Formular für die ärztliche Bestellung und
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ZOLL CMS GmbH IK-Nummer 332531380 Ärztliche Verordnung/Antrag auf Kostenübernahme Hilfsmittel Positionsnummer 99.99.03.0002 Tragbarer Kardioverter-Defibrillator LifeVest Fax +49 (0) 2236 878751 (Tel.: +49 (0) 2236 878725) Bereich A: Patienten- und Versicherungsinformationen Patient Nachname Name Krankenversicherung Kassen-Nr. Patient Vorname Versicherten-Nr. Status Strasse, Hausnumme rPLZ Ort/ggf. Telefonnummer KV Gültig bis Ort Geburtsdatum Anderer Kostenträger Kontaktinfos anderer Kostenträger Bundesland Telefonnummer Patient Bereich B: Diagnose und Angaben über den Befund (1, 2, und 3 bitte auswählen) 1. (Bitte Hauptgrund ankreuzen) Ergänzende Details zu 1: (z.B. EF Wert; Datum Ereignisse, Grund für ICD-Explantation, etc….) Myokardinfarkt und Kardiomyopathien ICD Explantation ICD Kontraindikationen Überlebter Herzstillstand (> 48 h post MI) Angeborene/genetische Erkrankungen Weitere Hochrisikogruppen Weitere Angaben 2. Verordnungsdauer (bitte ankreuzen): 6 Monate 5 Monate 4 Monate 3 Monate 2 Monate Andere:______ Monat/e Folgeverordnung 3. Geräte Einstellungen (bitte Werte in Kästchen eintragen): VT Schwellenwert Herzfrequenz Voreinstellung: 150 (Abstufung je 10) VF Schwellenwert Herzfrequenz Voreinstellung: 200 (Abstufung je 10) Schockenergie (Joule) Max/ Voreinstellung: 150 (Abstufung je 25) (für alle fünf Schockabgaben) Bitte Schockenergie für alle 5 Entladungen angeben. ODER 1. ____ 2. ____ 3. ____ 4. ____ 5. ____ (Abstufung je 25 zwischen 75J-150J) Begründung: Patient hat ein ernsthaftes Risiko einen plötzlichen Herzstillstand zu erleiden, der tödlich enden, neurologische Schädigungen oder andere wesentliche Erkrankungen verursachen kann. Das HILFSMITTEL muss kontinuierlich - ausgenommen beim Baden/Duschen - getragen werden, damit der Herzrhythmus ständig überwacht wird und bei auftretenden symptomatischen Tachykardien unverzüglich ein Behandlungsschock abgegeben werden kann. Bereich C: Verordnender Arzt und Kontaktinformationen Name Klinikum Strasse Klinikum/ärztl. Praxis Name behandelnder Arzt PLZ Ort Funktion beh. Arzt Telefonnummer Arzt Faxnummer Arzt Krankenhaus IK-Nummer Station/Gebäude/ Zimmer-Nr. Ansprechpartner bei Rückfragen Telefonnummer Ansprechpartner Geplantes Entlassungsdatum: (sofern Patient derzeit stationär behandelt) (Klinik/Praxisstempel) Ich beantrage eine Kostenübernahme des verordneten Hilfsmittels und entbinde den behandelnden Arzt und den Leistungserbringer von seiner Schweigepflicht gegenüber dem Kostenträger, soweit diese Angaben die Versorgung mit dem Hilfsmittel betreffen X ……………………………………………………….….(Datum, Unterschrift Patient) X ……………………………………………………….….(Datum, Unterschrift Arzt) 90H0003-DEU-DEU-2 Rev A Herrn/Frau _______________________ geboren am __________________wird wegen des hohen Risikos einen Plötzlichen Herztod (PHT) zu erleiden, eine „LifeVest” als Überbrückung verordnet. Das Risiko ist möglicherweise nicht dauerhaft, so dass eine ICD-Implantation derzeit noch nicht indiziert ist. Im Rahmen der Risikostratifizierung ist zunächst abzuwarten, ob eine ICD-Implantation vermeidbar ist. Der Patient hat ein bereits dokumentiertes langfristiges Risiko am PHT zu versterben. Er ist momentan nicht geschützt, weil eine ICD Implantation momentan nicht möglich ist bzw. weil das bestehende ICD System nicht funktioniert bzw. explantiert werden musste. Die LifeVest schützt den Patienten außerhalb der Klinik vor einem PHT. EF = ___________________ Datum _____________ 1. Myokardinfarkt oder Kardiomyopathien Myokardinfarkt vor bis zu 6 Wochen Myokardinfarkt vor 7–12 Wochen PCI/PTCA: vor < 90 Tagen (Inklusive Stents, Ballonangioplastie, Atherektomie) PCI/PTCA: geplant (Inklusive Stents, Ballonangioplastie, Atherektomie) CABG: vor < 90 Tagen (Koronarbypassoperation) CABG: geplant (Koronarbypassoperation) NICM: Nichtischämische Kardiomyopathie-außer DCM Myokarditis oder V.a. Myokarditis PPCM Tako-Tsubo DCM: Dilatative Kardiomyopathie CHF: Kongestive Herzinsuffizienz Warteliste HTX (Herztransplantation) 2. ICD Explantation ICD Infektion ICD Fehlfunktion 3. ICD Kontraindikationen Floride systemische Infektion Bestehende Antikoagulation Laufende Chemo-/ Strahlentherapie Z.n. HTX Inoperabilität Andere 4. Überlebter Herzstillstand (> 48 h post MI) VT: Anhaltende Kammertachykardie VF: Kammerflimmern Herzstillstand: sonstige 5. Angeborene/genetische Erkrankungen HOCM: Hypertrophe Obstruktive / Nichtobstruktive Kardiomyopathie ARVD: Arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (auch endokardiale Fibroelastose) Andere (Amyloidose, Sarkoidose, restriktive Kardiomyopathie, non-compaction Kardiomyopathie) ndere angeborene Herzfehler (Fallot’sche Tetralogie, Transposition A der großen Arterien, etc.) LQTS: Long-QT-Syndrom Short-QT-Syndrom WPW: Wolff Parkinson White Syndrom (auch Präexzitationssyndrom) Brugada Syndrom Andere Arrhythmieformen 6. Weitere Angaben zum Risiko Synkope Dokumentierte Arrhythmien CRT: Kardiale Resynchronisationstherapie ESRD: Terminales Nierenversagen (Stadium V [KDIGO] Nierenversagen, Hämo- oder Peritonealdialyse) Herzschrittmacher Sonstige LVAD: Linksherzunterstützung/”Kunstherz” Katecholamingabe i.v. (U.a. Adrenalin [Suprarenin], Dobutamin [Dobutrex] oder Dopamin [Intropin]) Therapieplan Herzinsuffizienzmedikation beginnen bzw. optimieren, inkl.: _____________________________________________________________________________ Risiko-Evaluation in ______ Monaten, voraussichtlich am_______________________________________________________________________________ Weitere Informationen:____________________________________________________________________________________________________________ X ...................................................................... (Datum, Unterschrift Arzt) 90H0003-DEU-DEU-2 Rev A
