Ärztliche Verordnung/Antrag auf Kostenübernahme Pt. ID#

Ärztliche Verordnung/Antrag auf Kostenübernahme
Pt. ID# _______________________________
ZOLL CMS GmbH
IK-Nummer 332531380
Hilfsmittel Positionsnummer 99.99.03.0002
Tragbarer Kardioverter-Defibrillator LifeVest
Fax +49 (0) 2236 878751
(Tel.: +49 (0) 2236 878725)
Bereich A: Patienten- und Versicherungsinformationen
Patient Nachname
Name Krankenversicherung
Kassen-Nr.
Patient Vorname
Versicherten-Nr.
Status
Strasse, Hausnummer
Ort/ggf. Telefonnummer KV
Gültig bis
PLZ
Ort
Geburtsdatum
Anderer Kostenträger
Bundesland
Kontaktinfos anderer Kostenträger
Telefonnummer Patient
Bereich B: Diagnose und Angaben über den Befund (1, 2, und 3 bitte auswählen)
1. (Bitte Hauptgrund ankreuzen)
Ergänzende Details zu 1: (z.B. EF Wert; Datum
Ereignisse, Grund für ICD-Explantation, etc….)
Myokardinfarkt und Kardiomyopathien
ICD Explantation
ICD Kontraindikationen
Überlebter Herzstillstand (> 48 h post MI)
Angeborene/genetische Erkrankungen
Weitere Hochrisikogruppen
Weitere Angaben
2. Verordnungsdauer (bitte ankreuzen):
6 Monate
5 Monate
4 Monate
3 Monate
2 Monate
Andere:______ Monat/e
Folgeverordnung
3. Geräte Einstellungen (bitte Werte in Kästchen eintragen):
VT Schwellenwert Herzfrequenz
Voreinstellung: 150
(Abstufung je 10)
VF Schwellenwert Herzfrequenz
Voreinstellung: 200
(Abstufung je 10)
Schockenergie (Joule)
Max/ Voreinstellung: 150
(Abstufung je 25)
Bitte Schockenergie für alle 5 Entladungen angeben.
ODER
(für alle fünf Schockabgaben)
1. ____ 2. ____ 3. ____ 4. ____ 5. ____
(Abstufung je 25 zwischen 75J-150J)
Begründung: Patient hat ein ernsthaftes Risiko einen plötzlichen Herzstillstand zu erleiden, der tödlich enden, neurologische Schädigungen oder andere wesentliche
Erkrankungen verursachen kann. Das HILFSMITTEL muss kontinuierlich - ausgenommen beim Baden/Duschen - getragen werden, damit der Herzrhythmus
ständig überwacht wird und bei auftretenden symptomatischen Tachykardien unverzüglich ein Behandlungsschock abgegeben werden kann.
Bereich C: Verordnender Arzt und Kontaktinformationen
Name Klinikum
Strasse Klinikum/ärztl. Praxis
Name behandelnder Arzt
PLZ
Ort
Funktion beh. Arzt
Telefonnummer Arzt
Faxnummer Arzt
Krankenhaus IK-Nummer
Station/Gebäude/Zimmer-Nr.
Ansprechpartner bei Rückfragen
Telefonnummer Ansprechpartner
Geplantes Entlassungsdatum:
(sofern Patient derzeit stationär behandelt)
(Klinik/Praxisstempel)
Ich beantrage eine Kostenübernahme des verordneten Hilfsmittels und entbinde den behandelnden
Arzt und den Leistungserbringer von seiner Schweigepflicht gegenüber dem Kostenträger, soweit
diese Angaben die Versorgung mit dem Hilfsmittel betreffen
X ……………………………………………………….….(Datum, Unterschrift Patient)
X ……………………………………………………….….(Datum, Unterschrift Arzt)
90H0003-DEU-GER-3 Rev FI
Bereich D: Ärztliche Stellungnahme / Begründung für die Verordnung einer LifeVest
Patient Nachname
Patient Vorname
Geburtsdatum
Risikobegründende Diagnosen
EF
Datum
Therapieplan/Medikation
Wiedervorstellung des Patienten
Individuelle Stellungnahme
Ort, Datum
Unterschrift Arzt und Klinik/Praxisstempel
, den
90H0003-DEU-GER-3 Rev FI