Störung - Universitätsklinikum Hamburg
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Vorlesung, Seminar, UaK (G2, G3) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Diagnostik und Therapie der Drogenabhängigkeit (ICD-10: F1) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum für Psychosoziale Medizin Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf (UKE) Vorlesung, Seminar, UaK (G2, G3) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Erstellung des Inhalts: Prof. Dr. Martin Lambert Lehrbeauftragter Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) Martinistr. 52, 20246 Hamburg Gebäude W37 Tel.: +49-40-7410-24041 Fax: +49-40-7410-52229 E-Mail: [email protected] Überblick Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Übersicht zum Krankheitsbild Grundlagen • Epidemiologie • Diagnostik: u.a. Symptomatik, Komorbidität, Risikofaktoren Klinisches Bild, Diagnostik, Therapie von: • Störungen durch Opiate • Störungen durch Kokain • Störungen durch Cannabis • Störungen durch Amphetamine und Ecstasy • Störungen durch Halluzinogene Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Übersicht zum Krankheitsbild Übersicht zum Krankheitsbild (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Cannabisabhängigkeit Opiatabhängigkeit Kokainabhängigkeit 25.6% (Gebrauch) 1.9% (Gebrauch) 3.3% (Gebrauch) Lebenszeitprävalenz 0.4% (DSM-IVAbhängigkeit) 12-Monats-Prävalenz 4.6% (Gebrauch) 0.3% (Gebrauch) 0.7% (Gebrauch) Geschlechtsverhältnis m:f 2:1 2.8 : 1 2.5 : 1 (adult users) Erkrankungsalter (Median) Ab dem 11. LJ, bes. häufig bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, am häufigsten zwischen 15. u. 16. LJ Ab dem 12. LJ, besonders häufig zwischen 15. u. 25. LJ Ab dem 11. LJ, besonders häufig zwischen 21. u. 25. LJ Wichtige Komorbiditäten Andere Abhängigkeiten Risiko für affektive Erkrankungen 2,9 OR 6-fach erhöhtes Erkrankungsrisiko Schizophrenie Cannabis 47% Alkohol 24% Cannabis 40% Alkohol 37% bipolare Störungen 20% Persönlichkeitsstörungen 47% Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Übersicht zum Krankheitsbild (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Erbfakto r Leitlinien Cannabisabhängigkeit Opiatabhängigkeit Kokainabhängigkeit 58% Abhängigkeit, 76% (Missbrauch) 40–50% 71% Gebrauch, 79% Missbrauch DGPPN/DG-Sucht: S-IILeitlinie Cannabisbezogene Störungen DGPPN/DG-Sucht: S-IILeitlinie Akutbehandlung opioidbezogener Störungen DGPPN/DG-Sucht: S-IILeitlinie Postakutbehandlung bei Störungen durch Opioide DGPPN/DG-Sucht: S-IILeitlinie Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain, Amphetamine, Ecstasy, und Halluzinogene APA: practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders APA: practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders APA: practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders NICE: drug misuse: psychosocial interventions NICE: drug misuse: opioid detoxification NICE: drug misuse: psychosocial interventions NICE: drug misuse: psychosocial interventions Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Grundlagen: Epidemiologie 1-Jahres-Prävalenz Drogenabhängigkeit in Europa (2005 / 2011) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie 40 30 38,3 1-Jahres-Prävalenz psychischer Erkrankungen 2005 1-Jahres-Prävalenz psychischer Erkrankungen 2011 27,4 Opioidabhängigkeit: 2005 1-Jahres-Prävalenz von 0.5%; 2011 1-Jahres-Prävalenz von 0.3% Cannabisabhängigkeit: 2005 1-Jahres-Prävalenz von 0.5%; 2011 1-Jahres-Prävalenz von 1% 20 10 6,9 6,9 1,2 4,9 3,4 0,5 0,3 0,5 6,3 1 0,81,2 0,9 0,9 1,8 1,8 1,3 2 2,3 2,3 1,7 2,4 0,7 0,7 0,70,7 0,4 0,3 0,4 0,3 0,7 0,6 0,4 Al ko h G es am t De ol a b men O hä z pi ng oi da ig C ke an bh it na än Ps bi g ig sa yc ke bh ho it ä tis ng ch ig e ke St it M ör aj un or ge D Bi n e pr po e la ss re io St n ör un Pa ge ni n ks tö ru Ag ng G or en So a ph er al ob zia isi ie le er Ph te ob Sp Ang ie st ez s ifis tö ru ch ng e Ph Zw ob an ie n gs st So ör m un at g of or PT m e BS St ör un ge n An or ex ie Bu Bo lim rd ie er lin e Ve PS rh al te AD ns M HS en st ör ta un le g R et KJ ar di er un g 0 2,4 6,4 6,4 Wittchen et al. European Neuropsychopharmacology (2011) 21, 655–679 1 Betroffene mit Drogenabhängigkeit in Europa (2005 / 2011) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie 118,1 120 Betroffene in Millionen 2005 Betroffene in Millionen 2011 100 82,7 Opioidabhängigkeit: 2005 2 Millionen und 2011 1 Million Betroffene Cannabisabhängigkeit: 2005 2 Millionen und 2011 1.4 Millionen Betroffene 80 60 40 30,3 3,3 g rd ta Re le ta en ie r g un ör st ns lt e M ha Ve r un H AD de 4,2 2,1 KJ S PS 0,7 2,3 r li ne lim ie 1,2 Bu or 0,8 Bo r St ex ge n ie 1,2 An ör un PT B e or m of at So m 18,9 7,7 S g un ör st gs an Zw e ch if is Wittchen et al. European Neuropsychopharmacology (2011) 21, 655–679 20,4 2,7 2,9 ie n ob g Ph tö ts gs ez An Sp en er al ru n ob Ph is ie r te So zia le ap or 10,1 8,9 6,7 5,9 ie e bi ho ru tö Ag iks ng Pa n ru 4 ng en n sio St ö re la aj M re s ng ep St ö e D gi gk ch t is 8,8 7,9 G Ps yc ho na bi sa bh än än bh da an C ei t t ei it ig ng oi pi O gi gk ke z en m hä De Al k oh ol ab G es am t 0 2,4 3 5,3 Bi po 21 en 2 1,4 3,7 5 ru 14,6 6,3 7,2 or 20 22,7 18,5 18,4 Erkrankungen mit den meisten Lebensjahren mit Behinderung in Europa 2011 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Depression 4320400 2236514 Demenz 2039741 Alkohol Krankheit 1576838 Schlaganfall Drogen Krankheit 756548 Bipolare Störung 727841 Migräne 642677 Schizophrenie 637693 Insomnie 389753 Panikstörung 383783 Parkinson Krankheit 334446 Zwangsstörung 2011 rangierten die Drogenassoziierten Erkrankungen unter allen psychischen und neurologischen Erkrankungen auf Platz 5! 329684 Epilepsie 260424 PTBS 245475 Lebensjahre mit Behinderung bei psychischen und neurologischen Erkrankungen 172826 Multiple Sklerose 5393 Mentale Retardierung 0 1000000 2000000 Wittchen et al. European Neuropsychopharmacology (2011) 21, 655–679 3000000 4000000 5000000 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Grundlagen: Diagnostik: u.a. Symptomatik, Komorbidität, Risikofaktoren Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Überbegriffe Substanzübergreifende Abhängigkeitskriterien nach ICD-10 Diagnostische Kriterien 3 von 6 der Kriterien müssen in den letzten 12 Monaten gleichzeitig vorhanden gewesen sein 1. Starkes Verlangen Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, Alkohol zu konsumieren 2. Kontrollverlust Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums 3. Entzugssymptome Ein körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums 4. Toleranzentwicklung Nachweis einer Toleranz, d.h., um die ursprünglich durch niedrige Dosen erreichte Wirkung hervorzurufen, sind zunehmend höhere Dosen erforderlich 5. Einengung Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Alkoholkonsums oder erhöhter Zeitaufwand, um diese zu beschaffen oder sich von den Folgen zu erholen 6. Fortgesetzter Konsum Anhaltender Alkoholkonsum trotz des Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen Quellenangaben: Weltgesundheitsorganisation (WHO): ICD-10. Hans Huber, 2010 Grundlagenwissen (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Begriff Wissen Psychische Abhängigkeit Starkes, unwiderstehliches Verlangen nach einer Substanz (engl. Craving) Körperliche Abhängigkeit Toleranzentwicklung gegenüber einer Substanz, welche fortgesetzt und in steigenden Dosen zugeführt werden muss, um ein Entzugssyndrom zu verhindern Missbrauch oder Konsumverhalten, welches zu körperlichen oder schädlicher psychischen Gesundheitsschädigungen führt Gebrauch Quellenangaben: Frauenknecht, S., Lieb, K. Last minute Psychiatrie. Elsevier, 2011 Grundlagenwissen (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Ausmaß psychischer und körperlicher Abhängigkeit Substanz Psychische Abhängigkeit Körperliche Abhängigkeit +++ +++ Alkohol, Barbiturate ++ ++ Kokain ++ (+) Stimulanzien ++ (-) Cannabinoide ++ (+) Halluzinogene ++ - Opioide Quellenangaben: Frauenknecht, S., Lieb, K. Last minute Psychiatrie. Elsevier, 2011 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Störungen durch Opiate: Klinisches Bild, Diagnostik und Therapie Opiatabhängigkeit Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Die Opiatabhängigkeit (ICD-10 F11.25) ist gekennzeichnet durch die suchtmittelübergreifenden Symptome der Abhängigkeit wie: • • • • Heftiges Verlangen nach dem Suchtmittel (Craving) Auftreten von Entzugsbeschwerden Toleranzentwicklung mit Dosissteigerung und Fortsetzung des Konsums trotz negativer sozialer und gesundheitlicher Folgen Der Applikationsweg ist primär intravenös, erfolgt jedoch auch inhalativ, oral oder intranasal Insbesondere intravenös konsumierende Opiatabhängige leiden zudem an körperlichen Suchtfolgeerkrankungen wie Hepatitis C oder HIV-Infektion bzw. AIDS Die Zahl der Opiatabhängigen in Deutschland wird aktuell auf etwa 180.000 geschätzt In Deutschland ist Heroin das am häufigsten illegal konsumierte Opiat Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 ; Frauenknecht, S., Lieb, K. Last minute Psychiatrie. Elsevier, 2011 Therapie: Störungen durch Opiate Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Die Behandlung der Opiatabhängigkeit gliedert sich in: 1) Abstinenzorientierte Behandlung (wichtigste Elemente: Entzugsbehandlung und Entwöhnungsbehandlung) sowie 2) Substitutionsbehandlung (Kontrolle der Abhängigkeit durch Gabe eines μRezeptor-Agonisten) Die Opiatabhängigkeit ist häufig eine chronisch-rezidivierend verlaufende Erkrankung Eine anhaltende Abstinenz erreicht nur eine Minderheit der Patienten Die Symptomkontrolle, d.h. insbesondere die Reduktion von Heroinkonsum und verlangen, wird von der Mehrheit der Patienten in Substitutionsbehandlung erreicht Entscheidend für die Wahl der Therapie ist oft die Präferenz des Patienten Es ist verbreitete klinische Praxis, jungen Patienten (insbesondere < 18 Jahre), Patienten mit kurzer Dauer der Opiatabhängigkeit (< 2 Jahre) oder Patienten mit geringen sozialen oder gesundheitlichen Suchtfolgeschäden eher zu einer abstinenzorientierten Behandlung zu raten Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Abstinenzorientierte Behandlung (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Abstinenzorientierte Behandlung: • Voraussetzung für eine Entwöhnungstherapie ist die vollständige Entgiftung • Zu Beginn zumeist stationär durchgeführten Entzugsbehandlung erfolgt i.d.R. die Einstellung auf ein Opioid wie Methadon oder Buprenorphin, welche dann schrittweise reduziert werden • Die Medikation zur symptmatischen Linderung von Entzugsbeschwerden, erfolgt z.T. in Ergänzung zur Opioidgabe, z.T. als alleinige Medikation Entzugsbehandlung Substanz Opioide Indikation Methadon Evidenz Ia Buprenorphin Symptomorientierte Medikamente Clonidin Vegetative Überaktivität Sedierende Antidepressiva wie Doxepin oder Trimipramin Schlafstörungen, innere Unruhe Nichtsteroidales Antirheumatikum wie Diclofenac unter Magenschutz Muskel-, Knochenschmerzen Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Ia Abstinenzorientierte Behandlung (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Die Überlegenheit einer bestimmten medikamentösen Strategie ist nicht belegt Opiatgestützt und ergänzt mit symptomorientierter Medikation werden die Symptome des Opiatentzugs effektiv gelindert Die Wirksamkeit des phasenweise viel diskutierten sogenannten Kurzentzugs in Narkose mit der Gabe hoher Dosen von Opiatantagonisten ist umstritten, eine generelle Überlegenheit über das skizzierte Standardprozedere ist nicht belegt Die Entwöhnungsbehandlung, d.h. der Aufbau eines suchtmittelfreien Lebensstils, erfolgt in der Regel stationär, z.T. auch ambulant Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Abstinenzorientierte Behandlung (III) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Stationäre Behandlung: • V.a. psychotherapeutische Verfahren und psychosoziale Therapien (z.B. Arbeits- oder Ergotherapie) • Abstinenzraten von 30–40% in mittelfristig angelegten Verlaufsuntersuchungen Ambulante Behandlung: • Gabe des μ-Rezeptor-Antagonist Naltrexon (Nemexin®), nach vollständig gesicherter Opiatentgiftung (i.d.R. nach 7-10 Tagen) durch Urin-Drogenscreening • Die Naltrexon-Behandlung erwies sich in Kombination mit einer Verhaltenstherapie bei hoch abstinenzmotivierten (meist auch sozial integrierten) Patienten in der Abstinenzerhaltung als wirksam (Evidenzgrad Ia) Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Substitutionsbehandlung (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Die häufigste Therapie Opiatabhängiger ist die Substitutionsbehandlung: • Gabe eines Substituts (Differenzialindikation noch nicht ableitbar) • Psychosoziale Betreuung (obligatorisch) Die Dosierung des Substitutionsmittels erfolgt individuell mit dem Ziel der Unterdrückung von Heroinverlangen und Entzugsbeschwerden Substanz Dosierung (mg/d) Evidenzgrad Methadon-Razemat* 100-120 IV Levomethadon Buprenorphin z.B. jeden 2. Tag die doppelte Dosis Codein/Dihydrocodein (mit rechtlichen Einschränkungen) * Substitut mit der umfangreichsten, auch wissenschaftlich dokumentierten Erfahrung Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Wird trotz ausreichender Dosis keine Reduktion des Heroinkonsums erzielt, ist ein Methadon Plasmaspiegel sinnvoll (Vorsicht bei Fast-Metabolizern und Medikamenten, die im MethadonStoffwechsel als Enzyminduktoren wirksam sind z.B. Phenytoin, Rifampicin; ggf. Dosisanpassung unter wiederholter EKG- und Plasmaspiegelkontrolle) Substitutionsbehandlung (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Ein genereller Vorteil der alternativen Substitute Levomethadon und Buprenorphin gegenüber Methadon-Razemat besteht nicht Ein Vorteil des Buprenorphin ist die Möglichkeit der „Alternate-Day-Dosis“ wegen der langen Wirkungsdauer von bis zu 72 Stunden: hierbei erhalten Patienten mit stabiler Buprenorphintagesdosis (z.B. 8 mg/d) jeden 2. Tag die doppelte Dosis (z.B. 16 mg) Es gibt Hinweise, dass Buprenorphin bei Patienten mit depressiver Symptomatik antidepressiv wirksam ist Die Einnahme erfolgt nach Richtlinien im Regelfall unter Aufsicht des behandelnden Arztes bzw. von stellvertretendem medizinischem Personal Bei Verschreibung einer sog. Take-home-Dosis (sog. Mitgabedosis) verfügt der Patient selbst über das Substitut, wobei hier die Gefahr eines Missbrauchs besteht Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Substitutionsbehandlung (III) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Die Gabe des Substituts erfolgt im Rahmen eines multidimensionalen Behandlungsplans z.B.: • Psychopharmaka Therapie, Psychotherapie und sozialpädagogische Unterstützung Ergänzende psychotherapeutische Interventionen, wie z.B. kognitive Verhaltenstherapie, Kontingenzmanagement oder Rückfallprophylaxetraining sind bei Substitutionspatienten meist indiziert und von erwiesener Wirksamkeit Die Überlegenheit einer ärztlichen Heroinverschreibung (in der Regel in Kombination mit der Gabe von Methadon) über die alleinige Methadon-Substitution ist insbesondere im Hinblick auf die Haltequote sowie auf die Reduktion des Konsums illegaler Drogen belegt Die ärztliche Heroinverschreibung ist in Deutschland zugelassen Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Störungen durch Kokain: Klinisches Bild, Diagnostik und Therapie Störungen durch Kokain Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Symptomatik Kokainintoxikation Euphorie und Antriebssteigerung Übersteigerte Einschätzung eigener Kompetenzen Gesteigerte Libido und vermindertes Schlafbedürfnis Körperliche Symptome Sympathische Hyperaktivität wie Tachykardie, Blutdrucksteigerung und Dilatation der Pupillen Psychiatrische Komplikationen Halluzinationen und Wahnideen Psychotische Zustände (können auch nach Abklingen der akuten Intoxikation als kokaininduzierte Psychosen über Wochen persistieren) Neurologische Komplikationen Koordinationsstörungen, zerebrale Krampfanfälle und zerebrale Ischämie (als Folge der Vasokonstriktion) Entzugssymptome Dysphorie, Müdigkeit, Schlafstörungen (z.T. auch Hypersomnie) und Antriebsmangel Suizidalität im Rahmen eines depressiven Syndroms Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Kokainabhängigkeit Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bei der Kokainabhängigkeit sind hierbei Symptome der psychischen Abhängigkeit führend, wie: • Heftiges Verlangen nach Suchtmittelkonsum (dominierend) • Kontrollverlust mit Steigerung der Konsummenge in der Konsumepisode (Binging-Konsum) • Vernachlässigung von sozialen Rollen und Verpflichtungen sowie • Fortgesetzter Konsum trotz negativer Konsequenzen Die Applikation kann intravenös, inhalativ oder nasal erfolgen In Deutschland wird i.d.R. Kokainhydrochlorid konsumiert, in einigen Ballungszentren auch das rauchbare „Crack“ Zu unterscheiden sind polytoxikomane Konsumenten und selteneren „Kokainisten“, die nahezu ausschließlich Kokain konsumieren Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Therapie: Störungen durch Kokain (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Die Therapie von Störungen durch Kokain umfasst: • Die Behandlung von Intoxikationspsychosen (Benzodiazepine, Empfehlungsklasse C) • Kokainentzug • Abstinenzorientierte Behandlung: Medikation Psychotherapeutische und soziotherapeutische Behandlungsverfahren Verfahren Beschreibung Kokainentzug Die Stationäre Entzugsbehandlung ist indiziert bei ausgeprägten Entzugsbeschwerden, insb. bei begleitender Suizidalität, oder bei gleichzeitigem Entzug von anderen Substanzen (vor allem Heroin, Alkohol und Benzodiazepine) Beim depressiven Syndrom im Entzug sind antriebssteigernde trizyklische Antidepressiva wirksam (Evidenzstufe Ia) Die Wirksamkeit von Dopaminagonisten im Kokainentzug ist umstritten Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Therapie: Störungen durch Kokain (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Verfahren Beschreibung Medikation Bislang gibt es keine etablierte medikamentöse Behandlung der Kokainabhängigkeit Bislang erprobte Medikamente sind z.B. Antidepressiva, Dopaminagonisten, Disulfiram, GABAerge Agonisten wie Baclofen und Topiramat, Betablocker und Mood-Stabilizer Etwaige komorbide psychiatrische Störungen werden nach den üblichen Regeln medikamentös behandelt Psycho- und Soziotherapie Die abstinenzorientierte Behandlung der Kokainabhängigkeit wird nach analogen Prinzipien wie bei der Opiatabhängigkeit durchgeführt Ziele der Behandlung sind v.a. der Aufbau eines drogenfreien Lebensstils, die Rückfallprophylaxe und die Behandlung komorbider psychiatrischer Störungen In Studien wurde der Kokainkonsum durch psychotherapeutische Verfahren reduziert Eine Differenzialindikation zwischen verschiedenen Therapieansätzen und Settings ist aktuell nur auf dem Evidenzniveau des klinischen Expertenurteils möglich Abstinenzorientierte Behandlung der Kokainabhängigkeit Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Störungen durch Cannabis: Klinisches Bild, Diagnostik und Therapie Störungen durch Cannabis (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Symptomatik Psychische und körperliche Symptome Cannabis wirkt über einige Stunden und in erster Linie entspannend und leicht „bewusstseinserweiternd“ Psychiatrische Komplikationen Ausgeprägte Derealisation und halluzinogene Effekte (häufig bei höheren Dosen) Entzugssymptome Beginnen ca. 12 Stunden nach dem letzten Konsum und können bis zu drei Wochen andauern Unruhe, dysphorische Verstimmungen, Irritabilität, Suchtverlangen, Schlafstörung, Schwitzen, Appetitminderung und erhöhte Schmerzempfindlichkeit Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Die meisten Cannabis-Konsumenten sind nicht süchtig, allerdings kommt bei einer Untergruppe von regelmäßigen Konsumenten sowohl eine psychische als auch eine körperliche Abhängigkeit vor Ein schädliches Konsummuster findet sich bei ca. 8–9%, eine Abhängigkeit bei ca. 4–7 % der Konsumenten Der Hauptwirkstoff Delta-9-Tetrahydrocannabinol (Δ-9-THC) hat agonistische Wirkungen an körpereigenen Cannabinoid-CB1-Rezeptoren im ZNS Störungen durch Cannabis (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Weitere psychiatrische Komplikationen Komplikation ICD-10 Code Intoxikationspsychose (auch bei vereinzeltem Konsum möglich) Psychotischer Rauschverlauf mit F12.03/F12.04 Verlust der Ich-Kontrolle, evtl. mit (akute Intoxikation Halluzinationen, Wahnbildungen, mit Delir/mit seltener Verwirrtheit und partielle WahrnehmungsAmnesie nach Abklingen des störungen) Rauschs (relevant: Dosis, Set, Setting) Symptomentwicklung in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit Einnahme; Dauer: Stunden bis 2 Tage F12.50/F12.51/F1 2.52/F12.53 (psychotische Störung schizophreniform/ wahnhaft/halluzin atorisch/polymorp h) Symptomentwicklung in engem zeitlichem Zusammenhang mit Konsum: Beginn unmittelbar nach oder innerhalb von 2 Wochen nach letzter Einnahme; Dauer: Tage bis Wochen, selten bis 6 Monate Induzierte Psychose (zumeist bei chronischem Konsum) Phänomenologie Oft paranoid-halluzinatorisch Oft deutliche affektive Anteile (schizoaffektive Prägung), individuell hohe Vulnerabilität für Psychosen ursächlich vermutet Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Zeitachse Störungen durch Cannabis (III) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Weitere psychiatrische Komplikationen Komplikation Chronische Persönlichkeitsveränderung (Nach länger dauerndem regelmäßigem Konsum) ICD-10 Code F12.71 (Persönlichkeitsoder Verhaltensstörung) Phänomenologie „Amotivationales Syndrom“: Einengung von Interessen, fehlende Motivation für soziale und leistungsbezogene Aktivitäten, Passivität bis hin zur Lethargie, Affektverflachung Zeitachse Chronisch bei starken Konsumenten, Validität der diagnostischen Entität meistens nicht gesichert: möglicherweise Besserung nach chronischer Intoxikationszustand mehrwöchiger Abstinenz Differenzialdiagnostisch zu erwägen: Negativsyndrom einer Schizophrenie, depressive und schwere Persönlichkeitsstörungen mit Suchtkomorbidität Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Störungen durch Cannabis (IV) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Weitere psychiatrische Komplikationen Komplikation Kognitive Störungen (Meist bei chronischem Konsum) ICD-10 Code Phänomenologie Zeitachse F12.74 (sonstige anhaltende kognitive Beeinträchtigung) Beeinträchtigungen von Chronisch bei Konzentration, Merkfähigkeit starken und Aufmerksamkeit über die Konsumenten bes. akute Intoxikation hinaus, häufig bei frühem Beginn in Verbindung mit des Konsums, in der amotivationalem Syndrom, Regel reversibel möglicherweise auch Ausdruck nach ca. 4-wöchiger eines chronischen Abstinenz Intoxikationszustands Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Abstinenz bzw. Therapiecompliance können mithilfe toxikologischer Screeningverfahren im Urin (Nachweis von Δ-9-THC und seiner Metaboliten) überprüft werden Hinsichtlich der Akutdiagnostik bei Verdacht auf Intoxikationspsychose oder induzierte Psychose ist jedoch der toxikologische Nachweis von THC insbesondere bei stärkeren Konsumenten nur bedingt hilfreich, da die Tests in Abhängigkeit vom Ausmaß des Konsums über mehrere Wochen positiv bleiben können Therapie: Störungen durch Cannabis (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Verfahren Beschreibung Evidenzgrad Insgesamt liegt den Empfehlungen zur Pharmakotherapie ein schwaches Evidenzniveau zugrunde Pharmakotherapie Psychotherapie Bupropion, Nefazodon, Mirtazapin, Valproinsäure, Lofexidin und Dronabinol sind sowohl für das Entzugssyndrom als auch für die Abhängigkeit nur begrenzt wirksam und/oder mit deutlichen Nebenwirkungen verbunden Ambulante psychotherapeutische Kurzinterventionen mit motivationsfördernden, kognitivverhaltenstherapeutischen und supportiven Elementen Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Klasse III Klasse I Therapie: Störungen durch Cannabis (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Störung (ICD-Code) Pharmakotherapie Psychotherapie und weitere therapeutische Maßnahmen Keine spezifischen stationären Behandlungsprogramme Cannabisabhängigkeit (F12.2) Keine spezifische Pharmakotherapie etabliert Cannabisentzugssyndrom (F12.3) Bei ausgeprägter Symptomatik: niedrig potente Neuroleptika (NL), Benzodiazepine (BDZ); Cave: Suchtpotenzial bei BDZ! In internationalen Studien Effektivität ambulanter Kurzinterventionen mit motivationsfördernden, kognitiv verhaltens- und familientherapeutischen Elementen In Deutschland Erprobung mehrerer ambulanter und internetbasierter Programme mit motivationsfördernden, verhaltens- und familientherapeutischen Elementen, erste randomisierte Studie mit manualisiertem Programm mit guten Ergebnissen I.d.R. ambulante, supportive Maßnahmen Stationäre qualifizierte Entzugsbehandlung nur bei schwerem Entzugssyndrom und psychiatrischer Komorbidität sinnvoll Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Therapie: Störungen durch Cannabis Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Störung (ICD-Code) Intoxikationspsychose (F12.03/F12.04) Induzierte Psychose (F12.50/F12.51/F1 2.52/F12.53) Pharmakotherapie Evtl. BDZ Atypische NL (allerdings oft unzureichende Wirksamkeit) Zeitlich limitiert BDZ Keine spezifische Pharmakotherapie Amotivationales Syndrom (F12.71) Je nach Symptomlage aktivierende Antidepressiva oder atypische NL Kognitive Keine Maßnahmen außer Störungen (F12.74) Abstinenz Psychotherapie und weitere therapeutische Maßnahmen Beruhigendes Gespräch (talking down), Abschirmende Umgebung Supportive Maßnahmen Psychoedukation Supportive und soziotherapeutische Maßnahmen mit dem Ziel der Reintegration Bei Abstinenz Besserung abwarten Keine spezifischen Maßnahmen erforderlich Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Störungen durch Amphetamine und Ecstasy: Klinisches Bild, Diagnostik und Therapie Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (I) Übersicht zum Krankheitsbild Erfahrungen mit Ecstasy 2,4% der Erwachsenen sowie ca. 6,2% der 18- bis 29Jährigen Erfahrungen mit Amphetamin und Methamphetamin 3,4% der Erwachsenen und ca. 6% der 18- bis 29Jährigen (in Deutschland) Applikationsweg Oral (insb. Ecstasy), nasal, intravenös Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (II) Symptomatik Entzugssymptome von Amphetaminstimulanzien Ängstlich-depressive Verstimmungen und Erschöpfung, die eine bis zwei Wochen andauern und als Komplikation Suizidalität mit sich bringen können Symptome nach Abklingen der Akutwirkungen von Ecstasy Häufig Abgeschlagenheit, ängstlich-depressive Verstimmung, Kopfschmerzen, Appetitminderung und Frösteln (können über wenige Tage andauern) Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Die Amphetaminstimulanzien wirken im ZNS über indirekte dopaminerge Mechanismen und die Wirkdauer beträgt mehrere Stunden • Das Abhängigkeitspotenzial ist mindestens mittelstark und bei i.v. Konsum als stark anzugeben, wobei i.v. Konsumenten eine ausgeprägte Toleranz mit extremer Dosissteigerung entwickeln Als Ecstasy wird die Gruppe der Methylendioxyamphetamine bezeichnet, welche stimulierend, entspannend-angstlösend und wahrnehmungsverändernd/halluzinogen wirken • • • • Ecstasy wirkt über indirekte serotonerge und dopaminerge Mechanismen und die Wirkdauer beträgt 3 bis 5 Stunden Der bekannteste Repräsentant ist das MDMA (Methylendioxymethamphetamin) Weitere Derivate mit ähnlichen Effekten sind MDA, MDE und MBDB Das Suchtpotenzial ist i.d.R. relativ gering (ca. 10–20 % weisen Missbrauch oder Abhängigkeit auf) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (III) Amphetamine: psychiatrische Komplikationen Komplikation ICD-10 Code Phänomenologie Zeitachse Intoxikationspsychose (Auch bei vereinzeltem Konsum möglich) F15.03/F15.04 (akute Intoxikation mit Delir/mit Wahrnehmungsstörungen) Psychotischer Rauschverlauf mit Wahn und Halluzinationen Typisch: „AmphetaminParanoia“ (Verfolgungswahn) Symptomentwicklung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit Konsum; Dauer: mehrere Stunden Amentiell-delirante oder paranoid-halluzinatorische Symptomatik (optische, akustische und Körperhalluzinationen) Symptomentwicklung in engem zeitlichem Zusammenhang mit Konsum: Beginn unmittelbar nach oder innerhalb von 2 Wochen nach letzter Einnahme; meist Abklingen in Abstinenz nach Tagen bis Wochen (seltener Monate) Induzierte Psychose (Zumeist bei chronischem Konsum) F15.50/F15.51/F15. 52/F15.53/F15.55 (psychotische Störung schizophreniform/ wahnhaft/halluzinatorisch/polymorph/manisch) Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (IV) Ecstasy: psychiatrische Komplikationen Komplikation ICD-10 Code Atypischer Rauschverlauf mit UnruheF16.8 (sonstige /Panikzustand psychische und Verhaltensstörung) (Auch bei vereinzeltem Konsum möglich) Intoxikationspsychose (Auch bei vereinzeltem Konsum möglich F16.03/F16.04 (akute Intoxikation mit Delir/mit Wahrnehmungsstörungen) Phänomenologie Zeitachse Agitiertheit, Ängstlichkeit, motorische und innere Unruhe Symptomentwicklung in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit Konsum; Dauer: wenige Stunden (pharmakologische Wirkdauer der Substanz) Psychotischer Rauschverlauf mit Verlust der Ich-Kontrolle, evtl. mit Halluzinationen und Wahn Symptomentwicklung in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit Konsum; Dauer: wenige Stunden (pharmakologische Wirkdauer der Substanz) Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (V) Ecstasy: psychiatrische Komplikationen Komplikation ICD-10 Code F16.8 (sonstige Postintoxikations- psychische und syndrom (Auch Verhaltensstörung) bei vereinzeltem (Einordnung als Konsum möglich) Entzugssyndrom unsicher) Induzierte depressive und Angststörung (Zumeist nach wiederholtem Konsum) F16.54 (psychotische Störung, vorwiegend depressive Symptome) Phänomenologie Zeitachse Angstzustände, Schlafstörungen, Irritabilität, Kopfschmerzen, Frösteln, Depressivität Symptomentwicklung innerhalb weniger Stunden nach Abklingen der akuten Substanz-wirkung; Dauer: 1–7 Tage Depressive Auslenkung, Antriebsarmut, Angstzustände, Schlafstörung, Irritabilität Cave: Suizidalität Symptomentwicklung in engem zeitlichem Zusammenhang mit Konsum: Beginn zumeist innerhalb weniger Tagen nach letzter Einnahme; Dauer: Wochen bis Monate, schwer behandelbar Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (VI) Ecstasy: psychiatrische Komplikationen Komplikation ICD-10 Code Induzierte Psychose (Zumeist nach wiederholtem Konsum) F16.50/F16.51/F16.5 2/F16.53 (psychotische Störung schizophreniform/wahnhaft/ halluzinatorisch polymorph) Phänomenologie Zeitachse Oft schizoaffektive Prägung Symptomentwicklung in engem zeitlichem Zusammenhang mit Konsum: Beginn unmittelbar nach oder innerhalb von 2 Wochen nach letzter Einnahme; meist Abklingen in Abstinenz nach Tagen bis Wochen (fraglich selten auch Monate) Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Die Substanzgruppe Ecstasy wird in ICD-10 nicht gesondert aufgeführt, die Kodierung als halluzinogeninduzierte Störungen ist möglich Beide Substanzgruppen führen im Tierexperiment bei wiederholter Verabreichung zu einer toxischen Degeneration der Axone dopaminerger und/oder serotonerger Neurone im Gehirn Neuere Studien zeigen subtile residuale kognitive Einschränkungen bei AmphetaminKonsumenten Bildgebenden Verfahren zeigen subtile hirnstrukturelle und -funktionelle Veränderungen und leichte kognitive Einschränkungen, die mit dem Ausmaß des Ecstasy-Konsums korrelieren Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (VII) Störungen des Alltagsgedächtnisses sind die konsistentesten Forschungsbefunde, die mit der Neurotoxizität von MDMA in Zusammenhang gebracht werden Diese kognitiven Defizite könnten einen Risikofaktor hinsichtlich späterer altersassoziierter kognitiver Einschränkungen darstellen In toxikologischen Screeningverfahren im Urin sind Amphetamine und Ecstasy (Methylendioxyamphetamine) über ca. 24 bis 72 Stunden nach dem letzten Konsum nachweisbar, sodass diese Verfahren zur differenzialdiagnostischen Klärung bei Verdacht auf Intoxikationspsychose oder atypischen Rauschverlauf beitragen können Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Verfahren Pharmakotherapie Therapie: Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (I) Beschreibung Evidenzgrad Bislang gibt es keine etablierte medikamentöse Behandlung der Amphetaminabhängigkeit Im Amphetaminentzug werden trizyklische Antidepressiva empfohlen Bei psychotischen Rauschverläufen und induzierten psychotischen Störungen können vorübergehend Benzodiazepine und Neuroleptika eingesetzt werden Bupropion, Modafinil und Naltrexon* zur Behandlung der Amphetaminabhängigkeit ergaben nur kleine Effekte Bei schwerer Abhängigkeit von Methamphetamin könnte eine Substitutionstherapie mit D-Amphetamin oder Methylphenidat erfolgreich sein Klasse III Bei ecstasybezogenen ängstlich-agitierten und/oder psychotischen Rauschverläufen sowie bei ausgeprägten Postintoxikationssyndromen können vorübergehend Benzodiazepine eingesetzt werden Typische Neuroleptika sollten möglichst vermieden werden Antidepressiva, v.a. SSRI, bei akuter Ecstasy-Intoxikation kontraindiziert Bei protrahierten ecstasyinduzierten Angst- oder depressiven Störungen sind am ehesten Antidepressiva (SRI) und ggf. vorübergehend zusätzlich sedierende Neuroleptika indiziert Bei Therapieresistenz limitiert auch Einsatz von Benzodiazepinen * Ein neueres RCT mit Naltrexon ergab vielversprechende Ergebnisse bei Patienten mit kombinierter Amphetamin- und Heroinabhängigkeit Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Verfahren Therapie: Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (II) Beschreibung Evidenzgrad Nach Studienlage sind psychotherapeutische Verfahren (kognitiv-behaviorale Therapie, Kontingenzmanagement) wirksam hinsichtlich des AmphetaminKonsums Psychotherapie Es zeigen sich, ähnlich wie bei der Kokainabhängigkeit, mittelgroße Effektstärken hinsichtlich der Konsummerkmale und z.T. auch hinsichtlich der begleitenden psychischen Symptomatik Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Klasse I Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Störungen durch Halluzinogene: Klinisches Bild, Diagnostik und Therapie Störungen durch Halluzinogene (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Psychiatrische Komplikationen ICD-10 Code Intoxikationspsychose (auch bei vereinzeltem oder gar einmaligem Halluzinogenkonsum möglich) Psychotischer F16.03/F16.04 (akute Rauschverlauf mit Intoxikation mit Halluzinationen und Wahn Delir/mit (entscheidend: Dosis, Set, WahrnehmungsSetting) Unterform: Horrorstörungen) oder Bad-Trip Symptomentwicklung in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit Einnahme, Dauer: sehr unterschiedlich (Psilocybinpilze: 3–4 h, LSD bis zu 24 h) F16.50/F16.51/F16.52 Oft paranoid/F16.53 (psychotische halluzinatorisch, oft Störung deutliche affektive Anteile schizophreniform/ (schizoaffektive Prägung) wahnhaft/halluzina Vulnerabilität ursächlich torisch/polymorph) vermutet Symptomentwicklung in engem zeitlichem Zusammenhang mit Konsum: Beginn unmittelbar nach oder innerhalb von 2 Wochen nach letzter Einnahme; Dauer: Tage bis wenige Wochen, fraglich selten auch Monate Induzierte Psychose (in der Regel bei chronischem Konsum) Phänomenologie Zeitachse Komplikation Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Störungen durch Halluzinogene (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Psychiatrische Komplikationen Komplikation ICD-10 Code Phänomenologie Zeitachse Auftreten nach einem freien Intervall von Wochen bis Monaten nach letztem Konsum ohne erneute Substanzeinnahme Flashback = Echopsychose (Häufig, auch bei vereinzeltem Halluzinogenkonsum möglich) F16.70 (Nachhallzustände) Phänomene wie im Halluzinogenrausch (komplett oder partiell) Wiederholtes Auftreten über jeweils Sekunden bis Minuten, seltener länger Dauer: Wochen bis Monate Bei längerfristigem Konsum selten auch schwere, therapieresistente Form mit chronischer psychosenaher Symptomatik Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Therapie: Störungen durch Halluzinogene Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Therapie von Störungen durch Halluzinogene Störung (ICD-Code) Intoxikationspsychose (F16.03/F16.04) Pharmakotherapie Keine Neuroleptika (NL), nicht effektiv, bzw. Verstärkung unangenehmer und angsterregender Erlebnisse durch die Nebenwirkungen Evtl. Benzodiazepine (BZD) NL vorsichtig einsetzen, Mitteilungen über Effektivität widersprüchlich, wahrscheinlich durch biologische Inhomogenität bedingt; NL oft unwirksam Induzierte Psychose (F16.50/F16.51/F16.52/F1 BZD zeitlich limitiert erwägen 6.53) Lithium und Elektrokrampftherapie erwägen (gute Erfolge in der älteren Literatur beschrieben) Drogenabstinenz Flashback = Echopsychose (F16.70) Keine NL, Exazerbation der Symptomatik bei typischen und atypischen NL wiederholt beschrieben BZD oft wirksam Einzelne Case Reports über Erfolge mit SSRI (z. B. Sertralin), Clonidin und Opiat-Antagonisten (Naltrexon) – Wirkungsmechanismus unklar Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Das Evidenzniveau ist insgesamt als schwach anzusehen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Bei Fragen bitte unter: http://www.uke.de/kliniken/psychiatrie/index_2512.php
