Formular für die ärztliche Bestellung und

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ZOLL CMS GmbH
IK-Nummer 332531380
Ärztliche Verordnung/Antrag auf Kostenübernahme
Hilfsmittel Positionsnummer 99.99.03.0002
Tragbarer Kardioverter-Defibrillator LifeVest
Fax +49 (0) 2236 878751
(Tel.: +49 (0) 2236 878725)
Bereich A: Patienten- und Versicherungsinformationen
Patient
Nachname
Name Krankenversicherung
Kassen-Nr.
Patient
Vorname
Versicherten-Nr.
Status
Strasse,
Hausnumme
rPLZ
Ort/ggf.
Telefonnummer KV
Gültig bis
Ort
Geburtsdatum
Anderer
Kostenträger
Kontaktinfos anderer
Kostenträger
Bundesland
Telefonnummer
Patient
Bereich B: Diagnose und Angaben über den Befund (1, 2, und 3 bitte auswählen)
1. (Bitte Hauptgrund ankreuzen)
Ergänzende Details zu 1: (z.B. EF Wert; Datum
Ereignisse, Grund für ICD-Explantation, etc….)
Myokardinfarkt und Kardiomyopathien
ICD Explantation
ICD Kontraindikationen
Überlebter Herzstillstand (> 48 h post MI)
Angeborene/genetische Erkrankungen
Weitere Hochrisikogruppen
Weitere Angaben
2. Verordnungsdauer (bitte ankreuzen):
6 Monate
5 Monate
4 Monate
3 Monate
2 Monate
Andere:______ Monat/e
Folgeverordnung
3. Geräte Einstellungen (bitte Werte in Kästchen eintragen):
VT Schwellenwert Herzfrequenz
Voreinstellung: 150
(Abstufung je 10)
VF Schwellenwert Herzfrequenz
Voreinstellung: 200
(Abstufung je 10)
Schockenergie (Joule)
Max/ Voreinstellung: 150
(Abstufung je 25)
(für alle fünf Schockabgaben)
Bitte Schockenergie für alle 5 Entladungen angeben.
ODER
1. ____ 2. ____ 3. ____ 4. ____ 5. ____
(Abstufung je 25 zwischen 75J-150J)
Begründung: Patient hat ein ernsthaftes Risiko einen plötzlichen Herzstillstand zu erleiden, der tödlich enden, neurologische Schädigungen oder andere wesentliche
Erkrankungen verursachen kann. Das HILFSMITTEL muss kontinuierlich - ausgenommen beim Baden/Duschen - getragen werden, damit der Herzrhythmus
ständig überwacht wird und bei auftretenden symptomatischen Tachykardien unverzüglich ein Behandlungsschock abgegeben werden kann.
Bereich C: Verordnender Arzt und Kontaktinformationen
Name Klinikum
Strasse Klinikum/ärztl. Praxis
Name behandelnder Arzt
PLZ
Ort
Funktion beh. Arzt
Telefonnummer
Arzt
Faxnummer
Arzt
Krankenhaus IK-Nummer
Station/Gebäude/
Zimmer-Nr.
Ansprechpartner bei Rückfragen
Telefonnummer
Ansprechpartner
Geplantes Entlassungsdatum:
(sofern Patient derzeit stationär behandelt)
(Klinik/Praxisstempel)
Ich beantrage eine Kostenübernahme des verordneten Hilfsmittels und entbinde den behandelnden
Arzt und den Leistungserbringer von seiner Schweigepflicht gegenüber dem Kostenträger, soweit
diese Angaben die Versorgung mit dem Hilfsmittel betreffen
X ……………………………………………………….….(Datum, Unterschrift Patient)
X ……………………………………………………….….(Datum, Unterschrift Arzt)
90H0003-DEU-DEU-2 Rev A
Herrn/Frau _______________________ geboren am __________________wird wegen des hohen Risikos einen
Plötzlichen Herztod (PHT) zu erleiden, eine „LifeVest” als Überbrückung verordnet.
Das Risiko ist möglicherweise nicht dauerhaft, so dass eine ICD-Implantation derzeit noch nicht indiziert ist. Im
Rahmen der Risikostratifizierung ist zunächst abzuwarten, ob eine ICD-Implantation vermeidbar ist.
Der Patient hat ein bereits dokumentiertes langfristiges Risiko am PHT zu versterben. Er ist momentan nicht
geschützt, weil eine ICD Implantation momentan nicht möglich ist bzw. weil das bestehende ICD System nicht
funktioniert bzw. explantiert werden musste.
Die LifeVest schützt den Patienten außerhalb der Klinik vor einem PHT.
EF = ___________________ Datum _____________
1. Myokardinfarkt oder Kardiomyopathien
Myokardinfarkt vor bis zu 6 Wochen
Myokardinfarkt vor 7–12 Wochen
PCI/PTCA: vor < 90 Tagen (Inklusive Stents, Ballonangioplastie,
Atherektomie)
PCI/PTCA: geplant (Inklusive Stents, Ballonangioplastie, Atherektomie)
CABG: vor < 90 Tagen (Koronarbypassoperation)
CABG: geplant (Koronarbypassoperation)
NICM: Nichtischämische Kardiomyopathie-außer DCM
Myokarditis oder V.a. Myokarditis
PPCM Tako-Tsubo
DCM: Dilatative Kardiomyopathie
CHF: Kongestive Herzinsuffizienz
Warteliste HTX (Herztransplantation)
2. ICD Explantation
ICD Infektion
ICD Fehlfunktion
3. ICD Kontraindikationen
Floride systemische Infektion
Bestehende Antikoagulation
Laufende Chemo-/ Strahlentherapie
Z.n. HTX
Inoperabilität
Andere
4. Überlebter Herzstillstand (> 48 h post MI)
VT: Anhaltende Kammertachykardie
VF: Kammerflimmern
Herzstillstand: sonstige
5. Angeborene/genetische Erkrankungen
HOCM: Hypertrophe Obstruktive / Nichtobstruktive Kardiomyopathie
ARVD: Arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie
(auch endokardiale Fibroelastose)
Andere (Amyloidose, Sarkoidose, restriktive Kardiomyopathie,
non-compaction Kardiomyopathie)
ndere angeborene Herzfehler (Fallot’sche Tetralogie, Transposition
A
der großen Arterien, etc.)
LQTS: Long-QT-Syndrom Short-QT-Syndrom
WPW: Wolff Parkinson White Syndrom (auch Präexzitationssyndrom)
Brugada Syndrom
Andere Arrhythmieformen
6. Weitere Angaben zum Risiko
Synkope
Dokumentierte Arrhythmien
CRT: Kardiale Resynchronisationstherapie
ESRD: Terminales Nierenversagen (Stadium V [KDIGO]
Nierenversagen, Hämo- oder Peritonealdialyse)
Herzschrittmacher
Sonstige
LVAD: Linksherzunterstützung/”Kunstherz”
Katecholamingabe i.v. (U.a. Adrenalin [Suprarenin], Dobutamin
[Dobutrex] oder Dopamin [Intropin])
Therapieplan
Herzinsuffizienzmedikation beginnen bzw. optimieren, inkl.: _____________________________________________________________________________
Risiko-Evaluation in ______ Monaten, voraussichtlich am_______________________________________________________________________________
Weitere Informationen:____________________________________________________________________________________________________________
X ...................................................................... (Datum, Unterschrift Arzt)
90H0003-DEU-DEU-2 Rev A
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