Kopf- und Halstumoren I IV. Definitive Stadiengruppierung - el-IPH
Werbung
10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. Patienten-ID (A3) Kopf- und Halstumoren I C10.24 1 0 Kenn-Nr (A1) Zentrumsinternes Kennzeichen (A2) Fachrichtung (A2) Geburtsdatum 1. 2. Tag Monat 3. Jahr Geschlecht (M=Männlich, W=Weiblich) Tumoridentifikationsnummer (A4) 4 Erhebungsteil-Nr. (A5) IV. Definitive Stadiengruppierung und R-Klassifikation (siehe auch Schema S. C10.42) Für definitive Stadiengruppierung maßgebliche Befunde (A32) (alle TNM-Befunde linksbündig eintragen!) Definitive Stadiengruppierung nach neoadjuvanter Therapie 426 N = Nein,J = Ja Primärtumor: Maßgebliche Komponente Definitive Kategorie o X o 0 o is 1 = T, 2 = pT 427 o 1 o 2 o 3 o 4 o 4a o 4b 428 Regionäre Lymphknoten: Maßgebliche Komponente 1 = N, 2 = pN(sn), 3 = pN 429 Definitive Kategorie o X o 0 o 1 o 2a o 2b o 2c o 3 430 o X o 0 o 1 431 Fernmetastasen Gesamt M O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. Patienten-ID (A3) C10.25 Lokalisation von Fernmetastasen (mehrere Angaben möglich) 0 = Nein 1 = Ja Nicht-regionäre Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o 432 Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o 433 Peritoneum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o 434 Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o 435 Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o 436 Knochen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o 437 Gehirn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o 438 Nebennieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o 439 Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o 440 Andere Lokalisation(en) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o 441 Generalisiert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o 442 Definitive Stadiengruppierung nach UICC (A32) 443 00 = St. 0, 10 = St. I, 20 = St. II, 30 = St. III, 41 =St. IVA, 42 =St. IVB, 43 =St. IVC, XX = St. unbestimmt Stadiengruppierung für Mundhöhlenkarzinome (nach DÖSAK-Vorschlag) (S17) 444 00 = St. 0, 10 = St. I, 20 = St. II, 30 = St. III, 41 =St. IVA, 42 =St. IVB, 43 =St. IVC, XX = St. unbestimmt, EE = Entfällt(kein Mundhöhlenkarzinom) Definitive R-Klassifikation (A33) 445 00 = Kein Residualtumor (R0), 01 = Kein Residualtumor, Tumormarker normal (R0a), 02 = Kein Residualtumor, Tumormarker bleiben erhöht (R0b), 10 = Nur mikroskopischer invasiver Residualtumor (R1), 11 = Nur mikroskopischer, nicht-invasiver Residualtumor (R1is), 21 = Makroskopischer Residualtumor, mikroskopisch nicht bestätigt (R2a), 22 = Makroskopischer Residualtumor, auch mikroskopisch bestätigt (R2b), XX = Unbestimmt (RX) O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.26 Spezielle Verschlüsselungsanweisungen S1 Präkanzeröse Bedingungen und Läsionen Präkanzeröse Bedingungen und Läsionen sind entsprechend den Vorschlägen der WHO [28] definiert. Bei den präkanzerösen Läsionen kann eine klinische und eine histologische Klassifikation vorgenommen werden. Leukoplakie und Erythroplakie sind klinische Begriffe. In ihnen können sich Dysplasien des Plattenepithels entwickeln, die in gering-, mäßig- und hochgradig bzw. leicht, mäßig und schwer unterteilt werden. Im Lippenrot kann durch starke Sonnenlichtexposition eine sog. solare (aktinische) Keratose entstehen, die obligat mit Dysplasien unterschiedlichen Grades verbunden ist. Beim Karzinom der Mundhöhle und des Oropharynx sind Alkohol- und Nikotinabusus sowie mangelnde Mundhygiene wichtige Risikofaktoren [46]. Selten können Karzinome der Mundhöhle und des Oropharynx auch auf beruflichen Kontakt mit Karzinogenen wie z.B. Chrom oder Aresen und deren Verbindungen, Kokereigase, Nitrosamine oder polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe zurückgeführt werden [30]. S2 Zeitdauer der Abstinenz Als Abstinenz wird hier nur die Zeit des Nichtrauchens unmittelbar vor Diagnose berücksichtigt, nicht jedoch eine frühere zeitweise Unterbrechung des Rauchens. Bei einer Abstinenz von weniger als 1 Jahr wird „00“ (keine) dokumentiert. S3 Mundhygiene Die vorgesehenen Kategorien sind wie folgt definiert: • Gut: Aus nichtzahnärztlicher Sicht makroskopisch Zähne nicht zerstört • Durchschnittlich: Alle Situationen, die nicht unter gut und schlecht einzuordnen sind • Schlecht: Überwiegende Anzahl der Zähne mit Schäden bzw. Defekten S4 Anerkannte Berufserkrankung Berufsbedingte Krebserkrankungen in Mundhöhle und Oropharynx sind extrem selten, die wenigen Fälle nach Einwirkung von Nitrosaminen, vornehmlich in bestimmten Arbeitsbereichen der Gummiindustrie beschrieben [30]. S5 Vorbehandlung im Halsbereich Vorangegangene chirurgische Eingriffe, aber auch eine Strahlentherapie können den normalen Lymphabfluß verändern und auf diese Weise zu ungewöhnlichen Lokalisationen regionärer Lymphknotenmetastasen führen. S6 Gewichtsverlust Als Gewichtsverlust zählt nur die unbeabsichtigte Abnahme des Körpergewichts um mindestens 2 kg innerhalb der letzten 3 Monate. S7 Histologischer Tumortyp Die histologische Klassifikation erfolgt nach den Vorschlägen der WHO [28, 36, 45]. Die in Frage kommenden histologischen Typen sind entsprechend der WHO-Klassifikation nachstehend mit den Code-Nr. der ICD-O-3 [11] aufgelistet. Sofern diese von denen des 1995 publizierten Tumorhistologieschlüssels [14] abweichen, ist dies vermerkt. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.27 Tabelle 10.1: Histologische Tumorklassifikation neu 1 Tumortyp A. Karzinome des Oberflächenepithels In-situ-Karzinome Plattenepithelkarzinom in situ(Intraepitheliales Karzinom) Verruköses Karzinom in situ Invasive Karzinome Plattenepithelkarzinom Verruköses Karzinom Basaloides Plattenepithelkarzinom Adenoides Plattenepithelkarzinom Spindelzellkarzinom (spindelzelliges Plattenepithelkarzinom) Lymphoepitheliales Karzinom Adenosquamöses Karzinom Undifferenziertes Karzinom B. Karzinome der kleinen Speicheldrüsen Azinuszellkarzinom Mukoepidermoidkarzinom Adenoid-zystisches Karzinom Polymorphes „Low-grade“-Adeno-Karzinom (terminales duktales Adenokarzinom) Epithelial-myoepitheliales Karzinom Basalzelladenokarzinom Talgdrüsenkarzinom Papilläres Zystadenokarzinom Muzinöses Adenokarzinom Onkozytäres Karzinom (oxyphiles Adenokarzinom) Speichelgangkarzinom Adenokarzinom Malignes Myoepitheliom (myoepitheliales Karzinom) Karzinom in pleomorphem Adenom (maligner Mischtumor) Plattenepithelkarzinom Kleinzelliges Karzinom Undifferenziertes Karzinom Andere Karzinome – Karzinom in Warthintumor – Embryonalkarzinom – Adenosquamöses Karzinom ICD-O-Code-Nr. Anmerkung 8070/2 (8051/2) 1. 8070/3 8051/3 8083/3 8075/3 8074/3 2. 8082/3 8560/3 8020/3 8550/3 8430/3 8200/3 8525/3 3. 8562/3 8147/3 8410/3 8450/3 8480/3 8290/3 8500/3 8140/3 8982/3 8941/3 8070/3 8041/3 8020/3 4. (8561/3) 9070/3 8560/3 1. 1 Bezüglich Definitionen und Differentialdiagnose sei auf die WHO-Klassifikationen [28, 36, 45] sowie den Tumorhistologieschlüssel [14] verwiesen. Anmerkungen: 1. Die in Klammern angeführten Code-Nummern wurden im Tumorhistologieschlüssel [14] vergeben; die entsprechenden Tumortypen sind in der ICD-O nicht angeführt. 2. In der ICD-O-3 neu vergebene Code Nummer, im Tumorhistologieschlüssel 8094/3. 3. In der ICD-O-3 neu vergebene Code Nummer, im Tumorhistologieschlüssel 8507/3. 4. In der ICD-O-3 über Vorschlag des Tumorhistologieschlüssels neu vergebene Code-Nummer. S8 Grading Plattenepithelkarzinome werden nach dem Grad der Differenzierung, der zellulären Pleomorphie und der Mitoseaktivität in die Grade 1-3 unterteilt [28]: O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.28 G1: Gut differenziert: histologisch und zytologisch sehr ähnlich normalem Plattenepithel der Mundhöhle bzw. des Oropharynx, deutliche Verhornung, spärlich Mitosen, atypische Mitosen oder vielkernige Zellen extrem selten, minimale Kern- und Zellpolymorphie G2: Mäßiggradig differenziert: weder Kriterien von G1 noch von G3 G3: Schlecht differenziert: nur leichte Ähnlichkeit mit normalem Epithel, selten Verhornung, Interzellularbrücken extrem selten, reichlich Mitosen, auch atypische, deutliche Zellund Kernpolymorphie, vielkernige Zellen können häufig sein Gut und mäßiggradig differenzierte Karzinome (G1, G2) können als „low-grade“-Karzinome zusammengefasst werden. Bei unterschiedlichen Strukturen erfolgt die Zuordnung nach dem ungünstigsten Differenzierungsgrad. Bei Adenokarzinomen, Mukoepidermoidkarzinomen und adenoid-zystischen Karzinomen wird zwischen „low grade“ und „high grade“ unterschieden. Bei den nachstehenden Tumoren ergibt sich das Grading aus dem Tumortyp: Verruköses Karzinom Spindelzellkarzinom Basaloides Plattenepithelkarzinom Kleinzelliges Karzinom Undifferenziertes Karzinom G1 G3 G3 G4 G4 Das histopathologische Grading soll, wenn möglich, bereits im Rahmen der Biopsie erfasst werden. Am Tumorresektat wird neben dem Grading des Gesamttumors zusätzlich auch ein Grading für die Invasionsfront vorgenommen. S9 Tumormarker Nach dem Konsens der European Group on Tumour Markers [7] wird SCC (Squamous cell carcinoma)-Antigen zur Früherkennung von Rezidiven empfohlen; daher sollte ein präoperativer Ausgangswert erhoben werden. Nach neueren Daten [26] scheint CYFRA 21-1 bei Plattenepithelkarzinomen sowohl zur frühen Diagnose des Primärtumors als auch von Rezidiven und Fernmetastasen von Bedeutung. S10 Tumorlokalisation Für die Dokumentation der Tumorlokalisation wird die 5. Auflage des Tumorlokalisationsschlüssels herangezogen [44]. Maßgeblich ist hierbei die Lokalisation des Tumorzentrums. Mit zwei weiteren Angaben können zusätzlich befallene Bezirke bzw. Unterbezirke erfasst werden. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.29 Tabelle 10.2: Tumorlokalisation Lokalisation Lippenrot (nicht Haut der Lippe) Oberlippe Unterlippe Mundwinkel Lippe, mehrere Teilbereiche Lippe o.n.A. Mundhöhle 1. Mundschleimhaut: Schleimhaut der Oberlippe Schleimhaut der Unterlippe Wangenschleimhaut Schleimhaut der Retromolargegend Schleimhaut des Vestibulum oris Sulcus alveolaris Sulcus buccomaxillaris Sulcus buccomandibularis Schleimhaut des Oberkiefers Gingiva Schleimhaut des Alveolarfortsatzes Schleimhaut des Unterkiefers Gingiva Schleimhaut des Alveolarfortsatzes Mundschleimhaut, mehrere Teilbereiche Mundschleimhaut o.n.A. 2. Harter Gaumen 3. Zunge: Zungenrücken (vordere 2/3) Zungenrand und -spitze Zungenunterseite Zunge, vordere 2/3 o.n.A. Zunge, mehrere Teilbereiche Zunge o.n.A. 4. Mundboden: Vorderer Mundboden Seitlicher Mundboden Mundboden, mehrere Teilbereiche Mundboden, o.n.A Mundhöhle, mehrere Teilbereiche Mundhöhle o.n.A. Oropharynx 1. Vorderwand (glosso-epiglottisches Areal): Zungengrund (hinter den Papillae vallatae oder hinteres Drittel) Vallecula epiglottica (ohne Zungengrund) 2. Seitenwand o.n.A. Tonsille o.n.A. Tonsillarnische Gaumenbogen Glossotonsillarfurche Code-Nummer C 00.0 C 00.1 C 00.6 C 00.8 C 00.9 C 00.3 C 00.4 C 06.0 C 06.2 C 06.1 C 06.11 C 06.12 C 06.13 C 03.0 C 03.01 C 03.02 C 03.1 C 03.11 C 03.12 C 03.8 C 03.9 C 05.0 C 02.0 C 02.1 C 02.2 C 02.3 C 02.8 C 02.9 C 04.0 C 04.1 C 04.8 C 04.9 C 06.8 C 06.9 C 01.9 C 10.0 C 10.2 C 09.9 C 09.0 C 09.1 C 09.1*) O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. 3. Hinterwand 4. Obere Wand: Vordere (orale ) Fläche des weichen Gaumens Uvula Oropharynx, mehrere Teilbereiche Oropharynx o.n.A. C10.30 C 10.3 C 05.1 C 05.2 C 10.8 C 10.9 *) In der Terminologia anatomica [8] ist die Glossotonsillarfurche nicht angeführt. An Stelle der im Tumorlokalisationsschlüssel [44]und in der deutschen Übersetzung der TNM-Klassifikation [42]angegebenen Code-Nummer C10.2 soll in Übereinstimmung mit der ICD-O-3 [11] die Code-Nummer C09.1 verwendet werden. Die Angabe „multifokal“ soll gemacht werden, wenn ein Tumor an mehreren Stellen – z.B. bei einer Feldkanzerisierung – entstanden ist. Dabei ist ein diskontinuierliches Auftreten gemeint, nicht die Ausdehnung des Tumors über mehrere benachbarte Lokalisationen. S11 Nähere Angaben zur Lokalisation von Mundhöhlenkarzinomen Die nähere Unterteilung der Lokalisationen von Mundhöhlenkarzinomen zeigt Abb. 10.1. Abbildung 10.1: Unterteilung der Lokalisationen von Mundhöhlenkarzinomen. (Aus Lentrodt 1995 [23]) S12 Maximaler horizontaler Tumordurchmesser Die für die TNM-Klassifikation maßgebliche Tumorausdehnung wird als horizontale (der Schleimhautoberfläche parallele) Ausbreitung verstanden. Bei der klinischen Bestimmung wird auch der Randwall miterfasst, nicht nur die Größe eines ulzerierten Bezirkes. Am Tumorresektat soll der maximale horizontale Tumordurchmesser makroskopisch sowohl am unfixierten als auch am fixierten Präparat gemessen werden. Nach dem AJCC Cancer Staging Manual [3] ist für die pT-Klassifikation die Messung am unfixierten Präparat maßgeblich. Nach dem TNM Supplement [43] sind die Messbedingungen (am unfixierten oder am fixierten Präparat) zu dokumentieren. Bei der Messung ist das Ulkus inklusive Randwall bzw. ein anderweitig bestimmbarer, noch größerer Tumordurchmesser anzunehmen, der sich z.B. anhand der Schnittfläche bestimmen lässt. Bei invasiven Karzinomen wird bei der Messung der horizontalen Ausbreitung lediglich die invasive Komponente berücksichtigt, eine angrenzende nichtinvasive Komponente jedoch außer Acht gelassen. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.31 S13 Infiltration benachbarter Strukturen Diese Angaben sind aufgrund der TNM-Klassifikationsvorschriften der UICC [40, 41, 42] notwendig. Sie sollen klinisch oder unter Zuhilfenahme bildgebender Verfahren erhoben werden. 1 Knocheninfiltration ist nur dann anzunehmen, wenn die Kortikalis durchbrochen ist. Bei Zungenkarzinomen gilt lediglich die Infiltration der tiefen Zungenmuskulatur („extrinsic“, Außenmuskulatur) als Muskelinfiltration. Die tiefe Zungenmuskulatur umfasst die Mm. hyo-, stylo-, genio- und palatoglossus. Nach dem TNM Supplement [43] ist „tiefe Invasion von Nachbarbezirken“ definiert als Befall nicht nur der Schleimhaut, sondern auch von Muskeln, Knochen oder anderen tiefen Strukturen. Eine solche kann sowohl durch vertikale Invasion benachbarter Strukturen entstehen als auch durch horizontale Ausbreitung des Tumors, die nicht nur auf die Schleimhaut beschränkt ist, sondern auch Muskel oder Knochen betrifft. Beide Arten der tiefen Invasion von Nachbarbezirken werden als T4 klassifiziert. Die Infiltration der Glandula sublingualis durch ein Mundhöhlenkarzinom wird in der TKlassifikation nicht berücksichtigt und berechtigt nicht zur Klassifikation als T4. Auch eine oberflächliche Invasion (nur im Schleimhautbereich) von Nachbarbezirken wird in der TNMKlassifikation nicht berücksichtigt [43]. Bei Oropharynxkarzinomen wird als Befall des Larynx sowohl die Infiltration des Larynxgerüstes (Schild- und Ringknorpel, präepiglottischer Raum) als auch der Befall innerer Strukturen (wie Arytenoidknorpel und Epiglottisknorpel) gewertet [43]. S14 Regionäre Lymphknoten Die regionären Lymphknoten sind die zervikalen Lymphknoten (nähere Unterteilung siehe S23). Nach den Klassifikationsvorschriften der UICC [43] im Rahmen des TNM-Systems sind alle tastbaren oder anderweitig nachweisbaren Lymphknoten, die nach Meinung des Klinikers Metastasen entsprechen, zu dokumentieren, auch wenn der Tumorbefall präoperativ nicht mikroskopisch bestätigt ist. Für die N-Klassifikation sind die Zahl befallener Lymphknoten, die Größe der Metastasen (siehe nachfogend unten) sowie ihre Seitenlokalisation (ipsi-, kontra-, bilateral) maßgeblich. In der Mittellinie gelegene Lymphknoten gelten als ipsilateral. Bei in der Mitte gelegenen Tumoren gilt der Befall von Lymphknoten einer Seite als ipsilateral, Befall von Lymphknoten beider Seiten als bilateral; die Kategorie kontralateral entfällt. Für die Einordnung nach der Größe gilt bei der klinischen Klassifikation die Größe des als befallen angesehenen Lymphknotens. Bei der pathologischen Klassifikation wird der größte Durchmesser der größten Metastase zugrundegelegt [43]. Bei fortgeschrittenem Lymphknotenbefall werden durch Konfluenz mehrerer metastatisch befallener Lymphknoten größere Lymphknotenkonglomerate gebildet. In solchen Fällen gilt die Gesamtgröße des Konglomerats und nicht die Größe der einzelnen Lymphknotenmetastasen [43]. S15 Klinische TNM-Klassifikation Schemata zur TNM/pTNM-Klassifikation sind für die Karzinome von Mundhöhle (einschl. Lippenrot) sowie Oropharynx anhangsweise aufgeführt (siehe S. C10.42). Die TNM-Klassifikation unterscheidet sich in der 5. Aufl.[40] und in der 6.Aufl.[42] nur in der T/pT-Klassifikation: in der 5.Aufl. ist nur eine Kategorie (p)T4, in der 6.Aufl. hingegen sind (p)T4a und (p)T4b vorgesehen (nicht jedoch eine zusammenfassende Kategorie (p)T4. Dabei soll (p)T4a lokal fortgeschrittene resektable, (p)T4b lokal fortgeschrittene irresektable Tumoren kennzeichnen [3]. Daraus ergeben sich auch Änderungen in der Stadiengruppierung. 1 Anmerkung. Bezüglich der Kategorie (p)T4 beim Oropharynx hat das TNM Supplement 2003 [43] die Definitionen der UICC-Klassifikatio 2002 [42] ergänzt u. zw. wurde die Infiltration der prävertebralen Faszie zugefügt. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.32 Tabelle 10.3: C-Faktor für die klinische TNM-Klassifikation Primärtumor Mundhöhle und Lippe C1: C2: Oropharynx C3: C1: C2: C3: Klinische Untersuchung, Standardröntgenaufnahmen, Orthopantogramm (OPG) Sonographie, CT, MRT, nuklearmedizinische Untersuchungen, Biopsie und Zytologie Klinische Untersuchung, Standardröntgenaufnahmen Direkte Pharyngoskopie, Röntgenschichtaufnahmen, Sonographie, CT, MRT, Biopsie und Zytologie - Regionäre Lymphknoten C1: Klinische Untersuchung C2: Sonographie, CT, MRT, Feinnadelbiopsie C3: Chirurgische Exploration einschließlich Biopsie und Zytologie FernMetastasen C1: Klinische Untersuchung, Standardröntgenaufnahmen der Lunge C2: Röntgenschichtaufnahmen der Lunge, Sonographie, CT, nuklearmedizinische Untersuchungen, Endoskopie, Biopsie und Zytologie C3: Chirurgische Exploration einschließlich Biopsie und Zytologie Beim Einsatz mehrerer diagnostischer Verfahren mit unterschiedlichen Ergebnissen sollte der verlässlichste Befund angegeben werden. Falls die Verlässlichkeit nicht eindeutig beurteilt werden kann, ist der weniger gravierende Befund zu dokumentieren. S16 TNM-Klassifikation des Mundhöhlenkarzinoms nach DÖSAK-Vorschlag Mehrfach wurden Daten vorgelegt, die die Bedeutung der Tiefeninvasion bei Karzinomen der Mundhöhle aufzeigten [1, 4, 16, 24, 31, 37]. Diese wurde auch durch Daten des DÖSAK bestätigt und im Vorschlag zu einer revidierten T- und pT-Klassifikation berücksichtigt [19]. Darüber hinaus wurde die prinzipielle Einordnung von Tumoren mit Infiltration von Nachbarstrukturen in T4 aufgegeben, vielmehr auch T4 ausschließlich durch horizontalen Durchmesser und Tiefeninvasion definiert. Die sich hieraus ergebende T- und pT-Klassifikation zeigt die nachstehende Graphik. Tumordicke Größter horizontaler Tumordurchmesser ≤ 5 mm >5– ≤ 10 mm > 10 – ≤ 20 mm > 20 mm ≤ 20 mm T1 T2 T3 > 20 - 40 mm T2 T3 T4 > 40 mm T2 T3 T4 Bei der N-Klassifikation des DÖSAK-Vorschlages wurde wieder das Kriterium Beweglichkeit/Fixation eingeführt. Außerdem wurden die Grenzwerte in der Größe verändert, wobei auch maßgebend war, dass heute über 3 cm große und insbesondere über 6 cm große metastatisch befallene Lymphknoten nur noch selten bzw. sehr selten beobachtet werden. Zahl und Lateralität der Lymphknotenmetastasen werden nicht mehr berücksichtigt, dadurch wurde eine beträchtliche Vereinfachung erreicht. Die Kategorien N1 bis N3 sind danach wie folgt definiert: O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.33 N-Kategorie Beweglichkeit Größe der befallenen LK beweglich beweglich fixiert beweglich fixiert ≤ 1 cm > 1 bis ≤ 2 cm ≤ 3 cm > 2 cm > 3 cm N1 N2a N2b N2c N3 S17 Modifizierte klinische Stadiengruppierungen Von der UICC-Stadiengruppierung abweichende klinische Stadiengruppierungen wurden u.a. von Hart et al. [15] und vom DÖSAK [19] vorgeschlagen, weiterhin wird z.T. die sog. TANIS-Gruppierung [20] verwendet. Für den fallweisen Gebrauch dieser Stadiengruppierungen sind nachstehend die Definitionen angeführt. DÖSAK-Vorschlag für die Stadiengruppierung des Mundhöhlenkarzinoms (mit von der UICC-Klassifikation abweichenden Definitionen der T- und N-Kategorien, siehe S16)). M0 N0 Tis N1 St. 0 T1 N2a N2b N2c N3 M1 ............................................................ St. I T2 St. II T3 St. III T4 St. IVA St. IVB St. IVC Stadiengruppierung nach Hart et al.[15] für Oropharynxkarzinome (T-, N- und M-Kategorien wie bei UICC, 5. Aufl.[40]) M0 N0 N1 M1 N2 N3 St. I St. II St. III T3 St. II St. III T4 St. III T1 T2 St. IV Integrierter T-N-Score (TANIS) Seit etlichen Jahren wird für Patienten mit Kopf- und Halskarzinomen ein „T and N integer score (TANIS)“ empfohlen [20]. Hierbei werden die Zahlenwerte von T und N (nach UICC-Klassifikation, 5. Aufl.[40]) addiert, wobei 7 Gruppen entstehen. Diese werden in der nachfolgenden Übersicht mit den UICC-Stadien verglichen: TANIS 1 2 3 4 5 6 7 Definition T1N0 T2N0 T1N1 T3N0, T2N1 T1N2 T4N0, T2N2 T3N1 T1N3 T4N1, T3N2 T2N3 T4N2 T3N3 T4N3 UICC-Stadium (5. Aufl.[40]) I II III III IVA IVA III IVB IVA IVB IVA IVB IVB O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.34 Für Plattenepithelkarzinome der Mundhöhle und des Oropharynx wurde in einer Studie [6] die Überlegenheit der TANIS-Einteilung gegenüber der UICC-Stadiengruppierung gezeigt. S18 „Clinical-Severity Staging“ Feinstein und seine Gruppe haben sich seit langem um die Berücksichtigung der klinischen Symptomatik und der Komorbidität beim Staging bemüht [9, 10]. Entsprechende Systeme wurden für Karzinome der Mundhöhle [33] und des Oropharynx [32] erarbeitet. Hierbei werden die wichtigsten (lokalisationsabhängigen) klinischen Symptome und die Komorbidität als sog. „functional-severity stages “ zusammengefasst und gemeinsam mit dem klinischen UICC-Stadium (5. Aufl.[40]) (ohne Unterteilung in IVA-IVC) berücksichtigt. Mundhöhle. Als Symptome werden berücksichtigt: • Dysphagie • Otalgie • Schwellung im Halsbereich • Gewichtsverlust Für die Komorbidität werden Hypertonie, Myokardinfarkt und Apoplexie (auch wenn nur in Anamnese), chronischer Alkoholismus sowie Kontraindikationen gegen die onkologische Standardtherapie gewertet [21]. Die daraus abgeleiteten „functional-severity stages“ sind: • alpha keine Symptome, keine Komorbidität • beta nur ein Symptom, keine Komorbidität • gamma 2 oder mehrere Symptome und/oder Komorbidität Die Definitionen der Stadien A-D des „Clinical-Severity Staging“ zeigt die nachstehende Graphik: UICC-Stadium Functional severity stage 5. Aufl.[40] alpha I St. A II beta St. B gamma St. D III IV St. C Oropharynx. Als Symptome werden nur Dysphagie und Gewichtsverlust berücksichtigt, Komorbidität und „functional-severity stages“ sind in gleicher Weise wie beim Mundhöhlenkarzinom definiert. Die nachstehende Graphik zeigt die Stadien A bis D des „Clinical-Severity Staging“: UICC-Stadium 5. Aufl.[40] I Functional severity stage alpha II III IV beta gamma St. A St. C St. B St. D O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.35 S19 Klinische TNM-Klassifikation und klinisches Stadium nach Abschluss der neoadjuvanten Therapie Nach neoadjuvanter Therapie können die klinische TNM-Klassifikation und das klinische Stadium sich gegenüber den prätherapeutisch erhobenen Befunden ändern (sog. Downstaging). Daher sollen nach neoadjuvanter Therapie klinische TNM-Klassifikation und klinische Stadiengruppierung sowohl prätherapeutisch als auch nach Abschluss der neoadjuvanten Therapie bestimmt werden. S20 Geschätzte Tumordicke Obwohl allgemein bekannt ist, daß die Tumordicke klinisch nicht genau bestimmt werden kann, hat sich in vielen Untersuchungen gezeigt, daß auch die geschätzte Angabe der Tumordicke von erheblicher prognostischer Bedeutung ist. Sie soll als numerische Größe geschätzt werden. Die Schätzung soll – wenn möglich – auf Computertomographie, Sonographie oder auf andere bildgebende Verfahren gestützt werden. Es soll angegeben werden, welche bildgebenden Verfahren dabei eingesetzt wurden. S21 Entzündliche Randreaktion Die entzündliche Randreaktion des Tumors ist hier als eine makroskopische Angabe gefragt. Sie kann klinisch als gering oder stark imponieren. S22 Oberflächliche Invasion von Nachbarbezirken Entsprechend dem TNM Supplement 2003 [43] wird bei der Invasion von Nachbarbezirken zwischen oberflächlicher und tiefer Invasion unterschieden. Dabei wird Befall ausschließlich der Mukosa als oberflächliche Invasion gewertet und nicht als T4 klassifiziert. S23 Topographie der regionären Lymphknotenmetastasierung / Fixierung Die bei Mundhöhlen- und Oropharynxkarzinomen in Frage kommenden regionären Lymphknoten werden entsprechend dem TNM-Atlas 5. Aufl. [41] in 12 topographische Gruppen eingeteilt. Zunehmend findet die Unterteilung nach dem Vorschlag des Committee for Head and Neck Surgery and Oncology der American Academy for Otolaryngology (Robbins et al. [34]) Verbreitung (s. Abb. 10.2). Nähere Beschreibung der Topographie siehe [41, 43]. TNM-Atlas 5. Aufl.[41] Gruppe Robbins et al.[34] Bezeichnung Level (1) Submentale LK Submentale Gruppe (2) Submandibuläre LK Submandibuläre Gruppe (3) Kraniale jugulare (tiefe zervikale) LK Obere jugulare Gruppe II (4) Mittlere jugulare (tiefe zervikale) LK Mittlere jugulare Gruppe III (5) Kaudale jugulare (tiefe zervikale) LK Untere jugulare Gruppe IV (6) Dorsale zervikale (oberflächliche zervikale) LK entlang N. accessorius Hintere trianguläre Gruppe V IV, V1 (7) Supraklavikuäre LK (8) Prälaryngeale 2 , prätracheale und paratracheale LK I Vordere Kompartimentgruppe VI (9) Retropharyngeale LK (10) Parotis-LK (11) Wangen-LK (12) Retroaurikuläre und okzipitale LK 1 Die 2 Die meisten supraklavikulären Lymphknoten sind dem Level IV zuzuordnen prälaryngealen LK werden auch als „Delphi-LK“ bezeichnet O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.36 Abbildung 10.2: Leveleinteilung nach Robbins et al.[34] Wegen der prognostischen Bedeutung empfiehlt das AJCC[3], die Halslymphknoten auch in eine obere und eine untere Region (U bzw. L) zu unterteilen. Die Grenzlinie ist die Höhe des unteren Randes des Krikoidknorpels. Zur oberen Halsregion gehören die Lymphknoten der Level I bis III, während die Lymphknoten der Level IV bis VI der unteren Region zugeordnet werden. Befall von Lymphknoten der unteren Region ist prognostisch ungünstiger als Befall nur der oberen Region. Seit der 4. Auflage der TNM-Klassifikation wird die Fixation von Lymphknoten in der klinischen N-Klassifikation nicht mehr berücksichtigt. Die Bedeutung der Fixation bzw. der extranodulären Ausbreitung von Lymphknotenmetastasen für die Indikation zur adjuvanten Therapie wurde von Leemans et al. [22], Myers et al.[25] sowie Greenberg et al. [13] betont. Fixation in diesem Sinne schließt sowohl die Fixation von Lymphknoten untereinander als auch die Fixation von Lymphknoten an andere Strukturen (z.B. Gefäße) ein. Pathologisch-anatomisch entspricht dem klinischen Begriff der Fixation Kapseldurchbruch und Ausbreitung von metastatischem Tumor jenseits der Lymphknotenkapsel; dabei stimmen klinischer Befund der Fixation und pathologischer Befund einer extranodulären Ausbreitung nicht immer überein, weil Fixation z.B. auch durch entzündliche perinoduläre Veränderungen bedingt sein kann. S24 Datum der Operation Als erste Operation wird die definitive Operation des Primärtumors dokumentiert. Wird z.B. zunächst eine lokale Exzision vorgenommen und dann wegen Unradikalität ein weitergehender Eingriff angeschlossen, so gilt der letztere als definitive Operation. Falls die regionären Lymphknoten in einer weiteren Operation definitiv behandelt werden, wird dies als zweite Operation gewertet. S25 Operationsintention Für die Auswertung der Therapieergebnisse ist es von besonderer Bedeutung, kurativ geplante Eingriffe von palliativen und somit nicht kurativ intendierten Operationen zu unterscheiden. Die hier erfragte Angabe hat nichts mit dem tatsächlichen Behandlungsergebnis zu tun, das im Item „Klinische R-Klassifikation“ und im Erhebungsteil IV. unter „Definitive R-Klassifikation“ erfasst wird. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.37 S26 Art der Primärtumorresektion Entfernung in Teilen wird dokumentiert, wenn nach der zunächst erfolgenden Primärtumorentfernung eine oder mehrere Nachexzisionen vorgenommen werden. Dies kann in einer Sitzung oder in mehreren Sitzungen erfolgen. S27 Klinisch gewählter minimaler Sicherheitsabstand (in mm) Hier soll angegeben werden, mit welchem Sicherheitsabstand die Tumorresektion durchgeführt wurde. Dabei ist die Stelle mit dem geringsten Sicherheitsabstand relevant. S28 Art der Lymphknoten-Operation Nach den Vorschlägen des Committee for Head and Neck Surgery and Oncology der American Academy for Otolaryngology [34] werden Neck-Dissektionen nach dem Ausmaß der entfernten Lymphknoten und der Mitentfernung nichtlymphatischer Strukturen wie N. accessorius, V. jugularis interna und M. sternocleidomastoideus unterteilt. Als radikale Neck-Dissektion wird die Entfernung der Lympknotengruppen 1-7 bzw. der Level I-V einer Seite sowie von N. accessorius, V. jugularis interna und M. sternocleidomastoideus bezeichnet. Bei der modifiziert-radikalen Neck-Dissektion werden die gleichen Lymphknoten wie bei der radikalen Neck-Dissektion entfernt, aber wenigstens eine der nichtlymphatischen Strukturen erhalten. Als selektive Neck-Dissektion werden alle Dissektionen bezeichnet, bei denen die Lymphknotengruppen 1-7 bzw. Level I-V einer Seite nicht komplett entfernt werden, vielmehr bestimmte Lymphknotengruppen bzw. Level erhalten bleiben. Die häufigsten Subtypen selektiver Neck-Dissektionen sind: Supraomohyoidale Neck-Dissektion Entfernung der Lymphknotengruppe 1 – 4 bzw. der Level I – III Postero-laterale Neck-Dissektion Entfernung der Lymphknotengruppe 3 – 7 bzw. der Level II – V Laterale Neck-Dissektion Entfernung der Lymphknotengruppe 3 – 5 bzw. der Level II – IV Nur selten wird eine erweiterte radikale Neck-Dissektion vorgenommen. Hierbei werden entweder weitere regionäre Lymphknotengruppen (z.B. parapharyngeale Lymphknoten) oder nichtregionäre Lymphknoten (z.B. obere mediastinale Lymphknoten) oder sonstige nichtlymphatische Strukturen (z.B. A.carotis, N.hypoglossus, N.vagus, M.paraspinalis) mitentfernt. Die Möglichkeiten einer Sentinel-Node-Biopsie bei Kopf- und Halstumoren sind derzeit noch keineswegs definitiv abzuschätzen (Lit-Überblick siehe [2, 35, 38]). Für etwaige diesbezügliche Studien sind entsprechende Items in dieser Dokumentation verfügbar. Befunde an Sentinel-Node-Biopsien werden durch den Zusatzt „(sn)“ zur pN-Kategorie gekennzeichnet [42]. S29 Klinische R-Klassifikation Bei der klinischen R-Klassifikation ist zu beachten, daß sowohl die Primärtumorregion (lokal) als auch die Lymphknotenregion (regionär) sowie etwaige Fernmetastasen ausschlaggebend sind. Konnten beispielsweise der Primärtumor vollständig reseziert, nicht jedoch alle klinisch manifesten Lymphknoten entfernt werden, so ist diese Situation als „Residualtumor“ zu verschlüsseln. S30 Nachblutung Als Nachblutung werden Blutungen dokumentiert, die kreislaufwirksam sind oder eine Bluttransfusion oder eine operative Revision erforderlich machen. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.38 S31 pTNM-Klassifikation und pathologisches Stadium Die Definitionen für die pT- und pN-Kategorien in der derzeitigen 6. Auflage unterscheiden sich lediglich von der 5. Auflage dadurch, dass die jetzigen Kategorien pT4a und pT4b früher als pT4 zusammengefasst waren. Allerdings ergeben sich insofern Unterschiede zwischen beiden Auflagen, als für die Bestimmung der pT- und pN-Kategorien unterschiedliche Kriterien gelten. Dies betrifft 1) die Einstufung von vom Primärtumor getrennten Tumorknötchen im Fettgewebe des Lymphabflussgebietes ohne nachweisbare Reste eines Lymphknotens und 2) die Bestimmung der Tumorausbreitung nach vorangegangener neoadjuvanter Therapie. Eine vom Primärtumor getrenntes Tumorknötchen im Fettgewebe des Lymphabflussgebietes ohne nachweisbare Reste eines Lymphknotens wurde nach der 5. Auflage von TNM dann als regionäre Lymphknotenmetastase klassifiziert, wenn es über 3 mm groß ist [40]; nach der 6. Auflage von TNM [42] wird ein solches Knötchen ungeachtet der Größe als regionäre Lymphknotenmetastase klassifiziert, wenn es die Form und glatte Kontur eines Lymphknotens aufweist. Für die Bestimmung der Tumorausbreitung nach vorangegangener neoadjuvanter Therapie wurde in der 5. Auflage von TNM sowohl vitaler als auch regressierter Tumor (Narben, fibrotische Areale, Granulationsgewebe, Schleimseen etc.) berücksichtigt, nach der 6. Auflage jedoch ausschließlich vitales Tumorgewebe. Unabhängig davon soll aber die Ausdehnung des regressierten Tumors (als Hinweis auf die prätherapeutische Tumorausdehnung) dokumentiert werden. S32 Standardisierte Einbettung der Lymphknoten Nach den Vorschlägen der Referenzpathologie des DÖSAK sollte die Einbettung der Lymphknoten wie folgt vorgenommen werden: • Lymphknoten < 0,5 cm: komplette Einbettung • Lymphknoten 0,5 -1 cm: Halbierung, Einbettung beider Hälften • Lymphknoten > 1 cm: Einbettung in 3 Teilen: je 1 Teil von den Rändern, ein weiterer Teil aus dem Zentrum; dabei ist darauf zu achten, daß beim Anschneiden nicht unmittelbar gegenüberliegende Ebenen erfasst werden S33 pTpN-Klassifikation des Mundhöhlenkarzinoms nach DÖSAK-Vorschlag Nach dem DÖSAK-Vorschlag [19] folgt die pT-Klassifikation den Definitionen der T-Klassifikation (siehe S 16). Die pN-Klassifikation beruht jedoch im Gegensatz zur klinischen N-Klassifikation ausschließlich auf der Zahl befallener Lymphknoten: • pN1 Ein regionärer Lymphknoten befallen • pN2a Zwei regionäre Lympknoten befallen • pN2b Drei regionäre Lymphknoten befallen • pN2c Vier bis fünf regionäre Lympknoten befallen • pN3 Sechs oder mehr regionäre Lymphknoten befallen Die prognostische Bedeutung der Zahl befallener regionärer Lymphknoten wurde mehrfach auch bei Kopf- und Halstumoren aufgezeigt [12, 13, 29, 39]. Problematisch bleibt allerdings die Zuordnung bei den Fällen mit Lymphknotenkonglomeraten, da hier die Bestimmung der Zahl befallener Lymphknoten oft subjektiv ist. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.39 Abbildung 10.3: Bestimmung der Tumordicke und der Infiltrationstiefe S34 Maximale Tumordicke (in mm) / Infiltrationstiefe (in mm) Der exophytische und endophytische Anteil des Tumors soll als Senkrechte zur Oberfläche makroskopisch gemessen werden (s. Abb. 10.3). Die bestimmte Infiltrationstiefe des Tumors soll lediglich den infiltrativen Anteil des Tumors erfassen (s. Abb. 10.3). Der exophytische Anteil wird also nicht mitgerechnet. Bei nichtexophytischen Tumoren entspricht die Tumordicke der Infiltrationstiefe. Die zusätzliche Angabe zur Infiltrationstiefe entfällt dann. S35 Histologische Befunde an der Invasionsfront Das Invasionsmuster ist mit der Häufigkeit der Metastasierung und damit dem Tumorstadium korreliert [16, 17, 37]. Die Klassifikation erfolgt nach den Vorschlägen des DÖSAK [18], die weitgehend der Einteilung von Yamamoto et al. [47] entsprechen, in 4 Gruppen (s. Abb. 10.4). Abbildung 10.4: Invasionsmuster Gruppe 1 ist gekennzeichnet durch eine geschlossene Tumorfront. Gruppe 2 ist gekennzeichnet durch das Vorkommen von plumpen Tumorzapfen. Zur Gruppe 3 wird der Tumor O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.40 gezählt, wenn an der Tumorfront verzweigte Tumorzapfen infiltrieren. Wenn ein diffuses disseminiertes Invasionsmuster vorherrscht, ist der Tumor der Gruppe 4 zuzuordnen. In Zweifelsfällen soll die ungünstigere Ausprägung angenommen werden. Die lymphozytäre Reaktion soll die peritumorale Dichte des lymphozytären Infiltrats widerspiegeln. Hierbei werden drei Qualitäten unterschieden: 0 keine lymphozytäre Reaktion 1 geringe lymphozytäre Reaktion 2 mittelgradige und starke lymphozytäre Reaktion S36 Veneninvasion Eine sog. Haemangiosis carcinomatosa wird unter der Rubrik Veneninvasion (V-Klassifikation) erfasst. S37 Desmoplastische Reaktion Zur Beurteilung der desmoplastischen Reaktion wird der flächenhafte Bindegewebsanteil im Tumor an Hand der histologischen Schnitte als geschätzte Größe in Prozenten angegeben. Dabei ist der Gesamteindruck des Präparates nach Durchsicht mehrerer Gesichtsfelder maßgebend. S38 Zusätzliche Angaben bei Plattenepithelkarzinomen Beim Carcinoma in situ und bei anderen invasiven Karzinomen als Plattenepithelkarzinomen entfällt dieses Item. Die Bezeichnung mikroinvasives Karzinom wird verwendet für Plattenepithelkarzinome, bei denen das invasive Wachstum in Form von vereinzelten Ausläufern oder umschriebenen Herden auf das Gebiet unmittelbar unter der Basalmembran begrenzt ist [28]. Es entspricht der minimalen Stromainvasion bei Karzinomen der Zervix uteri, und die dort gebräuchliche klarere Definition kann auch an dieser Lokalisation angewandt werden: Infiltration am histologischen Schnitt nur mikroskopisch, nicht aber schon makroskopisch erkennbar; dementsprechend ist eine Messung von Flächenausdehnung und Tiefeninvasion nur am histologischen Schnitt möglich. S39 Histologisches Regressionsgrading Für das Regressionsgrading nach vorangegangener neoadjuvanter Therapie wird ein Vorgehen nach Braun et al. [5] empfohlen. Tumorzellen werden als vital bezeichnet, wenn sie die Kernmembran klar erkennen lassen und Nukleolen scharf begrenzt sind. Nicht immer lassen sich nach neoadjuvanter Therapie Tumor- und Stromazellen eindeutig unterscheiden. Für solche Zweifelsfälle sind immunhistochemische Untersuchungen nützlich. Die Regressionsgrade sind wie folgt definiert: Grad I Grad II Grad III Grad IV komplett devitalisierter Tumor bis maximal 5 % vitales Tumorgewebe > 5 bis 50 % vitales Tumorgewebe > 50 % vitales Tumorgewebe S40 Schnitt durch Tumorgewebe Bei lokalen Exzisionen können Nachresektionen erforderlich werden, weil der Sicherheitsabstand zwischen Tumor und Resektionsrand zu gering ist oder weil bei der ersten Exzision durch Tumor geschnitten wurde. Ebenso kann bei weit fortgeschrittenen Tumoren zunächst durch Tumor geschnitten werden und die komplette Tumorentfernung erst durch Mitentfernung benachbarter Strukturen (Operationserweiterung in mehreren Teilen) erzielt werden. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.41 S41 Begleitende Läsionen Dysplasie und Carcinoma in situ sind nach der 2. Auflage der WHO-Klassifikation [28] wie folgt definiert: Dysplasie: Präkanzeröse Läsion des Plattenepithels, gekennzeichnet durch zelluläre Atypien und Verlust der normalen Reifung und Schichtung, wobei noch nicht die Charakteristika des Carcinoma in situ erreicht werden. Die Dysplasie wird in 3 Grade unterteilt: geringgradige, mäßiggradige und schwere Dysplasie. • Die geringgradige Dysplasie ist gekennzeichnet durch insgesamt geringe Kernatypien, die am stärksten im basalen Drittel des Epithels zu sehen und in den oberen Lagen des Epithels höchstens minimal sind. Hier sind Reifung und Schichtung klar erhalten; nur wenige Mitosen in den parabasalen Lagen, keine atypischen Mitosen; • Bei der mäßiggradigen Dysplasie erkennt man ausgeprägte Kernabnormalitäten mit deutlichen Nukleolen, wobei die Veränderung am deutlichsten in den basalen zwei Dritteln des Epithels sichtbar ist. Im oberen Drittel des Epithels können mäßiggradige Kernabnormalitäten vorhanden sein, aber Reifung und Schichtung sind deutlich ausgeprägt; Mitosen in den parabasalen und intermediären Lagen, keine atypischen Mitosen; • Die schwere Dysplasie zeigt ausgeprägte Kernabnormalitäten und Verlust der Reifung in mehr als zwei Dritteln des Epithels, aber in den oberen Lagen ist noch Schichtung erkennbar. Ausgeprägte Kernpolymorphie (z.T. bizarre Kerne), zumindest stellenweise sehr deutliche Nukleolen, andernorts dichte hyperchromatische Kerne, Mitosen bis in die oberen Epithellagen; auch atypische Mitosen können vorhanden sein. Für die Unterscheidung gegenüber dem Carcinoma in situ ist das Vorhandensein einer gewissen Reifung und Schichtung in den oberflächlichsten Epithellagen wesentlich. Carcinoma in situ: Veränderung, die in voller Epitheldicke die zellulären Kennzeichen des Karzinoms zeigt, aber nirgends Invasion des Stromas erkennen lässt. An manchen Institutionen wird die von der WHO [28] empfohlene Unterscheidung zwischen schwerer Dysplasie und Carcinoma in situ nicht durchgeführt. Für diese Institutionen ist die Kategorie „Schwere Dysplasie/Ca in situ“ vorgesehen. S42 Histologische Befunde an den definitiven Resektionsrändern Bei Vornahme von Nachexzisionen sind jene Resektionsränder „definitiv“, die bei den jeweils letzten Nachresektionen am weitesten vom Tumor entfernt liegen. Dabei ist anzugeben, ob an diesen definitiven Resektionsrändern eine In-situ-Komponente festzustellen ist oder ob auch invasiver Tumor bis an den Resektionsrand heranreicht. Falls eine entsprechende topographische Orientierung durch mangelnde Kennzeichnung der Nachresektionen nicht möglich ist, wird die Notation „U“ (Unbestimmbar) verwendet. S43 Minimaler Sicherheitsabstand Eine Bestimmung ist bei Entfernung des Tumors in mehreren Teilen (z.B. zuerst Tumorentfernung unradikal oder mit engem Sicherheitsabstand, anschließend Nachexzision) nur dann möglich, wenn die Nachexzisionen in ihrer Topographie vom Operateur exakt bezeichnet werden. Falls dies nicht gegeben ist, wird die Notation „UU “ (Unbestimmbar) verwendet. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.42 Schema zur TNM/pTNM-Klassifikation Primärtumor T pT TX T0 Tis pTX pT0 pTis T1 T2 T3 pT1 pT2 pT3 Lippe Spongiöser Knochen N. alveolaris inferior Mundhöhlenboden Haut (Kinn oder Nase) T4a T4a T4a T4a pT4a pT4a pT4a pT4a Mundhöhle Spongiöser Knochen Außenmuskel der Zunge 2 Kieferhöhle Gesichtshaut T4a pT4a T4 pT4a T4a pT4a T4a pT4a Lippe und Mundhöhle Spatium masticatorum Proc. pterygoides Schädelbasis A. carotis interna (Umschließung) T4b pT4b T4b pT4b T4b pT4b T4b pT4b Oropharynx Larynx Außenmuskel der Zunge2 Lamina medialis des Proc. pterygoides Harter Gaumen Unterkiefer M. pterygoideus lateralis Lamina lateralis des Proc. pterygoides Schädelbasis A. carotis interna (Umschließung) Prävertebrale Faszie 3 T4a T4a T4a T4a T4a T4b T4b T4b T4b T4b Primärtumor kann nicht beurteilt werden Kein Anhalt für Primärtumor Carcinoma in situ Keine Infiltration von Nachbarstrukturen1 Tumorgröße ≤ 2 cm Tumorgröße > 2 - 4 cm Tumorgröße > 4 cm Infiltration von Nachbarstrukturen1 pT4a pT4a pT4a pT4a pT4a pT4b pT4b pT4b pT4b pT4b 1 Eine nur oberflächliche Erosion des Knochens oder eines Zahnfaches durch einen Primärtumor der Gingiva berechtigt nicht zur Einordnung eines Tumors als T4. 2 Zur Außenmuskulatur (äußere oder tiefe Muskulatur) der Zunge zählen M. genioglossus, hyoglossus, palatoglossus und styloglossus. 3 Siehe Anmerkung zu S13, Seite SC10.31 O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.43 Regionäre Lymphknoten N Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden Keine regionäre Lymphknotenmetastasen Metastase(n) in solitärem ipsilateralen Lymphknoten1 ,2 ≤ 3 cm Metastase(n) in solitärem ipsilateralen Lymphknoten > 3 - 6 cm Metastasen in multiplen ipsilateralen Lymphknoten ≤ 6 cm Metastasen in bilateralen oder kontralateralen Lymphknoten ≤ 6 cm Metastase(n) > 6 cm pN NX pNX N0 pN0 N1 pN1 N2a pN2a N2b pN2b N2c pN2c N3 pN3 1 In der Mittellinie gelegene Lymphknoten gelten als ipsilateral; bei in der Mittellinie gelegenen Primärtumoren gilt der Befall von Lymphknoten einer Seite als ipsilateral. 2 Die Größenangaben beziehen sich bei der N-Klassifikation auf die Lymphknoten, bei der pN-Klassifikation auf die Metastase(n). Fernmetastasen Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden Keine Fernmetastasen Fernmetastasen M pM MX M0 M1 pMX pM0 pM1 Stadiengruppierung (nach 6. Auflage) M0 / Gesamt-M0 (p)N0 (p)N1 is St. 0 ————————————————— 1 St. I 2 St. II 3 (p)N2 M1 / (p)T (p)N3 Gesamt-M1 St. III St. IVA St. IVB St. IVC 4a 4b Unterschiede zwischen 6. und 5. Auflage von TNM (p)T-Klassifikation: (p)Ta und (p)T4b der 6. Auflage entsprechen (p)T4 der 5. Auflage Stadiengruppierung Stadium IVB der 6. Auflage entspricht sofern (pT4b(p)N0-2 dem Stadium IVA der 5. Auflage Sonst keine Unterschiede! O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.44 Erfordernisse für pTNM pT Histologische Untersucnung des Primärtumors ohne makroskopisch erkennbaren Tumor an den Resektionsrändern oder mikroskopische Bestätigung der direkten Infiltration von Nachbarstrukturen (pT4b bzw. pT4a oder 4b). pN0, pN1 1 Histologische Untersuchung von üblicherweise 6 oder mehr Lymphknoten bei selektiver Halsdissektion oder von 10 oder mehr Lymphknoten bei radikaler oder modifiziert-radikaler Halsdissektion. pN2 Mikroskopische Bestätigung einer mehr als 3 cm, aber nicht mehr als 6 cm großen regionären Lymphknotenmetastase oder mikroskopische Bestätigung von mindestens zwei, nicht mehr als 6 cm großen regionären Lymphknotenmetastasen. pN3 Mikroskopische Bestätigung einer mehr als 6 cm großen regionären Lymphknotenmetastase. (Wenn die Größe eines biopsierten Lymphknotens vom Chirurgen nicht angegeben wird, gilt dieser Lymphknoten als nicht größer als 3 cm). pM1 Mikroskopischer (histologischer oder zytologischer) Nachweis von Fernmetastasen. 1 Auch wenn die Zahl der üblicherweise untersuchten Lymphknoten nicht erreicht wird, kann pN0 bzw. pN1 diagnostiziert werden. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.45 Schema zum DÖSAK-Vorschlag zur modifizierten TNM/pTNM-Klassifikation der Karzinome der Mundhöhle (einschl. Lippenrot) Primärtumor kann nicht beurteilt werden Kein Anhalt für Primärtumor Carcinoma in situ Invasiver Tumor ohne Infiltration von Nachbarstrukturen: Tumordicke (mm) Tumordurchmesser (mm) ≤ 5 > 5 – 10 > 10 – 20 > 20 mm ≤ 20 mm (p)T1 (p)T2 (p)T3 > 20 - 40 mm (p)T2 (p)T3 (p)T4 > 40 mm (p)T2 (p)T3 (p)T4 Invasion von Nachbarstrukturen (zur Definition siehe S. C10.42) TNM pTNM TX T0 Tis pTX pT0 pTis T1 T2 T3 pT1 pT2 pT3 T4 pT4 NX N0 pNX pN0 N1 N2a N2b N2c N3 – – – – – – – – – – pN1 pN2a pN2b pN2c pN3 MX M0 M1 pMX pM0 pM1 Reginonäre Lymphknoten Reginonäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden Keine regionäre Lymphknotenmetastasen Klinische Klassifikation Metastase(n) in beweglichen Lymphknoten ≤ 1 cm Metastase(n) in beweglichen Lymphknoten > 1 – 2 cm Metastase(n) in unbeweglichen Lymphknoten ≤ 3 cm Metastase(n) in beweglichen Lymphknoten > 2 cm Metastase(n) in unbeweglichen Lymphknoten > 3 cm Pathologische Klassifikation Metastase in 1 Lymphknoten Metastasen in 2 Lymphknoten Metastasen in 3 Lymphknoten Metastasen in 4-5 Lymphknoten Metastasen in 6 oder mehr Lymphknoten Fernmetastasen Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden Keine Fernmetastasen Fernmetastasen O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.46 Stadiengruppierung M0 / Gesamt-M0 (p)T (p)N0 is St. 0 1 (p)N1 (p)N2b (p)N2c (p)N3 Gesamt-M1 ............................................................ St. I 2 St. II 3 4 (p)N2a M1 / St. III St. IVA St. IVB St. IVC Erfordernisse für pTNM Siehe S. C10.44 O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.47 Literatur [1] Acharoenrat P, Pillai F, Patel S et al. (2003) Tumour thickness predicts cervical nodal metastases and survival in early oral tongue cancer. Oral Oncol 39: 386-390 [2] Altinyollar H, Berberoglu U, Celen O (2002) Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in squamous cell carcinoma of the lower lip. Eur J Surg Oncol 28: 72-74 [3] American Joint Committee on Cancer (AJCC) (2002) Cancer staging manual. 6th ed. (Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz AG, Balch CM, Haller DG, Morrow M, eds). Springer, Berlin Heidelberg New York [4] Asakage T, Yokose T, Mukai K, Tsugane S, Tsubono Y, Asai M, Ebihara C (1998) Tumor thickness predicts cervical metastasis in patients with stage I/II carcinoma of the tongue. Cancer 82: 1443-1448 [5] Braun OM, Neumeister R, Neuhold N, Siebenhandl A, Wimmer M, Holzner JH, Popp W, Strassl H, Dobrowskiy W, Gritzmann N (1989) Histological grading of therapy induced regression in squamous cell carcinoma of the oral cavity. Path Res Pract 185: 368-372 [6] Carinci F, Pelucchi S, Farina A, Calearo C (1998) A comparison between TNM and TANIS stage grouping for predicting prognosis of oral and oropharyngeal cancer. J Oral Maxillofac Surg 56: 832836 [7] European Group on Tumour Markers (1999) Consensus recommendations. Anticancer Research 29: 2785-2820 [8] Federative Committee on Anatomical Terminology (FCAT) (1998) Terminologia anatomica. International anatomical terminology. Thieme, Stuttgart New York [9] Feinstein AR (1966) Symptoms as an index of biological behaviour and prognosis in human cancer. Nature 209: 241-245 [10] Feinstein AR (1970) The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease. J Chron Dis 23: 455-469 [11] Fritz A, Percy C, Jack A, Shanmugaratnam K, Sobin L, Parkin DM, Whelan S (eds) (2000) International classification of diseases for oncology (ICD-O), 3rd ed. WHO, Geneva. [12] Gamel JW, Jones AS (1993) Squamous carcinoma of the head and neck: cured fraction and median survival time as fuctions of age, sex, histologic type and node status. Br J Cancer 67: 1071-1075 [13] Greenberg JS, Fowler R, Gomez J, Mo V, Roberts D, El Nagger AK, Myers JN (2003) Extent of extracapsular spread. A. critical prognosticator in oral tongue cancer. Caner 97: 1464-1470 [14] Grundmann E, Hermanek P, Wagner G (1997) Tumorhistologieschlüssel, 2. Auflage. ADT Tumordokumentation in Klinik und Praxis, Band 2. Springer, Berlin Heidelberg New York [15] Hart AAM, Hilgers FJM, Manni JJ, Bruaset IA, Annayas AA, van der Meij AGL et al. (1995) The importance of correct stage grouping in oncology: results of a nationwide study of oropharyngeal carcinoma in the Netherlands. Cancer 75: 2656-2662 [16] Hell B, Hindeldey K, Cichos A (1992) Hat die Invasionsform Einfluß auf das biologische Verhalten von Mundhöhlenkarzinomen? Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir 16: 95-101 [17] Hiratsuka H, Miyakawa A, Nakamori K, Kido Y, Sunakawa H, Kohama G-I (1997) Multivariate analysis of occult lymph node metastasis as a prognostic indicator for patients with squamous cell carcinoma of the oral cavity. Cancer 80: 351-356 [18] Howaldt H-P, Störkel S, Herrmann G (1995) Standardisierte pathoanatomische Befunddokumentation auf den ADT-Tumorbögen für Malignome des Mundes, der Kiefer und des Gesichts (Version III). Pathologe 16: 391-397 O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.48 [19] Howaldt H-P, Kainz M, Euler B, Vorast H on behalf of the (1999) Proposals for modification of the TNM staging classification for cancer of the oral cavity. J Cranio-Maxillofacial Surg 27: 275-288 [20] Jones GW, Browman G, Goodyear M, Marcellus D, Hodson DI (1993) Comparison of the addition of T and N integer scores with TNM stage groups in head and neck cancer. Head Neck 15: 497-503 [21] Kaplan MH, Feinstein AR (1974) The importance of classifying initial co-morbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus. J Chron Dis 27: 387-404 [22] Leemans ChR, Tiwari R, Nauta JJP, van der Waal I, Snow GB (1993) Regional lymph node involvement and its significance in the development of distant metastases in head and neck carcinoma. Cancer 71: 452-456 [23] Lentrodt J (1995) Operative Therapie der Mundhöhlenkarzinome. In: Roth SC, Bender HG, Ganzer U, Göbel U, Mödder U, Röher H-D, Schmitt G, Schneider W (Hrsg) Klinische Onkologie ’94/95 . Sonderband Praxis Schweiz Rundschau Medizin [24] Mishra RC, Parida G, Mishra TK, Mohanty S (1999) Tumour thickness and relationship to locoregional failure in cancer of the buccal mucosa. Eur J Surg Oncol 25: 186-189 [25] Myers JN, Greenberg JS, Mo V, Roberts D (2001) Extracapsular spread. A significant predictor of treatment failure in patients with squamous cell carcinoma of the tongue. Cancer 92: 3030-3036 [26] Nagler RM, Barak M, Peled M, Ben-Aryeh H, Filatov M, Laufer D (1999) Early diagnosis and treatment monitoring roles of tumor markers Cyfra 21-1 and TPS in oral squamous cell carcinomas. Cancer 85: 1018-1025 [27] O’Sullivan B, Shah J (2003) New TNM staging criteria for head and neck tumors. Seminars Surg Oncol 21: 30-42 [28] Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ, van der Waal I (1997) Histological typing of cancer and precancer of the oral mucosa. 2th ed. WHO International Histological Classification of Tumours. Springer, Berlin Heidelberg New York [29] Pinsolle J, Pinsolle V, Majoufre C, Duroux S, Domeaux H, Siberchicot F (1997) Prognostic value of histologic findings in neck dissections for squamous cell carcinomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 123: 145-148 [30] Popp W, Brüning T, Straif K (2003) Krebserkrankungen durch den Beruf. Dtsch Ärztebl 100: A 35-40 [31] Po Yuen A, Yuen A, Lam KY et al. (2002) Prognostic factors of clinically stage I and II oral tongue carcinoma - a comparative study of stage, thickness, shape, growth pattern, ivasive front malignancy grading, Martinez-Gemeno score, and pthologic features. Head Neck 24: 513-520 [32] Pugliano FA, Piccirillo JF, Zequeira MR, Emami B, Perez CA, Simpson JR, Fredrickson JM (1997) Clinical-severity staging system for oropharyngeal cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 123: 1118-1124 [33] Pugliano FA, Piccirillo JF, Zequeira MR, Fredrickson JM, Perez CA, Simpson JR (1999) Clinicalseverity staging system for oral cavity cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 120: 38-45 [34] Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sessions RB, Pruet ChW (1991) Standardizing neck dissection terminology. Official report of the Academy’s Committee for Head and Neck Surgery and Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surgery 117: 601-605 [35] Schauer A, Becker W, Reiser M, Possinger K (2005) The sentinel lymph node concept. Springer Medizin Heidelberg [36] Seifert G (1991) Histological typing of salivary gland tumours. WHO International Histological Classification of Tumours, 2 nd edn. Springer, Berlin Heidelberg New York [37] Shinohara M, Shimada M, Harada T, Nakamura S, Oko M (1993) Klinisch-pathologische Untersuchung der Halslymphknotenmetastasen bei Mundhöhlenkarzinomen. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir 17: 109-114 O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.49 [38] Shoaib T, Soutar DG, MacDonald D, Camilleri IG, Dunaway DJ, Gray HW, McCurrach GM et al. (2001) The accuracy of head and neck carcinoma sentinel lymph node biopsy in the clinically N0 neck. Cancer 91: 2077-2083 [39] Snow GB, Annyas AA, van Slooten EA, Bartelink H, Hart AA (1982) Prognostic factors of neck node metastases. Clin Otolaryngol 7: 185-192 [40] UICC (1997) TNM-Klassifikation maligner Tumoren, 5.Aufl. (Wittekind Ch, Wagner G, Hrsg). Springer, Berlin Heidelberg New York [41] UICC (2005) TNM-Atlas. Illustrierter Leitfaden zur TNM/pTNM-Klassifikation maligner Tumoren. 5. Aufl. (Wittekind Ch, Klimpfinger M, Sobin LH, Hrsg). Springer Medizin Heidelberg [42] UICC (2002) TNM-Klassifikation maligner Tumoren, 6.Aufl. (Wittekind Ch,Meyer H-J. Bootz F, Hrsg). Springer, Berlin Heidelberg New York [43] UICC (2003) TNM Supplement, 3rd ed. A commentary for uniform use (Wittekind Ch, Greene FL, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH, eds). John Wiley & Sons, New York [44] Wagner G (1993) Tumorlokalisationsschlüssel, 5. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York [45] Wahl PN, Cohen B, Luthra UK, Torloni H (1971) Histological typing of oral and oropharyngeal tumours. WHO International Histological Classification of Tumours. WHO Geneva [46] Wittekind C, Weber A, Weidenbach H (2001) Pathologie und Prognosefaktoren bei Plattenepithelkarzinomen des Kopf- und Hals-Bereiches. Onkologie 7: 498-504 [47] Yamamoto E, Miyakawa A, Kohama G (1984) Mode of invasion and lymph node metastasis in squamous cell carcinomas of the oral cavity. Head Neck Surg 6: 938-944 [48] Zarbo RJ, Barnes L, Crisman JD, Gnepp DR (2000) Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology recommendations for the reporting of specimens containing oral cavity and oropharynx neoplasms. Am J Clin Pathol 114: 336-338 O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.50 Weiterführende Literatur Berkovitz BKB, Moxham BJ (2002) Head and neck anatomy. A clinical reference. Martin Dunitz London Cawson RA, Speight P, Binnie WH, Wright WK (eds) (1998) Lucas’ pathology of tumors of the oral tissues. 5th ed. Churchill Livingstone, London Evans PR, Montgomery P, Gullane P (eds) (2003) Principles and practice of head and neck oncology. Martin Dunitz London Harrison LB, Sessions RB, Hong WK (eds)(2003) Head & neck cancer. A multidisciplinary approach. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Hong WKi, Weber RS (eds) (1995) Head and neck cancer, basic and clinical aspects. Kluwer Academic Publ, Boston Dordrecht London Michaels I, Hellquist HB (2001) Ear, nose and throat histopathology. 2nd ed. Springer, Berlin Heidelberg New York Myers E, Suen JY (1996) Cancer of the head and neck. 3 rd ed. Saunders, London Odell EW, Morgan PR (1997) Biopsy pathology of the oral tissues. Arnold, London Pilch BZ (2001) Head and neck surgical pathology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Robbins KT (ed) (1998) Advances in head and neck oncology. Singular Publ, San Diego London Seifert G (1996) Oralpathologie I. Pathologie der Speicheldrüsen. 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Seifert G (ed) (1996) Oral pathology. Actual diagnostic and prognostic aspects. Current Topics in Pathology Vol. 90. Springer, Berlin Heidelberg New York Seifert G (Hrsg) (1999) HNO-Pathologie. Nase und Nebenhöhlen, Rachen und Tonsillen, Ohr, Larynx. 2.Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Shah JP, Patel SG (2003) Head and neck. Surgery and oncology. 3rd ed. Mosby, Edinburgh Shah JP, Johnson NW, Batsakis JG (eds) (2003) Oral cancer. Martin Dunitz London Slootweg PJ, de Groot JAM (1999) Surgical pathological anatomy of head and neck specimens. Springer, Berlin Heidelberg New York Wallenerg B, Zimmermann F (Hrsg) (2003) Kopf-Hals-Malignome. Manual Tumorzentrm München, Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge. 3. Aufl. W Zuckschwerdt, München Wien New York O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
