Folie 1 - HNO-Uniklinik Leipzig

PHONIATRIE
Teil 2:
Dysphonien
Prof. Dr. Michael Fuchs
Sektion Phoniatrie und Audiologie
Vorlesungsreihe HNO-Heilkunde für Humanmediziner
Stimmstörungen
• organische Dysphonien
• funktionelle Dysphonien und sekundär
organische Befunde
• Larynxparesen
• Stimmrehabilitation nach
Larynxteilresektionen und Laryngektomie
Typische Symptome
• Störungen des Stimmklangs
• Einschränkungen der Leistungsfähigkeit
• Missempfindungen (Globusgefühl)
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Aufbau der
Stimmlippen
- Epithel
- Lamina propria
- oberflächliche Schicht
- mittlere Schicht
- tiefe Schicht
- Ligamentum vocale
- M. vocalis
(thyroarytenoideus)
- umhüllende Schleimhaut
verschieblich (Body-cover)
Reinke„scher Raum
Organische Dysphonien:
Sulcus vocalis
• angeboren
• erworben: Folge von Entzündungen, Verletzungen
oder Operationen
fc528f56.avi
Organische Dysphonien:
Varix chordis
• Position: am freien Rand oder lateral
• falls erforderlich: Laserchirurgie
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Organische Dysphonien:
Reinkeoedem
• Wassereinlagerung in der oberflächlichen Schicht
der Lamina propria
• Sonderform der chronischen Laryngitis (Nikotin)
• mechanische Überlastung (falsche Stimmtechnik bei
hoher stimmlicher Beanspruchung)
• Frauen häufiger betroffen als Männer (hormonelle
Komponente, höhere Frequenzen  höhere
Spannungs- und Strömungskräfte)
• kleine Befunde: Stimmruhe, ggf. Abschwellung
• Sandwich-Therapie (Logopädie–OP–Logopädie).
Reinkeoedem
Organische Dysphonien:
Stimmlippenpolyp
• oft unilateral,
• gestielt oder breitbasig, nicht durchscheinend
• oft Folge von Entzündung + Belastung
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Organische Dysphonien:
Stimmlippenzysten
• subepithelial
• kugelig, gelblich durchscheinend
• oft unilateral
Organische Dysphonien:
Stimmlippenzysten
Organische Dysphonien:
Kontaktgranulom / -ulcus
• hinteres Drittel, uni- oder bilateral
• oft auf dem Boden einer chronisch-entzündlichen
Reizung des Gewebes (gastroösophagealer Reflux,
chronische Sinusitus)
• Folge einer Stimmüberlastung
• Männer > Frauen
• nach Intubation
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Organische Dysphonien:
Kontaktgranulom / -ulcus
Organische Dysphonien:
Chronische Laryngitis
Zuweisung
Eigenvorstellung
Kontrolle
Zufallsbefund
Dysphonie / Globus
Dysphagie
Dyspnoe
chronische Laryngitis
Raumforderung
Leukoplakie
eingeschränkte stroboskopische Beweglichkeit
Differentialdiagnose
–
+
Probeexzision
MLS
indirekte PE
Malignom ?
engmaschige
Kontrollle
Inhalationen
(Antibiotikum)
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Chronische Laryngitis
durch Medikamente
topische Wirkung
auf die laryngeale
Schleimhaut
Beispiel:
Asthma-Sprays
Wirkung über
pharmakokinetische
Mechanismen
Beispiel:
ACE-Hemmer
Chronische Laryngitis
durch ACE-Hemmer
Cibacen® 10
chron. Laryngitis
Histologie
8 Tage nach MLS
bei Therapieabschluss
Malignitätskriterien
•
•
•
•
Risikofaktoren
unregelmäßige Begrenzungen
Progredienz
 respiratorische und stroboskopische
Beweglichkeit
• Metastasierung
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Funktionelle Dysphonien / sek. Befunde:
Phonationsverdickungen
• Folge einer falschen Stimmtechnik (mechanische
Überlastung des Stimmlippenepithels)
• entstehen sekundär
• im Kindes- und Erwachsenenalter
• nur während der Phonation sichtbar (wenn auch in
Respirationsstellung sichtbar: Stimmlippenknötchen)
• Regredienz unter Stimmruhe
• Prednisolon (i.v., Inhalationen), ggf. operativ
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Funktionelle Dysphonien / sek. Befunde:
Stimmlippenknötchen
• typische Position: Übergang vom vorderen zum
mittleren Drittel
• meistens symmetrisch
• „Fleisch-gewordene“ Funktionsstörung
• vor Pubertät: insbesondere Knaben betroffen
• nach Pubertät: insbesondere Frauen betroffen
• Stimmruhe, Übungsbehandlung
• nur im Erwachsenenalter Phonochirurgie
Funktionelle Dyshonien / sek. Befunde:
Stimmlippenknötchen
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Innervation des Larynx
N.vagus
N. laryngeus superior
Ganglion nodosum
Rami pharyngei
R. internus
Schleimhaut des Kehlkopfes
R. externus
Anastomosen
M. cricothyroideus
R. anterior
R. posterior
M. cricoarytaenoideus lateralis
M. thyroarytaenoideus
M. cricoarytaenoideus
posterior
Mm. arytaenoidei
R. tracheales
N. laryngeus recurrens
Stimmlippenparesen
Paramedianstellung
Intermediärstellung
Kompensation
Lateralstellung
einseitig
beidseitig
Isolierte Paresen
des N. laryngeus superior
• Anastomosen mit dem N. laryngeus inferior
• einseitige Anästhesie des Kehlkopfes
• komplette Lähmung des M. cricothyroideus,
Glottisschiefstand durch Überwiegen der Gegenseite
und Annäherung Ring- an Schildknorpel
• Längsdifferenzen  Einschränkung des
Tonhöhenumfanges nach oben
• Schluckstörungen selten
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Isolierte Paresen
des N. laryngeus inferior
• Verlauf zwischen Ösophagus und Trachea
• Versorgung der gesamten restlichen LarynxMuskulatur
• Sensible Versorgung der subglottischen Schleimhaut
• typisch: Paramedianparese, straffe
Lähmung, da M. cricothyroideus intakt
• später Atrophie und Exkavation
• Häufigkeit: Schädigung des N. laryngeus recurrens
an erster Stelle
Vagusparesen
• Intermediärstellung
• Exkavation der Stimmlippe (schlaffe Lähmung)
• mittel- bis hochgradige Heiserkeit
• Aryknorpel rotatorisch nach vorn gekippt
• erhöhter Luftverbrauch
• erschwerte Atempresse
Operative Optionen bei Larynxparesen
Notfall:
Tracheotomie
Glottiserweiterung?
endolaryngeale
Chirurgie
Stimmverbesserung?
KehlkopfgerüstChirurgie
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Kehlkopfgerüst-Chirurgie
Laryngeal framework surgery
1.
Stimmlippen-Position
Adduktion
Abduktion
Glottisschluß
2.
Stimmlippen-Spannung
Tonhöhe
(MUSSL)
Approximations-Thyroplastik
Approximations-Thyroplastik
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Stimmrehabilitation nach
Larynxteilresektion und Laryngektomie
Stimmrehabilitation beginnt präoperativ!
Individuelles Rehabilitationskonzept
Therapieplanung
• gemeinsame Analyse der konkreten onkologischen
Situation und der Rehabilitations-Voraussetzungen
• Identifizierung von für die Rehabilitation
entscheidenden Organstrukturen
• Berücksichtigung patientenspezifischer
Kontraindikationen
”funktionelle Prognose”
Individuelles Rehabilitationskonzept
Präoperatives Gespräch
• Einbeziehung der Angehörigen / Bezugspersonen
• Konsequenzen der “funktionellen Prognose” und
Rehabilitationsoptionen
• Kontakt mit betroffenen Patienten
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Psychosoziale
Begleitung
Hilfmittel,
Physikalische M.
Übungsbehandlung
Operative
Methoden
Säulen der Rehabilitation
stationär, teilstationär, ambulant, AHB, Kuren
Teilresektion
• Nutzung des spontanen Kompensationsmechanismus  Stimmübungsbehandlung
• In Einzelfällen operative / apparative Rehabilitation
Laryngektomie: Ausgangssituation
Voraussetzungen
• abgeschlossene Wundheilung
• Wiederaufnahme des Schluckvorganges
• stabiler Allgemeinzustand des Patienten
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Möglichkeiten der Ersatzstimmbildung
Ösophagusstimme
andere
chirurgische Verfahren
VentilprothesenÖsophagusstimme
Methode der 1. Wahl
Ventilprothesenstimme.wav
RuktusÖsophagusstimme
Methode der 2. Wahl
Ruktusstimme.wav
elektromechnischer
Vibrator (Servox)
Methode der 3. Wahl
Sprechhilfe.wav
PROVOX II
Pflege der Stimmprothese
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Prothesen-Wechsel
fingerfreies Sprechen
fingerfreies Sprechen
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tiefe Tracheostomata
• eventuell Epithesen
Kontraindikationen für PROVOX
• Tumorausbreitung nach subglottisch
• mangelnde Compliance des Patienten
• schwere kardiopulmonale Erkrankungen
> erhöhter Phonationsdruck problematisch bei
chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen
• schwere neurologische Erkrankungen
• Wundheilungsstörungen (insbesondere nach Provox)
• Sehstörungen
• Kunststoffallergie
Ruktusanbahnung
• Erläuterung der anatomischen Situation
• Atemführung unter besonderer Berücksichtigung
der Trennung von Atmung und Sprechen
• Training des Lufteinbringens in den Ösophagus auf
der Basis des Schluckvorganges
• Vermeidung von Luftansammlung im Magen
erste Ansätze für den Silbenaufbau
Realisation von einsilbigen Wortbeispielen
mehrsilbige Wortbeispiele
Satzbeispiele und Textübung
Silben.wav
silbenweise.wav
Ruktusstimme.wav
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Ruktusstimme: Vor- und Nachteile
in der Sprechsituation
körpereigene Stimme mit
individuellem Klang
modulationsfähig
Anbahnung oft langwierig
schlechtere Stimmleistung
schlechtere Stimmqualität
keine Abhängigkeit von
Hilfsmitteln/Arzt
schlechtere Verständlichkeit
keine Folgekosten
schlechtere Akzeptanz
fingerfreies Sprechen
körperliche Nebenwirkungen
(Reflux, Ansammlung von
Restluft im Magen)
keine chirurgischen
Komplikaitonen
mögliche störende Nebengeräusche
ergänzende Rehabilitationshilfen
Prognose
• jüngere Patienten lernen die Ruktusstimme leichter
• nach dem 70. Lebensjahr dominieren die schlechter
sprechenden Laryngektomierten
• Interesse an sprachlicher Kommunikation bereits
vor der Laryngektomie
• mindestens 50-65 % der Satzverständlichkeit beim
Hörer → Verständlichkeit und Akzeptanz
• 1/3 sehr gute und gute Sprecher, 1/3 ausreichende
Kommunikation möglich, 1/3 nur mangelhafte oder
keine Kommunikationsfähigkeit erreichbar
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