Hirntod

Tabuverletzungen und Schuldkonflikte in der Transplantationsmedizin (Ausschnitt)
Dr. Anna Bergmann
Am 1. Dezember 1997 trat in der Bundesrepublik Deutschland das Gesetz über die Spende,
Entnahme und Übertragung von Organen in Kraft. Mit diesem Gesetz sollte nicht nur die
Organisationsstruktur der Transplantationsmedizin geregelt werden, vielmehr stand eine
grundsätzlich neue Todesvorstellung zur Disposition. Denn die Organtransplantation ist auf
die gesellschaftliche Anerkennung einer Todesdefinition angewiesen, die den Menschen in
eine "lebende Leiche" zweiteilt. Das Hirntodkonzept beruht auf der Vorstellung, ein Patient
sei als Person endgültig verstorben, wenn sein Gehirn tot, aber sein sogenannter übriger
Körper noch am Leben sei. Die Ära der kulturellen Neuwahrnehmung des Todes begann 1968
mit der Formulierung der ersten allgemeinverbindlichen Kriterien für den sogenannten
Hirntod. Sie legitimierten den zweckorientierten Zugriff auf hirnsterbende Komapatienten,
indem im Rahmen einer neurologischen Diagnostik "Hirntote" als Leichen festgeschrieben
wurden. Mit der Ausarbeitung eines neuartigen Ensembles von Diagnoseverfahren zur
Feststellung des Hirntodes erfolgte lange vor staatlichen Gesetzesinitiativen eine
systematische Verengung des Lebensbegriffs und umgekehrt eine Erweiterung der
Todesvorstellung durch die moderne Medizin. Mittlerweile sind die Gesetzgeber aller
westeuropäischen Länder und der USA einer von der High-Tech-Medizin entwickelten
Todesdefinition gefolgt, die von dem personalen Tod des Menschen ausgeht, wenn das
Gehirn in seiner "Gesamtfunktion" irreversibel geschädigt ist, obwohl das Herz weiterhin
schlägt und die Lungen mit technischer Hilfe atmen.
Auch wenn die Hirntoddefinition durch diverse Gesetze legalisiert wurde, sind die kulturellen
und auch medizinisch-wissenschaftlichen Konflikte im Hinblick auf die neue
Todesvorstellung keineswegs bereinigt. Trotz ihrer jurisdischen Festschreibung stellt das
Thema Organspende jeden, der durch Werbung oder berufsbedingt damit konfrontiert ist,
immer wieder von neuem vor die offene Frage: Ist ein Hirntoter tatsächlich tot? Denn dem
sinnlichen Eindruck nach ist ein hirntoter nicht von einem lebenden Menschen zu
unterscheiden: Das Todesmodell bricht radikal mit allen bisher gültigen und sicheren
Todeszeichen wie Stillstand des Herzens und der Atmung, Leichenblässe, Totenstarre,
Verwesungsprozesse oder Totenflecke. Durch die Neudefinition des Todes als Hirntod wurde
nicht nur der Todeszeitpunkt vorverlegt und der eingetretene Tod auf ein sinnlich nicht
wahrnehmbares, abstraktes Phänomen reduziert, vielmehr wurde damit auch ein ontologisches
Paradoxon kreiert: ein Wesen, das aus einem lebendigen und einem toten Teil besteht - eine
tote Person einerseits und ein - so der Hirntoddiagnostiker Johann Friedrich Spittler - "noch
überlebender übriger Körper" (Spittler 1995, S. 130) andererseits.
Seit ihren Anfängen in den 60er Jahren bis heute steckt die Transplantationsmedizin in der
sozialen Begegnung mit diesem "noch überlebenden übrigen Körper" in einem Dilemma.
Denn ein Patient, dessen Anblick allen gängigen Zeichen des Lebens entspricht, dem aber
dennoch der Tod bescheinigt ist und der in diesem Status mit dem chirurgischen Messer
zerteilt und ausgeweidet werden darf, bleibt für die an dem Prozedere der Organentnahme
Beteiligten dubios. Auch für einen Mediziner gelten nach wie vor ein warm durchbluteter
Körper, ein schlagendes Herz, spontane Bewegungen, Reflexreaktionen als Zeichen des
Lebens. Nur für einen ganz kleinen Patientenkreis sind nun die ansonsten weiterhin
allgemeinverbindlichen Maßstäbe des Lebendigseins aufgegeben: Hirntote müssen mit Hilfe
apparativer und rationaler Beweistechniken als das genaue Gegenteil ihres lebendigen
Erscheinungsbildes, nämlich als Leichen, wahrgenommen werden. Damit befindet sich
zunächst jeder Einzelne in einer paradoxen Lage. Ob Professoren der Chirurgie,
Hirntoddiagnostiker, Pflegepersonal, Anästhesieschwestern - sie alle haben eine
Rationalisierung ihrer Wahrnehmung und der damit einhergehenden Gefühle zu leisten. Sie
geraten in eine schizoide Situation, in der sie nicht mehr wissen, ob sie ihren Augen oder
einer Definition trauen sollen.
Der Anblick von sogenannten spinalen Reflexen hat die Transplantationskoordinatorin Frauke
Vogelsang - wie sie sagt - "erst einmal erschreckt. Ich glaube, wenn ich nicht das, Wissen
gehabt hätte, hätte ich emotional gesagt: 'Der bewegt sich noch und hebt die Arme, er kann
doch gar nicht tot sein."'
Wie ein solches motorisches Verhalten eines hirntoten Menschen während seiner
Organentnahme wahrgenommen werden kann, erklärt die Anästhesieschwester Margot
Worm. Sie schildert die Angst, die ein sich bewegender toter Mensch im Operationssaal in ihr
auslöst: "Wenn man daneben steht und ein Arm kommt von einem Toten hoch und fasst einen
so an den Körper oder um den Körper. Das ist furchterregend."
Manche gewöhnen sich mit der Zeit an diese Vorstellung von Tod, andere wiederum sind
schon während ihres Studiums "über die Definition des Hirntodes gestolpert" so die
Anästhesistin Gabriele Wasmuth. Sie nehmen auch nach zwanzig oder dreißig Jahren
Berufspraxis einen hirntoten Patienten nicht als Leichnam wahr.
Historisch gesehen wurzelt die Entstehung einer Definition des Hirntodes in der Entwicklung
technischer Wiederbelebungsverfahren. Im Zuge der künstlichen Aufrechterhaltung der Herzund Atemtätigkeit machte man in den 50er Jahren die Erfahrung, dass bei bestimmten
Patienten eine technisch erzeugte und erfolgreiche Wiederbelebung des Herzens nicht
zwingend den Menschen wieder zum Atmen anregen konnte. Auch das volle Bewusstsein
kehrte nicht zurück, weil im Gehirn bereits Sterbeprozesse stattgefunden hatten, die den Tod
des Patienten ankündigten. Diese neue Problematik infolge des Einsatzes der
Herz-Lungen-Maschine löste eine internationale Diskussion unter Kardiologen und
Anästhesiologen über die Frage aus, ab wann die künstliche Beatmung eingestellt werden
dürfe, auch wenn das Herz des Patienten noch schlägt. Die ersten Diskussionsbeiträge zu
diesem Problem wurden Ende der 50er Jahre vorgelegt (vgl. Mollaret/Goulon 1959). Das
Verständnis des "Hirntods" schloss zu diesem Zeitpunkt den Tod des zentralen
Nervensystems noch mit ein, so dass er noch als der Verlust aller Reflexe gekennzeichnet
wurde.
Die Entwicklung der Hirntoddefinition stand insofern anfänglich im Zeichen einer gänzlich
anderen Fragestellung: Es ging ausschließlich um die medizinische Behandlung und das
Schicksal einer durch die Intensivmedizin neuartig entstandenen Gattung von Komapatienten.
Ab welchem Zeitpunkt befindet sich ein künstlich beatmeter Komapatient unwiederbringlich
im Sterben, so dass Wiederbelebungsmaßnahmen im Sinne des Patienten unsinnig würden?
Es ist also wichtig festzuhalten, dass der Hirntod ursprünglich von der Intensivmedizin als
Problem aufgeworfen wurde, um die Grenze zu ermitteln, ab wann therapeutische
Bemühungen gegenüber einem hirnsterbenden Menschen beendet werden dürfen. Die ethisch
höchst prekäre Überlegung, ab wann bestimmte Komapatienten als verstorbene Menschen
definiert und in dem zugeschriebenen Totenstatus deren Organe für die Therapie anderer
Patienten nutzbar gemacht werden könnten, kam erst im Zuge der Transplantationsmedizin
während der 60er Jahre auf. Dass die Hirntoddefinition nicht im Zusammenhang mit der
Transplantationsmedizin entstand, darauf wird heute immer wieder gerne verwiesen, um zu
unterstreichen, dass sie nicht zweckorientiert für die Bedürfnisse der Transplantationsmedizin
extra erfunden wurde.
Neben der aus den 50er Jahren stammenden Kategorisierung eines hirnsterbenden
Komapatienten bezieht sich die heutige Transplantationsmedizin zu Unrecht auf eine zweite
Grundlage, nämlich auf die von einer Kommission der Harvard University ausgearbeiteten
Richtlinien für die Hirntoddiagnostik vom 5. August 1968. (Vgl. A Definition 1968) Auch
dieser Kodex legte noch fest, dass der Hirntod erst dann eingetreten sei, wenn alle Reflexe
und entsprechend die spontanen Bewegungen ausgefallen sind. Das heißt, in diesem
Hirntodverständnis zählte die Medizin das zentrale Nervensystem morphologisch noch zum
Gehirn. Diese erhebliche Differenz zwischen einem den Harvardkriterien entsprechenden
Hirntoten und einem heute als hirntot geltenden Menschen wird in der Selbstdarstellung der
Transplantationsmedizin immer wieder unterschlagen und ist offensichtlich selbst in den
eigenen Reihen unbekannt. So bezieht sich auch der Berliner Anästhesist Wolfgang Peschke
auf "den Hirntod" der 60er Jahre: "Die Hirntodvorstellung ist zirka 1968 definiert worden.
Aber es gab diese Vorstellung schon viel früher."
War der nach den Harvardkriterien definierte Tote zu keiner einzigen Reflexreaktion mehr
fähig, so gelten mittlerweile in Europa und den USA 17 mögliche Reflexe beim Mann und 14
bei der Frau als mit der Todesdefinition als vereinbar (vgl. Binder u.a. 1979, S. 103). Laut
Statistik der Transplantationsmedizin sind 75 Prozent aller Hirntoten noch in der Lage, sich
zu bewegen (vgl. Schlake/Rosen o. J., S. 54). Dazu gehören beispielsweise Reflexe der
unteren Extremitäten, der Fußsohle, der Achillesferse, Nacken-, Finger-, Rumpf-Beugereflexe
sowie Bauch-, Vaginal-, Unterleib- oder Analreflexe, wovon 11 durch Stiche ausgelöst
werden (vgl. Pendl 1986, S. 30ff.).
Auch "Reaktionen auf Schmerzreize im spinalen Niveau" -also Symptome, die im Bereich der
Wirbelsäule und des Rückenmarks angesiedelt werden - zählen zu den "klinischen Kriterien"
des Hirntods (Ebd., S. 24). Bei der Eröffnung des Bauchfells und Hautschnitten des
Organspenders kann er noch mit einer ansteigenden Herzfrequenz und höherem Blutdruck
reagieren, außerdem ist mit Hautrötungen und Schweißsekretionen zu rechnen (vgl. Schwarz,
1990, S. 44f.).
Auch wenn man entgegen seiner sinnlichen Wahrnehmung den "hirntoten" Patienten als einen
endgültig verstorbenen Menschen anerkennt, überschreitet die Organtransplantationsmedizin
das Todestabu, das den Toten vor der Bemächtigung anderer in seinem unberührbaren Status
schützt. Der Patient gilt als verstorben und wird mit einem Totenschein in den Operationssaal
zur Organspende gefahren. Schon per Gesetz besitzt er als Leichnam den Anspruch auf einen
pietätvollen Umgang. Laut §168 "Störung der Totenruhe" schützt normalerweise das
bundesdeutsche Strafgesetzbuch den Verstorbenen mit Eintritt seines Todes vor der Straftat
der Leichenschändung. Wie ist dieses Recht auf Totenruhe mit dem Akt der chirurgischen
Zerstückelung überhaupt vereinbar? Die Zergliederung des Organspenders in Augen, Haut,
Herz, Lungen, Bauchspeicheldrüse, Luftröhre, Leber, Nieren, Gelenke, Innenohren,
Kieferknochen, Dünndärme und neuerdings auch Hände und Unterarme entspricht dem Akt
der Leichenschändung. Die anatomische Verstümmelung des Leichnams - sei sie auch noch
so rational, wissenschaftlich und gleichermaßen christlich fundiert - stellt eine per se mit
Ekel, Angst und vor allem Schuld beladene Tabuüberschreitung dar. Das heißt,
normalerweise löst eine Leichensektion Gefühle von Ekel, Angst und Schuld aus. Die
Überwindung und Verdrängung solcher Affekte werden gleich zu Beginn des
Medizinstudiums im Sektionskurs rituell exerziert. Eine solche "Initiation", die den allerersten
Patienten als Leiche vorsieht und ihn zerstückeln lehrt - so die Psychologin Christine Linkert
(Linkert, 1993) -, hat das in der Explantation beteiligte Pflegepersonal in seiner beruflichen
Sozialisation nicht erfahren. Während der Explantation treffen also zwei Berufsgruppen mit
einer sehr konträren Beziehung zum Akt der Leichenschändung und dem sozialen Umgang
mit Toten aufeinander.
Ein zweites Tabu, das Tötungsverbot, wird eklatant berührt, sofern man dem Hirntodkonzept
nicht glaubt. Halten die an der Organentnahme professionell beteiligten Menschen an dem
Herztod als den Zeitpunkt eines abgeschlossenen Sterbeprozesses fest, der für jeden von
sinnlich wahrnehmbaren Todeszeichen markiert ist, dann entsteht durch die Mitarbeit an einer
Explantation ein Tötungsbewusstsein und mobilisiert Schuldgefühle. Dem Pflegepersonal
gelingt die Abwehr von solchen Schuldgefühlen am wenigsten. Denn im Gegensatz zu den
diversen chirurgischen Teams erfährt es die Organentnahme von Anfang bis Ende. Auch
erlebt es immer das medizinisch systematisch herbeigeführte Moment des Herztodes von
hirnsterbenden Patienten und die sich einstellenden Todeszeichen mit.
Dieser Augenblick, in dem sich der hirnsterbende Patient in eine "richtige Leiche"
verwandelt, ist von dem Pflegepersonal, das wir gesprochen haben, durchweg als ein
traumatisches Ereignis geschildert worden. Denn die Transformation des Hirntoten in einen
"richtigen Toten" wird systematisch vollzogen, entweder direkt durch die Herzentnahme oder
- wenn das Herz nicht freigegeben oder unbrauchbar ist -wird der Patient durch einen Schnitt
in die Aorta ausgeblutet. "Man weiß, der wird hier aufgelegt, und er wird hier sterben" - so
die österreichische Anästhesieschwester Johanna Weinzierl: "Die Operation endet mit dem
Herzstillstand." Diese Situation wird um so unerträglicher, als der Tote auch noch
aufgeschnitten auf dem Operationstisch liegt und das Sterben des sogenannten Restkörpers im
aufgeklappten Leibesinneren zu beobachten ist. Auch nach diesem Augenblick muss an dem
Leichnam weitergearbeitet werden, und nicht jeder am Operationstisch kann - wie etwa der
Herzchirurg - diese Situation fliehen.
Henning Harten - Professor für Neurochirurgie in einem Transplantationszentrum - beschreibt
die erste Explantation, die er erlebte: "Das ist in der Hinsicht bemerkenswert, weil
pathophysiologisch etwas abläuft, was man sonst nie sehen würde. Es wird ein Organ kalt und
weiß, plötzlich hören alle auf, etwas zu tun. Man steht da mit der Leiche, - komisches
Gefühl." Die Anästhesieschwester Johanna Weinzierl schildert die Atmosphäre im
Operationssaal: "In dieser Situation ist immer eine gewisse Spannung. Vorher ist man
beschäftigt und gibt dem Patienten Medikamente, da ist etwas zu tun. Und dann kommt
irgendwann der Augenblick, in dem der Patient sehr viel Blut verliert und man steht daneben
und schaut zu, wie das Herz aufhört zu schlagen. Für mich ist diese Situation furchtbar. Ja,
manchmal bin ich auch gegangen. Es schaut in diesem Moment so aus, als wenn ich erlebe,
wie ein Patient stirbt." Der Moment des "richtigen Todes" steht von vornherein fest, denn er
wird in gemeinsamer Arbeit am Operationstisch selbst erzeugt: "Man schaut zu, und das ist
berechenbar. Man sieht ja, wie die Todeszeichen sich einstellen. Da ist einem der Schauer
über den Rücken gelaufen."
Der Krankenpfleger Georg Feldmann hat einmal, ohne es zu wollen, die vorgeschriebene
Logik des Hirntodes nicht nachvollzogen und das auch noch schriftlich dokumentiert. Denn in
ihm hat sich ein Tötungsbewusstsein verankert: "Es ist einfach eine unbegreifliche Sache,
dass Tod durch Menschenhand geschieht. Es ist keine natürliche Todesursache. Ich habe das
auch einmal auf einem Fußzettel unter 'unnatürlicher Todesursache' angekreuzt. Das war nicht
so beliebt, weil es als eine 'natürliche Todesursache' durch das Unfallgeschehen definiert
wird. Das hatte ich damals nicht begriffen, und die haben sich anschließend über mich
dagegen beschwert."
Der Akt der Organentnahme stellt einen heiklen Punkt im Ablauf der Organspende dar.
Gleich mehrere Tabus werden jetzt an einem als tot definierten Menschen überschritten.
Immerhin wird nach allen Regeln der medizinischen Kunst in den "lebenden Restkörper" auf
eine aggressive und zerstörerische Weise eingegriffen, die einer ganz eigenen Operationslogik
folgt und das Programm des Ablaufes setzt. Die Organspende steckt prinzipiell in einer
schizoiden Situation: Während der Entnahme muss die enorme Spannung zwischen den zu
vollziehenden Tabuverletzungen und dem Anspruch, die Illusion einer normalen Operation
aufrechtzuerhalten, irgendwie bewältigt werden.
Mehrere Techniken in der Arbeitsorganisation und in der Werbung für Organspende werden
bemüht, um die Tabuüberschreitungen in der Transplantationsmedizin von Schuld zu
entlasten, so dass diese neuartige, todesabhängige Therapieform menschlich und kulturell
durchsetzbar wird.