN1
pN2a
pN2b
pN2c
pN3
MX
M0
M1
pMX
pM0
pM1
Reginonäre Lymphknoten
Reginonäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
Keine regionäre Lymphknotenmetastasen
Klinische Klassifikation
Metastase(n) in beweglichen Lymphknoten ≤ 1 cm
Metastase(n) in beweglichen Lymphknoten > 1 – 2 cm
Metastase(n) in unbeweglichen Lymphknoten ≤ 3 cm
Metastase(n) in beweglichen Lymphknoten > 2 cm
Metastase(n) in unbeweglichen Lymphknoten > 3 cm
Pathologische Klassifikation
Metastase in 1 Lymphknoten
Metastasen in 2 Lymphknoten
Metastasen in 3 Lymphknoten
Metastasen in 4-5 Lymphknoten
Metastasen in 6 oder mehr Lymphknoten
Fernmetastasen
Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden
Keine Fernmetastasen
Fernmetastasen
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10. KOPF- UND HALSTUMOREN I.
C10.46
Stadiengruppierung
M0 / Gesamt-M0
(p)T
(p)N0
is
St. 0
1
(p)N1
(p)N2b
(p)N2c
(p)N3
Gesamt-M1
............................................................
St. I
2
St. II
3
4
(p)N2a
M1 /
St. III
St. IVA
St. IVB
St. IVC
Erfordernisse für pTNM
Siehe S. C10.44
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10. KOPF- UND HALSTUMOREN I.
C10.47
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